Пережатие пуповины
To do nothing is sometimes a good remedy.
Hippocrates
1. Самая первая процедура, которой подвергаются большинство новорожденных - это немедленное пережатие и перерезание пуповины. Но насколько эта процедура оправдана с точки зрения доказательной медицины, и не целесообразнее ли с ней повременить?
Немного истории
2. Historical perspectives on umbilical cord clamping and neonatal transition. (Downey, 2012, J R Soc Med)
В "примитивных" культурах пуповина перерезается спустя несколько часов после рождения плаценты. Неясно, когда эта практика изменилась. Первые записи перерезания до рождения плаценты датируются 17-м веком. Предполагается, что изменения в ведении третьей стадии родов сопровождались появлением акушерок мужского пола. Роды в кровати стали обычной практикой, тем самым уменьшая вероятность спонтанного рождения последа.
В 1938 году было открыто, что плацентарная и пуповинная кровь может использоваться в качестве "нового источника" для переливания крови. Это, возможно, послужило одной из причин того, что пережатие пуповины до рождения плаценты стало нормой. Благодаря своим уникальным качествам пуповинная кровь использовалась с тех пор против многих патологий, от малярии до злокачественной опухоли.
В середине 20-го века возросшей популярности раннего пережатия пуповины способствовали также статьи Вирджинии Апгар, которая ввела шкалу Апгар. Она предложила оценивать состояние младенца через 60 секунд после рождения, когда пуповина уже пережата.
Анемия
3. Effects of delayed umbilical cord clamping vs early clamping on anemia in infants at 8 and 12 months: a randomized clinical trial. (Kc, 2017, JAMA Pediatr)
В мире 43% детей в возрасте младше 5 лет страдают от анемии (около 273 миллиона человек), и в 42% случаев она связана с дефицитом железа. У детей с дефицитом железа наблюдается нарушения развития нервной системы, что влияет на их познавательные, двигательные и поведенческие способности. Дефицит железа наблюдается у 5%-25% детей дошкольного возраста в высокоразвитых странах, и у до 100% детей в странах с низким уровнем дохода.
Если пуповину не пережать сразу после родов, то плацентарная кровь переливается новорожденному, увеличивая объем крови младенца на 30-40% (примерно 25-30 мл/кг), а количество красных кровяных клеток на 60%. Неонатальные преимущества включают в себя лучшую сердечно-легочную адаптацию и более высокие концентрации гемоглобина до 2-3 месяцев. Дополнительная кровь содержит 75 мг железа, приводит к увеличению его запасов, и предотвращает дефицит железа в раннем детстве.
В этом рандомизированном исследовании в Непале выяснилось, что отсроченное пережатие пуповины (3 минуты и больше), по сравнению с ранним пережатием (1 минута и меньше), приводит в восьмимесячном возрасте к более высокой концентрации гемоглобина и ферритина, пониженному на 11% риску анемии и пониженному на 42% риску дефицита железа.
В 12-месячном возрасте средний уровень гемоглобина в группе с отсроченным пережатием пуповины был всё ещё выше, а риск анемии ниже.
Авторы заключают, что отсроченное на 3 минуты пережатие пуповины поможет в глобальном масштабе снизить количество случаев анемии на 5 миллионов, особенно в Южной Азии и Тропической Африке, где распространённость анемии наиболее высокая. Авторы считают, что необходимо провести дополнительные исследования, чтобы установить оптимальное время пережатия пуповины, которое может быть даже больше, чем 3 минуты, и, что, возможно, пуповину следует пережимать уже после рождения плаценты.
Семь систематических обзоров, опубликованных за последние 10 лет, заключают, что отсроченное пережатие пуповины приводит к более высокому уровню гемоглобина и гематокрита (объём красных кровяных клеток) в неонатальном периоде, более высокой концентрации ферритина, и к пониженному риску дефицита железа в 4-6 месяцев.
4. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. (Andersson, 2011, BMJ)
Рандомизированное исследование в Швеции. Отсроченное пережатие пуповины (3 минуты и больше) приводит к:
- снижению риска неонатальной анемии на 80%;
- снижению риска дефицита железа в четырёхмесячном возрасте на 90%;
- повышению уровня ферритина в четырёхмесячном возрасте на 45%. [1] [2]
Похожий эффект наблюдался и в Индии, среди младенцев, рождённых у анемичных матерей. У детей с немедленным пережатием пуповины риск анемии в трёхмесячном возрасте был повышен в 7 раз, а риск низкого уровня ферритина - в 10 раз.
Развитие нервной системы
5. Effect of delayed cord clamping of term babies on neurodevelopment at 12 months: a randomized controlled trial. (Rana, 2018, Neonatology)
Продолжение непальского исследования. Отсроченное пережатие пуповины ассоциировано со значительным улучшением моторных, коммуникативных и социальных навыков в 12-месячном возрасте, по сравнению с ранним пережатием.
В рандомизированном исследовании среди недоношенных детей, рождённых на 34-36 неделе, отсроченное пережатие пуповины (30-60 секунд) приводило к улучшению нейроповеденческого развития на 37-ой неделе. В другом рандомизированном исследовании среди младенцев рождённых на 24-31 неделе, отсроченное пережатие пуповины защищало мальчиков от моторных нарушений в семимесячном возрасте.
6. Effect of delayed cord clamping on neurodevelopment at 4 years of age: а randomized clinical trial. (Andersson, 2015, JAMA Pediatr)
Продолжение шведского исследования. Отсроченное пережатие пуповины (3 минуты и больше) приводит к улучшению мелкой моторики и социальных навыков в четырёхлетнем возрасте, особенно среди мальчиков.
7. Effects of delayed cord clamping on 4-month ferritin levels, brain myelin content, and neurodevelopment: а randomized controlled trial. (Mercer, 2018, J Pediatr)
Рандомизированное исследование. Отсроченное пережатие пуповины (3 минуты в среднем) приводит в четырёхмесячном возрасте к повышению уровня ферритина и к повышенной миелинизации в областях мозга, связанных с двигательной, зрительной и сенсорной функцией.
8. Effects of placental transfusion on neonatal and 18 month outcomes in preterm infants: a randomized controlled trial. (Mercer, 2016, J Pediatr)
Рандомизированное исследование среди недоношенных детей, родившихся до 32-й недели. Отсроченное пережатие пуповины (30 секунд в среднем) приводит к лучшему развитию моторики в 18-месячном возрасте, по сравнению с ранним пережатием (6 секунд в среднем). Среди детей, которым пережали пуповину сразу после рождения, смертность была более чем в 2 раза выше, чем среди тех, кому пережали пуповину через 30 секунд.
Смертность
9. Delayed versus immediate cord clamping in preterm infants. (Tarnow-Mordi, 2017, N Engl J Med)
В рандомизированном исследовании среди преждевременно рождённых младенцев в Австралии, смертность среди тех, кому пережали пуповину менее чем через 10 секунд после рождения, была на 40% выше, чем среди тех, кому пережали пуповину хотя бы через 60 секунд (9% vs 6.4%, p=0.03). Но после поправки Бонферрони p-value стало 0.39, и это статистически значимое увеличение смертности почти на 50% становится статистически незначимым. Поправка Бонферрони - это вообще очень удобная штука, если нужно закопать какой-либо статистически значимый результат (привет, Панчин!)
10. Placental transfusion strategies in very preterm neonates: a systematic review and meta-analysis. (Backes, 2014, Obstet Gynecol)
Систематический обзор и метаанализ среди недоношенных детей, родившихся до 32-й недели.
Отсроченное пережатие пуповины или доение пуповины (о нем ниже) снижало смертность с 9.3% до 3.4%, количество переливаний крови на 25%, и количество внутричерепных кровоизлияний на 38%.
11. Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. (Fogarty, 2018, Am J Obstet Gynecol)
Систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Отсроченное пережатие пуповины (30 секунд и больше) снижало смертность среди преждевременно рождённых младенцев на 31%.
12. Neonatal outcome following cord clamping after onset of spontaneous respiration. (Ersda, 2014, Pediatrics)
Исследование среди более 15,000 новорожденных в сельской Танзании. Каждые 10 секунд отсрочки в пережатии пуповины после начала спонтанного дыхания приводили к снижению риска смерти или госпитализации на 20%.
