Функциональные запоры у детей. Заключение.
Медикаментозное лечение запоров проводится с учетом их причины. При гипермоторной дискинезии кишечника у детей школьного возраста используются спазмолитики (таблетки беллатаминала, папаверина), контактное тепло, теплые ванны, свечи с экстрактом красавки, папаверином, новокаином. В настоящее время показано, что при использовании мебеверина, расслабляющего спазмированную мускулатуру, может быть достигнута нормализация моторики кишечника. Препарат мебеверин (Дюспаталин) обладает тропностью к мышечной ткани кишечника. Экспериментальные исследования показали, что мебеверин обладает антиспастическим эффектом, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры кишечника для иона натрия, препятствуя деполяризации мембраны мышечной клетки, нарушая вход кальция в клетку, и непрямым образом уменьшает отток иона калия из клеток, снижая мышечную гипотонию.
Сложной проблемой при лечении запоров у детей является выбор слабительных препаратов. Они назначаются при хронических запорах. Их прием должен быть строго регламентирован, так как возможно развитие привыкания. Назначая слабительные, необходимо помнить об их возможных побочных эффектах, что ограничивает их применение у детей. Практически все солевые слабительные, а также препараты растительного происхождения (сенна, крушина и др.) не используются для планового лечения в детском возрасте. Солевые слабительные могут способствовать нарушениям электролитного обмена, обезвоживанию, развитию вторичного синдрома мальабсорбции.
В настоящее время выделяют следующие группы слабительных препаратов:
1. Средства, способствующие увеличению объема содержимого кишечника (пищевые волокна).
2. Контактные слабительные (антрагликозиды, дериваты дифенилметана, сурфактанты, касторовое масло).
3. Средства, разжижающие стул (вазелиновое, минеральное масло).
4. Осмотические слабительные (магния сульфат, лактулоза).
5. Суппозитории.
Слабительные на основе антрахинонов входят в состав многих травяных сборов и чаев. Антрахиноны действуют на толстую кишку, возбуждая перистальтику кишечника, способствуя секреции жидкости и солей в просвет кишечника. Благодаря бактериальному гидролизу антрахиноновые гликозиды расщепляются с освобождением агликонов (эмодинов), большая часть которых метаболизируется в клетках слизистой оболочки с последующим выделением с калом. Если препараты на основе антрахинонов применять перед едой, то их действие наступает через 6 ч. К слабительным на основе антрахинонов относится сок алоэ, корень ревеня, кора крушины, лист сенны, регулакс, кафиол, касторовое масло. При больших дозировках этих препаратов могут быть боли в животе типа в виде нерезко выраженной кишечной колики или тенезмов. Для их предотвращения необходимо уменьшить дозу препарата или суточную дозу разбить на 2-3 приема. При длительном приеме данных препаратов возможно развитие обезвоживания со значительной потерей воды и минеральных солей. Описаны случаи развития меланоза слизистой оболочки кишечника при многолетнем употреблении препаратов, содержащих антрахиноны. В педиатрической практике препараты данной группы могут применяться только под строгим наблюдением врача в течение короткого курса (1-3 дня) у детей старшего возраста. Бисакодил способствует ускорению перистальтики кишечника, разжижению кишечного содержимого. Ввиду частых побочных явлений у детей до 6 лет бисакодил не применяется.
Механизм действия слабительных препаратов осмотического действия основан на том, что они при приеме не всасываются, удерживают воду в кишечнике, увеличивая объем содержимого, тем самым стимулируя его эвакуацию. Эти препараты действуют как в тонкой, так и в толстой кишке, способствуют появлению выраженной водянистой диареи через 3-6 ч после приема. К осмотическим слабительным относятся натрия сульфат (глауберова соль), магния сульфат, карловарская соль, лактулоза, глицерин, макроголь (Транзипег). Солевые слабительные (за исключением лактулозы и макроголя) могут применяться только в подростковом возрасте.
