Некоторые аспекты гельминтозов
Паразитарные инвазии известны людям с древних времен. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире около 5 млрд человек поражены протозойными болезнями и гельминтозами. Некоторые исследователи полагают, что в России практически каждый человек, в основном в детском возрасте, переносит паразитарное заболевание.
Видовое разнообразие, в частности, гельминтов (червей) велико, по разным источникам составляет по крайней мере более 250 представителей двух классов: круглые черви - класс Nematoda и плоские - классы Cestoidea и Trematoda. Основная часть этих паразитов была описана еще в XIX в. Однако яйца остриц (нематода Enterobius vermicularis) находили в кишечном камне, возраст которого составлял более 10 тыс. лет. Полагают, что термин «аскаридоз» ввел Гиппократ. Описание поражения печени, сходное с клинической картиной эхинококкоза, также было обнаружено в трудах Гиппократа.
Половозрелые особи гельминтов разных видов имеют длину от нескольких миллиметров до 10-14 м. В сутки самки гельминтов могут откладывать десятки и сотни тысяч яиц, способных длительное время сохранять свою жизнеспособность в неблагоприятных условиях. Организм, в котором гельминты развиваются до половозрелой стадии, принято называть конечным или окончательным хозяином. Взрослые особи некоторых видов живут в организме конечного хозяина от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. Организм, в котором протекает определенная стадия развития червей, называют промежуточным хозяином. В роли тех и других могут выступать как человек, так и плотоядные животные, рыбы, моллюски. В зависимости от биологического цикла развития гельминта различают биогельминтозы и геогельминтозы. Геогельминтозы характеризуются отсутствием стадии развития в промежуточном хозяине. В этом случае яйца паразита способны сохраняться и превращаться в инвазивные формы в почве. Отличительной особенностью биогельминтозов является протекание цикла развития паразита от низшей формы до половозрелой особи в разновидовых организмах.
Пути заражения
Заражение человека происходит при заглатывании зрелых яиц паразитов, т.е. через загрязненные пищу, воду, руки. Реже яйца попадают в организм человека воздушным путем при вдыхании с пылью. Существуют гельминты, личинки которых способны проникать через кожные покровы, например нематоды семейства Ancylostomatidae. В странах с тропическим и субтропическим климатом в роли промежуточных хозяев гельминтов Wuchereria bancrofti выступают комары разных родов. В благоприятных условиях микрофилярии (личинки II стадии развития) в теле комара становятся инвазивными и при укусе попадают в кровь следующего человека. Трематоды могут проникать в организм человека при потреблении зараженных мяса, рыбы, моллюсков, недостаточно обработанных для полного уничтожения жизнеспособных инвазивных форм гельминтов. Распространению гельминтозов способствуют не только природно-климатические, но и социальные факторы, в частности национальные особенности питания. Так, среди коренных народов Севера России распространены гельминтозы, обусловленные употреблением сырой рыбы в мороженом или слабосоленом виде. В литературе встречаются сообщения о том, что в северных районах Канады распространенность трихинеллезов и эхинококкозов выше, чем в других регионах страны.
Органы-мишени
Гельминты способны поражать практически все органы и ткани человеческого организма. Локализация зависит от стадии развития гельминта. Взрослые особи в зависимости от вида локализуются в определенных отделах желудочно-кишечного тракта (Angiostrongylus costaricensis - в толстом кишечнике, Strongyloides stercoralis - в двенадцатиперстной кишке), гепатобилиарной системе (семейство Fasciolidae), сосудах лимфатической системы (W. bancrofti), легких (семейство Paragonimidae). Личинки также паразитируют в разных органах и тканях, подвергаясь инкапсуляции или приводя к образованию гранулем (токсокароз, трихинеллез), но чаще развивающиеся стадии гельминтов мигрируют в организме до мест стабильной локализации. Поэтому в зависимости от локализации возбудителя гельминтозы разделяют на тканевые и просветные. К последним относят, например, кишечные гельминтозы - аскаридоз, тениаринхоз, тениоз и др. К тканевым гельминтозам относятся эхинококкоз, шистосомоз, цистицеркоз и др. Вероятно, следует отметить еще один вид тканевых гельминтозов, а именно ларвальные гельминтозы, которые обусловлены инвазией личинками мигрирующими (Larva migrans). В этом случае различают две формы - кожную и висцеральную. Стоит заметить, что для названных гельминтозов человек не является хозяином, личинки, попадая в организм человека, не развиваются до половозрелого состояния, а инкапсулируются.
Клиническая картина
Патологическая картина гельминтозов, к сожалению, весьма разнообразна, поскольку складывается из органоспецифических поражений организма и реакций иммунной системы человека в ответ на инвазию паразитов в разной стадии развития.