У новорожденных, которым пережали пуповину до начала спонтанного дыхания, риск смерти или госпитализации был в 4.5 раза выше.
При пережатии пуповины до начала дыхания, у младенцев, родившихся с весом менее 2.5 кг риск смерти или госпитализации был в 5.6 раз выше, по сравнению с новорожденными с весом 2.5 кг и больше. Однако при пережатии пуповины через 2-3 минуты после начала дыхания, риск смерти в обеих группах был сопоставимый.
График: Вероятность смерти/госпитализации среди новорожденных с весом менее 2.5 кг (красная линия) и более 2.5 кг (синяя линия). Время 0 - это начало спонтанного дыхания, а не время рождения.
Другие преимущества
13. Implementation of delayed cord clamping in vigorous preterm neonates. (Aliyev, 2018, J Obstet Gynecol Neonatal Nurs)
Среди преждевременно рождённых младенцев отсроченное пережатие пуповины (1 минута) привело к статистически значимому увеличению оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте. [1]
14. Delayed cord clamping in very preterm infants reduces the incidence of intraventricular hemorrhage and late-onset sepsis: a randomized, controlled trial. (Mercer, 2006, Pediatrics)
Рандомизированное исследование среди недоношенных младенцев, родившихся до 32-й недели. Среди младенцев, которым сразу пережали пуповину, у 24% был сепсис. Среди младенцев с отсроченным пережатием пуповины (30-45 секунд) не было ни одного случая сепсиса.
15. The timing of cord clamping and oxidative stress in term newborns. (Díaz-Castro, 2014, Pediatrics)
Отсроченное пережатие пуповины (2 минуты) приводит к улучшению общего антиоксидантного статуса, и к смягчению воспалительных эффектов, индуцированных во время родов.
16. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. (McDonald, 2013, Cochrane Database Syst Rev)
Систематический обзор Cochrane. Отсроченное пережатие пуповины (1 минута и более) у рождённых в срок младенцев приводит к увеличению веса новорожденного на 100 г. Это, впрочем, было известно еще в 1875-м.
17. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. (Rabe, 2012, Cochrane Database Syst Rev)
Систематический обзор Cochrane. Отсроченное пережатие пуповины (30 секунд и более) у недоношенных младенцев приводит к снижению риска внутричерепных кровоизлияний на 41%, снижению риска некротического энтероколита на 38%, и снижению переливаний крови на 39%.
18. Physiologically based cord clamping stabilises cardiac output and reduces cerebrovascular injury in asphyxiated near-term lambs. (Polglase, 2018, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed)
У ягнят-эмбрионов вызвали асфиксию, и рандомизировали их на две группы. Первой группе сразу пережали пуповину и начали вентиляцию, а во второй группе пуповину пережали через 15 минут, а вентиляцию начали без пережатия пуповины. У ягнят, которым сразу пережали пуповину наблюдались быстрое и выраженное превышение артериального давления через 1-10 минут после начала вентиляции, а также цереброваскулярная травма, вызванная, вероятно, гипертонией. У ягнят с непережатой пуповиной этих эффектов не наблюдалось. Авторы заключают, что отсроченное пережатие пуповины может быть более подходящим вариантом реанимации новорожденного, по сравнению с текущим стандартом (немедленное пережатие).
В другом исследовании на недоношенных ягнятах было установлено, что вентиляция до пережатия пуповины заметно улучшает сердечно-сосудистую функцию за счет увеличения легочного кровотока.
В исследовании на преждевременно рождённых поросятах было установлено, что гиповолемия (уменьшение объёма крови, в данном случае на 10%) привела к уменьшению церебрального кровотока, что может способствовать повреждению мозга у недоношенных младенцев.
19. Baby-directed umbilical cord clamping: A feasibility study. (Blank, 2018, Resuscitation)
В настоящее время в методических рекомендациях по неонатальной реанимации говорится, что если ребенок не дышит после рождения, пуповину следует перерезать, чтобы его можно было перенести на реанимационную платформу, где может быть обеспечена кардиореспираторная поддержка. В идеале эффективная вентиляция должна быть установлена в течение 1 минуты после рождения, но для достижения эффективной вентиляции часто требуется больше времени, в течение которого сердечный выброс нарушен.
