Пирамида Семашко
Originally posted by dr_serbskij at Пирамида Семашко
Николай Семашко родился в семье педагога в селе Орловской губернии.
Его мать - сестра Плеханова Г.В.
Окончив Елецкую мужскую гимназию (в которой учился вместе с М.Пришвиным), поступил на медицинский факультет Московского университета. С 1901 г. окончив Казанский университет работал врачом в Орловской и Самарской губернии.
Существующие в мире системы здравоохранения не возбраняется условно подразделить на четыре типа. Три из них именные, то есть носят имена создателей базовых моделей: немецкого канцлера Отто фон Бисмарка, известного английского экономиста барона Уильяма Бевериджа, советского наркома Николая Семашко. Эти имена вошли во всемирную историю здравоохранения. Четвертая модель - безымянная, американская. Но если имена Бисмарка и Бевериджа не забыты хотя бы в их странах, то в России вряд ли кто-то, помимо шибко узкого круга специалистов, сможет сказать, в чем заслуги Семашко - хотя его именем было названо бесчисленное число больниц, поликлиник и санаториев в бывшем СССР, и многие из них все ещё это имя сохраняют.
Обязательное медицинское страхование по системе Бисмарка основано на взносах работников и работодателей, в то миг как системы Уильяма Бевериджа и Николая Семашко базируются на бюджетном финансировании здравоохранения, хотя и существенно отличаются своим внутренним строением. При этом Беверидж, тот, что выдвинул свои предложения во пора Второй важный войны, во многом основывался на совдеповский опыт. Наконец, традиционная американская организация основывается на добровольном медицинском страховании. (Реформа, проводимая в настоящее час президентом США Бараком Обамой, предусматривает переход на обязательное страхование, и если она будет успешной, то американская система в чем-то окажется близкой к системе Бисмарка.)
В основе как обязательного медицинского страхования, так и бюджетного финансирования медицины лежат два принципа, которые стали основополагающими для современного социального государства: правильность и солидарность. Верность в данном случае означает, что равное право на медицинское обслуживание, гарантируемое государством, имеют все его граждане за пределами зависимости от их доходов. Солидарность - что больше богатые граждане поддерживают более бедных за счет перераспределения части своих доходов посредством систему прогрессивного налогообложения или страховые взносы. Состоятельный платит за бедного, здоровый - за больного. Потому системы здравоохранения развитых стран, автономно от общественного строя, по сути дела должны отзываться социалистическому принципу "От каждого по его материальным возможностям, каждому по его медицинским потребностям". Первой тот самый принцип в полной мере провозгласила и стала реализовывать советская власть, которую в этом вопросе олицетворял Семашко.
Речь, конечно, идет о некоем идеале, к реализации которого в разных странах удалось подступить в разной степени. Более того, оказалось, что в каком-то смысле, чем больше делается для развития здравоохранения, тем дальше идеал, от полного достижения которого вынуждены отказываться более того самые развитые страны из-за все возрастающей его цены. В силу того что что, чем лучше развита медицина, чем больше болезней она способна излечить, тем дороже это стоит.
Принципы Семашко
Николай Семашко положил в основу предложенной им системы здравоохранения немного идей: единые принципы организации и централизация системы здравоохранения; равная доступность здравоохранения для всех граждан; первоочередное чуткость детству и материнству; единство профилактики и лечения; ликвидация социальных основ болезней; привлечение общественности к делу здравоохранения. Все эти идеи разрабатывались многими ведущими врачами России и мира с конца XIX века. И все-таки в основу государственной политики они были в первый раз положены в Советской России.
...
В каких-то деталях система, созданная Семашко, сохранилась в России и по этот день, правда, в глазах многих скорее уже как пародия на изначальный замысел. Возможно, вследствие этого мы не в полной мере осознаем грандиозность этого замысла, который на самом деле не удалось в полной мере реализовать и его автору.
Для централизованного управления здравоохранением в масштабе всей страны впервой в мире была создана специальная организация - Наркомат здравоохранения, в ведение которого перешли все ведомственные, земские и страховые медицинские учреждения.
Частная врачебная наука была в конечном счете ликвидирована, хотя сохранялись государственные платные поликлиники.
Концентрация ресурсов в руках одного ведомства позволяла даже в условиях ограниченности средств (а эта задача преследовала советскую медицину все годы ее существования) достичь довольно серьезных результатов - по крайней мере, в преодолении традиционных инфекционных заболеваний, в серьезном уменьшении материнской и детской смертности, в профилактике социальных болезней и санитарном просвещении населения. Мысль комплексного решения социальных и научно-технических задач большого государственного значения за счет концентрации ресурсов и планового ведения хозяйства, как ни банально в текущий момент это звучит, была удивительной по тем временам социальной инновацией, привлекшей к опыту Советского Союза внимательность всего мира.
