Новости диабетологии СД2. Май 2023, часть 1

[diabet_2]

Традиционно знакомлю общественность с новостями лечения и профилактики диабета 2-го типа, отобранных из ТОП50 периодических изданий по темам эндокринологии и ожирения за май 2023.

Май выдался урожайным на столько, что пришлось выбирать, но букв все равно получилось очень много и пришлось разбивать статью, отделив голодание при диабете отдельно. Нас ждут темы ключевой важности потери веса, мраморного мяса диабетической мышцы, циркадных часов и часиков ...


Потеря веса - важнейший фактор профилактики и ремиссии СД2



Майская Diabetologia предлагает нам обзор современного видения стратегий профилактики, лечения и вывода СД2 на ремиссию. Медики и нутрициологи работают в этом направлении не покладая рук - на сегодняшний день опубликовано более 50 тысяч исследований и метаанализов по этой теме и каждый год прибавляется около 3 тысяч статей. Все они сходятся к тому, что взаимосвязь между ожирением, резистентностью к инсулину и функцией бета-клеток различается у разных людей, но преимущества потери веса являются ключевым фактором и применимы к разным патофизиологиям диабета. Потеря веса напрямую связана с улучшением гликемического контроля: чем больше потеря веса, тем больше улучшение гликированного гемоглобина. Людям с избыточной массой тела или ожирением рекомендуется снижение массы тела на 5-7 % от исходной массы тела для получения клинической пользы, в то время как потеря массы тела на 15 и более процентов может модифицировать течение заболевания с возможностью ремиссии сахарного диабета 2 типа.

Так какая диета предпочтительнее? Ответ прост - любая дефицитная, т.е. гипокалорийная, диета. Организму практически не важно из каких макронутриентов извлекать энергию. То есть, управление массой тела при диабете 2 типа с помощью гипокалорийных диет не зависит от какого-либо строгого профиля макронутриентов. Если мы сравним гипокалорийные диеты с низким содержанием углеводов и низким содержанием жиров, то вторая окажется статистически значимо лучше, но в абсолютных цифрах разница между ними - лишь 1.15 кг за год в пользу кетогенных, что с клинической точки зрения вообще не играет роли. С точки зрения гликемического контроля, популярные диеты с низким содержанием углеводов (кетогенные диеты) так же несколько выигрывают перед диетами с высоким содержанием углеводов, но лишь в краткосрочной перспективе до 6 месяцев, теряя все свои преимущества в течение примерно года. Основная же проблема диетического вмешательства в диабет заключается в соблюдении низкокалорийных диет и дальнейшее предотвращение повторного набора веса, о чем мы говорили в апрельском обзоре эндокринологической прессы.

С другой стороны, накопленные на сегодняшний день данные долгосрочных наблюдений показывают, что как высокое, так и низкое потребление одних макронутриентов (белков-жиров-углеводов) за счет других может иметь неблагоприятное воздействие на здоровье и риск смертности с U-образной зависимостью. То есть, по макронутриентам питание должно быть тоже сбалансированным, а любой перекос влечет те или иные нарушения метаболизма. Организму все равно из чего извлекать энергию, но важно из каких стройматериалов строить тело.

Эта логика породила две гипотезы ожирения:

Во-первых, энергетический баланс имеет значение, потому что закон термодинамики диктует, что когда потребление энергии превышает расход, то происходит увеличение веса. Связь между ожирением и развитием диабета 2 типа очевидна, а при снижении веса, вызванным дефицитом калорий, возможна ремиссия диабета 2 типа. В этом сценарии калория есть калория, а избыток калорий приводит к накоплению жировой ткани и увеличению веса.

Во-вторых, калория калории рознь - набор веса может стать следствием потребления «неправильных» калорий. Нарушения регуляции накопления жира и метаболизма является центральным дефектом, вызванным диетами с высоким содержанием углеводов. Углеводы вызывают всплески гиперинсулинемии, которые способствуют поглощению глюкозы тканями, подавляют высвобождение жирных кислот из жировой ткани и стимулируют накопление жира и гликогена. Таким образом, остается меньше энергии, доступной для использования остальными частями тела, что приводит к голоду и перееданию. В этом сценарии не все калории равны - энергия из рафинированных углеводов способствует нарушению гормонального фона, связанному с повышением чувства голода, замедлением скорости метаболизма и снижением расхода энергии, что приводит к ожирению.

