Контрацепция
Сегодня на рынке масса противозачаточных средств. Кому не следует ими пользоваться?
Гормональные таблетки
Есть женщины, которым нельзя принимать даже самые хорошие современные контрацептивы. Гормоны есть гормоны, и при некоторых заболеваниях их прием опасен. Больше "запретов" у комбинированных гормональных таблеток, которые состоят из двух женских гормонов - эстрогена и прогестерона. С их помощью нельзя предохраняться и лечиться тем, у кого есть серьезные проблемы с сосудами - будь то варикозное расширение вен, мигрени, гипертония или тяжелые сердечные недуги. Если у вас есть склонность к образованию тромбов или нарушена свертываемость крови, о гормональных таблетках не может быть и речи. Острые и хронические болезни печени, почек и сахарный диабет также не дают воспользоваться контрацептивами. Дело в том, что гормоны очень нагружают проблемную печень и сгущают желчь. Если больны почки, то гормоны плохо и долго выводятся из организма, и их побочное действие суммируется. А при сахарном диабете прием гормональных таблеток может вызвать сильное ухудшение здоровья. Также избегайте их приема, если имеете гормонально-зависимые опухоли молочных желез, яичников или эндометрия. Немедленно прекратите прием таблеток, если в первые дни возникла необычно сильная головная или сердечная боль. Повысилось артериальное и внутричерепное давление или резко упало зрение, понизился слух. Оставьте таблетки и тогда, когда развилась желтуха, начался сильный зуд или участились эпилептические припадки. Подобные явления говорят о том, что гормональные таблетки сильно вредят вашему здоровью.
Внутриматочные средства
Внутриматочные средства используют только с противозачаточной целью. Никаких лечебных целей у спиралей нет. Внутриматочная спираль имеет немало недостатков. Во-первых, не стопроцентная надежность, а процентов 70-75. Во-вторых, постоянная "приоткрытость" полости матки служит прямой дорогой для инфекции. Даже медная или серебряная проволочка, предназначенная для защиты беспомощной матки от непрошенных гостей-микробов, не всегда спасает. Инородное тело в матке также порождает обильную, продолжительную и очень болезненную менструацию. Особенно у чувствительных женщин. Спираль провоцирует и другие неприятные, подчас опасные явления. Кровь при месячных из матки начинает двигаться в брюшную полость, а не наоборот, как задумано природой. И это может стать причиной внематочной беременности, эндометриоза. Там, где "ножки" спирали упираются в стенки матки, снижается кровоток, а это - идеальное условие для развития миоматозного узла. Кстати, достоверно известно, что процент внематочных беременностей у женщин со спиралями почти в 4 раза выше, чем у остальных. Есть заболевания, при которых спираль вообще использовать запрещается. Это эрозии шейки матки, хронические инфекции матки и придатков, злокачественные опухоли тела или шейки матки, воспаления эндометрия. А у женщин с рубцовой деформацией шейки матки после родов спираль просто не держится. Ее выталкивают сокращения матки. В последнее время появились и гормональные внутриматочные средства. Это аналоги обычных спиралей. Ежедневно из спирали выделяется небольшая доза гормона, и это мешает оплодотворению. Гормоны не попадают в кровяной поток, поэтому такие спирали лишены некоторых побочных эффектов, свойственных гормональным таблеткам. Впрочем, гормональным спиралям хватает и своих недостатков. Мало того, что им присуще все плохое, сказанное о простых спиралях, так они еще и могут провоцировать нарушения менструального цикла. И после того, как гормональную спираль удаляют, только через полгода у 50% женщин восстанавливается способность к рождению детей. Остальные "приходят в себя" целый год. Лично я своим пациенткам не рекомендую использовать гормональные спирали вообще. Или обычная спираль или гормональные таблетки. Последние - предпочтительнее.
Химические контрацептивы
Эти средства содержат спермициды - вещества, которые одинаково хорошо обезвреживают и сперматозоидов, и почти всех вредных бактерий и вирусов. Они представлены в виде вагинальных свечей, кремов и тампонов, так что применяются местно. Химическую контрацепцию могут использовать женщины, которым не подходят внутриматочные и гормональные средства. То же самое относится к недавно родившим и кормящим грудью мамам. А вот женщинам "в положении" такая "химия" противопоказана. Откажитесь от спермицидов, даже если только подозреваете, что беременны. У довольно мягкой химической контрацепции есть и свои подводные камни. Кремы "Фарматекс", "Патентекс-Оваль", "Стерилин" и их собратья все же недостаточно хорошо предохраняют от нежелательной беременности. Особенно ближе к середине менструального цикла и во время овуляции. Эти кремы теряют свою активность при контакте с мылом и вообще действуют недолго. При повторной близости нужно наносить новую порцию средства. А если химические контрацептивы использовать часто, то может нарушиться естественная влагалищная микрофлора. Под действием антисептика полезные бактерии погибают вместе с вредными. И может развиться неприятное явление - местный дисбактериоз. Совсем нельзя использовать эти контрацептивы женщинам с острыми воспалительными заболеваниями наружных половых органов - сначала нужно вылечиться. И тем, у кого появилась аллергия на входящие в состав мазей и кремов кислоты.
