Гормональная контрацепция
Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы
Препараты данной группы принято называть "оральными контрацептивами" (ОК). В каждой таблетке ОК содержатся эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента используется, главным образом, этинилэстрадиол, реже - местранол. По активности этинилэстрадиол незначительно превосходит местранол. Прогестагенный компонент представлен производными 19-нортесто-стерона: норэтинодрел (1 поколение); норзтистерон, этинодиол диацетат, линестренол, левоноргестрел, норгестрел (2 поколение); дезогестрел, гестоден, норгестимат (3 поколение).
Андрогенная активность прогестагенов третьего поколения в сравнении с левоноргестрелом значительно снижена и, следовательно, характеризуется низкой частотой побочных реакций андрогенного типа. Кроме этого, проге-стагены третьего поколения не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела, не повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Новые соединения прогестагенов обеспечивают адекватный контроль менструального цикла и. следовательно, наименьшую частоту нарушений менструальной функции.
Механизм контрацептивного действия ОК. Контрацептивное действие комбинированных эстроген-гестагенных препаратов основано на синергизме центрального и периферического механизмов, т.е. на подавлении овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, изменении характера шеечной слизи и изменениях эндометрия, препятствующих имплантации. Степень воздействия на систему гипоталамус-гипофиз-яичники-матка зависит от дозы. состава, длительности применения препарата, а также исходного функционального уровня этой системы.
Контрацептивный эффект ОК составляет 0-0.9 беременностей на 100 женщин/лет. "Контрацептивные неудачи" обусловлены, главным образом, ошибками в приеме препаратов (в частности, в пропуске таблеток, особенно, в начале или конце менструального цикла). Так, по мнению большинства исследователей, правильное использование ОК обеспечивает 100% контрацептивный эффект, включая 7 дневные интервалы между приемом препарата. В зависимости от содержания эстрогенного и/или гестагенного компонентов ОК подразделяются на моно- и многофазные.
Монофазные ОК - доза эстрогена и прогестагена в каждой таблетке стабильна. В упаковке содержится 21 таблетка. Ниже приведены наиболее часто употребляемые современные ОК с монофазным действием. Демулен (Demulen), SEARLE, США 0.035 мг этинилрстрадиола + 1.0 мг этинодиол диацетата Диане-35 (Dianae-35), SCHERING, Германия 0.035 мг этинилэстрадиола + 2.0 мг ципротерон ацетата
Марвелон (Marvelon), ORGANON, Нидерланды 0.03 мг этинилэстрадиола +0.15 мг дезогестрела Мерсилю (Mersilon), ORGANON, Нидерланды 0.02 мг этинилэстрадиола +0.15 мг дезогестрела Минизиспюн (Minisislon), JEN АР HARM, Германия 0.03 мг этинилэстрадиола +0.125 мг левоноргестрела Норетин (Norethin), SEARLE, США 0.035 мг этинилэстрадиола + 1.0 мг норэтиндрона Овисмен (Ovismen), CILAG A.G., США 0.035 мг этинилэстрадиола +0.5 мг норзтистерона Ригевидон (Rigevidori), GEDEON RICHTER, Венгерская республика 0.03 мгэтинилэстрадиола + 0,125 мглевоноргестрела Силест (Cilest), CILAG A.G., США 0.035 мг этинилэстрадиола +0.25 мг норгестимата Фемоден (Femoden). SCHERING. Германия 0.03 мг этинилэстрадиола + 0. 075 мг гестодена
Упомянутый выше препарат Диане-35 содержит ципротерона ацетат - уникальный гестаген, обладающий выраженными антиандрогенными свойствами. Этот препарат помимо контрацепции применяется с лечебной целью у женщин с повышенным уровнем мужских половых гормонов и страдающих от внешних проявлений этого состояния: акне (прыщи), жирная кожа, выпадение волос, нарушение менструального цикла. Жанин - один из самых современных ОК содержит "гибридный" гестаген - диеногест, имеющий натуральное происхождение (в упаковке 21 драже, в одном драже - 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста). Показания к применению те же, что и для Диане-35. Жанин обладает несколько более мягким действием, чем Диане-35 и, в связи с этим, лучше подходит для длительного приема (более 1 года). Ярина - еще один современный монофазный контрацептив с антиандрогенными свойствами. Дроспиренон, содержащийся в Ярине, обладает и антиминералокортикоидной активностью, что способствует предупреждению прибавки массы тела и других симптомов, связанных с задержкой жидкости. Предотвращает задержку натрия, вызванную эстрогенами, обеспечивает очень хорошую переносимость и оказывает положительное действие при предменструальном синдроме. В одной таблетке препарата содержится 3 мг дроспиренона и 0,03 мг этинилэстрадиола.