Авторы провели исследование, чтобы установить, возможно ли обеспечить реанимацию не перерезая пуповину после вагинальных родов и КС, и установили, что да, можно. [1] [2] [3] [4]
20. Benefits of umbilical cord milking versus delayed cord clamping on neonatal outcomes in preterm infants: A systematic review and meta-analysis. (Nagano, 2018, PLoS One)
Доение пуповины - это сжатие пуповины и её массирование несколько раз по направлению к новорожденному, таким образом приводя к механическому переливанию крови из плаценты к ребёнку. Здесь приводится систематический обзор и метаанализ двух небольших исследований среди преждевременно рождённых детей. Доение пуповины ассоциировано с уменьшением риска внутричерепных кровоизлияний в 2 раза, уменьшением смертности в 2 раза (нет статистической значимости), и с улучшением когнитивных и речевых навыков в двухлетнем возрасте на 14% и 24% соответственно, по сравнению с отсроченным пережатием пуповины в 30-45 секунд.
По сравнению с ранним пережатием, доение пуповины ассоциировано с уменьшением риска внутричерепных кровоизлияний на 30%, некротического энтероколита на 40%, а смерти на 50%.
В исследовании среди младенцев, родившихся до 30-й недели, отсроченное пережатие пуповины (3 минуты) привело к более высокой оценке по шкале Апгар по сравнению с доением пуповины.
В исследовании на недоношенных ягнятах доение пуповины не приводило к физиологическим преимуществам отсроченного пережатия.
Стволовые клетки
21. Mankind’s first natural stem cell transplant. (Tolosa, 2010, J Cell Mol Med)
Пуповинная кровь содержит различные виды ценных стволовых клеток. Люди являются единственными млекопитающими, которые путём раннего пережатия пуповины лишают детей дополнительных стволовых клеток. Стволовые клетки играют важную роль в развитии многих систем органов, включая центральную нервную, дыхательную, сердечно-сосудистую, гематологическую, иммунологическую и эндокринную системы задолго до рождения. Этиология многих заболеваний новорожденных связана с задержкой развития и незрелостью. Созревание каждой системы органов продолжается после периода новорожденности, и, таким образом, искусственная потеря стволовых клеток при рождении может потенциально повлиять на последующее развитие, и предрасполагать детей к таким заболеваниям, как хронические заболевания лёгких, астма, диабет, эпилепсия, церебральный паралич, болезнь Паркинсона, инфекции и опухоли.
Особенно отсроченное пережатие пуповины может быть важным у недоношенных детей, поскольку пуповинная кровь детей, родившихся в период от 24 до 31 недели беременности, содержит более высокую концентрацию некоторых видов стволовых клеток, по сравнению с доношенными детьми. Отсроченное пережатие пуповины является физиологической, безопасной и недорогой практикой, с которой можно избежать потери этих важных клеток. Предотвращение потери стволовых клеток простой практикой отсроченного пережатия пуповины может потенциально снизить заболеваемость и смертность, связанных со многими патологиями у новорожденных.
Другим потенциальным преимуществом отсроченного пережатия пуповины является получение полного комплекта факторов свёртывания, необходимых при рождении (привет, витамин К!). Было доказано, что процесс родов запускает системы свёртывания и фибринолиза. Можно предположить, что последний эффект облегчает поддержание притока пуповинной крови ребёнку.
Конечно, всё ещё существует много сторонников раннего пережатия пуповины, особенно среди исследователей и врачей, которые связаны с банками пуповинной крови и её трансплантацией. Остаточный объем плацентарной крови после отсроченного пережатия пуповины недостаточен, вероятно, для донорства и банка пуповинной крови. Поэтому сборщики пуповинной крови могут попытаться пережать пуповину как можно раньше, чтобы увеличить остаточный объем крови, даже если такая практика считается неэтичной.