Гормональные уколы
Гормональные инъекции, например, Депо-Провера, - это средства длительной контрацепции. Они подходят только рожавшим женщинам или дамам в зрелом возрасте. Инъекция препарата содержит гормон левоноргестрел. Он постепенно высвобождается и поддерживает постоянные концентрации препарата в крови. В этом и заключается контрацептивный эффект уколов. Основное достоинство метода в том, что женщине не нужно каждый день в одно и то же время принимать гормональные таблетки. Главное - не забывать один раз в 2-3 месяца посещать врача и делать уколы. Но молодым девушкам, у которых еще не установился менструальный цикл, и женщинам после 40 лет такие инъекции делать нельзя. Ведь они подавляют функцию яичников, и менструации почти прекращаются. Не стоит рисковать и еще не рожавшим женщинам независимо от их возраста. И тем, у кого была внематочная беременность, так как есть риск ее повторения. К сожалению, действие гормональных инъекций ничем нельзя нейтрализовать. Поэтому если у вас появятся побочные явления, придется терпеть их до окончания "работы" укола. Поэтому, прежде чем делать гормональную инъекцию, обследуйтесь.
Гормональные имплантаты
Гормональные имплантаты используют женщины, которые больше не планируют иметь детей. Капсулы с гормонами вшиваются хирургом под кожу. Гормоны равномерно высвобождаются через стенку капсулы и поступают в кровоток. Так же, как и в случае с гормональными таблетками, этот вид контрацепции несовместим с болезнями крови, острыми заболеваниями печени, тромбозом вен и артерий, раком молочной железы. Не стоит решаться на вшивание имплантата, если у вас сильно нарушен жировой обмен. И если случаются кровотечения непонятного происхождения. Гормональные имплантаты ни в коем случае нельзя применять молодым не рожавшим женщинам. Слишком высок риск, что у них не восстановится менструальная функция, а следовательно, и способность к деторождению. Идеального контрацептива не существует. Если мы предотвращаем физиологическую особенность женщины - беременность, то обязательно будут побочные явления. Чтобы свести их к минимуму, подбирайте контрацептивы вместе с хорошим врачом.
Существует несколько методов предупреждения беременности (контрацепции): современные - внутриматочный, гормональный; традиционные - механический, химический и физиологический.
--Механические противозачаточные средства
Барьерная контрацепция безопасна и достаточно надежна. Основное преимущество барьерных контрацептивов заключается в отсутствии побочных эффектов. К ним относятся механические средства, спермициды, вагинальные губки.
Механические средства - кондом, влагалищная диафрагма и шеечные колпачки - препятствуют попаданию спермы в полость матки. Они являются подходящими контрацептивами для молодежи и нерожавших женщин.
Изменение полового поведения, особенно среди молодежи, привело к увеличению заболеваний, передающихся половым путем. Наряду с классическими венерическими заболеваниями (сифилисом, гонореей) возможны взрослые болезни, обусловленные хламидиями, микоплазмой, трихомонадами, кандидозом, вирусами папилломы, герпеса, СПИДа. Эти заболевания трудно поддаются контролю и лечению. Применение презервативов способно предупреждать и защищать половых партнеров от инфекций, передающихся половым путем.
В настоящее время выпускается новый вид презервативов из латекса, в который добавлено специальное средство, убивающее сперматозоиды. В США первыми такими презервативами были рамзес-экстра, контрацепт-плюс, джонтекс. Два последних вида презервативов зарегистрированы в России.
Появились женские презервативы, изготовленные из мягкого полиуретана, напоминающего пластик. Презерватив вводится во влагалище самой женщиной.
К недостаткам презервативов относится снижение интенсивности половых ощущений, может быть аллергия на резину, они имеют определенный срок годности и требуют внимания при выведении из влагалища во избежание излития спермы. При пользовании презервативом не следует прибегать к помощи вазелина, косметических кремов, так как все жиры разрыхляют резину и могут привести к ее разрыву. Если после полового акта обнаружится дефект в презервативе, женщине необходимо спринцевание теплой водой с добавлением столового уксуса (1 чайная ложка на 0,5 л воды).
Влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки изготовляются из мягкой резины, имеют разные размеры соответственно влагалищу или шейке матки. Они вводятся перед половым сношением и извлекаются после него через 6-8 ч, когда сперма должна погибнуть. Эти изделия рекомендуется применять вместе со спермицидами.
Диафрагма и колпачки обеспечивают профилактику рака шейки матки, связанного с вирусом папилломы, но не защищают от других болезней, передаваемых половым путем, включая СПИД. Хотя механические контрацептивы просты в обращении, тем не менее пациенты должны быть обучены правильному методу их использования.
Спермициды относятся к другим барьерным методам и выпускаются в виде пены, кремов, желе, таблеток или свечей. Большинство из них состоят из двух компонентов: инертного (крем, гель, паста) и непосредственно спермицидного вещества (но-ноксинол-9 или октоксинол-9), убивающего сперматозоиды. Спермициды вводятся во влагалище непосредственно перед половым актом. Механизм действия заключается в инактивации спермы и препятствии ее проникновению в полость матки.
В нашей стране известны контрацептив Т, лютенурин, трацептин, грамицидиновая паста. За рубежом с успехом используются таблетки, шарики, свечи, крем фарматекс (Франция), неосампон (Япония), концепрол (США).
Вагинальные губки - мягкие полиуретановые, круглые губки размером около 5 см, содержащие спермициды. Могут вводиться непосредственно перед половым актом или заранее (до 24 ч). Губка вводится таким образом, чтобы закрывать шейку матки. Перед введением ее смачивают водой для активизации спермицида. После полового акта она должна быть удалена не позднее чем через 6 ч. Повторно не используется. Метод из-за низкой эффективности следует применять в сочетании с барьерными или другими видами контрацепции.
В последние годы доказана высокая бактерицидная активность спермицидов против целого ряда микроорганизмов, вызывающих заболевания, передающиеся половым путем, - гонорею, хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес. Отмечено также, что женщины, применяющие спермициды, менее подвержены воспалительным заболеваниям органов малого таза.
