361. Язвенная болезнь как системное заболевание.
Я обещал своим читателям текст, который будет мало связан с моими воспоминаниями и скорее будет напоминать научно-популярную статью. Но тогда я отложил это намерение в связи с тем, что в мою жизнь после двенадцатилетнего перерыва вновь вошёл Павел. У него была интересная судьба, сама по себе заслуживающая описания, а кроме того, особенности психофизиологических соотношений, которые предшествовали возникновению у него язвенной болезни, и последующая их динамика были редкими и заслуживали внимания. Но я возвращаюсь к вопросу о том, как я представляю себе патогенез язвенной болезни.
Я хочу напомнить, что психофизиологические соотношения формируются на разных уровнях регулирования и что изменения на каждом из этих уровней могут быть общими для всех соматических заболеваний, в возникновении которых психофизиологические соотношения играют важную, а может быть, и решающую роль. Однако даже до того, как был установлен орган или исполнительная система, которые определяют характер соматического заболевания, характерные для него изменения могут наблюдаться и на более высоких уровнях регулирования.
Я снова возвращаюсь к язвенной болезни, ибо именно о ней будет идти речь.
Я склонен относиться к язвенной болезни как к системному заболеванию, в развитии которого играют роль различные уровни организации психофизиологических соотношений, в том числе, и, вероятно, в особенности, психические и социально-психологические факторы, обуславливающие стресс и особенности психофизиологического реагирования в ситуации стресса.
Я хочу отметить, что сам факт изменения желудочной секреции и кровоснабжения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки под воздействием психических факторов не вызывает сомнений и подтверждён непосредственным наблюдением. Воздействие этих факторов оказывается более важным, чем условия жизни, работы, питания. Уровень заболеваемости язвенной болезнью не различается в странах Европы, Азии и Америки, где условия жизни, работы, питания существенно различаются. В направленных исследованиях было показано, что язвенная болезнь, как правило, возникает у людей со склонностью к желудочной гиперсекреции (которую можно установить, определяя содержание пепсиногена в крови). Гиперсекреция существенно усиливается в ситуации выраженых эмоциональных реакций, и это увеличивает вероятность возникновения язвы 12-перстной кишки. Если устойчивость и повторяемость эмоциональных реакций, обуславливающих возникновение эмоционального стресса, становится стереотипом эмоционального (и психофизиологического) реагирования, выраженное нарушение желудочной секреции, моторики и недостаточность кровоснабжения слизистой желудка и 12-перстной кишки достигают критического уровня. При этом цитопротекторные свойства слизистой существенно снижаются, она не оказывает достаточного сопротивления воздействию вредоносных, в том числе инфекционных, факторов. Возможно, именно в этой связи возникла теория инфекционного происхождения язвенной болезни.
Язва желудка, расположенная в области привратника.
Снимок: Ed Uthman
Поскольку специфичность, характерная для различных психосоматических расстройств, может проявляться не только на уровне органа, но и на более высоких уровнях регулирования, представляется целесообразным рассмотреть типичный для язвенной болезни интрапсихический конфликт. Этот конфликт обусловлен сочетанием потребности в любви, зависимости, поддержке со стороны значимых для субъекта лиц и стремлением к успеху, независимости поведения, активной деятельности и социальным достижениям. Эта последняя потребность хорошо сознаётся, тогда как неудовлетворённость потребности в любви, зависимости и поддержке устраняется из сознания благодаря действию психологических защит (механизмов интрапсихической адаптации). Поскольку осознаётся только одна из составляющих интрапсихического конфликта, постольку и сам конфликт устраняется из сферы сознания. Значение этого конфликта для увеличения риска возникновения язвы у лиц с уже описанными особенностями психофизиологических соотношений подтверждается результатами комплексного психофизиологического и психодиагностического исследования, которые позволяют улучшить прогноз возникновения язвенной болезни при наличии исходной желудочной гиперсекреции. Мы повторяли такие исследования и установили их целесообразность. У 3 из 20 пациентов-гиперсекретов, находящихся под длительным наблюдением, язва развилась ещё в период наблюдения. Как уже указывалось, интрапсихический конфликт неизбежно вызывает фрустрацию, поскольку одна из двух противоречивых потребностей в любом случае остаётся неудовлетворённой.