Режим приема монофазных ОК. В первом цикле прием большинства современных препаратов начинают с 1 дня менструации и принимают по 1 таблетке в день в одно и то же время в течение 21 дня. После этого делают 7 дневный перерыв, во время которого (как правило, через 2-3 дня после приема последней таблетки) наступает менструальноподобная реакция. После 7 дневного перерыва начинают прием очередной упаковки, т.е. схема применения выглядит следующим образом: 21 день приема ОК - 7 дней перерыв - и т.д. Итак, с 1 дня цикла препарат следует принимать лишь в самом начале использования данного метода. Основными условиями надежной контрацепции являются строгое соблюдение 7 дневного интервала и регулярное применение. Если препарат начинают принимать с 5 дня менструального цикла, то контрацепцию в первом цикле нельзя считать надежной, и в этом случае необходимо в течение 14 дней использовать дополнительный метод предохранения от беременности (например, механический).
Многофазные ОК отличает вариабельное соотношение эстрогена и прогестагена, причем доза эстрогена практически стабильная во всех 21 таблетках, в то время как прогестаген вводится в возрастающей дозировке, т.е. по фазам, увеличиваясь к концу приема в 2-3 раза (двух- или трехфазные препараты). В двухфазных препаратах первая фаза составляет 11, вторая - 10 дней. В трехфазных - длительность всех трех фаз различна и определяется фирмой-изготовителем.
Современные многофазные OK:
Антеовин (Anteovin) , GEDEON RICHTER. Венгерская республика 0.05 мгэтинилэстрадиола + 0.05 мглевоноргестрела (1 1 табл.) 0.05 мгэтикилэстрадиола + 0.125 мглевоноргестрела (10 табл.) Три-Регол (Tri-Regol), GEDEON RICHTER, Венгерская республика 0.03 мг этинилэстрадиола +0.05 мг левоноргестрела (6 табл.) 0.04 мг этинилэстрадиола + 0.075 мг левоноргестрела (5 табл.) 0.03 мгэтинилэстрадиола + 0.125 мглевоноргестрела (10 табл.) Тризистон (Trisiston), JENAPHARM, Германия 0.03 мгэтинилэстрадиола + 0.05 мглевоноргестрела (6 табл.) 0.04 мг этинилэстрадиола + 0.075 мг левоноргестрела (6 табл.) 0.03 мг этинилэстрадиола +0.125 мг левоноргестрела (9 табл.) Триквилар 28 (Tricvilar 28), SCHERING, Германия 0.03 мг этинилэстрадиола + 0.05 мг левоноргестрела (6 табл.) 0.04 мгэтинилэстрадиола + 0.075 мглевоноргестрела (5 табл.) 0.03 мг этинилэстрадиола +0.125 мг левоноргестрела (10 табл.) Триновум (Trinovum), CILAG A.G.. США 0.035 мг этинилэстрадиола + 0.5 мг норэтистерона (7 табл.) 0.035 мг этинилэстрадиола + 0.75 мг норэтистерона (7 табл.) 0.035 мг этинилэстрадиола + 1.0 мг норэтистерона (7 табл.) Тринордиол 21 (Trmordiol21), WYETH GROUP. Германия 0.03 мг этинилэстрадиола + 0.05 мг левоноргестрела (6 табл.) 0.04 мг этинилэстрадиола + 0.075 мг левоноргестрела (5 табл.) 0.03 мг этинилэстрадиола +0.125мг левоноргестрела (10 табл.) Синфазе (Synphase), SYNTEX, Швейцария 0.035 мг этинилэстрадиола + 0.5 мг норэтистерона (7 табл.) 0.035 мг этинилэстрадиола + 1.0 мг норэтистерона (9 табл.) 0.035 мг этинилэстрадиола + 0.5 мг норэтистерона (5 табл.)
