Этическая дилемма.
Как быть, когда приходишь к врачу, а он неправ. Случаи бывают разные, я сейчас обдумываю конкретный, свежий, личный опыт в роли пациента.
Отвела Арсения к педиатру на прививку от гриппа.
В ходе осмотра перед вакцинацией, педиатр обратила внимание на участок атопического дерматита.
Я знаю о наличии у Арсения дерматита, знаю, какой вариант лечения сейчас оптимален, на сегодняшний день у меня есть план дальнейших действий и нет вопросов к педиатру по этому поводу. А еще я знаю, что атопический дерматит не является противопоказанием к вакцинации. Соответственно, моя цель - дать врачу завершить осмотр и провести вакцинацию. Пытаюсь одной фразой показать, что проблема под контролем и закрыть тему:
- Да, я знаю. Регулярно мажу эмолентами, на этом фоне дерматит течет волнообразно, особого беспокойства ребенку не доставляет. У нас дома очень сухой воздух, поэтому зимой чаще сыпь рецидивирует.
Надо сказать, что атопический дерматит как диагноз в традиции российской педиатрии не очень укоренился. Поведение педиатров в разговоре на эту тему варьирует примерно как диапазон ответов на вопрос «Чей Крым?». Но все-таки такого я не ожидала.
- Вот это все про сухость и кремы - ерунда. Я вам скажу, откуда все проблемы - это все от кишечника, вы ему даете слишком много разной еды, живот не справляется, от этого все проблемы. Сдайте анализ кала.
Мне, как человеку с медицинским образованием, опытом работы в российском здравоохранении и к тому же разобравшемуся с конкретной темой атопического дерматита у младенцев, понятно, что врач, во-первых, неправа, и во-вторых, по какому варианту она неправа. (Для сравнения, если вам человек говорит, что Бог создал Адама и Еву - вы уже более менее представляете его взгляды на эволюционные нюансы антропогенеза).
И вот тут у меня в голове начинается разговор адвоката дьявола с прокурором света.
С одной стороны, мне от этого врача сегодня нужна прививка от гриппа. С атопическим дерматитом сейчас нерешенных вопросов нет, а если появятся - вряд ли в поисках врача я бы вышла на этого специалиста. К тому же, я совершенно не азартный человек и не кровожадный спорщик, чтобы сцепляться с врачом на побочную тему.
С другой стороны, у этого врача устаревший подход к одной из самых типичных детских проблем. И если моему ребенку ее некомпетентность ничем не грозит, то в другом случае она непреднамеренно введет родителей в заблуждение, и вместо адекватного ухода ребенок получит ограничение в диете, а его родители не будут больше искать консультантов, уверенные, что им все объяснили.
В то же время стоит помнить, что атопический дерматит в подавляющем большинстве случаев течет не тяжело, и практически всегда с возрастом проявления либо исчезают, либо становятся очень редкими. Подход «это все от кишечника» распространенный, местами доминирующий, большого вреда детям кроме неудобства не приносит, анализ кала, хоть и не нужен в целом - тоже ребенку не вредит. И если ситуация все-таки будет серьезной, то ребенка направят к дерматологу. Поэтому я не думаю, что от такой непросвещенность отдельного специалиста будет большой вред.
Я тоже врач, я тоже консультирую, и мне важна репутация института медицинских консультаций. Компетентность каждого отдельного специалиста - вклад в общий образ врача. Готовность врачей воспринимать новое, критически оценивать свои знания, знать границы своей области - обязательные профессиональные качества современного врача, их надо прививать. С этих позиций замалчивание пустячных ошибок это спущенный стоп кран на поезде прогресса.
Как в такой ситуации быть - мне тоже не совсем понятно.
1. Прервать прием и затереть ей лекцию - не очень перспективный вариант. Представить, что врач в отношении понятной ему темы моментально согласится на противоположную концепцию, выдвинутую пациентом - мне невозможно. Допускаю реакции в диапазоне от «это все новомодное, западное, у нас по-другому» до «вы педиатр? Вот и молчите». В любом случае испорченный диалог с врачом на приеме, озлобленный специалист, отказ от вникания в тему.
2. Пожаловаться начальству.
Очень грустно в этом признаться, но для России это самый действенный вариант. Правда, тут тоже есть национальные особенности, например, итог всех спровоцированных реакций будет никак не связан с изначальным посылом. В государственной системе документооборот таков, что жалоба не может кануть. Она движется по иерархической лестнице вверх-вниз, пока не доходит до тех людей, о которых идет речь. Они пишут ответ, и он проделывает обратное путешествие по иерархическому древу, чтобы все участники знали, что в ситуации разобрались. Итого: врач вместо того, чтобы отправиться на обучение получает взбучку (тем значительнее, чем длиннее было путешествие), отправитель жалобы получает уведомление «получили, разобрались». В частной структуре все может произойти так же и закончиться нервотрепкой или денежным взысканием, а могут просто проигнорировать обращение.