Была выстроена стройная система медицинских учреждений, которая позволила снабдить единые принципы организации здравоохранения для всего населения, от далеких аулов до столичных городов: фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) - участковая поликлиника - районная больничка - областная клиника - специализированные институты.
Однако, несмотря на все усилия Николая Семашко, подключить всю медицину в единую систему не удалось. Свои медицинские учреждения сохранили армия, железнодорожники, шахтеры и многие другие ведомства. И, конечно, номенклатура.
Доступность здравоохранения обеспечивалась тем, что медицинское обслуживание было бесплатным, все граждане прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в зависимости от сложности заболевания могли нацеливаться на врачевание все выше и выше по ступеням пирамиды здравоохранения.
Была организована специализированная система медицинских учреждений для детей, повторяющая систему для взрослых, от участковой поликлиники до специализированных научных институтов. Для поддержки материнства и младенчества была организована такая же вертикальная система - от женских консультаций и участковых роддомов опять-таки до специализированных институтов.
Для борьбы с профессиональными заболеваниями на предприятиях с вредными условиями труда создавались медсанчасти, которые должны были контролировать условия труда и самочувствие работников. Там же создавались профилактории, своеобразные санатории на рабочем месте. Попозже медсанчасти появились на практике на всех крупных предприятиях.
Профилактика понималась Семашко и в узком, и в широком смысле.
В узком - как санитарные мероприятия,
в широком - как оздоровление, предупреждение и профилактика болезней.
Проблема каждого врача и всей системы медицинских учреждений, как считал Семашко, состояла не только в том, чтобы вылечить, но чтобы предварить болезнь, которая рассматривалась как следствие неблагоприятных социальных условий и неправильного образа жизни.
В связи с этим особое участливость уделялось таким социальным болезням, как венерические, туберкулез и алкоголизм.
Для этого была создана система соответствующих диспансеров, которые должны были не только лечить, но и отслеживать условия жизни больных, информируя власти о несоответствии этих условий санитарным нормам и о потенциальной угрозе, которую больные могут представлять для окружающих.
Важной мерой профилактики, по мнению Николая Семашко, были вакцинация, которая впервые приняла общенародный нрав и помогла изживанию многих заразных болезней, и санитарно-гигиеническая пропаганда, которой уделялось огромное внимание как одному из средств предупреждения эпидемий и формирования здорового образа жизни.
На первых порах к пропаганде привлекались многие выдающиеся поэты и художники, а ещё широкие слои общественности. Все мы выросли со стихами "Если мальчишка любит мыло и зубной порошок...", "Да здравствует мыло душистое и рушник пушистое..." и многими другими, которые родились не несложно от любви авторов к чистоте.
В стройную систему оздоровления, профилактики и здравоохранения естественным образом включались дома отдыха и санатории. Санатории, нахождение в которых входило в лечебный процесс, были подчинены Наркомздраву, а дома отдыха - профсоюзам, то есть общественности, или, говоря современным языком, гражданскому обществу, которое должно было наблюдать за оздоровлением трудящихся. Но Семашко понимал политику оздоровления существенно шире, охватывая в нее и оздоровление мест проживания, и создание соответствующих жилищно-коммунальных условий, и, в конце концов, заключение жилищного вопроса, провозгласив конечной целью санитарной политики государства борьбу с "жилищной нуждой беднейшего населения".
...
Проблемы системы. Старые и новые
Тем не менее система, выстроенная Семашко и развитая его последователями, при всей своей стройности, вызвавшей заинтересованность во всем мире и породившей массу последователей, обладала и рядом недостатков, которые наряду с дефицитом качественных услуг в конечном счете превратили ее в предмет острого недовольства.
Представление о социальной обусловленности болезней и битва с социальными язвами на первом этапе развития советского здравоохранения сильно помогли в преодолении инфекционных болезней, но в дальнейшем оказали плохую услугу и здравоохранению, и биологической науке.
Верное для таких заболеваний, как туберкулез, распространение которого во многом определялось условиями жизни, оно было перенесено и на другие заболевания - сердечно-сосудистые, онкологические и многие другие, причины которых только частично, как в настоящее время ясно, разрешается растолковать условиями жизни. Отседова излишне большие надежды на предупреждение этих заболеваний социальными мерами (хотя, необходимо вернуть должное, социальными мерами удалось достичь многого).