Принято выделять две стадии течения заболевания - ранняя, или острая, и поздняя, или хроническая. Продолжительность первой составляет обычно 2-3 нед после инвазии, но в тяжелых случаях может длиться до нескольких месяцев. Продолжительность хронической стадии - от нескольких месяцев до нескольких лет. Острый период характеризуется общностью патогенеза. Клиническая картина определяется токсическим и аллергенным воздействием. Характерными являются: лихорадка, высыпания на коже, отеки, боли в мышцах, диспротеинемия, увеличение лимфатических узлов, изменение формулы крови - лейкоцитоз и ярко выраженная эозинофилия, боли в животе, диспептические расстройства, легочный синдром, увеличение размеров печени, селезенки, возможны некоторые симптомы поражения центральной нервной системы. Несмотря на общность клинических проявлений в острый период, все-таки можно выделить признаки, характерные для определенных групп гельминтозов, однако для этого требуется большой опыт.
Хронический период патогенеза в значительной степени определяется видом, численностью, локализацией паразита. Именно в этот период тяжесть заболевания характеризуется органоспецифическими поражениями вследствие травмирующего эффекта в местах паразитирования. При хронической форме наблюдаются клинические симптомы, характерные для нарушения функции пораженного органа. Так, при кишечных гельминтозах отмечается диспептический и болевой синдром, но при интенсивной инвазии возможны такие проявления, как выпадение прямой кишки, геморрагический колит, кишечная непроходимость. Нередко наблюдают развитие анемии. Снижение всасывания в кишечнике питательных веществ и изменение биоценоза могут приводить к авитаминозу, снижению массы тела. Гельминтозы гепатобилиарной системы могут сопровождаться механической желтухой, панкреатитом, гепатитом, холецистохолангитом. Локализация в головном мозге ведет к нарушениям деятельности не только центральной нервной системы, но грозит потерей некоторых функций. Эктопическая миграция остриц может вызвать вагинит, сальпингит, эндометрит. Хроническая форма стронгилоидоза может сопровождаться даже язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Тяжелые трихинеллезы сопровождаются чаще всего поражением мышечных тканей, возможно образование гранулем и развитие васкулитов в капиллярах мозга. Особенно опасно развитие миокардита, вслед за которым развивается сердечная недостаточность. В поражении лимфатической системы участвует нематода W. bancrofti. Филярии представляют собой живородящие нематоды. Тяжелыми последствиями инвазии этими паразитами являются сужение просвета лимфатических сосудов, что приводит к нарушению лимфотока, развитию лимфатического филяриоза и далее к элефантизму нижних конечностей, молочных желез, половых органов. При парагонимозе поражаются в основном органы дыхания, реже головной мозг, печень, селезенка, брюшная полость, кожные покровы. Клиническими проявлениями хронического мочеполового шистосомоза являются боли в надлобковой области и промежности, гематурия. Эхинококковые кисты в большей мере локализуются в печени, однако могут поражать и костные ткани, что приводит к переломам. Личинки Dirofilaria repens вызывают образование узлов под кожей и слизистыми оболочками. В этом случае миграция паразита - перемещение узла - является специфическим симптомом. Перечисленные органоспецифические проявления достаточно демонстрируют спектр клинических признаков гельминтозов. За исключением дирофиляриоза нельзя выделить какие-либо из них в качестве специфических признаков именно гельминтозов. Иными словами, гельминтозы не обладают собственными клиническими симптомами. Последнее не может не сказываться на постановке дифференциального диагноза.