Режим приема многофазных ОК. Антеовин назначают по 21 дневной схеме контрацепции с 5 (в первом цикле) по 25 день менструального цикла с последующим 7 дневным интервалом. Первый прием трехфазных препаратов начинают с 1 дня менструации (что обеспечивает надежную контрацепцию уже в первом цикле) и продолжают в течение 21 дня. Таким образом, первая менструальноподобная реакция на фоне приема трехфазных ОК наступает раньше - на 23-24 день цикла, о чем следует предупредить пациентку. Дальнейшая схема традиционна-7 дней перерыва-21 день приема и т.д. (длительность цикла колеблется от 27 до 29 дней). Ряд фирм изготавливает упаковки из 28 таблеток, в которых последние 7 - либо плацебо, либо содержат препараты железа. Подобная форма выпуска исключает необходимость подсчета 7 дневного интервала для продолжения приема очередной упаковки.
Контрацепция - принципы выбора
Контрацепция является важной составляющей программы планирования семьи. Несмотря на определенные недостатки современных методов предохранения от нежелательной беременности, их применение, безусловно, безопасней искусственного аборта.
Основу выбора метода контрацепции составляет принцип индивидуального подхода. В различные периоды репродуктивной жизни женщины необходимо подобрать оптимальный метод контрацепции с учетом множества факторов, среди которых следует выделить:
эффективность метода,
его приемлемость,
особенности соматического и гинекологического статуса,
репродуктивный анамнез,
возраст,
семейный статус,
национальные и религиозные особенности,
темперамент,
отношение партнеров к различным методам контрацепции.
Особенности каждого из существующих в настоящее время методов контрацепции с перечнем показаний и противопоказаний, преимуществ и недостатков и т.д. представлены в соответствующих разделах.
ПОДРОСТКОВЫЙ ПЕРИОД
Основные требования:
надежная контрацепция,
защита от заболеваний, передаваемых половым путем,
обратимость.
Рекомендуемые методы:
барьерные методы (презерватив) + спермициды;
ОК (спустя 2 года после менархе) - монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения, или многофазные препараты,
при наличии нескольких партнеров - "двойной Голландский метод" (ОК + презерватив)
МОЛОДОЙ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ВОЗРАСТ ДО ПЕРВЫХ РОДОВ
(период повышенной сексуальной активности)
Основные требования:
надежная контрацепция
защита от заболеваний, передаваемых половым путем,
обратимость.
Рекомендуемые методы:
ОК (монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения, или многофазные препараты),
в течение 3 мес до планируемой беременности - барьерные методы и/или ритмический метод,
при наличии нескольких партнеров - "двойной Голландский метод" - ОК + презерватив.
ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ
Основные требования:
отсутствует влияние на лактацию,
надежная, но обратимая контрацепция.
Рекомендуемые методы:
мини-пили,
ВМС,
барьерные методы в сочетании со^спермицидами,
инъекционные препараты.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ ПРИ ЖЕЛАНИИ УВЕЛИЧИТЬ ИНТЕРВАЛ МЕЖДУ РОДАМИ
Основные требования:
надежная, длительная, но обратимая контрацепция,
защита от заболеваний, передаваемых половым путем (при наличии непостоянного или нескольких партнеров).
Рекомендуемые методы:
ОК,
ВМС,
мини-пили,
инъекционные препараты,
барьерные методы в сочетании со спермицидами.
ПОЗДНИЙ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПЕРИОД
(после рождения последнего ребенка)
Основные требования:
надежная контрацепция,
минимальный риск метаболических нарушений.