22. Stem cell transfer in newborn infants through placental transfusion via delayed umbilical cord clamping. (Ceriani, 2016, Arch Argent Pediatr)
Практика немедленного пережатия пуповины распространилась в большинстве западных стран после публикации нескольких исследований с неадекватным дизайном, проведённых на небольшом количестве пациентов, в которых уверенно заявлялось, что отсроченное пережатие является вредным. Прискорбно, что в эпоху современной медицины, изобилующей крупными достижениями, раннее пережатие пуповины сохранялось в течение последних 50 лет.
Известно, что если новорожденный не дышит спонтанно, очень важно оставить пуповину непережатой до начала дыхания, так как кровь, полученная из плаценты, улучшит его сердечную функцию за счет увеличения лёгочного кровотока. Это предотвратит снижение сердечного выброса, что является необходимым для адекватного сердечно-сосудистого и дыхательного перехода в первые минуты жизни. Немедленное или раннее пережатие препятствует началу каждого физиологического механизма, предоставляемого природой млекопитающим с тех пор, как мы живём на этой планете.
Отсроченное пережатие также позволяет новорожденным получить значительное количество стволовых клеток из пуповинной крови. Оценивается, что при задержке пережатия в 3 минуты младенец получает 1100-45000 гемопоэтических стволовых клеток. У недоношенных младенцев концентрация стволовых клеток в пуповинной крови значительно выше. Подтверждённые преимущества стволовых клеток для новорожденных включают их влияние на респираторный дистресс-синдром, анемию недоношенных, внутрижелудочковое кровоизлияние, сепсис и перивентрикулярную лейкомаляцию. Они также скорее всего предохраняют против хронического заболевания лёгких, апноэ недоношенных, ретинопатии недоношенных и некротического энтероколита. Нет никаких аргументов против этой безопасной и недорогой практики, которая занимает лишь несколько минут. Преимущества стволовых клеток распространяются не только на неонатальный период, но и на дальнейшую жизнь ребёнка и взрослого. Как акушеры, неонатологи и педиатры, мы должны поощрять отсроченное пережатие пуповины из-за его огромных преимуществ.
23. Committee Opinion No. 684: Delayed Umbilical Cord Clamping After Birth. (Committee on Obstetric Practice, 2017, Obstet Gynecol)
В 2012 году Американская Коллегия Акушерства и Гинекологии рекомендовала отсрочить пережатие пуповины как минимум на 30-60 секунд. Но только для недоношенных младенцев. С 2017 года она рекомендует это и для доношенных детей тоже, но только тем, кому не нужна реанимация (vigorous). Американская Академия Педиатрии поддерживают эти рекомендации. Президент Американской Коллегии Акушерства и Гинекологии заявил, что данные, вероятно, покажут, что задержка пережатия более чем на 60 секунд не принесет дополнительной пользы, хотя из вышеприведенного графика из исследования 2014 года известно, что смертность продолжает снижаться и после 60 секунд. Также известно, что за 60 секунд младенец получает лишь половину крови, по сравнению с пережатием через 5 минут.
Американская Коллегия Медсестер-Акушерок рекомендует подождать 2-5 минут. Королевская Коллегия Акушеров и Гинекологов рекомендует подождать как минимум 2 минуты. ВОЗ рекомендует отсрочить пережатие пуповины как минимум на минуту, но только для тех, кому не нужна легочная вентиляция. Отсроченное пережатие пуповины поддерживают также Американская кардиологическая ассоциация, Американская ассоциация медсестер в интенсивной терапии и другие профессиональные медицинские организации. [1]
Ранее считалось, что желательно поместить ребёнка ниже уровня плаценты, чтобы увеличить приток крови новорожденному. Однако недавно выяснилось, что младенцы, которых положили матери на живот или на грудь, получили столько же крови, как младенцы, которых держали на уровне промежности. Из этого следует, что немедленный контакт кожа-к-коже уместен во время ожидания пережатия пуповины. В случае КС новорожденный может быть помещён на живот или ноги матери или удерживаться хирургом или ассистентом на уровне, близком к уровню плаценты, до тех пор, пока пуповина не будет пережата.
Если роженица планирует пожертвовать пуповинную кровь, немедленное пережатие пуповины может увеличить количество получаемой пуповинной крови. В противном случае, польза для ребенка от дополнительного объёма крови при рождении, превышает, скорее всего, возможную выгоду от использования этой крови в будущем.