Реакции организма на инвазию
Не менее интересны и значимы иммунологические реакции организма. Иммунный ответ, направленный против паразитов, осуществляется эффекторными клетками - макрофагами, нейтрофилами, эозинофилами, тромбоцитами, специфическими антителами классов A, M, G, Е. На начальной стадии инвазии обязательно повышается иммунологическая реактивность человека, связанная с сенсибилизацией организма продуктами жизнедеятельности паразита, так называемыми экзогенными антигенами. В качестве примера можно привести иммуномодулирующие молекулы гликопротеина ES-62, содержащего фосфорилхолин. Активно развивается иммунологический ответ по Th-2-типу (аллергический ответ). Происходит синтез интерлейкинов - ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, активная выработка антител (иммуноглобулинов - IgE, IgG4), не обладающих комплементсвязывающей способностью. IgE прикрепляются к поверхности тучных клеток, что приводит к высвобождению вазоактивных аминов и увеличению эозинофилов первоначально в крови, затем их активной миграции к месту инвазии. Далее, по мере развития паразитоза, происходит эндогенная интоксикация макроорганизма. В организм поступают в большом количестве эндогенные антигены, представляющие собой структурные элементы паразитов. Параллельно для защиты от разрушения гельминты синтезируют и выделяют также ингибиторы протеиназ, направленные против нескольких классов этих ферментов - сериновых, аспарагиновых, цистеиновых и металлосодержащих протеиназ. Эндогенные антигены стимулируют повышенную иммунореактивность макроорганизма, происходит синтез Ig классов M и G. В этот момент возникают предпосылки для хронизации процесса. Основные показатели заражения - количество эозинофилов и Ig класса Е - постепенно снижаются. Все это является следствием включения во взаимодействие «паразит-хозяин» приспособительного механизма паразитов. Последний заключается в выделении иммуносупрессивных соединений, высокой антигенной изменчивости поверхностных гликопротеидов, сбросе поверхностных антигенов, образовавших иммунный комплекс со специфическими антителами, адсорбции на поверхности оболочки белков макроорганизма, экранирующих паразита от иммунной системы хозяина. Наряду с понижением количества эозинофилов и IgE-антител активизируется Th-1 - тип иммунологического ответа. На примере заражения мышей трихинеллами было показано, что кишечной фазе инвазии соответствует повышение Th-2 - тип иммунологического ответа. При мышечной фазе инвазии было отмечено повышение концентрации γ-интерферона (Th-1 - тип иммунологического ответа). Таким образом, паразитарные инвазии стимулируют оба типа ответа иммунной системы человека. Вероятно, еще и поэтому общая клиническая картина гельминтных инвазий столь разнообразна и неконкретна. Но, несмотря на разнообразие клинических признаков, существует показатель, характерный для всех паразитарных инвазий - это гиперэозинофилия. С течением времени может происходить изменение количества эозинофилов, что и наблюдается при некоторых гельминтозах. Однако А.Я.Лысенко и соавт., рассматривая диагностическую ценность, соглашаются с мнением L.Glickman (1978 г.), что гиперэозинофилия является наиболее значимым фактором, в частности токсокарозов.
Гиперэозинофилия наблюдается при паразитарной инвазии, аллергии, злокачественных заболеваниях. Последние заслуживают особого внимания, поскольку считается доказанным риск развития канцерогенеза при шистосомозах, описторхозах и др., характеризующийся выраженными пролиферативными процессами в пораженных органах. В настоящее время ни одна гипотеза гиперплазии тканей не представляется убедительной. Возможно, что некоторым звеном механизма развития различных новообразований (полипов, кондилом, папиллом и др.) является приток эозинофилов к местам каких-либо инвазий, выброс значительного количества ферментов, разрушающих клетки хозяина, и как следствие - естественного включения механизма восстановления целостности тканей, приобретающего впоследствии гиперфункциональную активность в данном месте.
Здесь интересно отметить успешные опыты in vitro подавления развития опухолевых клеток мышей химерными IgE- и IgG1-антителами. Авторы полагают, что такой путь борьбы с опухолями периферических тканей имеет свои положительные перспективы. В связи со сказанным выше не так давно P.Gong с сотрудниками сообщили об обнаружении противораковой активности у тропомиозина - одного из антигенов Trichinella spiralis. Причем большой разницы между активностью выделенной фракции антигена и целого паразита не было выявлено.
Гельминты выделяют комплекс углеводов, которые стимулируют продукцию неспецифических IgE-антител [10]. Одной из функций IgE-антител является стимуляция образования и миграции эозинофилов для предохранения от паразитов. В таком случае получается, что паразитарным инвазиям сопутствует повышение иммунореактивности организма человека двумя путями - активация общего механизма продукции IgE-антител и синтез специфических IgE-антител. Вероятно, именно поэтому при паразитарных инвазиях отмечают усиление или проявление гиперчувствительности макроорганизма, а при успешном лечении - понижение всех аллергических проявлений. Более того, рассматривая аллергенную составляющую паразитарных инвазий, не стоит забывать о существовании перекрестных реакций гельминтных антигенов с некоторыми аллергенами. Например, антигены нематод семейства Anisakidae имеют общие IgE-связывающие эпитопы с аллергенами клещей домашней пыли. Следовательно, гельминтозы способны провоцировать аллергические реакции либо выявлять их у людей с генетической предрасположенностью к гиперчувствительности.
Новые исследования иммунологического состояния человека при гельминтозах постоянно демонстрируют неоднозначность реакций иммунной системы, поскольку показатели иммунитета изменяются даже в зависимости от степени инвазии. Так, у больных хроническим описторхозом, имевших высокую интенсивность инвазии, отмечается достоверное снижение числа CD3+-, CD8+- и CD16+-клеток в периферической крови при одновременном повышении числа CD19+-В-лимфоцитов по сравнению с группой больных с низкой интенсивностью инвазии и здоровыми людьми.