Отсюда враждебность к генетике, в которой политическое руководство страны увидело не столь науку, сколь попытку оправдания социальных язв, капиталистического угнетения и расизма. Тем более что как раз примитивно понятой генетикой прикрывал свои расистские взгляды и преступления нацизм. А воспользовались невежеством советского руководства проходимцы, которые понимали генетику так же примитивно, как нацисты. И это, в частности, обусловило отставание советской медицины во многих областях, связанных с генетикой.
Образец советского санитарного плаката 1932 года. Незнаемый художник
Стройность системы оборачивалась жесткостью:
Пациенты были прикреплены к определенному врачу, к определенной больнице.
Пациенты не могли предпочесть врача и медицинское учреждение, что делало невозможной конкуренцию между ними.
Это, в свою очередь, порождало застой и невнимание к нуждам пациентов.
Кроме того, заданность вызывала раздражение.
Нынешний дядя хотел свободы, в том числе в борьбе за собственное здоровье.
Хотя навык Великобритании, где также использовалось бюджетное финансирование здравоохранения, показывал, что системе как такой подобная жесткость нисколько не присуща.
Но главной проблемой советского здравоохранения, как и современного российского, было его хроническое недофинансирование, которое становилось все более заметным по мере усложнения медицины и ее удорожания.
Из-за этого многие современные методы лечения и препараты в Советском Союзе не развивались и были просто недоступны советским гражданам.
В результате страна, сперва догнавшая передовые страны Запада по продолжительности жизни и снижению детской смертности, начиная с 1970-х стала опять и все больше отставать.
Недостатки здравоохранения, вызванные недофинансированием, воспринимались как недостатки самой системы.
В условиях дефицита качественных услуг и лекарств, как и при любом дефиците, возникли группы людей, либо причастных власти, либо обладающих соответствующими материальными ресурсами, которые стали незаконно обретать дефицитные услуги.
Дефицит де-факто породил платность лучших услуг. А в условиях разразившегося кризиса всей системы ликвидировать недофинансирование стало уже и невозможно.
В начале 1990-х началась череда реформ, фактически разделившая систему здравоохранения.
Как заметила Татьяна Чубарова, "сегодня у нас нет единой системы здравоохранения, она распадается по крайней мере на две части. Одна, платная, - для состоятельных граждан, а другая, бесплатная, государственная, - для бедных.
Последствия для качества услуг очевидны. Недофинансирование государственной части ведет к раскручиванию своеобразной спирали дискредитации государственной системы здравоохранения". А следовательно, и государства.
Но Николай Семашко тут ни при чем. Советская система здравоохранения была основана на общественной солидарности. Отказ от этого принципа, как показывает история ХХ века, чреват не только падением уровня здравоохранения, но и серьезными социальными потрясениями.
Официально одной из причин перестройки здравоохранения в России, которая длится уже без малого двадцать лет, называется минус государственных средств и, соответственно, надобность мобилизации ресурсов из других источников - добровольного страхования и прямой оплаты медицинских услуг. Этим же, в частности, вызван переход на систему обязательного медицинского страхования.
Однако, как отмечает Татьяна Чубарова, "парадокс в том, что, внушая гражданам, словно средств на медицину не хватает, власти выбирают изначально более затратный (страховой) вариант, игнорируя или даже отрицая сравнительно менее затратную бюджетную систему". Более низкая цена бюджетной системы связана с объединением рисков всего общества, немаловажно более широким, чем даже при обязательном медицинском страховании, а тем более при добровольном.
Кроме того, по оценке заместителя директора по научной работе Национального НИИ общественного здоровья РАМН Александра Линденбратена, до 40% страховых денег уходит на содержание страховых компаний и на транзакционные издержки банков: "Вместо одного государственного финансового канала появились тысячи, потому что что у нас тысячи страхователей, тысячи учреждений, сотни страховых компаний и так далее. И потому как все финансовые потоки обслуживает банковская система, а все банковские операции не бесплатные, то мы еще за счет социальных денег кормим колоссального посредника в виде банковской системы".