24. Lotus birth, a holistic approach on physiological cord clamping. (Zinsser, 2018, Women Birth)
При лотосовых родах пуповина не перерезается после родов, и ребенок остается прикрепленным к плаценте, до того, как она сама отделится. Шимпанзе не отделяют плаценту от новорожденного. У некоторых человекообразных обезьян пуповина разрывается во время рождения. Когда пуповина не разрывается, некоторые обезьяны отделяют её, или едят плаценту. Здесь описываются 3 случая таких родов, во всех трёх плацента отделилась на шестой день. [1]
Описывается, однако, случай сепсиса у новорожденного, возможно связанный с лотосовыми родами.
25. Timing of cord clamping revisited. (Levy, 2006, J Perinat Med)
Раннее пережатие пуповины при потенциальном резус-конфликте может заставить кровь вернуться в плаценту, и повысить вероятность анти-D сенсибилизации. [1]
26. Revert to the original: time to re-establish delayed umbilical cord clamping as the standard approach for preterm neonates. (McAdams, 2018, Matern Health Neonatol Perinatol)
Большинство из 108 миллиардов людей, которые существовали на Земле, родились, вероятно, с отсроченным пережатием пуповины. Раннее пережатие стало стандартом в 1900-х, и эта практика была введена и принята без доказательств. На сегодняшний день имеются значительные доказательства в поддержку естественного подхода отсроченного пережатия пуповины.
Однако несмотря на эти доказательства, и на то, что отсроченное пережатие пуповины одобряется в настоящее время основными медицинскими организациями, отсроченное, а не раннее пережатие пуповины, продолжает рассматриваться в научных исследованиях в качестве "экспериментального" вмешательства. Мы утверждаем, что отсроченное пережатие пуповины должно теперь рассматриваться в качестве стандартного подхода, особенно учитывая, что многочисленные рандомизированные исследования показали, что раннее пережатие пуповины, которое не имеет доказательной базы, связано с более высоким риском заболеваемости и смертности, по сравнению с отсроченным пережатием.
Ранее для лёгочной реанимации младенцев использовался чистый кислород. Потом оказалось, для этой цели вполне можно использовать обычный воздух. Более того, при использовании воздуха вместо чистого кислорода, риск смерти значительно снижается. Это привело к изменению практики и методических рекомендаций. Аналогичным образом было установлено, что отсроченное пережатие пуповины является безопасным для недоношенных, и оно также снижает смертность.
В то время как методические рекомендации были изменены в пользу отсроченного пережатия пуповины, это изменение было встречено с меньшим одобрением, чем рекомендации по изменению использования кислорода или прекращению использования наркана или бикарбоната натрия во время реанимации новорожденных, несмотря на то, что есть существенно больше доказательств в поддержку отсроченного пережатия пуповины, чем в поддержку некоторых из этих других процедур.
Большинство показателей жизнедеятельности и лабораторных диапазонов, связанных с новорожденными, были, вероятно, получены от младенцев с ранним пережатием пуповины, поскольку это была стандартная практика в прошлом веке, и неясно, представляют ли эти младенцы здоровых "нормальных" новорожденных.
27. Less is More: Modern Neonatology. (Kugelman, 2018, Rambam Maimonides Med J)
В исследовании в 4-х израильских отделениях интенсивной терапии новорожденных выяснилось, что распространённость ятрогенных случаев составляет 0.4 случая на каждого пациента. В исследовании в Калифорнии было зарегистрировано 0.76 ятрогенных случаев на каждого пациента. В 8% случаев ятрогенные происшествия являются опасными для жизни, в 40% - значительными и в 45% случаев - вредными. Для сравнения, в анонимной системе, регистрирующей медицинские ошибки, о фактическом вреде сообщалось в 27% случаев. Авторы считают, что 83% ятрогенных случаев могут быть предотвращены.
Хотя ятрогенные случаи ассоциированы с длительностью госпитализации, причинно-следственную связь установить не удалось, и вполне возможно, что ятрогенные случаи были причиной, а не следствием длительной госпитализации.