Паразитарные инвазии, активируя противоаллергический ответ, в определенные периоды приводят к снижению противоинфекционного иммунологического ответа. В результате больные с гельминтозами более подвержены инфекционным заболеваниям. В этих случаях эффективность вакцинных препаратов снижается. Последнее относится к проведению как вакцинопрофилактики, так и специфической иммунопрофилактики.
Описанные данные о патологии, некоторых клинических признаках, современных исследованиях иммунологических реакций организма человека при гельминтозах показывают сложность эффективной, дифференциальной и главное - своевременной диагностики паразитозов. Острая фаза заболевания характеризуется общеклиническими признаками, поэтому, не находясь в очаге распространения гельминтозов, довольно сложно сразу заподозрить паразитарную инвазию. А именно в этот период начатое лечение наиболее эффективно. Переход заболевания в хроническую фазу опасен тяжелыми органоспецифическими последствиями. Хронические гельминтозы успешно маскируются под другие заболевания. В таких случаях установление истинной природы заболевания пациента может произойти поздно, и прогноз окажется неблагоприятным. Но в арсенале современной диагностики существует достаточно методов для постановки диагноза.
Диагностика
Для диагностики гельминтозов используют классические паразитарные методы. В качестве исследуемого материала служат фекалии, ректальная слизь, перианальная слизь, моча, дуоденальное содержимое, желчь, мокрота, кровь, мышечная ткань, где пытаются обнаружить сами гельминты, их фрагменты, личинки, яйца. Органические поражения исследуются инструментальными методами - ультразвуковое исследование, эндоскопия, эндобиопсия, компьютерная томография, рентгенография. Перечисленные методы эффективны в конце острой и в течение поздней стадии заболевания. В настоящее время активно разрабатываются и используются серологические методы.
Несколько примеров позволят провести некое сравнение эффективности использования различных методов для дифференциальной диагностики гельминтозов. В случаях эхинококкоза (гельминты семейства Taeniidae - Echinococcus granulosus, E. multilocularis) при попадании в кишечник оболочка яйца растворяется, при этом освобождается онкосфера, которая проникает в слизистую оболочку и током крови переносится в различные органы и ткани, где оседает и превращается в лавроцисту или эхинококковую кисту. Выявление таких образований обычно происходит при рентгенографических или ультразвуковых обследованиях. Паразитарным методом можно обнаружить отдельные элементы паразита в различных выделениях (мокрота, дуоденальное содержимое, фекалии) только в случаях прорыва кист, т.е. при очень тяжелых состояниях. Поэтому при эхинококкозах именно серологические методы позволяют успешно проводить дифференциальную диагностику на ранних этапах инфицирования.
Паразитологическое подтверждение описторхоза становится возможным только через 3-4 нед, когда в фекалиях и дуоденальном содержимом появляются яйца. В этом случае исследование образца сыворотки тоже представляется более простым способом диагностирования. В случаях трихинеллеза также серологические методы являются более щадящими, чем, например, биопсия мышц. Для выявления токсокар паразитологические методы вообще не пригодны. Потому что при токсокарной инвазии (Toxocara canis) из яиц в кишечнике человека созревают личинки, которые по лимфатическим и кровеносным сосудам переносятся и внедряются в различные органы (легкие, печень, скелетные мышцы, сердце, головной мозг, глаза и др.). Поскольку человек не является окончательным хозяином, то с течением времени личинки инкапсулируются, часть из них постепенно разрушается, и при разрушении капсулы происходит активный выброс антигенов токсокар, обусловливающий сильную воспалительную реакцию организма. Таким образом, наиболее эффективным методом выявления токсокарной инвазии оказываются не цитологические и паразитарные методы, а серологические - определение титра IgG.
В острый период заболевания наиболее очевидными клиническими симптомами являются повышение температуры, лихорадка и эозинофилия периферической крови. В это время необходимо исключить инфекционные и аллергические заболевания. Как уже отмечалось, сохранение длительное время повышенных значений эозинофилов является наиболее значимым диагностическим признаком, особенно в форме гиперэозинофилии. К сожалению, в острый период невозможно использовать общепризнанные паразитарные методы. Поэтому в современном мире ведутся научные исследования по поиску специфических и определяемых на ранних стадиях заболевания агентов, которые могли бы послужить маркерами гельминтозов вообще и в качестве специфических агентов. Так, недавно было показано, что уровень содержания лептина и фактора ингибиции миграции макрофагов (MIF) в сыворотке крови пациентов с острым трихинеллезом достоверно повышен. Изучается также уникальный для трихинелл металлопротеин (Ts-PCHTP). Исследователи предполагают, что этот белок может быть использован в диагностических целях, а также в качестве мишени для новых лекарственных препаратов.