Мировой опыт показал, что использование рыночных критериев к медицинским услугам оказалось не легко несправедливым, но и нерациональным в силу особой специфики медицинских услуг, которую, как отметила Татьяна Чубарова, многие экономисты характеризуют следующим образом:
отсутствие у пациента полной информации, необходимой для рационального выбора;
неопределенность наступления болезни: пациенты не знают, когда и сколько медицинских услуг им потребуется, какова возможность успеха различных видов лечения;
асимметрия информации, когда на рынке медицинских услуг явное превосходство имеют врачи, причем как на стороне спроса, так и на стороне предложения;
неэластичность спроса на медицинские услуги: их потребители просто слабо реагируют на трансформирование цен.
И в этом смысле система Семашко оказалась более эффективна, чем все прочие, оттого что ориентировала врача на выполнение врачебного долга, а не на приобретение прибыли, истоки которой в медицине зачастую могут противоречить общественной морали.
Предыстория
При всем признании заслуг Семашко в разработке принципов системы, которая названа его именем, нужно заметить, что она родилась не на пустом месте. Многие из ее идей были сформулированы известными русскими врачами еще до революции.
До 1864 года в России государственные медицинские учреждения - 519 больниц, 33 дома для умалишенных, 107 богаделен, - оказывавшие медицинскую подмогу беднейшим слоям населения, действовали только в городах и подчинялись медицинскому департаменту МВД.
Позже проведения земской реорганизации в обязанность земств было включено "попечение о народном здравии", и в земствах впервые в истории России были созданы медицинские учреждения, обслуживающие крестьян.
В основу земской медицины был положен участковый принцип, ставший позднее основным принципом организации и советской медицины. К 1910 году в России было 3082 земских врача и рядом 1700 лечебниц, рассчитанных на 22 тыс. коек.
Система земской медицины, в значительной мере возникшая снизу, благодаря усилиям земской общественности, при всей ограниченности ее размеров, оказалась только удачно приспособленной к нуждам русской деревни и абсолютно оригинальной, не имевшей аналогов в Европе, а земский медик наряду с сельским учителем стал символом самоотверженности в служении общественному долгу.
Еще в конце XIX века в недрах МВД была создана комиссия под председательством профессора Сергея Боткина, как было сказано, для "изыскания мер к повсеместному оздоровлению России". Комиссия, меняя своих председателей, продолжала работу практически до самого начала Первой мировой войны. Последним ее председателем был профессор Георгий Рейн, который решительно сформулировал идею о необходимости централизованной системы управления здравоохранением, разрабатывавшуюся комиссией с самого начала ее деятельности. Для организации таковой системы комиссия впервые в мире разработала нормы обеспечения населения медицинской помощью. По-современному - стандарты.
Характеризуя подход современного ему здравоохранения к проблемам здоровья нации, Георгий Рейн писал, что до сих пор "медицинское занятие сводилось главным образом к обеспечению помощи больным и к прекращению вспыхнувших эпидемий, а задача устранения условий, способствующих возникновению и развитию заболеваний, и целесообразная постановка общественной гигиены и санитарии отходили, силою вещей, на второй план". Аккурат общественной гигиеной и санитарией и должно было в первую очередность заняться планируемое министерство.
Однако медицинская общественность эту идею осудила. Супротив выступило и большинство известных врачей, а кроме того самое авторитетное объединение российских врачей - Пироговское общество.
Все они боялись, что министерство станет бюрократической надстройкой, которая будет мешать свободному развитию земской и городской медицины. Не одобрили проект и представители ведомственной медицины, уже тогда распространенной в России.
К слову сказать, левые партии, в том числе большевики, тоже идею не поддержали, выступая за формирование обязательного медицинского страхования по примеру Германии. Тем не менее Николай II учредил Главное управление государственного здравоохранения, которое под давлением Государственной думы, отражавшей в этом вопросе настроения большинства тогдашней общественности, было ликвидировано в 1916 году.
Однако воцарившаяся затем революции разруха убедила большинство врачей в том, что в таких условиях необходимы концентрация ресурсов и государственное управление и планирование медицинской отрасли.
И в июне 1918 года по предложению Всероссийского съезда медико-санитарных отделов Советов был создан Наркомат здравоохранения. Вслед за тем бурных дебатов это вывод в конце концов поддержало и Пироговское общество. А дальше усилиями Николая Семашко и его последователей система уже начала воздвигаться плановым образом.
Другие решения
В течение многих веков, вплоть до конца XIX века, здоровье человека было его частным делом. Если ему нужны были услуги врача или знахаря, он платил ему сам. Объем получаемых услуг зависел от финансовых возможностей пациента. Хотя практически вечно существовали институты поддержки сирых и убогих. Их делали филантропы, цари, короли, императоры и, конечно, церковные организации.