3. Написать отзывы в агрегаторах мнений о врачах и клиниках.
Мне такой путь категорически не нравится. До виновников торжества никакой конструктивной повестки не дойдет. Сайты отзывов читают пациенты у которых нет более авторитетного критерия выбора, и мой комментарий скорее будет истолкован неверно. Не так много в наших краях врачей, чтобы за косяки в отдельных вопросах дискредитировать специалиста в глазах абсолютно всех пациентов. Я уверена, что врач с архаичным подходом к атопическому дерматиту - всяко безопаснее и лучше, чем отсутствие врача вовсе.
В итоге я выбрала второй вариант и воспользовалась опцией обратной связи на сайте сети клиник. Очень надеюсь на благоразумие администраторов.
PS
Что же там с атопическим дерматитом, и что не так с формулировкой врача.
В двух словах, это генетически обусловленное состояние, когда у кожи снижены барьерные функции и она более чувствительна к воспалительным факторам. Атопический дерматит проявляется у большинства детей до полугода, и часто сам собой разрешается в более старшем возрасте. Профилактика и лечение при не очень тяжелых ситуациях - увлажняющие кремы/мази/лосьоны. Атопический дерматит может быть сопряжен с пищевой аллергией, однако считать сыпь проявлением аллергии нельзя. Пищевые аллергии вообще достаточно редки, для их выявления есть специальные методики. Разговоры на тему «слишком разнообразного питания» - очень общие, конкретики не несут.
Для оценки выраженности и тяжести дерматита следует оценить размеры пораженных участков, а так же выяснить давность течения, проводимое лечение, эффективность. Существуют специальные шкалы.
Анализ кала - копрограмма - неинформативен. Современные руководства не рекомендуют его проводить в подобных ситуациях, так как выявление в стуле липидных капель, мышечных волокон, неправоверной микрофлоры и пр. само по себе не говорит о проблемах пищеварения.
Подробно простым английским языком (автоперевод в помощь) https://www.uptodate.com/contents/eczema-atopic-dermatitis-beyond-the-basics#H7
В контексте детей и ухода, комбо из выступлений нескольких врачей.
https://youtu.be/BZV5V8Bof30
Гайдлайны от врачей и для врачей:
ру: http://www.nrcii.ru/specialistam/klinrecommend/atopic_dermatitis_2020.pdf
англ: https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/atopic-dermatitis
Всё короткое, сиюминутное и текущее в телеграме
https://t.me/no_one_day_with/
Отвела Арсения к педиатру на прививку от гриппа.
В ходе осмотра перед вакцинацией, педиатр обратила внимание на участок атопического дерматита.
Я знаю о наличии у Арсения дерматита, знаю, какой вариант лечения сейчас оптимален, на сегодняшний день у меня есть план дальнейших действий и нет вопросов к педиатру по этому поводу. А еще я знаю, что атопический дерматит не является противопоказанием к вакцинации. Соответственно, моя цель - дать врачу завершить осмотр и провести вакцинацию. Пытаюсь одной фразой показать, что проблема под контролем и закрыть тему:
- Да, я знаю. Регулярно мажу эмолентами, на этом фоне дерматит течет волнообразно, особого беспокойства ребенку не доставляет. У нас дома очень сухой воздух, поэтому зимой чаще сыпь рецидивирует.
Надо сказать, что атопический дерматит как диагноз в традиции российской педиатрии не очень укоренился. Поведение педиатров в разговоре на эту тему варьирует примерно как диапазон ответов на вопрос «Чей Крым?». Но все-таки такого я не ожидала.
- Вот это все про сухость и кремы - ерунда. Я вам скажу, откуда все проблемы - это все от кишечника, вы ему даете слишком много разной еды, живот не справляется, от этого все проблемы. Сдайте анализ кала.
Мне, как человеку с медицинским образованием, опытом работы в российском здравоохранении и к тому же разобравшемуся с конкретной темой атопического дерматита у младенцев, понятно, что врач, во-первых, неправа, и во-вторых, по какому варианту она неправа. (Для сравнения, если вам человек говорит, что Бог создал Адама и Еву - вы уже более менее представляете его взгляды на эволюционные нюансы антропогенеза).
И вот тут у меня в голове начинается разговор адвоката дьявола с прокурором света.
С одной стороны, мне от этого врача сегодня нужна прививка от гриппа. С атопическим дерматитом сейчас нерешенных вопросов нет, а если появятся - вряд ли в поисках врача я бы вышла на этого специалиста. К тому же, я совершенно не азартный человек и не кровожадный спорщик, чтобы сцепляться с врачом на побочную тему.
С другой стороны, у этого врача устаревший подход к одной из самых типичных детских проблем. И если моему ребенку ее некомпетентность ничем не грозит, то в другом случае она непреднамеренно введет родителей в заблуждение, и вместо адекватного ухода ребенок получит ограничение в диете, а его родители не будут больше искать консультантов, уверенные, что им все объяснили.