Рекомендуемые методы:
ДХС,
подкожные импланты,
инъекционные препараты,
ВМС,
ОК (монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения, или многофазные препараты),
мини-пили,
барьерные методы в сочетании со спермицидами.
Принципы подбора орального контрацептива
Назначение оральных контрацептивов необходимо проводить дифференцировано с учетом особенностей соматического и гинекологического статусов, половой активности, исходного гормонального фона, данных анамнеза, возможности развития побочных реакций. При подборе препаратов предпочтение следует отдавать низкодозированным контрацептивам, содержащим прогестагены третьего поколения.
Основные положения системы ведения пациенток, применяющих ОК:
строгий учет противопоказаний к назначению ОК;
ежегодное детальное гинекологическое обследование, включающее расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование экто- и эндоцервикса (в литературе отмечено увеличение частоты дисплазии шейки матки в 1.5-2 раза, а также гиперплазии эндоцервикса при длительном применении ОК; вместе с тем, частота инвазивного рака шейки матки не превышает таковую в популяции);
трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и ее придатков ежегодно и/или при нарушениях менструальной функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес после начала приема препарата; псевдоаменорея);
осмотр молочных желез каждые 1/2-1 год (особое внимание уделяют пациенткам, в анамнезе у которых имели место доброкачественные опухоли молочных желез и/или при наличии рака молочной железы в семье);
измерение артериального давления; при стабильном повышении диастолического давления до 90 мм рт. ст. и более - прекращают прием ОК;
клинико-лабораторное тестирование пациенток с отягощенной наследственностью, легкими нарушениями функции печени и почек;
клиническая оценка возможных жалоб и побочных реакций:
увеличение массы тела - рекомендуют прием низкодозированных ОК. содержащих прогестагены третьего поколения, соблюдение диеты и физические упражнения; при циклической прибавке массы - ОК с низким содержанием гормонов или прекращение их приема,
нарушение зрения (боли в глазах, ослабление остроты, нечеткость - наблюдаются при ношении контактных линз); прекращают прием ОК, временный отказ от ношения линз, требуется консультация офтальмолога и невропатолога,
развитие депрессии; прекращают прием ОК, назначают витамины В^ (20 мг/сутки);
появление скудных кровянистых выделений из половых путей в первые три цикла (наблюдается у 25% женщин); следует продолжить прием ОК, так как данный симптом не требует лечения; при сохраняющихся кровянистых выделениях свыше трех циклов необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
в первой фазе или середине цикла - принять дополнительную таблетку препарата из запасной упаковки (для многофазных препаратов - принять таблетку аналогичного дня) и возобновить обычный прием после прекращения кровянистых выделений; в следующем цикле подобрать препарат, содержащий большую дозу эстрогена.
во второй фазе - рекомендации идентичны, описанным выше. однако, в следующем цикле необходим прием препарата, содержащего большую дозу прогестагена,
при продолжающихся кровянистых выделениях исключить ошибку в приеме ОК. а также органическую патологию (миома матки, эндометриоз. гиперпластические процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак шейки или тела матки. внематочная беременность, угрожающий аборт, воспалительные заболевания),
задержка менструальноподобной реакции - "посттаблеточная аменорея": следует исключить беременность (особенно, при погрешностях в приеме препарата):
рекомендовать измерение базальной температуры в течение не менее трех дней (повышение температуры до 37°С и выше косвенным образом свидетельствует в пользу беременности),
определишь титр трофобластическо.го гормона или Р-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови: провести трансвагинальное ультразвуковое сканирование,
при исключении беременности наиболее вероятной причиной возникновения "псевдоаменореи" принято считать индивидуальную гиперчувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к экзогенным гормонам у пациенток с неблагоприятным преморбидным фоном; если "посттаблеточная аменорея" возникла впервые - рекомендовать препарат с более низким содержанием гормонов, при повторном развитии "посттаблеточной аменореи" - другой метод контрацепции: после отмены ОК менструальный цикл. как правило, восстанавливается без дополнительной терапии; продолжительность "псевдоаменореи" свыше 6 мес требует проведения соответствующего обследования и лечения;
длительность непрерывного приема ОК до настоящего времени остается предметом дискуссии; вместе с тем, по данным многочисленных исследований (как отечественных, так и зарубежных) здоровые молодые женщины могут принимать ОК в течение многих лет.