И.Г.Ахапкина
НИИВС им. И.И.Мечникова РАМН, Москва
Видовое разнообразие, в частности, гельминтов (червей) велико, по разным источникам составляет по крайней мере более 250 представителей двух классов: круглые черви - класс Nematoda и плоские - классы Cestoidea и Trematoda. Основная часть этих паразитов была описана еще в XIX в. Однако яйца остриц (нематода Enterobius vermicularis) находили в кишечном камне, возраст которого составлял более 10 тыс. лет. Полагают, что термин «аскаридоз» ввел Гиппократ. Описание поражения печени, сходное с клинической картиной эхинококкоза, также было обнаружено в трудах Гиппократа.
Половозрелые особи гельминтов разных видов имеют длину от нескольких миллиметров до 10-14 м. В сутки самки гельминтов могут откладывать десятки и сотни тысяч яиц, способных длительное время сохранять свою жизнеспособность в неблагоприятных условиях. Организм, в котором гельминты развиваются до половозрелой стадии, принято называть конечным или окончательным хозяином. Взрослые особи некоторых видов живут в организме конечного хозяина от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. Организм, в котором протекает определенная стадия развития червей, называют промежуточным хозяином. В роли тех и других могут выступать как человек, так и плотоядные животные, рыбы, моллюски. В зависимости от биологического цикла развития гельминта различают биогельминтозы и геогельминтозы. Геогельминтозы характеризуются отсутствием стадии развития в промежуточном хозяине. В этом случае яйца паразита способны сохраняться и превращаться в инвазивные формы в почве. Отличительной особенностью биогельминтозов является протекание цикла развития паразита от низшей формы до половозрелой особи в разновидовых организмах.
Пути заражения
Заражение человека происходит при заглатывании зрелых яиц паразитов, т.е. через загрязненные пищу, воду, руки. Реже яйца попадают в организм человека воздушным путем при вдыхании с пылью. Существуют гельминты, личинки которых способны проникать через кожные покровы, например нематоды семейства Ancylostomatidae. В странах с тропическим и субтропическим климатом в роли промежуточных хозяев гельминтов Wuchereria bancrofti выступают комары разных родов. В благоприятных условиях микрофилярии (личинки II стадии развития) в теле комара становятся инвазивными и при укусе попадают в кровь следующего человека. Трематоды могут проникать в организм человека при потреблении зараженных мяса, рыбы, моллюсков, недостаточно обработанных для полного уничтожения жизнеспособных инвазивных форм гельминтов. Распространению гельминтозов способствуют не только природно-климатические, но и социальные факторы, в частности национальные особенности питания. Так, среди коренных народов Севера России распространены гельминтозы, обусловленные употреблением сырой рыбы в мороженом или слабосоленом виде. В литературе встречаются сообщения о том, что в северных районах Канады распространенность трихинеллезов и эхинококкозов выше, чем в других регионах страны.
Органы-мишени
Гельминты способны поражать практически все органы и ткани человеческого организма. Локализация зависит от стадии развития гельминта. Взрослые особи в зависимости от вида локализуются в определенных отделах желудочно-кишечного тракта (Angiostrongylus costaricensis - в толстом кишечнике, Strongyloides stercoralis - в двенадцатиперстной кишке), гепатобилиарной системе (семейство Fasciolidae), сосудах лимфатической системы (W. bancrofti), легких (семейство Paragonimidae). Личинки также паразитируют в разных органах и тканях, подвергаясь инкапсуляции или приводя к образованию гранулем (токсокароз, трихинеллез), но чаще развивающиеся стадии гельминтов мигрируют в организме до мест стабильной локализации. Поэтому в зависимости от локализации возбудителя гельминтозы разделяют на тканевые и просветные. К последним относят, например, кишечные гельминтозы - аскаридоз, тениаринхоз, тениоз и др. К тканевым гельминтозам относятся эхинококкоз, шистосомоз, цистицеркоз и др. Вероятно, следует отметить еще один вид тканевых гельминтозов, а именно ларвальные гельминтозы, которые обусловлены инвазией личинками мигрирующими (Larva migrans). В этом случае различают две формы - кожную и висцеральную. Стоит заметить, что для названных гельминтозов человек не является хозяином, личинки, попадая в организм человека, не развиваются до половозрелого состояния, а инкапсулируются.
Клиническая картина
Патологическая картина гельминтозов, к сожалению, весьма разнообразна, поскольку складывается из органоспецифических поражений организма и реакций иммунной системы человека в ответ на инвазию паразитов в разной стадии развития.