Автор: Александр Механик
По материалам: http://expert.ru/expert/2011/30/piramida-semashko/
Николай Семашко родился в семье педагога в селе Орловской губернии.
Его мать - сестра Плеханова Г.В.
Окончив Елецкую мужскую гимназию (в которой учился вместе с М.Пришвиным), поступил на медицинский факультет Московского университета. С 1901 г. окончив Казанский университет работал врачом в Орловской и Самарской губернии.
Существующие в мире системы здравоохранения не возбраняется условно подразделить на четыре типа. Три из них именные, то есть носят имена создателей базовых моделей: немецкого канцлера Отто фон Бисмарка, известного английского экономиста барона Уильяма Бевериджа, советского наркома Николая Семашко. Эти имена вошли во всемирную историю здравоохранения. Четвертая модель - безымянная, американская. Но если имена Бисмарка и Бевериджа не забыты хотя бы в их странах, то в России вряд ли кто-то, помимо шибко узкого круга специалистов, сможет сказать, в чем заслуги Семашко - хотя его именем было названо бесчисленное число больниц, поликлиник и санаториев в бывшем СССР, и многие из них все ещё это имя сохраняют.
Обязательное медицинское страхование по системе Бисмарка основано на взносах работников и работодателей, в то миг как системы Уильяма Бевериджа и Николая Семашко базируются на бюджетном финансировании здравоохранения, хотя и существенно отличаются своим внутренним строением. При этом Беверидж, тот, что выдвинул свои предложения во пора Второй важный войны, во многом основывался на совдеповский опыт. Наконец, традиционная американская организация основывается на добровольном медицинском страховании. (Реформа, проводимая в настоящее час президентом США Бараком Обамой, предусматривает переход на обязательное страхование, и если она будет успешной, то американская система в чем-то окажется близкой к системе Бисмарка.)
В основе как обязательного медицинского страхования, так и бюджетного финансирования медицины лежат два принципа, которые стали основополагающими для современного социального государства: правильность и солидарность. Верность в данном случае означает, что равное право на медицинское обслуживание, гарантируемое государством, имеют все его граждане за пределами зависимости от их доходов. Солидарность - что больше богатые граждане поддерживают более бедных за счет перераспределения части своих доходов посредством систему прогрессивного налогообложения или страховые взносы. Состоятельный платит за бедного, здоровый - за больного. Потому системы здравоохранения развитых стран, автономно от общественного строя, по сути дела должны отзываться социалистическому принципу "От каждого по его материальным возможностям, каждому по его медицинским потребностям". Первой тот самый принцип в полной мере провозгласила и стала реализовывать советская власть, которую в этом вопросе олицетворял Семашко.
Речь, конечно, идет о некоем идеале, к реализации которого в разных странах удалось подступить в разной степени. Более того, оказалось, что в каком-то смысле, чем больше делается для развития здравоохранения, тем дальше идеал, от полного достижения которого вынуждены отказываться более того самые развитые страны из-за все возрастающей его цены. В силу того что что, чем лучше развита медицина, чем больше болезней она способна излечить, тем дороже это стоит.
Принципы Семашко
Николай Семашко положил в основу предложенной им системы здравоохранения немного идей: единые принципы организации и централизация системы здравоохранения; равная доступность здравоохранения для всех граждан; первоочередное чуткость детству и материнству; единство профилактики и лечения; ликвидация социальных основ болезней; привлечение общественности к делу здравоохранения. Все эти идеи разрабатывались многими ведущими врачами России и мира с конца XIX века. И все-таки в основу государственной политики они были в первый раз положены в Советской России.
...
В каких-то деталях система, созданная Семашко, сохранилась в России и по этот день, правда, в глазах многих скорее уже как пародия на изначальный замысел. Возможно, вследствие этого мы не в полной мере осознаем грандиозность этого замысла, который на самом деле не удалось в полной мере реализовать и его автору.
Для централизованного управления здравоохранением в масштабе всей страны впервой в мире была создана специальная организация - Наркомат здравоохранения, в ведение которого перешли все ведомственные, земские и страховые медицинские учреждения.
Частная врачебная наука была в конечном счете ликвидирована, хотя сохранялись государственные платные поликлиники.
Концентрация ресурсов в руках одного ведомства позволяла даже в условиях ограниченности средств (а эта задача преследовала советскую медицину все годы ее существования) достичь довольно серьезных результатов - по крайней мере, в преодолении традиционных инфекционных заболеваний, в серьезном уменьшении материнской и детской смертности, в профилактике социальных болезней и санитарном просвещении населения. Мысль комплексного решения социальных и научно-технических задач большого государственного значения за счет концентрации ресурсов и планового ведения хозяйства, как ни банально в текущий момент это звучит, была удивительной по тем временам социальной инновацией, привлекшей к опыту Советского Союза внимательность всего мира.