Это исследование привело к пониманию того, что "меньше - значит больше". В одном из ведущих израильских отделений интенсивной неонатальной терапии начали, среди прочего, практиковать отсроченное пережатие пуповины, а отсасывание слизи из дыхательных путей у новорожденных с мекониальными водами больше не практикуется. Более низкие уровни насыщения кислородом в течение первых 10 минут жизни рассматриваются как нормальные, а если необходима вентиляция, то вместо чистого кислорода используется воздух. В качестве символа менее агрессивного подхода начали использовать термин "стабилизация", а не "реанимация". Стараются избегать интубации, и используют неинвазивные методы респираторной поддержки. Практикуется "метод Кенгуру" (контакт кожа-к-коже с матерью, частое или исключительное ГВ и ранняя выписка из больницы). [1]
28. Rethinking placental transfusion and cord clamping issues. (Mercer, 2012, J Perinat Neonatal Nurs)
В прошлом столетии, с развитием технологий, уважение к процессу рождения было утрачено в обмен на эффективность и выгодность. Современные научные исследования пересмотрели «старомодные» практики, такие как раннее кормление грудью и кожа-к-коже, и обнаружили, что эти практики не только безопасны, но и важны для благополучия матери и ребёнка.
Плацентарная кровь способствует увеличению кровообращения, в то время как различные органы младенца (лёгкие, печень, почки и т. д.) берут на себя функции, которые выполняла плацента в утробный период. Дополнительный объем крови может снизить уязвимость младенцев для воспалительных процессов и обеспечить защиту от инфекций.
Кровоток в лёгких у эмбриона составляет всего 10% от сердечного выброса. Плацента является органом дыхания, и насыщает плод кислородом. В любой момент времени более 50% сердечного выброса плода циркулирует через неё. После родов сердечный выброс в лёгкие должен быстро измениться с 10% до 45%-55%, чтобы адаптироваться к дыханию воздухом.
В течение нескольких минут до и после родов, материнские сокращения матки выдавливают кровь от плаценты к младенцу. Уменьшение размера матки при опускании плода поддерживает приток от плаценты к младенцу и предотвращает "обратный поток" от младенца к плаценте. Однако, когда матка расслабляется между сокращениями, кровь может проходить через плаценту и наполняться питательными веществами и кислородом. Это продолжается пока плацента прикреплена к стенке матки, и является особенно ценным для младенца, который еще не дышит. Даже после закрытия пупочных артерий, сильные сокращения матки во время третьей стадии родов приводят к переливанию дополнительной плацентарной крови младенцу через пупочную вену, если пуповина остается непережатой.
Широко распространено мнение, что существует связь между отсроченным пережатием пуповины, желтухой новорожденных и симптоматической полицитемией (избыточное количество эритроцитов). Врачи обеспокоены тем, что дети будут "перекачаны" кровью. Это мнение не подкреплено современными исследованиями. Ни одно из рандомизированных контролируемых исследований, опубликованных с 1980 года, не подтвердило связь между отсроченным пережатием пуповины и желтухой или симптоматической полицитемией. Согласно систематическому обзору Cochrane, у младенцев с отсроченным пережатием, желтуха, требующая фототерапию, встречается значительно чаще. Однако эти данные основаны главным образом на результатах неопубликованной диссертации автора обзора. Другой систематический обзор, который рассматривал аналогичные исследования, не выявил различий в уровне желтухи. Было выявлено небольшое увеличение бессимптомной полицитемии в результате отсроченного пережатия, но она оказалась доброкачественной.
Реанимация младенца на уровне промежности с непережатой пуповиной позволяет ребёнку получить на 30% больше крови, и это может быть необходимо для выздоровления. Вялый, бледный, не дышащий младенец часто гиповолемичен, но посредством отсроченного пережатия пуповины он может извлечь пользу из дополнительного объёма крови во время реанимации.
Банки пуповинной крови, предназначенные для сохранения стволовых клеток младенца, агрессивно впариваются родителям. Они были созданы без каких-либо долгосрочных исследований безопасности или эффективности. Немедленное пережатие пуповины обычно приводит к большему объему крови (что предпочтительнее для банков крови), но не позволяет младенцу получить все стволовые клетки при рождении. Оно ставит под сомнение этику использования новорожденного в качестве донора крови. Взрослый донор сдаёт не более 10% своего объёма крови за один раз. У младенцев немедленное пережатие пуповины может привести к донорству 30% крови. Ребёнок не может быть донором крови в США. Это должно распространяться также на младенцев. Не было проведено никаких исследований долгосрочных последствий практики сбора плацентарной крови у младенцев.