Принято выделять две стадии течения заболевания - ранняя, или острая, и поздняя, или хроническая. Продолжительность первой составляет обычно 2-3 нед после инвазии, но в тяжелых случаях может длиться до нескольких месяцев. Продолжительность хронической стадии - от нескольких месяцев до нескольких лет. Острый период характеризуется общностью патогенеза. Клиническая картина определяется токсическим и аллергенным воздействием. Характерными являются: лихорадка, высыпания на коже, отеки, боли в мышцах, диспротеинемия, увеличение лимфатических узлов, изменение формулы крови - лейкоцитоз и ярко выраженная эозинофилия, боли в животе, диспептические расстройства, легочный синдром, увеличение размеров печени, селезенки, возможны некоторые симптомы поражения центральной нервной системы. Несмотря на общность клинических проявлений в острый период, все-таки можно выделить признаки, характерные для определенных групп гельминтозов, однако для этого требуется большой опыт.
Хронический период патогенеза в значительной степени определяется видом, численностью, локализацией паразита. Именно в этот период тяжесть заболевания характеризуется органоспецифическими поражениями вследствие травмирующего эффекта в местах паразитирования. При хронической форме наблюдаются клинические симптомы, характерные для нарушения функции пораженного органа. Так, при кишечных гельминтозах отмечается диспептический и болевой синдром, но при интенсивной инвазии возможны такие проявления, как выпадение прямой кишки, геморрагический колит, кишечная непроходимость. Нередко наблюдают развитие анемии. Снижение всасывания в кишечнике питательных веществ и изменение биоценоза могут приводить к авитаминозу, снижению массы тела. Гельминтозы гепатобилиарной системы могут сопровождаться механической желтухой, панкреатитом, гепатитом, холецистохолангитом. Локализация в головном мозге ведет к нарушениям деятельности не только центральной нервной системы, но грозит потерей некоторых функций. Эктопическая миграция остриц может вызвать вагинит, сальпингит, эндометрит. Хроническая форма стронгилоидоза может сопровождаться даже язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Тяжелые трихинеллезы сопровождаются чаще всего поражением мышечных тканей, возможно образование гранулем и развитие васкулитов в капиллярах мозга. Особенно опасно развитие миокардита, вслед за которым развивается сердечная недостаточность. В поражении лимфатической системы участвует нематода W. bancrofti. Филярии представляют собой живородящие нематоды. Тяжелыми последствиями инвазии этими паразитами являются сужение просвета лимфатических сосудов, что приводит к нарушению лимфотока, развитию лимфатического филяриоза и далее к элефантизму нижних конечностей, молочных желез, половых органов. При парагонимозе поражаются в основном органы дыхания, реже головной мозг, печень, селезенка, брюшная полость, кожные покровы. Клиническими проявлениями хронического мочеполового шистосомоза являются боли в надлобковой области и промежности, гематурия. Эхинококковые кисты в большей мере локализуются в печени, однако могут поражать и костные ткани, что приводит к переломам. Личинки Dirofilaria repens вызывают образование узлов под кожей и слизистыми оболочками. В этом случае миграция паразита - перемещение узла - является специфическим симптомом. Перечисленные органоспецифические проявления достаточно демонстрируют спектр клинических признаков гельминтозов. За исключением дирофиляриоза нельзя выделить какие-либо из них в качестве специфических признаков именно гельминтозов. Иными словами, гельминтозы не обладают собственными клиническими симптомами. Последнее не может не сказываться на постановке дифференциального диагноза.