В западной прессе почему-то эти два сценария сталкивают лбами, ломают копья, а кто-то в свежем Cell Metabolism даже лезет эти споры модерировать. Но для любого человека, хоть немного знакомого с теориями систем управления ясно, что между этими двумя сценариями нет противоречия, так первый является следствием второго, а при определенных условиях, второй может вызвать первый. Это знакомая раскрутка проблемы через взаимные положительные обратные связи. Так как же разорвать порочный круг?

Исследований по стратегии поддержки массы тела длительное время после похудения не так много, но общая тенденция показывает, что некоторое повышение потребление белка, ограничение жиров и потребление углеводов с более низким гликемическим индексом дает более стабильный результат.

Когда как-то проверяли результаты долговременной приверженности диетам, то дошли до того, что пациентам выдавали здоровую сбалансированную еду по рецептам бесплатно и с расчетом под конкретного человека - и, надо же, у людей с ранее неконтролируемым диабетом 2 типа такое вмешательство показало просто огромное влияние на снижение уровня гликированного гемоглобина, стабильное снижение веса и улучшение других биомаркеров.

Какие выводы можно сделать? В современных условиях неограниченной доступности любой пищи, еда становится главным риск-фактором метаболических заболеваний, и именно диета заняла центральную роль как в профилактике, так и в лечении диабета 2 типа. Однако, в связи с огромным количеством «диетических» переменных, список которых начинается с сакраментального «доктор, я это не ем», научное сообщество никак не может договориться о каком-то универсальном алгоритме формирования корзины здорового питания для потенциальных и состоявшихся диабетиков. Каждому человеку, увы, нужна индивидуальная нянька. Как сложно жить... Может вообще не есть?

Голодание при диабете



Бытует мнение, что диабет 2-го типа можно вылечить голоданием буквально за пару недель, несколько раз устроив себе трехдневное воздержание от пищи. Джейсон Фанг даже написал когда-то целый бестселлер про это, «Код диабета» называется. Я ее прочитал и посмотрел, каковы результаты последователей Фанга на PubMed ... и ничего. Хотя, вроде бы все логично - при голодании организм начинает вовсю потреблять жиры, генерировать из них кетоны, человек худеет, а похудение является ключом к лечению СД2. Однако, сторонники голодания забывают про одну особенность воздержания от пищи - чем дольше вы не едите, тем больше растет инсулинорезистентность. Майский Endocrinology and Metabolism публикует очень чистенько проведенное исследование, которое прямыми измерениями на подопытных здоровых молодых людях это подтверждает. Да - после трехдневного голодания чувствительность к инсулину падает. Это было известно и раньше. Рост инсулинорезистентности скелетной мускулатуры является важной физиологической реакцией, направленной на экономию мышцами глюкозы, чтобы ее оставалось в крови как можно больше для центральной нервной системы, которая без сладенького жить не может. Даже в самом глубоком голодании, потребление мозгом энергии из кетонов ограничено 70%, остальные 30% - только глюкоза. Но вернемся к мышцам.

Уникальность этого исследования в том, что выявлена зависимость падения чувствительности к инсулину от мышечной композиции тела. Оказалось, что величина инсулинорезистентности напрямую зависит от процентовки распределения волокон типа I (красные, медленные, выносливые) и II (белые/розовые, быстрые, силовые) в мышцах человека. Именно в медленных волокнах типа I при голодании и идет снижение чувствительности к инсулину, в то время, как быстрые волокна типа II этому эффекту голодания подвержены существенно меньше. Теперь, держа в уме результаты этого исследования, попробуем сделать выводы, будет ли полезно голодание при диабете:

Во-первых: вспоминаем, что происходит при диабете - у диабетика от инсулинорезистентности в первую очередь страдает чувствительность к инсулину волокон типа II, которые забиваются жиром. Голодание нам просадит уже чувствительность волокон типа I. Это уже заявка на премию Дарвина. Вместо улучшения чувствительности к инсулину скелетной мускулатуры в целом мы получаем обратный эффект.

Во-вторых: все кетогенные диеты в плане энергообмена организма имитируют голодание - человек живет на жирах и кетонах при низкой глюкозе и инсулине, но стоит чуть перебрать углеводов, как повышенная инсулинорезистентность заставляет глюкозу вылететь в опасную зону. Читал как-то об одном диабетике - он довел себя кето-диетой до такой степени, что даже 10г углеводов у него вызывали выход сахара в космос. Это, кстати, подтверждается в статье майского JDI рассматривающего пациентов длительно практикующих низкоуглеводную диету: непрерывное мониторирование глюкозы четко показало, что время нахождения диабетика в диапазоне безопасных значений глюкозы для таких диет нисколько не отличается от более углеводных. Да, в острой ситуации на постановке диагноза при запущенном нелеченном диабете низкоуглеводная кетогенная диета поможет свежеиспеченому диабетику выскочить из зоны глюкозотоксичности и инсулинотоксичности, сам так делал, но усугубит основную проблему СД2 - инсулинорезистентность, которую придется преодолевать, постепенно уходя от кето-диет.

