ЗУДНИ: РОДНЫЕ И ЭКЗОТИЧЕСКИЕ. Часть 1.
Почему я взялся за пост о зуднях?
Во-первых, тема чесотки интересна как с исторической точки зрения, так и в срезе обывательского мифотворчества вокруг этого вездесущего кожного паразитоза.
Во-вторых, путешественникам приходится сталкиваться с популяциями, где практически все население поражено чесоткой, как то народы Субсахарной Африки или аборигены Новой Зеландии и Австралии.
Наконец, помимо чесотки путешественнику немало докучают и другие зудневые клещики, о которых наши туристы почти не информированы; большинство из них докучают лишь зудящей сыпью, но есть и такие, что переносят смертельно опасные инфекции.
Итак, по порядку.
Часть 1. ЧЕСОТКА
О чесотке бытует немало неверных представлений.
Если вы думаете, что чесоткой легко заразиться при рукопожатии, через постельное бельё или полотенце, или что она бывает от ненадлежащей гигиены, тогда вам совершенно точно необходимо прочесть этот пост до конца.
В 1687 г. итальянский врач Джован Козимо Бономо и аптекарь Дьячинто Честони впервые описали связь между честочными зуднями и типичными кожными симптомами, развивающимися вслед за заражением. Именно они впервые установили, что болезнь может быть вызвана микроорганизмом. Величайшее открытие по сути! Не понимаю, почему эти имена не обнаруживаются в русскоязычной сети…
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ и ПУТИ ПЕРЕДАЧИ
Так вот, чесотка или, как ее называют с умным видом врачи, «скабиес» вызывается крохотным паразитическим клещиком Sarcoptes scabiei. Название паразита происходит от новолат. sarсо (мясо, мякоть), греч. koptein (грызть, терзать, резать) и лат. scabere (расчесывать).
Самку паразита невооруженным взглядом заметит лишь самый зоркий, да и то, когда она дорастет до своих максимальных полумиллиметра. Самцы и того меньше, гибнут сразу после оплодотворения. Самка живет подольше (4-6 недель) и откладывает по 2-4 яйца за ночь. Личинки вылупляются через 2-4 дня и сразу начинают рыть ходы в самом верхнем слое кожи. Дышат они воздухом, поэтому глубоко не зарываются. Еще через 3-4 дня личинки линяют и превращаются в протонимф, которые в свою очередь линяют через 2-5 дней в телеонимфу. Телеонимфа развивается во взрослого самца или самку через 5-6 дней. Итого весь цикл возобновления рода занимает 10-14 дней. Это необходимо помнить для подбора правильных схем лечения. Заразительным клещ может быть на любой стадии развития, однако чаще от человека к человеку чесотка передается с оплодотворёнными взрослыми самками. Они проникают в кожу нового хозяина за 30 мин, выделяя специальный фермент, расщепляющий кератин (этим бульоном они и питаются).
1) взрослая самка; 2) яйцо; 3) личинка
Взрослая самка формирует в коже ход, откладывая на всем его протяжении яйца. Самцы бурят от него короткие боковые ответвления. Обнаружив такой ход на коже, любой врач поставит диагноз безошибочно. Жаль только, что лишь очень немногие врачи знают, как эти ходы выглядят. Всё «семейство» днем мирно спит, а активность проявляет только ночью (грызут ходы, вызывая зуд, вылезают на поверхность для спаривания и освоения новых территорий).
Вне тела человека клещики быстро гибнут (высыхают). Чем выше температура и ниже влажность, тем быстрее это происходит. Так, при 21С и влажности 40-80% клещ дохнет через 24-36 часов. В моей квартире (сейчас у меня 23С и влажность 40% благодаря испарению 10 л воды в сутки двумя увлажнителями) клещ не проживет и дня. Если же температура ниже 20С клещ утрачивает способность двигаться.
Из вышесказанного вы, наверняка, уже стали понимать, при каких обстоятельствах чаще всего заражаются люди. Врачи об этом знают давно, а потому чесотку давно смело причисляют к заболеваниям, передающимся половым путём.
В защиту неверных партнёров надо сказать, что заразиться через другие телесные контакты и даже через бытовые предметы всё же можно. Так, дети частенько заражаются от родителей, старших братьев/сестер, друзей, когда спят с ними под одним одеялом в обнимку. Поэтому я бы «половой» путь передачи расширил для чесотки до «постельного». Ведь здесь играет роль не сам коитус, а длительное соприкосновение кожей ночью.
Бывают и другие ситуации, когда мы контактируем с кожей больного достаточно долго или часто для заражения (парни любят мериться силой на локтях, другие контактные виды спорта, когда мы держим ребенка на руках, частые крепкие рукопожатия, медперсонал, работающий с больными и т. п.). На эти ситуации также приходится некоторая, хоть и очень малая, часть заражений.
А вот что касается передачи через предметы общего пользования, тут на лицо преувеличение. Вероятность передачи паразита через постельное белье, одежду, полотенца и т. п., как говорится в современных иностранных руководствах, пренебрежительно мала. Так что теперь даже не рекомендуют заморачиваться по поводу спецобработки матрасов, ковров и одежды. На мой взгляд, зря: народ и без того обленился, а так хотя бы дом вылизали…
В принципе, зная, как живет клещ (активен и вылезает на поверхность только ночью), всё и так понятно. Однако медицине нужны и проверочные доказательства. Знаменитый эксперимент, расставивший точки над и, провел в 1940 г. британский ученый Mellanby. Он набрал больных с чесоткой, вытаскивал их из постели и, пока та была еще теплой, укладывал в нее здоровых добровольцев. Из 272 попыток только четыре привели к заражению. Замечу также, что существуют редкие в наше время тотальные формы чесотки (так называемая норвежская форма), когда больные имеют не 15-20 паразитов, как обычно, а миллионы. В таких случаях заражение бытовым путем становится уже весьма вероятным. Однако будем говорить не об исключениях, а о правиле. А правило выходит такое: для заражения чесоткой необходим продолжительный телесный контакт с больным, тогда как передача через бытовые предметы крайне маловероятна.