При нормальных родах следует поместить ребенка кожа-к-коже, накрыть тёплым одеялом и не трогать пуповину, пока не родится плацента. Когда переливание крови из плаценты будет завершено, пуповина станет белой, плоской и явно опустошённой. Только младенцы с хорошим тонусом должны быть немедленно помещены на живот матери. В противном случае его можно поместить на уровне промежности или ниже уровня плаценты. Следует измерить пульс, который обычно нормальный, даже если ребенок не дышит. Пока пульс нормальный, реанимация может продолжаться на уровне промежности с непережатой пуповиной. Когда новорожденный начинает дышать, его можно поместить кожа-к-коже. Если пульс низкий, пуповину можно подоить несколько раз по направлению к младенцу, чтобы ускорить передачу крови. Затем снова проверить пульс, и если он не улучшился, обычные реанимационные процедуры могут продолжаться на уровне промежности, без отсоединения ребенка. Этот метод реанимации практикуется в течение многих лет во внебольничных условиях. [1] [2]
29. Delayed cord clamping: are we ready to listen to the doctor from 1796? (Mandy, 2016, J Perinatol)
Отсроченное пережатие пуповины - это не новая идея. У большинства млекопитающих отделение плаценты происходит после прекращения пульсации пуповины. Задержка пережатия приводит к продолжению кровоснабжения новорожденного, что является преимуществом с точки зрения эволюции. До недавнего времени матери рожали дома, и пуповина перерезалась после прекращения пульсации. В 1796 году д-р Эразмус Дарвин, врач и дедушка Чарльза Дарвина, писал в своей книге: "Еще одна вещь, очень вредная для ребенка - это слишком раннее пережатие и перерезание пуповины, которую не следует трогать не только до того, как ребенок начал дышать, но и до тех пор, пока не прекратились пульсации в пуповине. В противном случае ребенок будет намного слабее, чем он должен быть. Часть крови, оставшаяся в плаценте, должна была перейти к ребёнку."
К середине 20-го века, большинство женщин стали рожать в больницах, и с агрессивным акушерским уходом и активным ведением третьей стадии родов для предотвращения послеродового кровотечения у матери, появилась практика немедленного пережатия пуповины. В течение последних 30 лет велись споры об оптимальных сроках пережатия пуповины.
Мы, конечно, должны еще решить некоторые вопросы, такие как конфликт интересов между отсроченным пережатием пуповины и банками пуповинной крови, или что делать, если мать больна определённым инфекционным заболеванием. После чего мы сможем вернуться к рекомендации д-ра Дарвина.
30. Как может быть, что в эпоху доказательной медицины так широко практиковалась и продолжает практиковаться процедура с недоказанной эффективностью и безопасностью? Это, к сожалению, скорее правило, чем исключение. Оценивается, что эффективность половины медицинских процедур неизвестна. Но даже процедуры с признанной эффективностью, не факт, что эффективны, и процедуры которые признанны неэффективными, не факт, что неэффективны.
Пример такой процедуры - это вышеупомянутое использование чистого кислорода для реанимации новорожденных, практика, которая, как и раннее пережатие пуповины, отправила на тот свет миллионы младенцев. Еще один пример - это эпизиотомия. Очень рекомендую прочитать прекрасную статью pilka на эту тему. pilka (Лена Дайн, израильский врач-гинеколог) решила на свою голову проверить в научной литературе, под каким углом лучше всего проводить эпизиотомию, и обнаружила, что не существует не только исследований оптимального угла разреза, но и нет никаких свидетельств эффективности эпизиотомии в принципе, и даже опубликовала об этом научную статью. Поэтому Лена решила сама провести исследование, влияет ли эпизиотомия на риск разрыва промежности. Оказалось, что эпизиотомия не снижает риск разрыва промежности, скорее, вероятно, наоборот.
Окончание в первом комментарии