Диагностическая чувствительность и специфичность CONTAM в Роршах диагностике шизофрении.
(CONTAM Diagnostic sensitivity vs. specificity.)
В диагностических справочниках типа DSM определенный набор симптомов обзывают соответсвующей биркой, нампример Bipolar Disorder I. Иногда при этом понятно, что вес некоторых симптомов больше, а некоторых меньше, более того, есть критерии необходимые, без которых конкретный диагноз формально поставить невозможно.
Как правило эти веса основаны на клинической статистике. Например, известно что при шизофрении аудиальные галлюцинации значительно более распространены, чем визуальные, или любые другие. Но одного этого статистического наблюдения мало. Потому что аудиальные галлюцинации не идентичны шизофрении - они могут присутствовать практически в любом психотичном эпизоде, вызванным целым рядом причин. Здесь возникают интересные вопросы. Вариант первый - аудиальные галлюцинации есть. Каковы вероятности ошибки false positive (диагностировать шизофрению там, где ее нет) и ошибки false negative (не диагностировать шизофрению там, где она есть)? Вариант второй - аудиальных галюцинаций нет. Означает ли это что шизофрении нет? Нет, не означает. К этому разговору имеет отношение чувствительность и специфичность критерия.
В Роршах диагностике настоящий, чистый, голый и грубый CONTAM (несвязная мультиэкпозиция, причем на полном серьезе, без тени рационализации и юмора - it’s a bat, a rat, a bat, a batrat) встречается крайне редко, очень редко. Настолько редко, что при наличии сомнений надежнее думать, что это не CONTAM. Если же при тщательном и корректном анализе ответа становится ясно что CONTAM все же есть, то, согласно Kleiger, Weiner, & Exner вероятность ошибки false positive - 1% (!). При этом вероятность ошибки false negative высокая - 85%. Что отсюда следует? Что наличие CONTAM c вероятностью 99% означает что шизофрения - правильный диагноз (статистически означает, не клинически, но об этом позже). При этом если CONTAM нет - то это совершенно не означает, что нет шизофрении.
В плане метафоры CONTAM можно сравнить с наблюдением того, что в городе с низкой сейсмической активностью вдруг трясет, стены домов качаются и картины падают на пол - явно неслучайное явление и явно серьезное.
На мой взгляд это совершенно уникальное свойство Роршах диагностики, конкретно в области расстройств мышления, где есть инструменты такой высокой статистической точности. Я, пожалуй, не знаю ничего подобного в других инструментах. А опросники вообще практически бесполезны при диагностике расстройств мышления.
Тем не менее, я уточню, что не бывает вообще ни одного инструмента, которого достаточно для быстрого диагностирования. Потому что для диагностики шизофрении нужна динамика, причем чем дольше, тем лучше. В единицу времени все что мы знаем - это симптомы есть Сейчас. То есть если у человека есть эпизод психоза (а вероятность одного психотичного эпизода примерно в 10 раз выше вероятности наличия полной шизофрении) - причем по симптоматике этот эпизод никак не отличается от эпизода шизофрении, то те же самые ментальные процессы contamination, которые приводят пациента N к CONTAM ответу в Роршах протоколе могут присутствовать.
Как говорит в шутку мудрый д-р Инграхам, идеальное время диагностики - это сразу после смерти больного. Потому что тогда вся история болезни видна. Очень важно смотреть на динамику когнитивных провалов функционирования - они были цикличными, или был провал где-то в поздне-подростковом периоде и с тех пор особенно не поднималось? Галлюцинации аудиальные? Delusions нереальные совершенно по природе своей или их можно себе представить? Негативные симптомы есть? Очень важно статистически - инсайт есть какой-нибудь? Курит?
Ведь диф. диагностика шизофрении в отличие от биполярного расстройства с психозом - это сложное дело и сотню лет уже умные люди спорят по этому поводу почем зря.
Не смотря на эти оговорки, мне лично Роршах в умелых руках кажется очень важным инструменом в дифференциальной диагностике расстройств мышления. Он не особенно силен в некоторых других свойствах (расстройствах отношений), но что-то, а расстройства мышления они исследовали вдоль и поперек. Причем чтение этих текстов помогает даже тем, кто собственно Роршах диагностикой не занимается, например помогает более внимательно наблюдать за особенностями речи в клиническом интервью.