Была выстроена стройная система медицинских учреждений, которая позволила снабдить единые принципы организации здравоохранения для всего населения, от далеких аулов до столичных городов: фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) - участковая поликлиника - районная больничка - областная клиника - специализированные институты.
Однако, несмотря на все усилия Николая Семашко, подключить всю медицину в единую систему не удалось. Свои медицинские учреждения сохранили армия, железнодорожники, шахтеры и многие другие ведомства. И, конечно, номенклатура.
Доступность здравоохранения обеспечивалась тем, что медицинское обслуживание было бесплатным, все граждане прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в зависимости от сложности заболевания могли нацеливаться на врачевание все выше и выше по ступеням пирамиды здравоохранения.
Была организована специализированная система медицинских учреждений для детей, повторяющая систему для взрослых, от участковой поликлиники до специализированных научных институтов. Для поддержки материнства и младенчества была организована такая же вертикальная система - от женских консультаций и участковых роддомов опять-таки до специализированных институтов.
Для борьбы с профессиональными заболеваниями на предприятиях с вредными условиями труда создавались медсанчасти, которые должны были контролировать условия труда и самочувствие работников. Там же создавались профилактории, своеобразные санатории на рабочем месте. Попозже медсанчасти появились на практике на всех крупных предприятиях.
Профилактика понималась Семашко и в узком, и в широком смысле.
В узком - как санитарные мероприятия,
в широком - как оздоровление, предупреждение и профилактика болезней.
Проблема каждого врача и всей системы медицинских учреждений, как считал Семашко, состояла не только в том, чтобы вылечить, но чтобы предварить болезнь, которая рассматривалась как следствие неблагоприятных социальных условий и неправильного образа жизни.
В связи с этим особое участливость уделялось таким социальным болезням, как венерические, туберкулез и алкоголизм.
Для этого была создана система соответствующих диспансеров, которые должны были не только лечить, но и отслеживать условия жизни больных, информируя власти о несоответствии этих условий санитарным нормам и о потенциальной угрозе, которую больные могут представлять для окружающих.
Важной мерой профилактики, по мнению Николая Семашко, были вакцинация, которая впервые приняла общенародный нрав и помогла изживанию многих заразных болезней, и санитарно-гигиеническая пропаганда, которой уделялось огромное внимание как одному из средств предупреждения эпидемий и формирования здорового образа жизни.
На первых порах к пропаганде привлекались многие выдающиеся поэты и художники, а ещё широкие слои общественности. Все мы выросли со стихами "Если мальчишка любит мыло и зубной порошок...", "Да здравствует мыло душистое и рушник пушистое..." и многими другими, которые родились не несложно от любви авторов к чистоте.
В стройную систему оздоровления, профилактики и здравоохранения естественным образом включались дома отдыха и санатории. Санатории, нахождение в которых входило в лечебный процесс, были подчинены Наркомздраву, а дома отдыха - профсоюзам, то есть общественности, или, говоря современным языком, гражданскому обществу, которое должно было наблюдать за оздоровлением трудящихся. Но Семашко понимал политику оздоровления существенно шире, охватывая в нее и оздоровление мест проживания, и создание соответствующих жилищно-коммунальных условий, и, в конце концов, заключение жилищного вопроса, провозгласив конечной целью санитарной политики государства борьбу с "жилищной нуждой беднейшего населения".
...
Проблемы системы. Старые и новые
Тем не менее система, выстроенная Семашко и развитая его последователями, при всей своей стройности, вызвавшей заинтересованность во всем мире и породившей массу последователей, обладала и рядом недостатков, которые наряду с дефицитом качественных услуг в конечном счете превратили ее в предмет острого недовольства.
Представление о социальной обусловленности болезней и битва с социальными язвами на первом этапе развития советского здравоохранения сильно помогли в преодолении инфекционных болезней, но в дальнейшем оказали плохую услугу и здравоохранению, и биологической науке.
Верное для таких заболеваний, как туберкулез, распространение которого во многом определялось условиями жизни, оно было перенесено и на другие заболевания - сердечно-сосудистые, онкологические и многие другие, причины которых только частично, как в настоящее время ясно, разрешается растолковать условиями жизни. Отседова излишне большие надежды на предупреждение этих заболеваний социальными мерами (хотя, необходимо вернуть должное, социальными мерами удалось достичь многого).