Реакции организма на инвазию
Не менее интересны и значимы иммунологические реакции организма. Иммунный ответ, направленный против паразитов, осуществляется эффекторными клетками - макрофагами, нейтрофилами, эозинофилами, тромбоцитами, специфическими антителами классов A, M, G, Е. На начальной стадии инвазии обязательно повышается иммунологическая реактивность человека, связанная с сенсибилизацией организма продуктами жизнедеятельности паразита, так называемыми экзогенными антигенами. В качестве примера можно привести иммуномодулирующие молекулы гликопротеина ES-62, содержащего фосфорилхолин. Активно развивается иммунологический ответ по Th-2-типу (аллергический ответ). Происходит синтез интерлейкинов - ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, активная выработка антител (иммуноглобулинов - IgE, IgG4), не обладающих комплементсвязывающей способностью. IgE прикрепляются к поверхности тучных клеток, что приводит к высвобождению вазоактивных аминов и увеличению эозинофилов первоначально в крови, затем их активной миграции к месту инвазии. Далее, по мере развития паразитоза, происходит эндогенная интоксикация макроорганизма. В организм поступают в большом количестве эндогенные антигены, представляющие собой структурные элементы паразитов. Параллельно для защиты от разрушения гельминты синтезируют и выделяют также ингибиторы протеиназ, направленные против нескольких классов этих ферментов - сериновых, аспарагиновых, цистеиновых и металлосодержащих протеиназ. Эндогенные антигены стимулируют повышенную иммунореактивность макроорганизма, происходит синтез Ig классов M и G. В этот момент возникают предпосылки для хронизации процесса. Основные показатели заражения - количество эозинофилов и Ig класса Е - постепенно снижаются. Все это является следствием включения во взаимодействие «паразит-хозяин» приспособительного механизма паразитов. Последний заключается в выделении иммуносупрессивных соединений, высокой антигенной изменчивости поверхностных гликопротеидов, сбросе поверхностных антигенов, образовавших иммунный комплекс со специфическими антителами, адсорбции на поверхности оболочки белков макроорганизма, экранирующих паразита от иммунной системы хозяина. Наряду с понижением количества эозинофилов и IgE-антител активизируется Th-1 - тип иммунологического ответа. На примере заражения мышей трихинеллами было показано, что кишечной фазе инвазии соответствует повышение Th-2 - тип иммунологического ответа. При мышечной фазе инвазии было отмечено повышение концентрации γ-интерферона (Th-1 - тип иммунологического ответа). Таким образом, паразитарные инвазии стимулируют оба типа ответа иммунной системы человека. Вероятно, еще и поэтому общая клиническая картина гельминтных инвазий столь разнообразна и неконкретна. Но, несмотря на разнообразие клинических признаков, существует показатель, характерный для всех паразитарных инвазий - это гиперэозинофилия. С течением времени может происходить изменение количества эозинофилов, что и наблюдается при некоторых гельминтозах. Однако А.Я.Лысенко и соавт., рассматривая диагностическую ценность, соглашаются с мнением L.Glickman (1978 г.), что гиперэозинофилия является наиболее значимым фактором, в частности токсокарозов.
Гиперэозинофилия наблюдается при паразитарной инвазии, аллергии, злокачественных заболеваниях. Последние заслуживают особого внимания, поскольку считается доказанным риск развития канцерогенеза при шистосомозах, описторхозах и др., характеризующийся выраженными пролиферативными процессами в пораженных органах. В настоящее время ни одна гипотеза гиперплазии тканей не представляется убедительной. Возможно, что некоторым звеном механизма развития различных новообразований (полипов, кондилом, папиллом и др.) является приток эозинофилов к местам каких-либо инвазий, выброс значительного количества ферментов, разрушающих клетки хозяина, и как следствие - естественного включения механизма восстановления целостности тканей, приобретающего впоследствии гиперфункциональную активность в данном месте.
Здесь интересно отметить успешные опыты in vitro подавления развития опухолевых клеток мышей химерными IgE- и IgG1-антителами. Авторы полагают, что такой путь борьбы с опухолями периферических тканей имеет свои положительные перспективы. В связи со сказанным выше не так давно P.Gong с сотрудниками сообщили об обнаружении противораковой активности у тропомиозина - одного из антигенов Trichinella spiralis. Причем большой разницы между активностью выделенной фракции антигена и целого паразита не было выявлено.
Гельминты выделяют комплекс углеводов, которые стимулируют продукцию неспецифических IgE-антител [10]. Одной из функций IgE-антител является стимуляция образования и миграции эозинофилов для предохранения от паразитов. В таком случае получается, что паразитарным инвазиям сопутствует повышение иммунореактивности организма человека двумя путями - активация общего механизма продукции IgE-антител и синтез специфических IgE-антител. Вероятно, именно поэтому при паразитарных инвазиях отмечают усиление или проявление гиперчувствительности макроорганизма, а при успешном лечении - понижение всех аллергических проявлений. Более того, рассматривая аллергенную составляющую паразитарных инвазий, не стоит забывать о существовании перекрестных реакций гельминтных антигенов с некоторыми аллергенами. Например, антигены нематод семейства Anisakidae имеют общие IgE-связывающие эпитопы с аллергенами клещей домашней пыли. Следовательно, гельминтозы способны провоцировать аллергические реакции либо выявлять их у людей с генетической предрасположенностью к гиперчувствительности.
Новые исследования иммунологического состояния человека при гельминтозах постоянно демонстрируют неоднозначность реакций иммунной системы, поскольку показатели иммунитета изменяются даже в зависимости от степени инвазии. Так, у больных хроническим описторхозом, имевших высокую интенсивность инвазии, отмечается достоверное снижение числа CD3+-, CD8+- и CD16+-клеток в периферической крови при одновременном повышении числа CD19+-В-лимфоцитов по сравнению с группой больных с низкой интенсивностью инвазии и здоровыми людьми.