Следует отметить, что спермициды обладают невысокой эффективностью (85%) и коротким сроком действия. Вероятность беременности снижается в 2-5 раз, если спермициды вводятся глубоко во влагалище, вплотную к шейке матки.
Для молодых женщин спермициды рекомендуется применять вместе с механическими средствами. Для женщин старшего возраста, спермициды могут быть достаточно эффективными.
--Внутриматочная контрацепция
Если в настоящее время в развитых странах предпочтение среди контрацептивных средств отдается гормональным препаратам, то в нашей стране внутриматочная контрацепция (ВМК) наиболее популярна.
ВМК отвечает всем предъявляемым к контрацептивам требованиям: эффективность составляет 92-97%, средство широко доступно и не оказывает вредного влияния на системы организма.
Внутриматочные средства (ВМС) изготовляют из пластика, или металла, или их комбинации. Они делятся на инертные и биоактивные.
К инертным относится обычная пластиковая петля с добавлением сернокислого бария в целях рентгенологического ее обнаружения в матке в случае необходимости.
В биоактивных средствах в пластиковый компонент включаются различные добавки - медь, золото или гестагены. ВМС имеют различные формы и величину. Их контрацептивный эффект до конца не изучен. По-видимому, он обусловлен местным действием на эндометрий и матку, так как после введения ВМС усиливаются сокращения матки и маточных труб, а в эндометрии происходят изменения, препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки, в силу чего она изгоняется из матки.
Кроме того, медь, например, токсична для спермы и яйцеклетки. Поскольку контрацепция связана с введением ВМС в полость матки, эту процедуру совершает врач или хорошо обученная акушерка.
Перед введением ВМС необходимо произвести влагалищное исследование для определения положения и состояния матки с последующим зондированием для измерения ее полости. ВМС вводится на 4-5-й день менструального цикла для уверенности в отсутствии беременности, а также во избежание травмирования цервикального канала и эндометрия. Подобранное соответственно размерам полости матки стерильное ВМС с помощью специального проводника вводится в матку.
Контрольные нити остаются за пределами шейки матки и служат сигналом правильного введения спирали. Половая жизнь разрешается через 7-10 дней после предварительного гинекологического осмотра.
ВМС может оставаться в матке 3-4 года, а с добавлением серебра - до 5-7 лет.
Однако для введения ВМС имеются противопоказания:
острые и подострые воспалительные процессы внутренних и наружных половых органов в анамнезе и имеющиеся;
подозрение на рак тела или шейки матки, кровотечения неясной этиологии;
подозрение на беременность;
гиперполименорея или метроррагия;
альгоменорея;
эндометриоз шейки матки и яичников;
гиперплазия и полипоз эндометрия;
гипоплазия матки;
множественная миома матки;
врожденные аномалии развития матки;
деформация шейки матки, стеноз цервикального канала;
внематочная беременность в анамнезе;
анемия и другие заболевания крови;
хронические экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии с частыми обострениями;
подострый эндокардит;
тяжелые формы аллергии, особенно к меди.
К недостаткам ВМС можно отнести возможные осложнения при введении спирали в полость матки, более обильные и болезненные менструации, особенно в первые месяцы, риск воспалительных процессов в области малого таза, полную или частичную экспульсию ВМС, возможное наступление беременности, при которой риск инфекции возрастает. ВМС можно вводить нерожавшим женщинам.
Исследования показали, что профилактическое назначение индометацина и сочетание его с доксициклином и нош-пой за 1-2 ч до введения контрацептива и в последующие 5 дней значительно снижает риск воспалительных заболеваний органов малого таза, частоту экспульсий ВМС, нарушений менструального цикла, болевого синдрома.
Кроме того, эффективность внутриматочной контрацепции у молодых нерожавших женщин повышается до 100% при комбинации ВМС с монофазными ОК за 3 месяца на фоне ее использования.
--Химические противозачаточные средства
Химические средства контрацепции убивают или обездвиживают попавшие во влагалище сперматозоиды. Поэтому эти средства следует вводить во влагалище за 10-15 мин до полового акта. В настоящее время широко используют грамицидиновую пасту, влагалищные шарики «Лютенурин» и «Контрацептин», влагалищные таблетки «Трацептин». Для влагалищных спринцеваний применяют растворы молочной кислоты (две чайные ложки на 1 л воды), раствор столового уксуса (2 столовые ложки на 1 л воды), борной кислоты (2 чайные ложки на 1 л воды), салициловой кислоты (1 чайная ложка на 1 л воды), перманганата калия.
Необходимо приготовить один из растворов до полового акта. Целесообразно применять химические противозачаточные средства с механическими, так как этим обеспечивается надежная защита от венерических заболеваний и СПИДа. Молодые люди, не ведущие регулярную половую жизнь, могут успешно применять сочетание этих средств.
--Физиологические методы
Эти методы основаны на определении времени, наиболее благоприятного для зачатия (опасный период в плане наступления нежелательной беременности). Для определения этого периода существуют два метода.
КАЛЕНДАРНЫЙ МЕТОД. Опасный период можно рассчитать на основании данных регистрации 4-6 менструальных циклов в менструальном календаре. Для определения начала «опасного» периода вычитают 18 из самого короткого цикла, для выяснения конца «опасного» периода - 11 из самого длинного цикла за время наблюдения. Пример: менструальный цикл (от первого дня предыдущей менструации до первого дня последующей, включая дни менструации) у женщины в течение 6 месяцев колебался от 26 до 28 дней. Значит, «опасным» будут 26-18=8 (первый день «опасного» периода) и 28-11=17 (последний день «опасного» периода).