Отсюда враждебность к генетике, в которой политическое руководство страны увидело не столь науку, сколь попытку оправдания социальных язв, капиталистического угнетения и расизма. Тем более что как раз примитивно понятой генетикой прикрывал свои расистские взгляды и преступления нацизм. А воспользовались невежеством советского руководства проходимцы, которые понимали генетику так же примитивно, как нацисты. И это, в частности, обусловило отставание советской медицины во многих областях, связанных с генетикой.
Образец советского санитарного плаката 1932 года. Незнаемый художник
Стройность системы оборачивалась жесткостью:
Пациенты были прикреплены к определенному врачу, к определенной больнице.
Пациенты не могли предпочесть врача и медицинское учреждение, что делало невозможной конкуренцию между ними.
Это, в свою очередь, порождало застой и невнимание к нуждам пациентов.
Кроме того, заданность вызывала раздражение.
Нынешний дядя хотел свободы, в том числе в борьбе за собственное здоровье.
Хотя навык Великобритании, где также использовалось бюджетное финансирование здравоохранения, показывал, что системе как такой подобная жесткость нисколько не присуща.
Но главной проблемой советского здравоохранения, как и современного российского, было его хроническое недофинансирование, которое становилось все более заметным по мере усложнения медицины и ее удорожания.
Из-за этого многие современные методы лечения и препараты в Советском Союзе не развивались и были просто недоступны советским гражданам.
В результате страна, сперва догнавшая передовые страны Запада по продолжительности жизни и снижению детской смертности, начиная с 1970-х стала опять и все больше отставать.
Недостатки здравоохранения, вызванные недофинансированием, воспринимались как недостатки самой системы.
В условиях дефицита качественных услуг и лекарств, как и при любом дефиците, возникли группы людей, либо причастных власти, либо обладающих соответствующими материальными ресурсами, которые стали незаконно обретать дефицитные услуги.
Дефицит де-факто породил платность лучших услуг. А в условиях разразившегося кризиса всей системы ликвидировать недофинансирование стало уже и невозможно.
В начале 1990-х началась череда реформ, фактически разделившая систему здравоохранения.
Как заметила Татьяна Чубарова, "сегодня у нас нет единой системы здравоохранения, она распадается по крайней мере на две части. Одна, платная, - для состоятельных граждан, а другая, бесплатная, государственная, - для бедных.
Последствия для качества услуг очевидны. Недофинансирование государственной части ведет к раскручиванию своеобразной спирали дискредитации государственной системы здравоохранения". А следовательно, и государства.
Но Николай Семашко тут ни при чем. Советская система здравоохранения была основана на общественной солидарности. Отказ от этого принципа, как показывает история ХХ века, чреват не только падением уровня здравоохранения, но и серьезными социальными потрясениями.
Официально одной из причин перестройки здравоохранения в России, которая длится уже без малого двадцать лет, называется минус государственных средств и, соответственно, надобность мобилизации ресурсов из других источников - добровольного страхования и прямой оплаты медицинских услуг. Этим же, в частности, вызван переход на систему обязательного медицинского страхования.
Однако, как отмечает Татьяна Чубарова, "парадокс в том, что, внушая гражданам, словно средств на медицину не хватает, власти выбирают изначально более затратный (страховой) вариант, игнорируя или даже отрицая сравнительно менее затратную бюджетную систему". Более низкая цена бюджетной системы связана с объединением рисков всего общества, немаловажно более широким, чем даже при обязательном медицинском страховании, а тем более при добровольном.
Кроме того, по оценке заместителя директора по научной работе Национального НИИ общественного здоровья РАМН Александра Линденбратена, до 40% страховых денег уходит на содержание страховых компаний и на транзакционные издержки банков: "Вместо одного государственного финансового канала появились тысячи, потому что что у нас тысячи страхователей, тысячи учреждений, сотни страховых компаний и так далее. И потому как все финансовые потоки обслуживает банковская система, а все банковские операции не бесплатные, то мы еще за счет социальных денег кормим колоссального посредника в виде банковской системы".
Мировой опыт показал, что использование рыночных критериев к медицинским услугам оказалось не легко несправедливым, но и нерациональным в силу особой специфики медицинских услуг, которую, как отметила Татьяна Чубарова, многие экономисты характеризуют следующим образом:
отсутствие у пациента полной информации, необходимой для рационального выбора;
неопределенность наступления болезни: пациенты не знают, когда и сколько медицинских услуг им потребуется, какова возможность успеха различных видов лечения;
асимметрия информации, когда на рынке медицинских услуг явное превосходство имеют врачи, причем как на стороне спроса, так и на стороне предложения;
неэластичность спроса на медицинские услуги: их потребители просто слабо реагируют на трансформирование цен.