И хотя этому правилу уже 70 лет, отечественные руководства продолжают ставить контактный (кожа-кожа) путь передачи и заражение через бытовые предметы в один ряд . Косность отечественной медицины весьма на руку неверным половым партнёрам. Всякий раз, когда я обнаруживаю чесотку у вахтовика-нефтяника (а такое случается весьма часто), я слышу, как больной начинает клясть «грязное» белье в поездах, плохую гигиену в рабочих посёлках на месторождениях, иностранцы ругают «немытую Россию» и т. п. Как только информация о чесотке распространяется в коллективе, всех обуревает немыслимая паника - от меня требуют простерилизовать все вагончики со всем их содержимым. Если больному я еще могу объяснить, что чесотку он подхватил от случайной подруги (проводницы того же поезда или поварихи на месторождении), то остальным я сказать ничего не могу по этическим соображениям и уныло распоряжаюсь о дезинфекции в поселке. Все знают, что человек - млекопитающее полигамное (причем, женщины уже почти догнали здесь мужчин), но когда дело касается конкретной семьи или влюбленной парочки, поминать об этом кощунственно.
Кстати, о прочих млекопитающих. Многие из наших братьев меньших также страдают от чесотки. Sarcoptes scabiei поражает и собак, и кошек, и копытных. Болеют и свиньи с коровами, и коалы с обезьянами. Так, например, по сведениям ветеринаров до 95% всего мирового поголовья свиней поражено чесоткой. Однако у разных млекопитающих встречаются свои варианты зудня. Хотя мы и может заразиться чесоткой от коровы или собаки, их клещи не способны завершить полный жизненный цикл на нашей коже, а потому зуд будет кратковременным и выздоровление наступит само собой.
Что же касается пораженности человечества, здесь все зависит от скученности и генетических особенностей населения. В бедных странах, где народ спит скопом, больных больше. Так же эпидемиологическая ситуация ухудшается во время войн и стихийных бедствий, когда народ также скучивается. В странах, где существует сезонность, заболеваемость выше в холодное время года (у нас это осень-зима). Это обусловлено и желанием людей согреть друг друга телесным теплом, и лучшей выживаемостью клещей вне тела при невысокой температуре, и пониженным потоотделением (пот содержит противомикробные пептиды, которые действуют отчасти и на клещей).
Заболеваемость в современной Англии не превышает 400-500 случаев 100 тыс. человеко-лет. В России ежегодно заболевают, судя по реализации противочесоточных средств, порядка миллиона человек. А вот в Дели более 50% популяции живёт с зуднями. Всего в мире поражено около 300 млн. человек (около 5% популяции). У аборигенов Австралии, Нов. Зеландии и Субсахарной Африки заболеваемость очень высока (до 80%), причем у многих развиваются те самые норвежские формы чесотки. Это обусловлено особенностью их иммунитета и строением рогового слоя кожи.
ИММУННЫЙ ОТВЕТ и ПАТОГЕНЕЗ
К слову об иммунитете. Как вы понимаете, 10-20 клещей (а именно столько их насчитывается в среднем на теле у больного) не могли бы вызвать столько проблем сами по себе. Всему виной аллергическая реакция на продукты их жизнедеятельности - слюну и особенно на фекалии. В английском такие сухие микроскопические экскременты называются scybala, и в них-то всё зло и кроется! Именно на них вырабатывается аллергическая реакция замедленного типа (IV тип гиперчувствительности). Такая реакция реализуется не сразу, а только через 3 недели. Именно тогда впервые зараженный человек начинает чувствовать зуд и тогда же появляется характерная кожная сыпь. После заражения антитела сохраняются, потому повторно заразиться значительно труднее, но уж если заразитесь - все симптомы возникнут уже на следующий день после заражения. Поэтому в целом в мире чесотка поражает больше детей, у которых еще нет к ней иммунитета. В развитых странах, в том числе в России, основной группой риска является юношеская возрастная группа. Составляя всего 10% от популяции, эти гиперсексуальные и склонные к неконтролируемому промискуитету создания берут на себя более четверти всех случаев чесотки. На втором месте у нас школьники, затем дошкольники, и, наконец, взрослые. Взрослые болеют реже не только потому, что меньше склонны к спанью всю ночь в обнимку (после 30-и как-то хочется уже своего одеяла, телесный контакт во время сна больше напрягает, да и случайный секс все реже ведет к засыпанию в одной кровати), но и потому, что у них уже есть иммунитет, пусть даже не на 100% эффективный.
Интересно, что аллергическая реакция на белки фекалий чесоточных зудней имеет много перекрестных моментов с аллергией на домашнюю пыль, которая является основной причиной бронхиальной астмы у детей в развитых странах. Бытовая пыль на 70-80% состоит из слущенного эпителия нашей кожи, а именно им питаются бытовые пыоевые клещики, которые прекрасно живут вне нашего тела. Они гораздо мельче чесоточных, глазу их не заметить, но под микроскопом наш ковер выглядит так:
Бытовой клещ Dermatophagoides pteronyssinus на ковре.
Все эти клещи также испражняются, и вот при вдыхании их фекалий с домашней пылью и развиваются аллергические реакции, включая бронхиальную астму. К счастью с возрастом в подавляющем большинстве случаев организм десенсибилизируется и у большинства детей аллергические реакции на пыль проходят в пубертате.
СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ЧЕСОТКИВ тех самых бедных странах, где чесотки больше всего, она редко встречается в классических формах. Но мои посты читают «белые» люди, а потому опишу типичные для нас формы.
Характерным симптомом является кожный зуд. Зуд - это когда что-то сильно чешется. Зуд, как я уже описал, обусловлен аллергической реакцией и может беспокоить весь день. Однако интенсивность его чаще повышается ночью, когда клещи становятся активными и когда уходят отвлекающие дневные раздражители.
Далее в наиболее частых у нас типичных формах наличествует кожная сыпь в виде фолликулярных папул и везикул (пузырьков). Патогномоничными (т.е. обладающими 100% диагностической ценностью) являются чесоточные ходы.
Чесоточный ход под лупой
Некоторые больные (увы, иногда даже под руководством недалеких врачей) принимают эту сыть за экзему и начинают втирать и принимать внутрь противозудные средства, включая кортикостероидные, вследствие чего зуд уходит. Однако при этом больной перестает чесаться (а при расчесывании большинство паразитов все-таки удаляется) и гормональные средства резко понижают кожный иммунитет, вследствие чего паразит бурно плодится вплоть до норвежской формы.
Сыпь локализуется чаще всего (в порядке убывания) в межпальцевых промежутках кистей, на сгибательной стороне запястий, у парней с кистей быстро переходит на пенис.
Сыпь чаще всего находят в межпальцевых промежутках - "зеркале" чесотки.
Затем поражаются локти, стопы, подмышки, зоны под грудью у женщин, пупочная область, линия пояса, ягодицы. В итоге задействоваться может все тело, кроме лица и волосистой части головы (хотя у малышей поражается и лицо).