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ МЕТОД. Он основан на изменении базальной температуры, которую измеряют в течение 5-7 мин в прямой кишке, вводя туда градусник на глубину 0,5 см. Измеряют температуру утром, не вставая с постели, в течение 3-4 менструальных циклов. Затем данные отмечают в графике. Дни, когда вслед за наиболее низкой температурой наблюдается ее повышение выше 37градС, являются днями возможного зачатия.
Для определения границ «опасного» периода необходимо отнять б или прибавить 4 к определенному женщиной дню. Пример: пик базальной температуры пришелся на 14-й день менструального цикла. Значит, «опасный» период будет с 8-го дня (14-6=8) по 18-й день (14+4=18).
Данный метод применим только в случае регулярных менструаций, что, к сожалению, не свойственно многим юным женщинам.
--Гормональные контрацептивные средства
Гормональная контрацепция является единственным методом, эффективность которого составляет 100% (при условии правильного использования). В основе механизма действия ОК лежит угнетение процесса созревания яйцеклетки. Наиболее широко применяются фелюден, новинет, регулон, силест, трирегол, овидон и другие лекарственные препараты, имеющиеся в аптечной сети.
Но только врач может подобрать необходимый гормональный препарат с учетом возраста, состояния здоровья и других особенностей женщины и объяснить, как его применять. В последнее время в аптечной сети появился тризистон, который обладает хорошей переносимостью, практически имитирует колебания естественных половых гормонов в нормальном менструальном цикле.
Этот препарат могут применять молодые женщины только после тщательного обследования врачом под строгим динамическим контролем. Обязательным условием для применения оральных контрацептивов является динамичное наблюдение со стороны врачей через месяц, а затем раз в три месяца. При приеме гормональных контрацептивов возможны некоторые побочные реакции и осложнения (тошнота, рвота, раздражительность, головокружение, головная боль, повышение артериального давления, желтуха, отсутствие менструаций в течение 3 месяцев и более и др.).
Чаще всего для гормональной контрацепции используют КОК, в которых физиологически сочетаются два главных женских половых гормона - эстроген и гестаген (табл. 1).
** - Двухфазные оральные контрацептивы.
*** - Трехфазные оральные контрацептивы.
Вид препарата (моно-, двух- или трехфазный) и схему его применения определяет специалист на основе анамнестических и клинических данных и особенностей менструального цикла. Это означает, что самостоятельное применение КОК и других оральных или инъекционных гормональных контрацептивов недопустимо, так как это может повредить здоровью.
В странах СНГ традиционно популярны КОК фирмы «Шеринг»: монофазные микрогинон, диане-35; трехфазные тризистон и триквилар. Для посткоитальной контрацепции принимают одномоментно 4 таблетки микрогинона сразу после незащищенного полового акта, затем повторно эту же дозу через 12 ч.
Не менее известны современные низкодозные КОК фирмы «Гедеон Рихтер»: монофазные - овидон и ригевидон, , двухфазный антеовин, трехфазный трирегол, посткоитальный постинор.
Высокой надежностью (0-0,7% неудач) отличается инъекционный КОК циклофем, вводимый 1 раз в месяц.
Вторая группа гормональных контрацптивов - чисто прогестиновые контрацептивы; они имеют свои преимущества и недостатки (табл. 2)
Среди первых - отсутствие тромбогенного действия и отчетливый протективный эффект в отношении рака эндометрия и мастопатии. В числе вторых - прибавка веса, атерогенное и диабетогенное влияние. Тем не менее по сумме критериев таблеткам чисто прогестиновые контрацептивы нередко отдают предпочтение перед КОК.
Классическим пероральным чисто прогестиновым контрацептивом, то есть «мини-пили», является микролют. Такие производные левоноргестрела и норэтистерона, как туринал, норколут, примолютнор и другие, можно использовать как контрацептивы, но лишь в комбинации с эстрогенами, в режиме двухфазного КОК.
Самым известным инъекционным гестагеном пролонгированного действия является депо-провера фирмы «Фармация и Апджон». Однократная инъекция препарата надежно предохраняет от беременности в течение месяцев. Наряду с высоким контрацептивным эффектом длительное применение депо-проверы сопровождается протективным действием в отношении ВЗОГ и диспластических процессов в молочных железах и эндометрии. При этом препарат практически не имеет побочных эффектов.
Особое место в группе гестагенов занимает имплантируемый чисто прогестиновый контрацептив норплант. Обладая всеми преимуществами прогестиновых контрацептивов, этот подкожный имплантат обеспечивает практически абсолютную контрацепцию в течение 5 лет (табл. 3).
Для неотложной контрацепции гестагены малопригодны, так как нужно одномоментно принять 10 таблеток «мини-пили» не позднее 48 ч после полового акта, затем еще 10 таблеток спустя 12 ч. С этой целью лучше использовать антигестагенный препарат мифепристон (RU-486), принимаемый однократно в дозе 600 мг в течение 72 ч после незащищенного полового акта.
Если прошло более 3 суток, то спустя 48 ч после приема мифепристона нужно ввести внутримышечно 250 мг сультростона. Есть данные, что эта комбинация прерывает беременность сроком до 7 недель в 93% случаев.
Важным практическим аспектом гормональной контрацепции является взаимодействие КОК и чисто прогестиновых контрацептивов с другими лекарствами (табл. 4).
Средством гормональной контрацепции у мужчин является тестостерон, точнее, его инъекционные препараты пролонгированного действия. Законченное в 1996 году международное, многоцентровое исследование показало, что еженедельное внутримышечное введение 200 мг тестостерона-энантата у всех испытуемых привело к азооспермии или олигозооспермии с развитием бесплодия.
В среднем через б месяцев после прекращения инъекций у всех восстановился нормальный сперматогенез. В настоящее время изучается возможность применения с этой целью гестагенов и антагонистов гоадолиберина.