Подробнее у Клайгера:
Disordered thinking and the Rorschach. Theory, Research, and Differential Diagnosis. p 216-218.
В диагностических справочниках типа DSM определенный набор симптомов обзывают соответсвующей биркой, нампример Bipolar Disorder I. Иногда при этом понятно, что вес некоторых симптомов больше, а некоторых меньше, более того, есть критерии необходимые, без которых конкретный диагноз формально поставить невозможно.
Как правило эти веса основаны на клинической статистике. Например, известно что при шизофрении аудиальные галлюцинации значительно более распространены, чем визуальные, или любые другие. Но одного этого статистического наблюдения мало. Потому что аудиальные галлюцинации не идентичны шизофрении - они могут присутствовать практически в любом психотичном эпизоде, вызванным целым рядом причин. Здесь возникают интересные вопросы. Вариант первый - аудиальные галлюцинации есть. Каковы вероятности ошибки false positive (диагностировать шизофрению там, где ее нет) и ошибки false negative (не диагностировать шизофрению там, где она есть)? Вариант второй - аудиальных галюцинаций нет. Означает ли это что шизофрении нет? Нет, не означает. К этому разговору имеет отношение чувствительность и специфичность критерия.
В Роршах диагностике настоящий, чистый, голый и грубый CONTAM (несвязная мультиэкпозиция, причем на полном серьезе, без тени рационализации и юмора - it’s a bat, a rat, a bat, a batrat) встречается крайне редко, очень редко. Настолько редко, что при наличии сомнений надежнее думать, что это не CONTAM. Если же при тщательном и корректном анализе ответа становится ясно что CONTAM все же есть, то, согласно Kleiger, Weiner, & Exner вероятность ошибки false positive - 1% (!). При этом вероятность ошибки false negative высокая - 85%. Что отсюда следует? Что наличие CONTAM c вероятностью 99% означает что шизофрения - правильный диагноз (статистически означает, не клинически, но об этом позже). При этом если CONTAM нет - то это совершенно не означает, что нет шизофрении.
В плане метафоры CONTAM можно сравнить с наблюдением того, что в городе с низкой сейсмической активностью вдруг трясет, стены домов качаются и картины падают на пол - явно неслучайное явление и явно серьезное.
На мой взгляд это совершенно уникальное свойство Роршах диагностики, конкретно в области расстройств мышления, где есть инструменты такой высокой статистической точности. Я, пожалуй, не знаю ничего подобного в других инструментах. А опросники вообще практически бесполезны при диагностике расстройств мышления.
Тем не менее, я уточню, что не бывает вообще ни одного инструмента, которого достаточно для быстрого диагностирования. Потому что для диагностики шизофрении нужна динамика, причем чем дольше, тем лучше. В единицу времени все что мы знаем - это симптомы есть Сейчас. То есть если у человека есть эпизод психоза (а вероятность одного психотичного эпизода примерно в 10 раз выше вероятности наличия полной шизофрении) - причем по симптоматике этот эпизод никак не отличается от эпизода шизофрении, то те же самые ментальные процессы contamination, которые приводят пациента N к CONTAM ответу в Роршах протоколе могут присутствовать.
Как говорит в шутку мудрый д-р Инграхам, идеальное время диагностики - это сразу после смерти больного. Потому что тогда вся история болезни видна. Очень важно смотреть на динамику когнитивных провалов функционирования - они были цикличными, или был провал где-то в поздне-подростковом периоде и с тех пор особенно не поднималось? Галлюцинации аудиальные? Delusions нереальные совершенно по природе своей или их можно себе представить? Негативные симптомы есть? Очень важно статистически - инсайт есть какой-нибудь? Курит?
Ведь диф. диагностика шизофрении в отличие от биполярного расстройства с психозом - это сложное дело и сотню лет уже умные люди спорят по этому поводу почем зря.
Не смотря на эти оговорки, мне лично Роршах в умелых руках кажется очень важным инструменом в дифференциальной диагностике расстройств мышления. Он не особенно силен в некоторых других свойствах (расстройствах отношений), но что-то, а расстройства мышления они исследовали вдоль и поперек. Причем чтение этих текстов помогает даже тем, кто собственно Роршах диагностикой не занимается, например помогает более внимательно наблюдать за особенностями речи в клиническом интервью.
Подробнее у Клайгера:
Disordered thinking and the Rorschach. Theory, Research, and Differential Diagnosis. p 216-218.