Основные зоны поражения
В результате интенсивного расчесывания, сыпь часто инфицируется гноеродными бактериями, вследствие чего возникает пустулёзная сыпь (гнойнички) как при пиодермии. Чаще всего такое вторичное инфицирование кожи обусловлено стафилококками и стрептококками. Последние могут вызывать постстрептококковый гломерулонефрит (может закончиться хронической почечной недостаточностью) и, возможно, ревматизм. Однако такие грозные осложнения больше свойственны бедным странам.
При длительном течении чесотки у ряда больных на коже формируются очень зудящие узелки. Они представляют собой синюшно-багровые или коричневатые округлые уплотнения кожи до 1 см в диаметре, которые сохраняются месяцами, когда клещей там уже нет (все это тоже за счет аллергии). Такие узелки формируются чаще на локтях, в переднее-подмышечной области, на пенисе и мошонке.
Чесоточные узелки на мошонке и пенисе.
Однажды ко мне обратился паренёк с жутким зудом в, пардон, анальной области. В голове пронеслось что угодно: от остриц и геморроя до герпеса. Никаких других поражений кожи у него не было. Лишь при очень внимательном рассмотрении я заметил узелки. На вопрос о сексуальной эксплуатации этой области паренек ответил положительно. Так что, коллеги, не забудем, что для рецептивных геев характерна преимущественная задействованность перианальной области в форме скабиозной лимфоплазии, причем зуд сохраняется месяцами даже после успешного уничтожения клещей.
Даже, когда сыпь покрывает все тело, на больном единовременно живет в среднем не более 20 клещей. Однако редко, как я уже упомянул, встречаются норвежские формы чесотки, когда все тело покрывается корками, а клещей становится так много, что их численность на одном больном может достигать миллионов особей. Такие больные очень заразительны для окружающих. Норвежская чесотка возникает у тех больных, которые не ощущают особого зуда, а потому не «вычесывают» паразитов. Такие состояния встречаются при иммунодефицитах, когда даже аллергические реакции слабы (ВИЧ-инфекция, регулярный прием глюкокортикостероидных и других иммуносупрессивных препаратов), при нарушении периферической чувствительности (проказа, сирингомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения. Часты такие формы и у психически больных. Никогда не забуду больных шизофренией с катотоническими состоянии или слабо-, малоумных пациентов, чьи чесоточные корки и завшивленность поражают даже самых хладнокровных.
Ладонь при норвежской чесотке. Так же выглядит и остальная кожа больного.
ДИАГНОСТИКА
Именно от одного из таких больных я и подхватил чесотку в интернатуре. Врач в КВД, посмотрев на характернейшую сыпь на моем запястье, отчего-то решил, что это герпес. Прочухавшись неделю, я все же решил заняться научной самодиагностикой, проколол иголочкой один из пузырьков и размазал выступивший ликвор по предметному стеклу. Под микроскопом я тут же увидел зудня, прямо как в учебнике.
Такой способ диагностики под микроскопом 100% специфичен, однако обладает низкой чувствительностью (мне просто повезло, что клещ попал в поле зрения под микроскопом). А потому с практической точки зрения для диагностики достаточно:
1) наличия папул, пузырьков (везикул), иногда с гнойничками
2) зуда (особенно по ночам)
3) ну, а если у кого-то в семье появились те же проблемы, в диагнозе можно уже не сомневаться.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие правила лечения:
Опыт показывает, что при чесотке не бывает рецидивов, причинами возобновления заболевания являются реинвазия от непролечепных контактных лиц в очаге или вне его, недолеченность больного в связи с несоблюдением схем лечения, частичная обработка кожного покрова, сокращение продолжительности курса терапии.
1) Лечение надо проводить исключительно под руководством врача.
2) Лечение всех больных, проживающих вместе, должно проводиться одновременно.
3) Четко следуйте режиму обработок, расписанному в инструкции к препарату или как назначит врач.
4) Покрывайте препаратом все тело, кроме лица и волосистой части головы, а у детей до 3 лет обрабатывать надо и эти участки.
5) Коротко подстригите ногти и густо наносите препарат прямо под них (при расчесывании под ногтями скапливаются яйца зудней).
6) Втирание любого препарата осуществляется руками, что обусловлено высокой численностью чесоточных ходов на кистях. Если промежность и пах густо покрыты волосами, препарат лучше втирать щеткой.
7) Лечение необходимо проводить в вечернее время, что связано с ночной активностью возбудителя.
8) Мытье больного рекомендуется проводить перед началом и по окончании курса лечения, при необходимости больной может смывать препарат каждое утро, при этом экспозиция его на коже должна быть не менее 12 часов, включая весь ночной период.
9) Смена нательного и постельного белья проводится по окончании курса терапии.
10) Детям, школьникам, солдатам и т.п. желателен 10-дневный карантин.
11) Через 2 недели повторно сходите к врачу, чтобы решить вопрос о пролеченности.
По препаратам:
Как не удивительно, хороших клинических испытаний по сравнительной эффективности скабицидных препаратов совсем немного. Поэтому в разных странах предпочтения по препаратам варьируют.
Так, в США, Великобритании и Австралии всех лечат кремом с 5% перметрином, в значительно меньшей степени используют моносульфирам (25%), малатион (5%), линдан (0,3-1%), кротамион (10%). В развивающихся странах и в России основным средством является водно-мыльная суспензия или мазь бензилбензоата (10% или 25%, в РФ 20%). В последние годы все большей популярностью у нас пользуется французский Спрегаль, который мало где еще применяется. В самых нищих странах до сих пор лечатся серной мазью. Новым революционным препаратом для лечения эктопаразитов (особенно норвежских форм) стал ивермектин.
Кратко обо всех:
1) Бензилбензоат в медицинской практике впервые появился в составе Перуанского бальзама. Сегодня его используют в виде различных лекарственных форм, приготовленных в аптеке или промышленным путем. В нашей стране это водно-мыльная суспензия и эмульсионная мазь, за рубежом - мыльно-спиртовые растворы, масляные взвеси, водные растворы с добавлением ДДТ и анестезина. Экспериментально доказано, что после однократной обработки бензилбензоатом гибнут все активные стадии клеща. Однако яйца выживают. С учетом максимального срока пребывания личинок в яйце (58 часов) предложена этиологически обоснованная схема лечения бензилбензоатом: водно-мыльную суспензию или мазь тщательно втирают руками один раз в день на ночь в первый и четвертый дни курса. Мытье и смену нательного и постельного белья рекомендуют па 5-й день. Второй и третий дни курса с успехом используют для лечения сопутствующих чесотке осложнений. Для гибели активных стадий клещей и эмбрионов достаточно 8-10-часовой экспозиции препарата. В связи с этим утром больным можно помыться. Общая эффективность (излечение) при стандартной схеме не превышает 50%, поэтому курсы часто приходится повторять. Из частых побочных эффектов можно назвать местное раздражение кожи с чувством жжения.