Гормональные таблетки
Есть женщины, которым нельзя принимать даже самые хорошие современные контрацептивы. Гормоны есть гормоны, и при некоторых заболеваниях их прием опасен. Больше "запретов" у комбинированных гормональных таблеток, которые состоят из двух женских гормонов - эстрогена и прогестерона. С их помощью нельзя предохраняться и лечиться тем, у кого есть серьезные проблемы с сосудами - будь то варикозное расширение вен, мигрени, гипертония или тяжелые сердечные недуги. Если у вас есть склонность к образованию тромбов или нарушена свертываемость крови, о гормональных таблетках не может быть и речи. Острые и хронические болезни печени, почек и сахарный диабет также не дают воспользоваться контрацептивами. Дело в том, что гормоны очень нагружают проблемную печень и сгущают желчь. Если больны почки, то гормоны плохо и долго выводятся из организма, и их побочное действие суммируется. А при сахарном диабете прием гормональных таблеток может вызвать сильное ухудшение здоровья. Также избегайте их приема, если имеете гормонально-зависимые опухоли молочных желез, яичников или эндометрия. Немедленно прекратите прием таблеток, если в первые дни возникла необычно сильная головная или сердечная боль. Повысилось артериальное и внутричерепное давление или резко упало зрение, понизился слух. Оставьте таблетки и тогда, когда развилась желтуха, начался сильный зуд или участились эпилептические припадки. Подобные явления говорят о том, что гормональные таблетки сильно вредят вашему здоровью.
Внутриматочные средства
Внутриматочные средства используют только с противозачаточной целью. Никаких лечебных целей у спиралей нет. Внутриматочная спираль имеет немало недостатков. Во-первых, не стопроцентная надежность, а процентов 70-75. Во-вторых, постоянная "приоткрытость" полости матки служит прямой дорогой для инфекции. Даже медная или серебряная проволочка, предназначенная для защиты беспомощной матки от непрошенных гостей-микробов, не всегда спасает. Инородное тело в матке также порождает обильную, продолжительную и очень болезненную менструацию. Особенно у чувствительных женщин. Спираль провоцирует и другие неприятные, подчас опасные явления. Кровь при месячных из матки начинает двигаться в брюшную полость, а не наоборот, как задумано природой. И это может стать причиной внематочной беременности, эндометриоза. Там, где "ножки" спирали упираются в стенки матки, снижается кровоток, а это - идеальное условие для развития миоматозного узла. Кстати, достоверно известно, что процент внематочных беременностей у женщин со спиралями почти в 4 раза выше, чем у остальных. Есть заболевания, при которых спираль вообще использовать запрещается. Это эрозии шейки матки, хронические инфекции матки и придатков, злокачественные опухоли тела или шейки матки, воспаления эндометрия. А у женщин с рубцовой деформацией шейки матки после родов спираль просто не держится. Ее выталкивают сокращения матки. В последнее время появились и гормональные внутриматочные средства. Это аналоги обычных спиралей. Ежедневно из спирали выделяется небольшая доза гормона, и это мешает оплодотворению. Гормоны не попадают в кровяной поток, поэтому такие спирали лишены некоторых побочных эффектов, свойственных гормональным таблеткам. Впрочем, гормональным спиралям хватает и своих недостатков. Мало того, что им присуще все плохое, сказанное о простых спиралях, так они еще и могут провоцировать нарушения менструального цикла. И после того, как гормональную спираль удаляют, только через полгода у 50% женщин восстанавливается способность к рождению детей. Остальные "приходят в себя" целый год. Лично я своим пациенткам не рекомендую использовать гормональные спирали вообще. Или обычная спираль или гормональные таблетки. Последние - предпочтительнее.
Химические контрацептивы
Эти средства содержат спермициды - вещества, которые одинаково хорошо обезвреживают и сперматозоидов, и почти всех вредных бактерий и вирусов. Они представлены в виде вагинальных свечей, кремов и тампонов, так что применяются местно. Химическую контрацепцию могут использовать женщины, которым не подходят внутриматочные и гормональные средства. То же самое относится к недавно родившим и кормящим грудью мамам. А вот женщинам "в положении" такая "химия" противопоказана. Откажитесь от спермицидов, даже если только подозреваете, что беременны. У довольно мягкой химической контрацепции есть и свои подводные камни. Кремы "Фарматекс", "Патентекс-Оваль", "Стерилин" и их собратья все же недостаточно хорошо предохраняют от нежелательной беременности. Особенно ближе к середине менструального цикла и во время овуляции. Эти кремы теряют свою активность при контакте с мылом и вообще действуют недолго. При повторной близости нужно наносить новую порцию средства. А если химические контрацептивы использовать часто, то может нарушиться естественная влагалищная микрофлора. Под действием антисептика полезные бактерии погибают вместе с вредными. И может развиться неприятное явление - местный дисбактериоз. Совсем нельзя использовать эти контрацептивы женщинам с острыми воспалительными заболеваниями наружных половых органов - сначала нужно вылечиться. И тем, у кого появилась аллергия на входящие в состав мазей и кремов кислоты.