Рекомендации пациенткам, применяющим ОК:
строго соблюдать режим приема препарата - не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7 дневного интервала;
таблетку препарата принимать в одно и то же время (утром или вечером), запивая молоком (для предупреждения тошноты) или водой;
в случае пропуска одной таблетки, ее необходимо принять как можно быстрее (не позднее 12 часового интервала), очередную - в обычное время; контрацепцию в течение 7 дней после "забытой" таблетки нельзя считать надежной, поэтому следует воспользоваться дополнительным методом предохранения от беременности; если длительность периода после ошибочно пропущенной таблетки составила свыше 12 часов и в упаковке осталось менее 7 таблеток - не делать 7 дневного перерыва и воспользоваться дополнительным методом контрацепции;
при отсутствии ментруальноподобной реакции продолжить прием по обычной схеме и обратиться к врачу (возможна беременность или " посттаблеточная аменорея");
одновременное применение антибиотиков широкого спектра, антигистаминных, противосудорожных, болеутоляющих препаратов, нитрофуранов, барбитуратов приводит к снижению контрацептивного эффекта ОК (вследствие активации метаболической функции печени), что клинически проявляется межменструальными кровянистыми выделениями; в подобной ситуации необходимо использовать дополнительный метод контрацепции (например, барьерный + спермициды) до очередной менструальноподобной реакции;
после прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом цикле ("rebound''-эффект), поэтому при незаинтересованности в зачатии следует употребить другие методы контрацепции;
приостановить прием ОК за 6 нед до предстоящей плановой операции; при экстренном хирургическом вмешательстве прием препарата можно продолжить, предупредив об этом хирурга;
прекратить применение ОК за 3 мес до планируемой беременности; с целью контрацепции использовать другой метод (желательно, механический); принимать витамины группы В, фолиевую кислоту, содержание которых снижается на фоне приема ОК;
переход к применению препарата с таким же или большим содержанием гормонов требует соблюдения стандартного 7 дневного интервала; переход на низкодозированный ОК начинают на следующий день после приема последней таблетки "старого" препарата; при переходе от монофазных к многофазным препаратам возможно появление более обильной менструальноподобной реакции;
при возникновении рвоты (в течение 3 час после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще одну таблетку; диарея, продолжающаяся несколько дней требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции;
какие-либо жалобы, возникшие на фоне приме ОК, следует обсудить с врачом; при внезапной, локализованной, сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериального давления свыше 160/100 мм рт. ст. - незамедлительно прекратить прием препарата;
при появлении скудных межменструальных кровянистых выделений в первые месяцы приема препарата необходимо принять дополнительную таблетку из запасной упаковки (для многофазных препаратов - принять таблетку аналогичного дня); если выделения прекратились - продолжить обычный режим приема, при продолжающемся кровотечении (или кровотечении в более поздние сроки) - обратиться к врачу.
ОК могут использоваться в качестве "аварийной" контрацепции в случае так называемого "неприкрытого" полового акта (разрыв презерватива, изнасилование и т.д.). Применявшиеся ранее для этих целей посткоитальные препараты ("Постинор") в настоящее время ВОЗ не рекомендует к употреблению.
Для обеспечения "аварийной" контрацепции с помощью ОК разработана специальная схема (метод Yuzpe), отличающаяся высокой контрацетивной эффективностью: в первые 72 часа после "неприкрытого" полового акта принимают-3 таблетки монофазного ОК; через 12 час прием препарата повторяют в той же дозе. Как правило, через двое суток после использования схемы "аварийной" контрацепции появляются кровянистые выделения из половых путей. Несмотря на высокую контрацептивную надежность "аварийного" метода, следует учитывать, что данная схема предусмотрена лишь для экстренных ситуаций и не может применяться регулярно.