2) Пиретрины и пиретроиды. Цветки пиретрума многие столетия используются в качестве инсектицидов. Активным компонентом здесь являются пиретрины. Именно они входят в пластины, спирали и фумигаторы от комаров, в cпреи о всякого гнуса и тропических пиявок. Эффективны они и в качестве скабицидов. В США пиретроид перметрин используется для лечения чесотки с 1989 г. По Кохрановским данным перметрин является самым эффективным противочесоточным средством для наружного применения. Он убивает и активные формы клеща и яйца, поэтому часто достаточно однократного его применения (более 90% излечения). В России препарат перметрина называется Медифокс (5% и 20%). Практически всегда есть в аптеках.
Синтетический пиретроид входит и в состав самого популярного сегодня противочесоточного препарата в России - Спрегаля.
Спрегаль - комбинированный французский препарат. Действующим началом является эсдепалетрин - нейротоксический яд, нарушающий катионный обмен мембран нервных клеток членистоногих. Второй компонент - пиперонил бутоксид - усиливает действие эсдепалетрина. Препаратом опрыскивают на ночь всю поверхность тела, кроме лица и волосистой части головы, с расстояния 20-30 см от поверхности кожи. Особенно тщательно Спрегаль втирают в места излюбленной локализации чесоточных ходов (кисти, запястья, стопы, локти). При локализации высыпаний на лице их обрабатывают ватным тампоном, смоченным препаратом. Следует избегать попадания препарата на слизистые оболочки. При лечении детей салфеткой закрываются рот и нос. Спустя 12 часов необходимо тщательно вымыться с мылом.
3) Линдан в РФ зарегистрирован как Якутин (фирма "Мерк", Германия), в продаже почти не встречается. В мире его пользуют широко, поскольку очень дешев. Однако с 70-х накопилось немало данных о его нейротоксических побочных эффектах. Так что в развитых странах он ушел из списка препаратов первой линии.
4) Кротамион в РФ зарегистрирован как Юракс (фирма "Бристол-Майерс Сквибб", США).
По данным рандомизированных клиниспытаний по эффективности сильно уступает Перметрину. Из побочных эффектов возможны непродолжительная эритема и коньюнктивит.
5) Серная мазь. В настоящее время в развитых странах больше не используется из-за неприятного запаха, прокрашивания одежды, раздражающего действия на кожу и слизистые, чрезкожное всасывание с потенциальным воздействием на почки. Однако в Африке, беднейших странах Латинской Америки и в России серную мазь по-прежнему пользуют благодаря ее дешевизне. Если у вас только и хватает денег, что на Интернет и хлеб, пользуйте серную мазь по такой схеме: взрослым 20% концентрация, детям -10%. Мазь втирают по всей коже ежедневно па ночь в течение 5-7 дней. На шестой или восьмой день больной моется и меняет нательное и постельное белье.
6) Ивермектин.
Единственный препарат для приема внутрь, используемый в качестве противочесоточного. Многие годы его применяют для успешного лечения гельминтозов (особенно филяриозов). Убивает он и многих наружных паразитов (помимо зудней еще и вшей, демодекса и др.). Побочные эффекты незначительны и редки. Тератогенного и генотоксического действия не отмечено.
Ивермектин - синтетическое производное авермектина (макролитический лактон). Он парализует паразита, связываясь с его специфическим нейротрансмиттерным рецептором, что нарушает функционирование периферических моторных синапсов. На биохимическом уровне блокируются глутамат-зависимые анионные каналы и ГАМК-зависимые хлоридные каналы). Препарат исключительно эффективен: при однократном применении излечиваются 70% больных, а при повторной дозе через 2 недели - более 95%.
Однако для лечения чесотки людей он одобрен пока только во Франции, Бразилии и еще нескольких странах. Хотя практически повсеместно, включая США, он рекомендован как препарат выбора для лечения норвежской чесотки (200мг/кг двухкратно).
Почему осторожничают с ивермектином? Отчасти пугает именно его высокая эффективность. Это вам не Тройчатка Эвалар, которая способна облегчить разве что ваши кошельки. От ивермектина вместе с зуднями гибнут и все гельминты и демодексы и т.п., а это уже напрягает. Кампании ВОЗ по дегильментизации в нищих африканских странах обнаружили интересное последействие - рост атопических и аутоиммунных заболеваний, которые до того у этих народов практически не наблюдалось. Многие ученые полагают, что некоторое количество паразитов нам просто необходимо для правильного функционирования нашего иммунитета. Иначе, за неимением внешнего врага, иммунитет фокусируется на собственных белках. Так что теперь развивается гельминтотерапия (лечение глистами), причем на самом научном уроне (неспециалистам можно почитать здесь).
Другая причина - развитые страны разумно ограничивают использование ивермектина для лечения самых тяжелых форм. Клещ довольно быстро вырабатывает устойчивость к препарату при массовом и бесконтрольном его применении. Поэтому, пока есть и другие эффективные средства, ивермектин разумно придержать в резерве.
Поэтому и я предпочел бы все-таки менее системные, но не менее эффективные пиретроиды.
При лечении чесотки необходимо помнить о том, что зуд обусловлен аллергической реакцией человека на продукты жизнедеятельности клещей. Поэтому зуд и отдельные элементы сыпи (особенно узелки) сохраняются еще несколько недель (и даже месяцы) после полного истребления клещей.
Отдельное примечание по лечению беременных:
В США и Европе беременных не рекомендуют лечить препаратами типа Спрегаля, ограниченно назначают бензилбензоат, назначается без ограничений только перметрин. В России же все наоборот - беременным назначают только бензилбензоат и Спрегаль, тогда как перметрин (медифокс) согласно нашим инструкциям противопоказан. Кому верить, решайте сами.
ПРОФИЛАКТИКАВытекает из путей заражения.
Основной путь передачи - постельный. Но тут я вам ничего сказать не могу. Если вам необходим регулярный секс с разными партнерами, чесотка для вас - наименьшее из зол.
Больному следует ограничить телесный контакт с окружающими на все время лечения.
Больных норвежской чесоткой следует изолировать на все время лечения.
Самое главное - вовремя поставленный диагноз, следование режиму лечения, назначенному доктором, осмотр всех контактных лиц.
Что не помогает, так это мытье. Клещи не восприимчивы к воде и мылу. Если вы моетесь с особым фанатизмом в лучших традициях Мойдодыра, чесотка у вас может протекать в скрытой форме.