Гормональные уколы
Гормональные инъекции, например, Депо-Провера, - это средства длительной контрацепции. Они подходят только рожавшим женщинам или дамам в зрелом возрасте. Инъекция препарата содержит гормон левоноргестрел. Он постепенно высвобождается и поддерживает постоянные концентрации препарата в крови. В этом и заключается контрацептивный эффект уколов. Основное достоинство метода в том, что женщине не нужно каждый день в одно и то же время принимать гормональные таблетки. Главное - не забывать один раз в 2-3 месяца посещать врача и делать уколы. Но молодым девушкам, у которых еще не установился менструальный цикл, и женщинам после 40 лет такие инъекции делать нельзя. Ведь они подавляют функцию яичников, и менструации почти прекращаются. Не стоит рисковать и еще не рожавшим женщинам независимо от их возраста. И тем, у кого была внематочная беременность, так как есть риск ее повторения. К сожалению, действие гормональных инъекций ничем нельзя нейтрализовать. Поэтому если у вас появятся побочные явления, придется терпеть их до окончания "работы" укола. Поэтому, прежде чем делать гормональную инъекцию, обследуйтесь.
Гормональные имплантаты
Гормональные имплантаты используют женщины, которые больше не планируют иметь детей. Капсулы с гормонами вшиваются хирургом под кожу. Гормоны равномерно высвобождаются через стенку капсулы и поступают в кровоток. Так же, как и в случае с гормональными таблетками, этот вид контрацепции несовместим с болезнями крови, острыми заболеваниями печени, тромбозом вен и артерий, раком молочной железы. Не стоит решаться на вшивание имплантата, если у вас сильно нарушен жировой обмен. И если случаются кровотечения непонятного происхождения. Гормональные имплантаты ни в коем случае нельзя применять молодым не рожавшим женщинам. Слишком высок риск, что у них не восстановится менструальная функция, а следовательно, и способность к деторождению. Идеального контрацептива не существует. Если мы предотвращаем физиологическую особенность женщины - беременность, то обязательно будут побочные явления. Чтобы свести их к минимуму, подбирайте контрацептивы вместе с хорошим врачом.
Существует несколько методов предупреждения беременности (контрацепции): современные - внутриматочный, гормональный; традиционные - механический, химический и физиологический.
--Механические противозачаточные средства
Барьерная контрацепция безопасна и достаточно надежна. Основное преимущество барьерных контрацептивов заключается в отсутствии побочных эффектов. К ним относятся механические средства, спермициды, вагинальные губки.
Механические средства - кондом, влагалищная диафрагма и шеечные колпачки - препятствуют попаданию спермы в полость матки. Они являются подходящими контрацептивами для молодежи и нерожавших женщин.
Изменение полового поведения, особенно среди молодежи, привело к увеличению заболеваний, передающихся половым путем. Наряду с классическими венерическими заболеваниями (сифилисом, гонореей) возможны взрослые болезни, обусловленные хламидиями, микоплазмой, трихомонадами, кандидозом, вирусами папилломы, герпеса, СПИДа. Эти заболевания трудно поддаются контролю и лечению. Применение презервативов способно предупреждать и защищать половых партнеров от инфекций, передающихся половым путем.
В настоящее время выпускается новый вид презервативов из латекса, в который добавлено специальное средство, убивающее сперматозоиды. В США первыми такими презервативами были рамзес-экстра, контрацепт-плюс, джонтекс. Два последних вида презервативов зарегистрированы в России.
Появились женские презервативы, изготовленные из мягкого полиуретана, напоминающего пластик. Презерватив вводится во влагалище самой женщиной.
К недостаткам презервативов относится снижение интенсивности половых ощущений, может быть аллергия на резину, они имеют определенный срок годности и требуют внимания при выведении из влагалища во избежание излития спермы. При пользовании презервативом не следует прибегать к помощи вазелина, косметических кремов, так как все жиры разрыхляют резину и могут привести к ее разрыву. Если после полового акта обнаружится дефект в презервативе, женщине необходимо спринцевание теплой водой с добавлением столового уксуса (1 чайная ложка на 0,5 л воды).
Влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки изготовляются из мягкой резины, имеют разные размеры соответственно влагалищу или шейке матки. Они вводятся перед половым сношением и извлекаются после него через 6-8 ч, когда сперма должна погибнуть. Эти изделия рекомендуется применять вместе со спермицидами.
Диафрагма и колпачки обеспечивают профилактику рака шейки матки, связанного с вирусом папилломы, но не защищают от других болезней, передаваемых половым путем, включая СПИД. Хотя механические контрацептивы просты в обращении, тем не менее пациенты должны быть обучены правильному методу их использования.
Спермициды относятся к другим барьерным методам и выпускаются в виде пены, кремов, желе, таблеток или свечей. Большинство из них состоят из двух компонентов: инертного (крем, гель, паста) и непосредственно спермицидного вещества (но-ноксинол-9 или октоксинол-9), убивающего сперматозоиды. Спермициды вводятся во влагалище непосредственно перед половым актом. Механизм действия заключается в инактивации спермы и препятствии ее проникновению в полость матки.
В нашей стране известны контрацептив Т, лютенурин, трацептин, грамицидиновая паста. За рубежом с успехом используются таблетки, шарики, свечи, крем фарматекс (Франция), неосампон (Япония), концепрол (США).
Вагинальные губки - мягкие полиуретановые, круглые губки размером около 5 см, содержащие спермициды. Могут вводиться непосредственно перед половым актом или заранее (до 24 ч). Губка вводится таким образом, чтобы закрывать шейку матки. Перед введением ее смачивают водой для активизации спермицида. После полового акта она должна быть удалена не позднее чем через 6 ч. Повторно не используется. Метод из-за низкой эффективности следует применять в сочетании с барьерными или другими видами контрацепции.
В последние годы доказана высокая бактерицидная активность спермицидов против целого ряда микроорганизмов, вызывающих заболевания, передающиеся половым путем, - гонорею, хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес. Отмечено также, что женщины, применяющие спермициды, менее подвержены воспалительным заболеваниям органов малого таза.
Следует отметить, что спермициды обладают невысокой эффективностью (85%) и коротким сроком действия. Вероятность беременности снижается в 2-5 раз, если спермициды вводятся глубоко во влагалище, вплотную к шейке матки.