В-третьих: голодание уже через 2 суток серьезно снижает активность кишечной щелочной фосфатазы (КЩФ), которая регулирует проницаемость стенки кишечника и препятствует воспалительным реакциям. Да, при возобновлении приема пищи активность кишечной щелочной фосфатазы восстанавливается, но процесс восстановления инерционен и требует около суток, так что первые приемы пищи после голодной паузы будут слегка ядовитыми. Вообще тема влияния активности КЩФ на СД2 и ишемическую болезнь сердца крайне интересна и очень не проста. В двух словах - ешьте больше клетчатки и меньше растительных (но не оливкового) масел. Кроме того, голодание и опосредованное им снижение КЩФ провоцирует увеличение популяции бактерий микробиоты, продуцирующих сероводород, что в свою очередь связано с рисками колоректального рака.

В итоге, это вынуждает нас искать, чем же компенсировать эффект роста инсулинорезистентности и падения активности КЩФ при голодании. По безопасному восстановлению КЩФ четких рекомендаций кроме очень аккуратного суточного выхода из голодания нет. А вот с инсулинорезистентностью известно - она устраняется высокоинтенсивной мышечной нагрузкой каждый день в течение периода голодания. Высокоинтенсивная тренировка это, например, 5 интервалов по 10 мин, разделенных 2-4-минутным отдыхом и интенсивностью 70% от максимального потребления кислорода. Но это на здоровых людях. А что ждет голодного диабетика на такой тренировке? У диабетиков неинсулиновый транспорт глюкозы опосредованный физической нагрузкой работает-то лучше, чем у здорового человека, а гликоген из печени через день голодания будет гарантированно выбит - здравствуй гипогликемия и вторая заявка на премию Дарвина.

Кроме того, Cell Metabolism предупреждает, что на уровне иммунной системы голодание может быть и полезно, и может быть сопряжено с риском для здоровья. Польза голодания заключается в том, что при снижении поступлении энергии в организм наблюдается массовая миграция моноцитов (клеток врожденного иммунитета) из кровотока в костный мозг. Моноциты являются крайне энергозатратными клетками и поэтому прячутся до лучших времен, дабы не отрывать бесценную энергию у голодающего организма. С точки зрения уровня хронического воспаления это безусловно полезно, так как оно снижается и голодание реально и существенно ослабляет аутоиммунные и другие хронические воспалительные реакции, например ревматоидный артрит. При этом, организм в течение минимум 24 часов голодания не снижает способности адресной мобилизации моноцитов при острой инфекции или повреждении кожного покрова. Напротив, голодание в течение 48 часов уже такую адресную мобилизацию нарушало во время инфекции, а также при заживлении ран.

Однако, стоит снова поесть, как все попрятавшиеся моноциты радостно возвращаются из костного мозга в кровоток и набрасываются на всё, а особенно рьяно на осевшие в легких бактерии. Это массовое возвращение моноцитов при выходе из голодной паузы может превратить даже незначительную инфекцию в острый воспалительный процесс и свести на нет положительные эффекты голодания.

Таким образом, голодание более суток не несет каких-либо преимуществ по сравнению с простым ограничением калорий в диете, а только добавляет риски и осложняет жизнь диабетика. Поэтому, я бы не рекомендовал голодать при диабете 2-го типа. Если прям очень хочется - максимум сутки, пока в печени остается запас гликогена.

Продолжение следует ...

Источники:

1. Daemen, Sabine et al. “Distinct lipid droplet characteristics and distribution unmask the apparent contradiction of the athlete's paradox.” Molecular metabolism vol. 17 (2018): 71-81. doi: 10.1016/j.molmet.2018.08.004 PMID: 30174227 PMCID: PMC6197504
2. Frank P, Katz A, Andersson E, Sahlin K. Acute exercise reverses starvation-mediated insulin resistance in humans. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2013;304(4):E436-E443. doi:10.1152/ajpendo.00416.2012 PMID:23269410
3. Ducarmon QR, Grundler F, Le Maho Y, et al. Remodelling of the intestinal ecosystem during caloric restriction and fasting [published online ahead of print, 2023 Mar 21]. Trends Microbiol. 2023;S0966-842X(23)00057-4. doi:10.1016/j.tim.2023.02.009 PMID:37031065