По нашим данным уровень фрустрации (в том числе суммарной), тревоги и ощущение неудовлетворённости ситуацией и своим положением в ней у лиц, страдающих язвенной болезнью, достоверно выше, чем в контрольной группе, а нарушения всех трёх аспектов психической адаптации (социально-психологической, психической и психофизиологической) отмечается достоверно чаще.
Снимок Helicobacter с помощью растрового электронного микроскопа.
Авторы: CDC/Dr. Patricia Fields, Dr. Collette Fitzgerald
Для заболеваний, при которых изменения психофизиологических соотношений играют существенную или решающую роль, характерна большая массированность стрессогенных воздействий на всём протяжении жизни, в том числе достоверно большая частота значимых жизненных событий, чем для нарушений психической адаптации, не сопровождающихся психосоматическими расстройствами. При язвенной болезни наиболее стрессогенны жизненные события, при которых фрустрировалась либо потребность в любви, зависимости и поддержке, либо потребность в достижении успеха, либо обе эти потребности. Число таких событий при язвенной болезни достоверно выше, чем в контрольной группе. Потребность в социальной поддержке, любви, зависимости фрустрируется при потере близких, утрате привычного социального контекста (миграция, увольнение), фактическом разрыве брака и трудностях супружеских отношений. С другой стороны, потребность в успехе фрустрируется при таких событиях как угроза увольнения, конфликты на работе, реорганизация, которая может привести к сокращению штата, вынужденное изменение рода деятельности. Важно, что аналогичную фрустрирующую роль может играть не только свершившееся событие, но и ожидание такого события в будущем. Хотя это и не относится к язвенной болезни (обычно это наблюдается при заболеваниях сердца) предвосхищение такого события может быть причиной внезапной смерти (например, при фибрилляции желудочков сердца), и по этому поводу была сказана знаменитая фраза: «Человек - единственное животное, которое может умереть от того, что никогда не произойдёт».
Особенности личности и психофизиологических соотношений, возможности их трансформации под влиянием психофармакологического лечения и психотерапии были показаны в двух приведенных описаниях - Пилота и Павла, - которые были моими пациентами в течение нескольких лет.
Сказанным можно было бы ограничиться, если бы убеждённость в том, что язвенная болезнь вызывается H.pylori, не получила бы столь широкого распространения. Это вызывает необходимость привести конкретные возражения. Гипотеза о преимущественной роли H.pylori не может объяснить локального характера язвенного поражения. Во всех экспериментах, в том числе в знаменитом эксперименте Барри Маршалла (бакалавра медицины и хирургии, даже не магистра), возникал гастрит, а не язвенная болезнь. Инфекционная теория не объясняет ни цикличности заболевания (рубцевание-рецидив-рубцевание), ни его сезонного характера. Мысль о том, что после эрадикации упомянутой бактерии язвенная болезнь излечивается раз и навсегда и рецидивы не возникают, не выдерживает критики, поскольку при большой распространённости H.pylori в населении (в России - до 75%) повторное заражение практически неизбежно. Среди лиц, у которых обнаружена H.pylori, язвенная болезнь возникает только у 10%. Доля заражённых этой бактерией при тяжёлых и осложнённых язвах значительно меньше, чем при язвах с лёгким течением. Показано, что язвенная болезнь может возникнуть у лиц, у которых не обнаруживается ни H.pylori, ни антитела к ней в крови. Язвенное поражение может возникнуть при любом уровне воздействия на психофизиологические соотношения, даже при нейрохирургических операциях, затрагивающих интегративные системы мозга. Инфекционная теория не учитывает снижения уровня мелатонина при язвенной болезни и никак не объясняет этого факта. Эрадикация H.pylori не является безвредным вмешательством, и неблагоприятные последствия при такой эрадикации не ограничиваются побочными явлениями со стороны антибиотиков (которые могут быть весьма тяжёлыми и иногда приводить к летальным исходам), а увеличивает частоту возникновения таких явлений, как рефлюкс-эзофагит пищевода, стеноз пищевода, и даже увеличивает вероятность возникновения кардиоэзофагеальной аденокарциномы. Количество такого рода доводов можно было бы существенно увеличить, но достаточно суммировать уже приведенные:
1) присутствие H.pylori не вызывает язвенной болезни.