Для молодых женщин спермициды рекомендуется применять вместе с механическими средствами. Для женщин старшего возраста, спермициды могут быть достаточно эффективными.
--Внутриматочная контрацепция
Если в настоящее время в развитых странах предпочтение среди контрацептивных средств отдается гормональным препаратам, то в нашей стране внутриматочная контрацепция (ВМК) наиболее популярна.
ВМК отвечает всем предъявляемым к контрацептивам требованиям: эффективность составляет 92-97%, средство широко доступно и не оказывает вредного влияния на системы организма.
Внутриматочные средства (ВМС) изготовляют из пластика, или металла, или их комбинации. Они делятся на инертные и биоактивные.
К инертным относится обычная пластиковая петля с добавлением сернокислого бария в целях рентгенологического ее обнаружения в матке в случае необходимости.
В биоактивных средствах в пластиковый компонент включаются различные добавки - медь, золото или гестагены. ВМС имеют различные формы и величину. Их контрацептивный эффект до конца не изучен. По-видимому, он обусловлен местным действием на эндометрий и матку, так как после введения ВМС усиливаются сокращения матки и маточных труб, а в эндометрии происходят изменения, препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки, в силу чего она изгоняется из матки.
Кроме того, медь, например, токсична для спермы и яйцеклетки. Поскольку контрацепция связана с введением ВМС в полость матки, эту процедуру совершает врач или хорошо обученная акушерка.
Перед введением ВМС необходимо произвести влагалищное исследование для определения положения и состояния матки с последующим зондированием для измерения ее полости. ВМС вводится на 4-5-й день менструального цикла для уверенности в отсутствии беременности, а также во избежание травмирования цервикального канала и эндометрия. Подобранное соответственно размерам полости матки стерильное ВМС с помощью специального проводника вводится в матку.
Контрольные нити остаются за пределами шейки матки и служат сигналом правильного введения спирали. Половая жизнь разрешается через 7-10 дней после предварительного гинекологического осмотра.
ВМС может оставаться в матке 3-4 года, а с добавлением серебра - до 5-7 лет.
Однако для введения ВМС имеются противопоказания:
острые и подострые воспалительные процессы внутренних и наружных половых органов в анамнезе и имеющиеся;
подозрение на рак тела или шейки матки, кровотечения неясной этиологии;
подозрение на беременность;
гиперполименорея или метроррагия;
альгоменорея;
эндометриоз шейки матки и яичников;
гиперплазия и полипоз эндометрия;
гипоплазия матки;
множественная миома матки;
врожденные аномалии развития матки;
деформация шейки матки, стеноз цервикального канала;
внематочная беременность в анамнезе;
анемия и другие заболевания крови;
хронические экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии с частыми обострениями;
подострый эндокардит;
тяжелые формы аллергии, особенно к меди.
К недостаткам ВМС можно отнести возможные осложнения при введении спирали в полость матки, более обильные и болезненные менструации, особенно в первые месяцы, риск воспалительных процессов в области малого таза, полную или частичную экспульсию ВМС, возможное наступление беременности, при которой риск инфекции возрастает. ВМС можно вводить нерожавшим женщинам.
Исследования показали, что профилактическое назначение индометацина и сочетание его с доксициклином и нош-пой за 1-2 ч до введения контрацептива и в последующие 5 дней значительно снижает риск воспалительных заболеваний органов малого таза, частоту экспульсий ВМС, нарушений менструального цикла, болевого синдрома.
Кроме того, эффективность внутриматочной контрацепции у молодых нерожавших женщин повышается до 100% при комбинации ВМС с монофазными ОК за 3 месяца на фоне ее использования.
--Химические противозачаточные средства
Химические средства контрацепции убивают или обездвиживают попавшие во влагалище сперматозоиды. Поэтому эти средства следует вводить во влагалище за 10-15 мин до полового акта. В настоящее время широко используют грамицидиновую пасту, влагалищные шарики «Лютенурин» и «Контрацептин», влагалищные таблетки «Трацептин». Для влагалищных спринцеваний применяют растворы молочной кислоты (две чайные ложки на 1 л воды), раствор столового уксуса (2 столовые ложки на 1 л воды), борной кислоты (2 чайные ложки на 1 л воды), салициловой кислоты (1 чайная ложка на 1 л воды), перманганата калия.
Необходимо приготовить один из растворов до полового акта. Целесообразно применять химические противозачаточные средства с механическими, так как этим обеспечивается надежная защита от венерических заболеваний и СПИДа. Молодые люди, не ведущие регулярную половую жизнь, могут успешно применять сочетание этих средств.
--Физиологические методы
Эти методы основаны на определении времени, наиболее благоприятного для зачатия (опасный период в плане наступления нежелательной беременности). Для определения этого периода существуют два метода.
КАЛЕНДАРНЫЙ МЕТОД. Опасный период можно рассчитать на основании данных регистрации 4-6 менструальных циклов в менструальном календаре. Для определения начала «опасного» периода вычитают 18 из самого короткого цикла, для выяснения конца «опасного» периода - 11 из самого длинного цикла за время наблюдения. Пример: менструальный цикл (от первого дня предыдущей менструации до первого дня последующей, включая дни менструации) у женщины в течение 6 месяцев колебался от 26 до 28 дней. Значит, «опасным» будут 26-18=8 (первый день «опасного» периода) и 28-11=17 (последний день «опасного» периода).