И в этом смысле система Семашко оказалась более эффективна, чем все прочие, оттого что ориентировала врача на выполнение врачебного долга, а не на приобретение прибыли, истоки которой в медицине зачастую могут противоречить общественной морали.
Предыстория
При всем признании заслуг Семашко в разработке принципов системы, которая названа его именем, нужно заметить, что она родилась не на пустом месте. Многие из ее идей были сформулированы известными русскими врачами еще до революции.
До 1864 года в России государственные медицинские учреждения - 519 больниц, 33 дома для умалишенных, 107 богаделен, - оказывавшие медицинскую подмогу беднейшим слоям населения, действовали только в городах и подчинялись медицинскому департаменту МВД.
Позже проведения земской реорганизации в обязанность земств было включено "попечение о народном здравии", и в земствах впервые в истории России были созданы медицинские учреждения, обслуживающие крестьян.
В основу земской медицины был положен участковый принцип, ставший позднее основным принципом организации и советской медицины. К 1910 году в России было 3082 земских врача и рядом 1700 лечебниц, рассчитанных на 22 тыс. коек.
Система земской медицины, в значительной мере возникшая снизу, благодаря усилиям земской общественности, при всей ограниченности ее размеров, оказалась только удачно приспособленной к нуждам русской деревни и абсолютно оригинальной, не имевшей аналогов в Европе, а земский медик наряду с сельским учителем стал символом самоотверженности в служении общественному долгу.
Еще в конце XIX века в недрах МВД была создана комиссия под председательством профессора Сергея Боткина, как было сказано, для "изыскания мер к повсеместному оздоровлению России". Комиссия, меняя своих председателей, продолжала работу практически до самого начала Первой мировой войны. Последним ее председателем был профессор Георгий Рейн, который решительно сформулировал идею о необходимости централизованной системы управления здравоохранением, разрабатывавшуюся комиссией с самого начала ее деятельности. Для организации таковой системы комиссия впервые в мире разработала нормы обеспечения населения медицинской помощью. По-современному - стандарты.
Характеризуя подход современного ему здравоохранения к проблемам здоровья нации, Георгий Рейн писал, что до сих пор "медицинское занятие сводилось главным образом к обеспечению помощи больным и к прекращению вспыхнувших эпидемий, а задача устранения условий, способствующих возникновению и развитию заболеваний, и целесообразная постановка общественной гигиены и санитарии отходили, силою вещей, на второй план". Аккурат общественной гигиеной и санитарией и должно было в первую очередность заняться планируемое министерство.
Однако медицинская общественность эту идею осудила. Супротив выступило и большинство известных врачей, а кроме того самое авторитетное объединение российских врачей - Пироговское общество.
Все они боялись, что министерство станет бюрократической надстройкой, которая будет мешать свободному развитию земской и городской медицины. Не одобрили проект и представители ведомственной медицины, уже тогда распространенной в России.
К слову сказать, левые партии, в том числе большевики, тоже идею не поддержали, выступая за формирование обязательного медицинского страхования по примеру Германии. Тем не менее Николай II учредил Главное управление государственного здравоохранения, которое под давлением Государственной думы, отражавшей в этом вопросе настроения большинства тогдашней общественности, было ликвидировано в 1916 году.
Однако воцарившаяся затем революции разруха убедила большинство врачей в том, что в таких условиях необходимы концентрация ресурсов и государственное управление и планирование медицинской отрасли.
И в июне 1918 года по предложению Всероссийского съезда медико-санитарных отделов Советов был создан Наркомат здравоохранения. Вслед за тем бурных дебатов это вывод в конце концов поддержало и Пироговское общество. А дальше усилиями Николая Семашко и его последователей система уже начала воздвигаться плановым образом.
Другие решения
В течение многих веков, вплоть до конца XIX века, здоровье человека было его частным делом. Если ему нужны были услуги врача или знахаря, он платил ему сам. Объем получаемых услуг зависел от финансовых возможностей пациента. Хотя практически вечно существовали институты поддержки сирых и убогих. Их делали филантропы, цари, короли, императоры и, конечно, церковные организации.
Автор: Александр Механик
По материалам: http://expert.ru/expert/2011/30/piramida-semashko/