Паразитарные инвазии, активируя противоаллергический ответ, в определенные периоды приводят к снижению противоинфекционного иммунологического ответа. В результате больные с гельминтозами более подвержены инфекционным заболеваниям. В этих случаях эффективность вакцинных препаратов снижается. Последнее относится к проведению как вакцинопрофилактики, так и специфической иммунопрофилактики.
Описанные данные о патологии, некоторых клинических признаках, современных исследованиях иммунологических реакций организма человека при гельминтозах показывают сложность эффективной, дифференциальной и главное - своевременной диагностики паразитозов. Острая фаза заболевания характеризуется общеклиническими признаками, поэтому, не находясь в очаге распространения гельминтозов, довольно сложно сразу заподозрить паразитарную инвазию. А именно в этот период начатое лечение наиболее эффективно. Переход заболевания в хроническую фазу опасен тяжелыми органоспецифическими последствиями. Хронические гельминтозы успешно маскируются под другие заболевания. В таких случаях установление истинной природы заболевания пациента может произойти поздно, и прогноз окажется неблагоприятным. Но в арсенале современной диагностики существует достаточно методов для постановки диагноза.
Диагностика
Для диагностики гельминтозов используют классические паразитарные методы. В качестве исследуемого материала служат фекалии, ректальная слизь, перианальная слизь, моча, дуоденальное содержимое, желчь, мокрота, кровь, мышечная ткань, где пытаются обнаружить сами гельминты, их фрагменты, личинки, яйца. Органические поражения исследуются инструментальными методами - ультразвуковое исследование, эндоскопия, эндобиопсия, компьютерная томография, рентгенография. Перечисленные методы эффективны в конце острой и в течение поздней стадии заболевания. В настоящее время активно разрабатываются и используются серологические методы.
Несколько примеров позволят провести некое сравнение эффективности использования различных методов для дифференциальной диагностики гельминтозов. В случаях эхинококкоза (гельминты семейства Taeniidae - Echinococcus granulosus, E. multilocularis) при попадании в кишечник оболочка яйца растворяется, при этом освобождается онкосфера, которая проникает в слизистую оболочку и током крови переносится в различные органы и ткани, где оседает и превращается в лавроцисту или эхинококковую кисту. Выявление таких образований обычно происходит при рентгенографических или ультразвуковых обследованиях. Паразитарным методом можно обнаружить отдельные элементы паразита в различных выделениях (мокрота, дуоденальное содержимое, фекалии) только в случаях прорыва кист, т.е. при очень тяжелых состояниях. Поэтому при эхинококкозах именно серологические методы позволяют успешно проводить дифференциальную диагностику на ранних этапах инфицирования.
Паразитологическое подтверждение описторхоза становится возможным только через 3-4 нед, когда в фекалиях и дуоденальном содержимом появляются яйца. В этом случае исследование образца сыворотки тоже представляется более простым способом диагностирования. В случаях трихинеллеза также серологические методы являются более щадящими, чем, например, биопсия мышц. Для выявления токсокар паразитологические методы вообще не пригодны. Потому что при токсокарной инвазии (Toxocara canis) из яиц в кишечнике человека созревают личинки, которые по лимфатическим и кровеносным сосудам переносятся и внедряются в различные органы (легкие, печень, скелетные мышцы, сердце, головной мозг, глаза и др.). Поскольку человек не является окончательным хозяином, то с течением времени личинки инкапсулируются, часть из них постепенно разрушается, и при разрушении капсулы происходит активный выброс антигенов токсокар, обусловливающий сильную воспалительную реакцию организма. Таким образом, наиболее эффективным методом выявления токсокарной инвазии оказываются не цитологические и паразитарные методы, а серологические - определение титра IgG.
В острый период заболевания наиболее очевидными клиническими симптомами являются повышение температуры, лихорадка и эозинофилия периферической крови. В это время необходимо исключить инфекционные и аллергические заболевания. Как уже отмечалось, сохранение длительное время повышенных значений эозинофилов является наиболее значимым диагностическим признаком, особенно в форме гиперэозинофилии. К сожалению, в острый период невозможно использовать общепризнанные паразитарные методы. Поэтому в современном мире ведутся научные исследования по поиску специфических и определяемых на ранних стадиях заболевания агентов, которые могли бы послужить маркерами гельминтозов вообще и в качестве специфических агентов. Так, недавно было показано, что уровень содержания лептина и фактора ингибиции миграции макрофагов (MIF) в сыворотке крови пациентов с острым трихинеллезом достоверно повышен. Изучается также уникальный для трихинелл металлопротеин (Ts-PCHTP). Исследователи предполагают, что этот белок может быть использован в диагностических целях, а также в качестве мишени для новых лекарственных препаратов.
И.Г.Ахапкина
НИИВС им. И.И.Мечникова РАМН, Москва