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ МЕТОД. Он основан на изменении базальной температуры, которую измеряют в течение 5-7 мин в прямой кишке, вводя туда градусник на глубину 0,5 см. Измеряют температуру утром, не вставая с постели, в течение 3-4 менструальных циклов. Затем данные отмечают в графике. Дни, когда вслед за наиболее низкой температурой наблюдается ее повышение выше 37градС, являются днями возможного зачатия.
Для определения границ «опасного» периода необходимо отнять б или прибавить 4 к определенному женщиной дню. Пример: пик базальной температуры пришелся на 14-й день менструального цикла. Значит, «опасный» период будет с 8-го дня (14-6=8) по 18-й день (14+4=18).
Данный метод применим только в случае регулярных менструаций, что, к сожалению, не свойственно многим юным женщинам.
--Гормональные контрацептивные средства
Гормональная контрацепция является единственным методом, эффективность которого составляет 100% (при условии правильного использования). В основе механизма действия ОК лежит угнетение процесса созревания яйцеклетки. Наиболее широко применяются фелюден, новинет, регулон, силест, трирегол, овидон и другие лекарственные препараты, имеющиеся в аптечной сети.
Но только врач может подобрать необходимый гормональный препарат с учетом возраста, состояния здоровья и других особенностей женщины и объяснить, как его применять. В последнее время в аптечной сети появился тризистон, который обладает хорошей переносимостью, практически имитирует колебания естественных половых гормонов в нормальном менструальном цикле.
Этот препарат могут применять молодые женщины только после тщательного обследования врачом под строгим динамическим контролем. Обязательным условием для применения оральных контрацептивов является динамичное наблюдение со стороны врачей через месяц, а затем раз в три месяца. При приеме гормональных контрацептивов возможны некоторые побочные реакции и осложнения (тошнота, рвота, раздражительность, головокружение, головная боль, повышение артериального давления, желтуха, отсутствие менструаций в течение 3 месяцев и более и др.).
Чаще всего для гормональной контрацепции используют КОК, в которых физиологически сочетаются два главных женских половых гормона - эстроген и гестаген (табл. 1).
** - Двухфазные оральные контрацептивы.
*** - Трехфазные оральные контрацептивы.
Вид препарата (моно-, двух- или трехфазный) и схему его применения определяет специалист на основе анамнестических и клинических данных и особенностей менструального цикла. Это означает, что самостоятельное применение КОК и других оральных или инъекционных гормональных контрацептивов недопустимо, так как это может повредить здоровью.
В странах СНГ традиционно популярны КОК фирмы «Шеринг»: монофазные микрогинон, диане-35; трехфазные тризистон и триквилар. Для посткоитальной контрацепции принимают одномоментно 4 таблетки микрогинона сразу после незащищенного полового акта, затем повторно эту же дозу через 12 ч.
Не менее известны современные низкодозные КОК фирмы «Гедеон Рихтер»: монофазные - овидон и ригевидон, , двухфазный антеовин, трехфазный трирегол, посткоитальный постинор.
Высокой надежностью (0-0,7% неудач) отличается инъекционный КОК циклофем, вводимый 1 раз в месяц.
Вторая группа гормональных контрацптивов - чисто прогестиновые контрацептивы; они имеют свои преимущества и недостатки (табл. 2)
Среди первых - отсутствие тромбогенного действия и отчетливый протективный эффект в отношении рака эндометрия и мастопатии. В числе вторых - прибавка веса, атерогенное и диабетогенное влияние. Тем не менее по сумме критериев таблеткам чисто прогестиновые контрацептивы нередко отдают предпочтение перед КОК.
Классическим пероральным чисто прогестиновым контрацептивом, то есть «мини-пили», является микролют. Такие производные левоноргестрела и норэтистерона, как туринал, норколут, примолютнор и другие, можно использовать как контрацептивы, но лишь в комбинации с эстрогенами, в режиме двухфазного КОК.
Самым известным инъекционным гестагеном пролонгированного действия является депо-провера фирмы «Фармация и Апджон». Однократная инъекция препарата надежно предохраняет от беременности в течение месяцев. Наряду с высоким контрацептивным эффектом длительное применение депо-проверы сопровождается протективным действием в отношении ВЗОГ и диспластических процессов в молочных железах и эндометрии. При этом препарат практически не имеет побочных эффектов.
Особое место в группе гестагенов занимает имплантируемый чисто прогестиновый контрацептив норплант. Обладая всеми преимуществами прогестиновых контрацептивов, этот подкожный имплантат обеспечивает практически абсолютную контрацепцию в течение 5 лет (табл. 3).
Для неотложной контрацепции гестагены малопригодны, так как нужно одномоментно принять 10 таблеток «мини-пили» не позднее 48 ч после полового акта, затем еще 10 таблеток спустя 12 ч. С этой целью лучше использовать антигестагенный препарат мифепристон (RU-486), принимаемый однократно в дозе 600 мг в течение 72 ч после незащищенного полового акта.
Если прошло более 3 суток, то спустя 48 ч после приема мифепристона нужно ввести внутримышечно 250 мг сультростона. Есть данные, что эта комбинация прерывает беременность сроком до 7 недель в 93% случаев.
Важным практическим аспектом гормональной контрацепции является взаимодействие КОК и чисто прогестиновых контрацептивов с другими лекарствами (табл. 4).
Средством гормональной контрацепции у мужчин является тестостерон, точнее, его инъекционные препараты пролонгированного действия. Законченное в 1996 году международное, многоцентровое исследование показало, что еженедельное внутримышечное введение 200 мг тестостерона-энантата у всех испытуемых привело к азооспермии или олигозооспермии с развитием бесплодия.
В среднем через б месяцев после прекращения инъекций у всех восстановился нормальный сперматогенез. В настоящее время изучается возможность применения с этой целью гестагенов и антагонистов гоадолиберина.