2) язвенная болезнь может возникнуть у лиц, в организме которых никогда не было H.pylori
3) эрадикация H.pylori может сопровождаться рядом тяжёлых явлений, иногда приводящих к летальным исходам.
У 75% россиян (может быть, и этих) обнаруживается H.pylori
Фото: George Shuklin
Вы можете в результате какого-нибудь несчастного случая или простой неловкости получить дефект защитного кожного покрова, предположим, на тыльной поверхности предплечья. Если не принять никаких мер, микроорганизмы, живущие на вашей руке и обычно безвредные, инфицируют этот кожный дефект. Но никому не приходит в голову считать эти микроорганизмы причиной повреждения. Любой ожог изначально инфицирован, но не инфекция является причиной ожога. Тем не менее, когда инфекция уже имеет место, могут быть приняты строго индивидуализированные меры по её устранению. Я считаю допустимым применение антибиотиков для уничтожения H.pylori в том случае, если эта бактерия обнаруживается в биопсии из самой язвы, а не из интактной слизистой. Чувствительность бактерии к тем или иным антибиотикам должна определяться предварительно, а не после 24 дней безуспешного лечения. Введение антибиотиков должно прекращаться сразу после заживления язвы. Разумеется, сказанное относится только к антибиотикам и не означает, что противоязвеное лечение вообще не должно проводиться - существуют хорошо отработанные методы комплексной терапии язвенной болезни, не включающие применение антибиотиков.
В заключение я хочу сказать, что если сама язва не инфицирована, заблаговременное купирование эмоционального напряжения в сочетании с ингибиторами протонной помпы (при повышенной кислотности) обычно оказывается достаточным для того, чтобы избежать обострений язвы, даже сезонных.
Я хочу напомнить, что психофизиологические соотношения формируются на разных уровнях регулирования и что изменения на каждом из этих уровней могут быть общими для всех соматических заболеваний, в возникновении которых психофизиологические соотношения играют важную, а может быть, и решающую роль. Однако даже до того, как был установлен орган или исполнительная система, которые определяют характер соматического заболевания, характерные для него изменения могут наблюдаться и на более высоких уровнях регулирования.
Я снова возвращаюсь к язвенной болезни, ибо именно о ней будет идти речь.
Я склонен относиться к язвенной болезни как к системному заболеванию, в развитии которого играют роль различные уровни организации психофизиологических соотношений, в том числе, и, вероятно, в особенности, психические и социально-психологические факторы, обуславливающие стресс и особенности психофизиологического реагирования в ситуации стресса.
Я хочу отметить, что сам факт изменения желудочной секреции и кровоснабжения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки под воздействием психических факторов не вызывает сомнений и подтверждён непосредственным наблюдением. Воздействие этих факторов оказывается более важным, чем условия жизни, работы, питания. Уровень заболеваемости язвенной болезнью не различается в странах Европы, Азии и Америки, где условия жизни, работы, питания существенно различаются. В направленных исследованиях было показано, что язвенная болезнь, как правило, возникает у людей со склонностью к желудочной гиперсекреции (которую можно установить, определяя содержание пепсиногена в крови). Гиперсекреция существенно усиливается в ситуации выраженых эмоциональных реакций, и это увеличивает вероятность возникновения язвы 12-перстной кишки. Если устойчивость и повторяемость эмоциональных реакций, обуславливающих возникновение эмоционального стресса, становится стереотипом эмоционального (и психофизиологического) реагирования, выраженное нарушение желудочной секреции, моторики и недостаточность кровоснабжения слизистой желудка и 12-перстной кишки достигают критического уровня. При этом цитопротекторные свойства слизистой существенно снижаются, она не оказывает достаточного сопротивления воздействию вредоносных, в том числе инфекционных, факторов. Возможно, именно в этой связи возникла теория инфекционного происхождения язвенной болезни.