Во-первых, тема чесотки интересна как с исторической точки зрения, так и в срезе обывательского мифотворчества вокруг этого вездесущего кожного паразитоза.
Во-вторых, путешественникам приходится сталкиваться с популяциями, где практически все население поражено чесоткой, как то народы Субсахарной Африки или аборигены Новой Зеландии и Австралии.
Наконец, помимо чесотки путешественнику немало докучают и другие зудневые клещики, о которых наши туристы почти не информированы; большинство из них докучают лишь зудящей сыпью, но есть и такие, что переносят смертельно опасные инфекции.
Итак, по порядку.
Часть 1. ЧЕСОТКА
О чесотке бытует немало неверных представлений.
Если вы думаете, что чесоткой легко заразиться при рукопожатии, через постельное бельё или полотенце, или что она бывает от ненадлежащей гигиены, тогда вам совершенно точно необходимо прочесть этот пост до конца.
В 1687 г. итальянский врач Джован Козимо Бономо и аптекарь Дьячинто Честони впервые описали связь между честочными зуднями и типичными кожными симптомами, развивающимися вслед за заражением. Именно они впервые установили, что болезнь может быть вызвана микроорганизмом. Величайшее открытие по сути! Не понимаю, почему эти имена не обнаруживаются в русскоязычной сети…
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ и ПУТИ ПЕРЕДАЧИ
Так вот, чесотка или, как ее называют с умным видом врачи, «скабиес» вызывается крохотным паразитическим клещиком Sarcoptes scabiei. Название паразита происходит от новолат. sarсо (мясо, мякоть), греч. koptein (грызть, терзать, резать) и лат. scabere (расчесывать).
Самку паразита невооруженным взглядом заметит лишь самый зоркий, да и то, когда она дорастет до своих максимальных полумиллиметра. Самцы и того меньше, гибнут сразу после оплодотворения. Самка живет подольше (4-6 недель) и откладывает по 2-4 яйца за ночь. Личинки вылупляются через 2-4 дня и сразу начинают рыть ходы в самом верхнем слое кожи. Дышат они воздухом, поэтому глубоко не зарываются. Еще через 3-4 дня личинки линяют и превращаются в протонимф, которые в свою очередь линяют через 2-5 дней в телеонимфу. Телеонимфа развивается во взрослого самца или самку через 5-6 дней. Итого весь цикл возобновления рода занимает 10-14 дней. Это необходимо помнить для подбора правильных схем лечения. Заразительным клещ может быть на любой стадии развития, однако чаще от человека к человеку чесотка передается с оплодотворёнными взрослыми самками. Они проникают в кожу нового хозяина за 30 мин, выделяя специальный фермент, расщепляющий кератин (этим бульоном они и питаются).
1) взрослая самка; 2) яйцо; 3) личинка
Взрослая самка формирует в коже ход, откладывая на всем его протяжении яйца. Самцы бурят от него короткие боковые ответвления. Обнаружив такой ход на коже, любой врач поставит диагноз безошибочно. Жаль только, что лишь очень немногие врачи знают, как эти ходы выглядят. Всё «семейство» днем мирно спит, а активность проявляет только ночью (грызут ходы, вызывая зуд, вылезают на поверхность для спаривания и освоения новых территорий).
Вне тела человека клещики быстро гибнут (высыхают). Чем выше температура и ниже влажность, тем быстрее это происходит. Так, при 21С и влажности 40-80% клещ дохнет через 24-36 часов. В моей квартире (сейчас у меня 23С и влажность 40% благодаря испарению 10 л воды в сутки двумя увлажнителями) клещ не проживет и дня. Если же температура ниже 20С клещ утрачивает способность двигаться.
Из вышесказанного вы, наверняка, уже стали понимать, при каких обстоятельствах чаще всего заражаются люди. Врачи об этом знают давно, а потому чесотку давно смело причисляют к заболеваниям, передающимся половым путём.
В защиту неверных партнёров надо сказать, что заразиться через другие телесные контакты и даже через бытовые предметы всё же можно. Так, дети частенько заражаются от родителей, старших братьев/сестер, друзей, когда спят с ними под одним одеялом в обнимку. Поэтому я бы «половой» путь передачи расширил для чесотки до «постельного». Ведь здесь играет роль не сам коитус, а длительное соприкосновение кожей ночью.
Бывают и другие ситуации, когда мы контактируем с кожей больного достаточно долго или часто для заражения (парни любят мериться силой на локтях, другие контактные виды спорта, когда мы держим ребенка на руках, частые крепкие рукопожатия, медперсонал, работающий с больными и т. п.). На эти ситуации также приходится некоторая, хоть и очень малая, часть заражений.
А вот что касается передачи через предметы общего пользования, тут на лицо преувеличение. Вероятность передачи паразита через постельное белье, одежду, полотенца и т. п., как говорится в современных иностранных руководствах, пренебрежительно мала. Так что теперь даже не рекомендуют заморачиваться по поводу спецобработки матрасов, ковров и одежды. На мой взгляд, зря: народ и без того обленился, а так хотя бы дом вылизали…
В принципе, зная, как живет клещ (активен и вылезает на поверхность только ночью), всё и так понятно. Однако медицине нужны и проверочные доказательства. Знаменитый эксперимент, расставивший точки над и, провел в 1940 г. британский ученый Mellanby. Он набрал больных с чесоткой, вытаскивал их из постели и, пока та была еще теплой, укладывал в нее здоровых добровольцев. Из 272 попыток только четыре привели к заражению. Замечу также, что существуют редкие в наше время тотальные формы чесотки (так называемая норвежская форма), когда больные имеют не 15-20 паразитов, как обычно, а миллионы. В таких случаях заражение бытовым путем становится уже весьма вероятным. Однако будем говорить не об исключениях, а о правиле. А правило выходит такое: для заражения чесоткой необходим продолжительный телесный контакт с больным, тогда как передача через бытовые предметы крайне маловероятна.
И хотя этому правилу уже 70 лет, отечественные руководства продолжают ставить контактный (кожа-кожа) путь передачи и заражение через бытовые предметы в один ряд . Косность отечественной медицины весьма на руку неверным половым партнёрам. Всякий раз, когда я обнаруживаю чесотку у вахтовика-нефтяника (а такое случается весьма часто), я слышу, как больной начинает клясть «грязное» белье в поездах, плохую гигиену в рабочих посёлках на месторождениях, иностранцы ругают «немытую Россию» и т. п. Как только информация о чесотке распространяется в коллективе, всех обуревает немыслимая паника - от меня требуют простерилизовать все вагончики со всем их содержимым. Если больному я еще могу объяснить, что чесотку он подхватил от случайной подруги (проводницы того же поезда или поварихи на месторождении), то остальным я сказать ничего не могу по этическим соображениям и уныло распоряжаюсь о дезинфекции в поселке. Все знают, что человек - млекопитающее полигамное (причем, женщины уже почти догнали здесь мужчин), но когда дело касается конкретной семьи или влюбленной парочки, поминать об этом кощунственно.