В то же время стоит помнить, что атопический дерматит в подавляющем большинстве случаев течет не тяжело, и практически всегда с возрастом проявления либо исчезают, либо становятся очень редкими. Подход «это все от кишечника» распространенный, местами доминирующий, большого вреда детям кроме неудобства не приносит, анализ кала, хоть и не нужен в целом - тоже ребенку не вредит. И если ситуация все-таки будет серьезной, то ребенка направят к дерматологу. Поэтому я не думаю, что от такой непросвещенность отдельного специалиста будет большой вред.
Я тоже врач, я тоже консультирую, и мне важна репутация института медицинских консультаций. Компетентность каждого отдельного специалиста - вклад в общий образ врача. Готовность врачей воспринимать новое, критически оценивать свои знания, знать границы своей области - обязательные профессиональные качества современного врача, их надо прививать. С этих позиций замалчивание пустячных ошибок это спущенный стоп кран на поезде прогресса.
Как в такой ситуации быть - мне тоже не совсем понятно.
1. Прервать прием и затереть ей лекцию - не очень перспективный вариант. Представить, что врач в отношении понятной ему темы моментально согласится на противоположную концепцию, выдвинутую пациентом - мне невозможно. Допускаю реакции в диапазоне от «это все новомодное, западное, у нас по-другому» до «вы педиатр? Вот и молчите». В любом случае испорченный диалог с врачом на приеме, озлобленный специалист, отказ от вникания в тему.
2. Пожаловаться начальству.
Очень грустно в этом признаться, но для России это самый действенный вариант. Правда, тут тоже есть национальные особенности, например, итог всех спровоцированных реакций будет никак не связан с изначальным посылом. В государственной системе документооборот таков, что жалоба не может кануть. Она движется по иерархической лестнице вверх-вниз, пока не доходит до тех людей, о которых идет речь. Они пишут ответ, и он проделывает обратное путешествие по иерархическому древу, чтобы все участники знали, что в ситуации разобрались. Итого: врач вместо того, чтобы отправиться на обучение получает взбучку (тем значительнее, чем длиннее было путешествие), отправитель жалобы получает уведомление «получили, разобрались». В частной структуре все может произойти так же и закончиться нервотрепкой или денежным взысканием, а могут просто проигнорировать обращение.
3. Написать отзывы в агрегаторах мнений о врачах и клиниках.
Мне такой путь категорически не нравится. До виновников торжества никакой конструктивной повестки не дойдет. Сайты отзывов читают пациенты у которых нет более авторитетного критерия выбора, и мой комментарий скорее будет истолкован неверно. Не так много в наших краях врачей, чтобы за косяки в отдельных вопросах дискредитировать специалиста в глазах абсолютно всех пациентов. Я уверена, что врач с архаичным подходом к атопическому дерматиту - всяко безопаснее и лучше, чем отсутствие врача вовсе.
В итоге я выбрала второй вариант и воспользовалась опцией обратной связи на сайте сети клиник. Очень надеюсь на благоразумие администраторов.
PS
Что же там с атопическим дерматитом, и что не так с формулировкой врача.
В двух словах, это генетически обусловленное состояние, когда у кожи снижены барьерные функции и она более чувствительна к воспалительным факторам. Атопический дерматит проявляется у большинства детей до полугода, и часто сам собой разрешается в более старшем возрасте. Профилактика и лечение при не очень тяжелых ситуациях - увлажняющие кремы/мази/лосьоны. Атопический дерматит может быть сопряжен с пищевой аллергией, однако считать сыпь проявлением аллергии нельзя. Пищевые аллергии вообще достаточно редки, для их выявления есть специальные методики. Разговоры на тему «слишком разнообразного питания» - очень общие, конкретики не несут.
Для оценки выраженности и тяжести дерматита следует оценить размеры пораженных участков, а так же выяснить давность течения, проводимое лечение, эффективность. Существуют специальные шкалы.
Анализ кала - копрограмма - неинформативен. Современные руководства не рекомендуют его проводить в подобных ситуациях, так как выявление в стуле липидных капель, мышечных волокон, неправоверной микрофлоры и пр. само по себе не говорит о проблемах пищеварения.
Подробно простым английским языком (автоперевод в помощь) https://www.uptodate.com/contents/eczema-atopic-dermatitis-beyond-the-basics#H7
В контексте детей и ухода, комбо из выступлений нескольких врачей.
https://youtu.be/BZV5V8Bof30
Гайдлайны от врачей и для врачей:
ру: http://www.nrcii.ru/specialistam/klinrecommend/atopic_dermatitis_2020.pdf
англ: https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/atopic-dermatitis
Всё короткое, сиюминутное и текущее в телеграме
https://t.me/no_one_day_with/