Язва желудка, расположенная в области привратника.
Снимок: Ed Uthman
Поскольку специфичность, характерная для различных психосоматических расстройств, может проявляться не только на уровне органа, но и на более высоких уровнях регулирования, представляется целесообразным рассмотреть типичный для язвенной болезни интрапсихический конфликт. Этот конфликт обусловлен сочетанием потребности в любви, зависимости, поддержке со стороны значимых для субъекта лиц и стремлением к успеху, независимости поведения, активной деятельности и социальным достижениям. Эта последняя потребность хорошо сознаётся, тогда как неудовлетворённость потребности в любви, зависимости и поддержке устраняется из сознания благодаря действию психологических защит (механизмов интрапсихической адаптации). Поскольку осознаётся только одна из составляющих интрапсихического конфликта, постольку и сам конфликт устраняется из сферы сознания. Значение этого конфликта для увеличения риска возникновения язвы у лиц с уже описанными особенностями психофизиологических соотношений подтверждается результатами комплексного психофизиологического и психодиагностического исследования, которые позволяют улучшить прогноз возникновения язвенной болезни при наличии исходной желудочной гиперсекреции. Мы повторяли такие исследования и установили их целесообразность. У 3 из 20 пациентов-гиперсекретов, находящихся под длительным наблюдением, язва развилась ещё в период наблюдения. Как уже указывалось, интрапсихический конфликт неизбежно вызывает фрустрацию, поскольку одна из двух противоречивых потребностей в любом случае остаётся неудовлетворённой.
По нашим данным уровень фрустрации (в том числе суммарной), тревоги и ощущение неудовлетворённости ситуацией и своим положением в ней у лиц, страдающих язвенной болезнью, достоверно выше, чем в контрольной группе, а нарушения всех трёх аспектов психической адаптации (социально-психологической, психической и психофизиологической) отмечается достоверно чаще.
Снимок Helicobacter с помощью растрового электронного микроскопа.
Авторы: CDC/Dr. Patricia Fields, Dr. Collette Fitzgerald
Для заболеваний, при которых изменения психофизиологических соотношений играют существенную или решающую роль, характерна большая массированность стрессогенных воздействий на всём протяжении жизни, в том числе достоверно большая частота значимых жизненных событий, чем для нарушений психической адаптации, не сопровождающихся психосоматическими расстройствами. При язвенной болезни наиболее стрессогенны жизненные события, при которых фрустрировалась либо потребность в любви, зависимости и поддержке, либо потребность в достижении успеха, либо обе эти потребности. Число таких событий при язвенной болезни достоверно выше, чем в контрольной группе. Потребность в социальной поддержке, любви, зависимости фрустрируется при потере близких, утрате привычного социального контекста (миграция, увольнение), фактическом разрыве брака и трудностях супружеских отношений. С другой стороны, потребность в успехе фрустрируется при таких событиях как угроза увольнения, конфликты на работе, реорганизация, которая может привести к сокращению штата, вынужденное изменение рода деятельности. Важно, что аналогичную фрустрирующую роль может играть не только свершившееся событие, но и ожидание такого события в будущем. Хотя это и не относится к язвенной болезни (обычно это наблюдается при заболеваниях сердца) предвосхищение такого события может быть причиной внезапной смерти (например, при фибрилляции желудочков сердца), и по этому поводу была сказана знаменитая фраза: «Человек - единственное животное, которое может умереть от того, что никогда не произойдёт».