Кстати, о прочих млекопитающих. Многие из наших братьев меньших также страдают от чесотки. Sarcoptes scabiei поражает и собак, и кошек, и копытных. Болеют и свиньи с коровами, и коалы с обезьянами. Так, например, по сведениям ветеринаров до 95% всего мирового поголовья свиней поражено чесоткой. Однако у разных млекопитающих встречаются свои варианты зудня. Хотя мы и может заразиться чесоткой от коровы или собаки, их клещи не способны завершить полный жизненный цикл на нашей коже, а потому зуд будет кратковременным и выздоровление наступит само собой.
Что же касается пораженности человечества, здесь все зависит от скученности и генетических особенностей населения. В бедных странах, где народ спит скопом, больных больше. Так же эпидемиологическая ситуация ухудшается во время войн и стихийных бедствий, когда народ также скучивается. В странах, где существует сезонность, заболеваемость выше в холодное время года (у нас это осень-зима). Это обусловлено и желанием людей согреть друг друга телесным теплом, и лучшей выживаемостью клещей вне тела при невысокой температуре, и пониженным потоотделением (пот содержит противомикробные пептиды, которые действуют отчасти и на клещей).
Заболеваемость в современной Англии не превышает 400-500 случаев 100 тыс. человеко-лет. В России ежегодно заболевают, судя по реализации противочесоточных средств, порядка миллиона человек. А вот в Дели более 50% популяции живёт с зуднями. Всего в мире поражено около 300 млн. человек (около 5% популяции). У аборигенов Австралии, Нов. Зеландии и Субсахарной Африки заболеваемость очень высока (до 80%), причем у многих развиваются те самые норвежские формы чесотки. Это обусловлено особенностью их иммунитета и строением рогового слоя кожи.
ИММУННЫЙ ОТВЕТ и ПАТОГЕНЕЗ
К слову об иммунитете. Как вы понимаете, 10-20 клещей (а именно столько их насчитывается в среднем на теле у больного) не могли бы вызвать столько проблем сами по себе. Всему виной аллергическая реакция на продукты их жизнедеятельности - слюну и особенно на фекалии. В английском такие сухие микроскопические экскременты называются scybala, и в них-то всё зло и кроется! Именно на них вырабатывается аллергическая реакция замедленного типа (IV тип гиперчувствительности). Такая реакция реализуется не сразу, а только через 3 недели. Именно тогда впервые зараженный человек начинает чувствовать зуд и тогда же появляется характерная кожная сыпь. После заражения антитела сохраняются, потому повторно заразиться значительно труднее, но уж если заразитесь - все симптомы возникнут уже на следующий день после заражения. Поэтому в целом в мире чесотка поражает больше детей, у которых еще нет к ней иммунитета. В развитых странах, в том числе в России, основной группой риска является юношеская возрастная группа. Составляя всего 10% от популяции, эти гиперсексуальные и склонные к неконтролируемому промискуитету создания берут на себя более четверти всех случаев чесотки. На втором месте у нас школьники, затем дошкольники, и, наконец, взрослые. Взрослые болеют реже не только потому, что меньше склонны к спанью всю ночь в обнимку (после 30-и как-то хочется уже своего одеяла, телесный контакт во время сна больше напрягает, да и случайный секс все реже ведет к засыпанию в одной кровати), но и потому, что у них уже есть иммунитет, пусть даже не на 100% эффективный.
Интересно, что аллергическая реакция на белки фекалий чесоточных зудней имеет много перекрестных моментов с аллергией на домашнюю пыль, которая является основной причиной бронхиальной астмы у детей в развитых странах. Бытовая пыль на 70-80% состоит из слущенного эпителия нашей кожи, а именно им питаются бытовые пыоевые клещики, которые прекрасно живут вне нашего тела. Они гораздо мельче чесоточных, глазу их не заметить, но под микроскопом наш ковер выглядит так:
Бытовой клещ Dermatophagoides pteronyssinus на ковре.
Все эти клещи также испражняются, и вот при вдыхании их фекалий с домашней пылью и развиваются аллергические реакции, включая бронхиальную астму. К счастью с возрастом в подавляющем большинстве случаев организм десенсибилизируется и у большинства детей аллергические реакции на пыль проходят в пубертате.
СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ЧЕСОТКИВ тех самых бедных странах, где чесотки больше всего, она редко встречается в классических формах. Но мои посты читают «белые» люди, а потому опишу типичные для нас формы.
Характерным симптомом является кожный зуд. Зуд - это когда что-то сильно чешется. Зуд, как я уже описал, обусловлен аллергической реакцией и может беспокоить весь день. Однако интенсивность его чаще повышается ночью, когда клещи становятся активными и когда уходят отвлекающие дневные раздражители.
Далее в наиболее частых у нас типичных формах наличествует кожная сыпь в виде фолликулярных папул и везикул (пузырьков). Патогномоничными (т.е. обладающими 100% диагностической ценностью) являются чесоточные ходы.
Чесоточный ход под лупой
Некоторые больные (увы, иногда даже под руководством недалеких врачей) принимают эту сыть за экзему и начинают втирать и принимать внутрь противозудные средства, включая кортикостероидные, вследствие чего зуд уходит. Однако при этом больной перестает чесаться (а при расчесывании большинство паразитов все-таки удаляется) и гормональные средства резко понижают кожный иммунитет, вследствие чего паразит бурно плодится вплоть до норвежской формы.
Сыпь локализуется чаще всего (в порядке убывания) в межпальцевых промежутках кистей, на сгибательной стороне запястий, у парней с кистей быстро переходит на пенис.
Сыпь чаще всего находят в межпальцевых промежутках - "зеркале" чесотки.
Затем поражаются локти, стопы, подмышки, зоны под грудью у женщин, пупочная область, линия пояса, ягодицы. В итоге задействоваться может все тело, кроме лица и волосистой части головы (хотя у малышей поражается и лицо).
Основные зоны поражения
В результате интенсивного расчесывания, сыпь часто инфицируется гноеродными бактериями, вследствие чего возникает пустулёзная сыпь (гнойнички) как при пиодермии. Чаще всего такое вторичное инфицирование кожи обусловлено стафилококками и стрептококками. Последние могут вызывать постстрептококковый гломерулонефрит (может закончиться хронической почечной недостаточностью) и, возможно, ревматизм. Однако такие грозные осложнения больше свойственны бедным странам.
При длительном течении чесотки у ряда больных на коже формируются очень зудящие узелки. Они представляют собой синюшно-багровые или коричневатые округлые уплотнения кожи до 1 см в диаметре, которые сохраняются месяцами, когда клещей там уже нет (все это тоже за счет аллергии). Такие узелки формируются чаще на локтях, в переднее-подмышечной области, на пенисе и мошонке.
Чесоточные узелки на мошонке и пенисе.
Однажды ко мне обратился паренёк с жутким зудом в, пардон, анальной области. В голове пронеслось что угодно: от остриц и геморроя до герпеса. Никаких других поражений кожи у него не было. Лишь при очень внимательном рассмотрении я заметил узелки. На вопрос о сексуальной эксплуатации этой области паренек ответил положительно. Так что, коллеги, не забудем, что для рецептивных геев характерна преимущественная задействованность перианальной области в форме скабиозной лимфоплазии, причем зуд сохраняется месяцами даже после успешного уничтожения клещей.
Даже, когда сыпь покрывает все тело, на больном единовременно живет в среднем не более 20 клещей. Однако редко, как я уже упомянул, встречаются норвежские формы чесотки, когда все тело покрывается корками, а клещей становится так много, что их численность на одном больном может достигать миллионов особей. Такие больные очень заразительны для окружающих. Норвежская чесотка возникает у тех больных, которые не ощущают особого зуда, а потому не «вычесывают» паразитов. Такие состояния встречаются при иммунодефицитах, когда даже аллергические реакции слабы (ВИЧ-инфекция, регулярный прием глюкокортикостероидных и других иммуносупрессивных препаратов), при нарушении периферической чувствительности (проказа, сирингомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения. Часты такие формы и у психически больных. Никогда не забуду больных шизофренией с катотоническими состоянии или слабо-, малоумных пациентов, чьи чесоточные корки и завшивленность поражают даже самых хладнокровных.
Ладонь при норвежской чесотке. Так же выглядит и остальная кожа больного.
ДИАГНОСТИКА
Именно от одного из таких больных я и подхватил чесотку в интернатуре. Врач в КВД, посмотрев на характернейшую сыпь на моем запястье, отчего-то решил, что это герпес. Прочухавшись неделю, я все же решил заняться научной самодиагностикой, проколол иголочкой один из пузырьков и размазал выступивший ликвор по предметному стеклу. Под микроскопом я тут же увидел зудня, прямо как в учебнике.
Такой способ диагностики под микроскопом 100% специфичен, однако обладает низкой чувствительностью (мне просто повезло, что клещ попал в поле зрения под микроскопом). А потому с практической точки зрения для диагностики достаточно:
1) наличия папул, пузырьков (везикул), иногда с гнойничками
2) зуда (особенно по ночам)
3) ну, а если у кого-то в семье появились те же проблемы, в диагнозе можно уже не сомневаться.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие правила лечения:
Опыт показывает, что при чесотке не бывает рецидивов, причинами возобновления заболевания являются реинвазия от непролечепных контактных лиц в очаге или вне его, недолеченность больного в связи с несоблюдением схем лечения, частичная обработка кожного покрова, сокращение продолжительности курса терапии.
1) Лечение надо проводить исключительно под руководством врача.
2) Лечение всех больных, проживающих вместе, должно проводиться одновременно.
3) Четко следуйте режиму обработок, расписанному в инструкции к препарату или как назначит врач.
4) Покрывайте препаратом все тело, кроме лица и волосистой части головы, а у детей до 3 лет обрабатывать надо и эти участки.
5) Коротко подстригите ногти и густо наносите препарат прямо под них (при расчесывании под ногтями скапливаются яйца зудней).
6) Втирание любого препарата осуществляется руками, что обусловлено высокой численностью чесоточных ходов на кистях. Если промежность и пах густо покрыты волосами, препарат лучше втирать щеткой.
7) Лечение необходимо проводить в вечернее время, что связано с ночной активностью возбудителя.
8) Мытье больного рекомендуется проводить перед началом и по окончании курса лечения, при необходимости больной может смывать препарат каждое утро, при этом экспозиция его на коже должна быть не менее 12 часов, включая весь ночной период.
9) Смена нательного и постельного белья проводится по окончании курса терапии.
10) Детям, школьникам, солдатам и т.п. желателен 10-дневный карантин.
11) Через 2 недели повторно сходите к врачу, чтобы решить вопрос о пролеченности.
По препаратам:
Как не удивительно, хороших клинических испытаний по сравнительной эффективности скабицидных препаратов совсем немного. Поэтому в разных странах предпочтения по препаратам варьируют.
Так, в США, Великобритании и Австралии всех лечат кремом с 5% перметрином, в значительно меньшей степени используют моносульфирам (25%), малатион (5%), линдан (0,3-1%), кротамион (10%). В развивающихся странах и в России основным средством является водно-мыльная суспензия или мазь бензилбензоата (10% или 25%, в РФ 20%). В последние годы все большей популярностью у нас пользуется французский Спрегаль, который мало где еще применяется. В самых нищих странах до сих пор лечатся серной мазью. Новым революционным препаратом для лечения эктопаразитов (особенно норвежских форм) стал ивермектин.
Кратко обо всех:
1) Бензилбензоат в медицинской практике впервые появился в составе Перуанского бальзама. Сегодня его используют в виде различных лекарственных форм, приготовленных в аптеке или промышленным путем. В нашей стране это водно-мыльная суспензия и эмульсионная мазь, за рубежом - мыльно-спиртовые растворы, масляные взвеси, водные растворы с добавлением ДДТ и анестезина. Экспериментально доказано, что после однократной обработки бензилбензоатом гибнут все активные стадии клеща. Однако яйца выживают. С учетом максимального срока пребывания личинок в яйце (58 часов) предложена этиологически обоснованная схема лечения бензилбензоатом: водно-мыльную суспензию или мазь тщательно втирают руками один раз в день на ночь в первый и четвертый дни курса. Мытье и смену нательного и постельного белья рекомендуют па 5-й день. Второй и третий дни курса с успехом используют для лечения сопутствующих чесотке осложнений. Для гибели активных стадий клещей и эмбрионов достаточно 8-10-часовой экспозиции препарата. В связи с этим утром больным можно помыться. Общая эффективность (излечение) при стандартной схеме не превышает 50%, поэтому курсы часто приходится повторять. Из частых побочных эффектов можно назвать местное раздражение кожи с чувством жжения.