Особенности личности и психофизиологических соотношений, возможности их трансформации под влиянием психофармакологического лечения и психотерапии были показаны в двух приведенных описаниях - Пилота и Павла, - которые были моими пациентами в течение нескольких лет.
Сказанным можно было бы ограничиться, если бы убеждённость в том, что язвенная болезнь вызывается H.pylori, не получила бы столь широкого распространения. Это вызывает необходимость привести конкретные возражения. Гипотеза о преимущественной роли H.pylori не может объяснить локального характера язвенного поражения. Во всех экспериментах, в том числе в знаменитом эксперименте Барри Маршалла (бакалавра медицины и хирургии, даже не магистра), возникал гастрит, а не язвенная болезнь. Инфекционная теория не объясняет ни цикличности заболевания (рубцевание-рецидив-рубцевание), ни его сезонного характера. Мысль о том, что после эрадикации упомянутой бактерии язвенная болезнь излечивается раз и навсегда и рецидивы не возникают, не выдерживает критики, поскольку при большой распространённости H.pylori в населении (в России - до 75%) повторное заражение практически неизбежно. Среди лиц, у которых обнаружена H.pylori, язвенная болезнь возникает только у 10%. Доля заражённых этой бактерией при тяжёлых и осложнённых язвах значительно меньше, чем при язвах с лёгким течением. Показано, что язвенная болезнь может возникнуть у лиц, у которых не обнаруживается ни H.pylori, ни антитела к ней в крови. Язвенное поражение может возникнуть при любом уровне воздействия на психофизиологические соотношения, даже при нейрохирургических операциях, затрагивающих интегративные системы мозга. Инфекционная теория не учитывает снижения уровня мелатонина при язвенной болезни и никак не объясняет этого факта. Эрадикация H.pylori не является безвредным вмешательством, и неблагоприятные последствия при такой эрадикации не ограничиваются побочными явлениями со стороны антибиотиков (которые могут быть весьма тяжёлыми и иногда приводить к летальным исходам), а увеличивает частоту возникновения таких явлений, как рефлюкс-эзофагит пищевода, стеноз пищевода, и даже увеличивает вероятность возникновения кардиоэзофагеальной аденокарциномы. Количество такого рода доводов можно было бы существенно увеличить, но достаточно суммировать уже приведенные:
1) присутствие H.pylori не вызывает язвенной болезни.
2) язвенная болезнь может возникнуть у лиц, в организме которых никогда не было H.pylori
3) эрадикация H.pylori может сопровождаться рядом тяжёлых явлений, иногда приводящих к летальным исходам.
У 75% россиян (может быть, и этих) обнаруживается H.pylori
Фото: George Shuklin
Вы можете в результате какого-нибудь несчастного случая или простой неловкости получить дефект защитного кожного покрова, предположим, на тыльной поверхности предплечья. Если не принять никаких мер, микроорганизмы, живущие на вашей руке и обычно безвредные, инфицируют этот кожный дефект. Но никому не приходит в голову считать эти микроорганизмы причиной повреждения. Любой ожог изначально инфицирован, но не инфекция является причиной ожога. Тем не менее, когда инфекция уже имеет место, могут быть приняты строго индивидуализированные меры по её устранению. Я считаю допустимым применение антибиотиков для уничтожения H.pylori в том случае, если эта бактерия обнаруживается в биопсии из самой язвы, а не из интактной слизистой. Чувствительность бактерии к тем или иным антибиотикам должна определяться предварительно, а не после 24 дней безуспешного лечения. Введение антибиотиков должно прекращаться сразу после заживления язвы. Разумеется, сказанное относится только к антибиотикам и не означает, что противоязвеное лечение вообще не должно проводиться - существуют хорошо отработанные методы комплексной терапии язвенной болезни, не включающие применение антибиотиков.
В заключение я хочу сказать, что если сама язва не инфицирована, заблаговременное купирование эмоционального напряжения в сочетании с ингибиторами протонной помпы (при повышенной кислотности) обычно оказывается достаточным для того, чтобы избежать обострений язвы, даже сезонных.