2) Пиретрины и пиретроиды. Цветки пиретрума многие столетия используются в качестве инсектицидов. Активным компонентом здесь являются пиретрины. Именно они входят в пластины, спирали и фумигаторы от комаров, в cпреи о всякого гнуса и тропических пиявок. Эффективны они и в качестве скабицидов. В США пиретроид перметрин используется для лечения чесотки с 1989 г. По Кохрановским данным перметрин является самым эффективным противочесоточным средством для наружного применения. Он убивает и активные формы клеща и яйца, поэтому часто достаточно однократного его применения (более 90% излечения). В России препарат перметрина называется Медифокс (5% и 20%). Практически всегда есть в аптеках.
Синтетический пиретроид входит и в состав самого популярного сегодня противочесоточного препарата в России - Спрегаля.
Спрегаль - комбинированный французский препарат. Действующим началом является эсдепалетрин - нейротоксический яд, нарушающий катионный обмен мембран нервных клеток членистоногих. Второй компонент - пиперонил бутоксид - усиливает действие эсдепалетрина. Препаратом опрыскивают на ночь всю поверхность тела, кроме лица и волосистой части головы, с расстояния 20-30 см от поверхности кожи. Особенно тщательно Спрегаль втирают в места излюбленной локализации чесоточных ходов (кисти, запястья, стопы, локти). При локализации высыпаний на лице их обрабатывают ватным тампоном, смоченным препаратом. Следует избегать попадания препарата на слизистые оболочки. При лечении детей салфеткой закрываются рот и нос. Спустя 12 часов необходимо тщательно вымыться с мылом.
3) Линдан в РФ зарегистрирован как Якутин (фирма "Мерк", Германия), в продаже почти не встречается. В мире его пользуют широко, поскольку очень дешев. Однако с 70-х накопилось немало данных о его нейротоксических побочных эффектах. Так что в развитых странах он ушел из списка препаратов первой линии.
4) Кротамион в РФ зарегистрирован как Юракс (фирма "Бристол-Майерс Сквибб", США).
По данным рандомизированных клиниспытаний по эффективности сильно уступает Перметрину. Из побочных эффектов возможны непродолжительная эритема и коньюнктивит.
5) Серная мазь. В настоящее время в развитых странах больше не используется из-за неприятного запаха, прокрашивания одежды, раздражающего действия на кожу и слизистые, чрезкожное всасывание с потенциальным воздействием на почки. Однако в Африке, беднейших странах Латинской Америки и в России серную мазь по-прежнему пользуют благодаря ее дешевизне. Если у вас только и хватает денег, что на Интернет и хлеб, пользуйте серную мазь по такой схеме: взрослым 20% концентрация, детям -10%. Мазь втирают по всей коже ежедневно па ночь в течение 5-7 дней. На шестой или восьмой день больной моется и меняет нательное и постельное белье.
6) Ивермектин.
Единственный препарат для приема внутрь, используемый в качестве противочесоточного. Многие годы его применяют для успешного лечения гельминтозов (особенно филяриозов). Убивает он и многих наружных паразитов (помимо зудней еще и вшей, демодекса и др.). Побочные эффекты незначительны и редки. Тератогенного и генотоксического действия не отмечено.
Ивермектин - синтетическое производное авермектина (макролитический лактон). Он парализует паразита, связываясь с его специфическим нейротрансмиттерным рецептором, что нарушает функционирование периферических моторных синапсов. На биохимическом уровне блокируются глутамат-зависимые анионные каналы и ГАМК-зависимые хлоридные каналы). Препарат исключительно эффективен: при однократном применении излечиваются 70% больных, а при повторной дозе через 2 недели - более 95%.
Однако для лечения чесотки людей он одобрен пока только во Франции, Бразилии и еще нескольких странах. Хотя практически повсеместно, включая США, он рекомендован как препарат выбора для лечения норвежской чесотки (200мг/кг двухкратно).
Почему осторожничают с ивермектином? Отчасти пугает именно его высокая эффективность. Это вам не Тройчатка Эвалар, которая способна облегчить разве что ваши кошельки. От ивермектина вместе с зуднями гибнут и все гельминты и демодексы и т.п., а это уже напрягает. Кампании ВОЗ по дегильментизации в нищих африканских странах обнаружили интересное последействие - рост атопических и аутоиммунных заболеваний, которые до того у этих народов практически не наблюдалось. Многие ученые полагают, что некоторое количество паразитов нам просто необходимо для правильного функционирования нашего иммунитета. Иначе, за неимением внешнего врага, иммунитет фокусируется на собственных белках. Так что теперь развивается гельминтотерапия (лечение глистами), причем на самом научном уроне (неспециалистам можно почитать здесь).
Другая причина - развитые страны разумно ограничивают использование ивермектина для лечения самых тяжелых форм. Клещ довольно быстро вырабатывает устойчивость к препарату при массовом и бесконтрольном его применении. Поэтому, пока есть и другие эффективные средства, ивермектин разумно придержать в резерве.
Поэтому и я предпочел бы все-таки менее системные, но не менее эффективные пиретроиды.
При лечении чесотки необходимо помнить о том, что зуд обусловлен аллергической реакцией человека на продукты жизнедеятельности клещей. Поэтому зуд и отдельные элементы сыпи (особенно узелки) сохраняются еще несколько недель (и даже месяцы) после полного истребления клещей.
Отдельное примечание по лечению беременных:
В США и Европе беременных не рекомендуют лечить препаратами типа Спрегаля, ограниченно назначают бензилбензоат, назначается без ограничений только перметрин. В России же все наоборот - беременным назначают только бензилбензоат и Спрегаль, тогда как перметрин (медифокс) согласно нашим инструкциям противопоказан. Кому верить, решайте сами.
ПРОФИЛАКТИКАВытекает из путей заражения.
Основной путь передачи - постельный. Но тут я вам ничего сказать не могу. Если вам необходим регулярный секс с разными партнерами, чесотка для вас - наименьшее из зол.
Больному следует ограничить телесный контакт с окружающими на все время лечения.
Больных норвежской чесоткой следует изолировать на все время лечения.
Самое главное - вовремя поставленный диагноз, следование режиму лечения, назначенному доктором, осмотр всех контактных лиц.
Что не помогает, так это мытье. Клещи не восприимчивы к воде и мылу. Если вы моетесь с особым фанатизмом в лучших традициях Мойдодыра, чесотка у вас может протекать в скрытой форме.