Безопасным слабительным из группы осмотических препаратов для детей, особенного раннего возраста, является лактулоза (Дюфалак и др.). Лактулоза представляет собой 4-О-b-D-galactopyranosyl - D - fructose - невсасывающийся и непереваривающийся в тонкой кишке синтетический дисахарид, который в неизмененной форме попадает в толстую кишку, где служит основным источником энергии для кишечных бактерий, расщепляющих углеводы. Доказано, что лактулоза обладает пребиотическими свойствами (стимулирует рост лакто- и бифидобактерий). По данным клинических исследований, в течение 4 недель лечения препаратом Дюфалак у 89% пациентов проявления запора полностью купировались. Отмечалось усиление роста бифидо- и лактобактерий и снижение дрожжеподобных грибов, лактозонегативных энтеробактерий, энтерококков. В группе сравнения улучшения отмечены лишь у 34% больных [8,9].
Препараты на основе лактулозы безопасны даже для новорожденных детей. Возможны клинически малозначимые и дозозависимые побочные явления: метеоризм (10-19%), диарея (5-10%), боли в животе (2-3%), тошнота (2%), анорексия (2%). Во избежание появления дозозависимых побочных явлений необходим индивидуальный подбор дозы препарата, начиная с минимальных (табл. 1).
К средствам, способствующим размягчению каловых масс, относятся различные масла. Они также снижают напряжение при дефекации, не усиливая перистальтику. В настоящее время масла у детей не применяются.
По показаниям симптоматически детям старше 3 лет могут быть назначены курсом на 3-4 недели ферментные препараты на основе панкреатина, содержащие компоненты желчи - фестал, дигестал, энзистал и т.д.
Необходимо нормализовать двигательный режим ребенка. Показаны упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, нормализации внутрибрюшного давления, общеукрепляющие и тонизирующие (массаж живота, контрастные души, циркулярный душ, плавание, лыжные прогулки, бег, занятия велосипедом, катание на коньках). При гипермоторной дискинезии толстой кишки лечебная физкультура должная быть индивидуализирована, участие в спортивных соревнованиях противопоказано. Не рекомендуются массаж живота, контрастный душ, упражнения для мышц брюшного пресса. Лечебное плавание в бассейне способствует нормализации внутрибрюшного давления, укрепляет связочный аппарат брюшной полости, пресс, в связи с чем плавание рекомендуется при всех видах запора.
Физиотерапевтическое лечение должно назначаться с учетом типа дискинезии кишечника. Физические факторы подбираются исходя из механизма их общего действия на ЦНС (при неврозоподобных состояниях) и их местного воздействия с учетом характера двигательных нарушений кишечника. При патологии со стороны ЦНС назначают электросон, гальванический воротник по Щербаку, седативные ванны (хвойные), электрофорез с бромом, эуфиллином. При гипертонической дискинезии с клиникой спастического запора рекомендуется контактное тепло (аппликации грязи, озокерита, парафина), ванны хвойные, акупунктура. При гипотонической дискинезии с клиникой простого запора можно использовать амплипульстерапию, диадинамические токи, ректальную стимуляцию аппаратом «Эндотон», контрастные души, акупунктуру. Органические поражения кишечника физиолечению не подлежат.
Промывания кишечника показаны больным с хроническим запором с синдромом эндогенной интоксикации. Механизм действия кишечных промываний складывается из механического, химического, термического и других воздействий. Поступающая вода способствует вымыванию слизи, вредных микробов, токсинов, паразитов, содержимого кишечника. Теплая вода улучшает кровоснабжение, трофику тканей, купирует спазм мускулатуры кишечника и кишечные колики. При использовании солей магния, кальция, натрия усиливается моторика кишечника, перистальтика. Подросткам рекомендуются лечебные клизмы с минеральной водой, вводимой с помощью резиновой трубки, из расчета 2 мл на 1 кг массы, не более 50-60 мл. Клизмы ставят ежедневно или через день, на курс рекомендуется 8-10 процедур. При аномалиях развития
толстой кишки объем клизмы увеличивается, по показаниям - используются сифонные клизмы. Лечебные клизмы проводят через катетер, введенный на глубину 10-15 см. Температура воды для очистительной клизмы должна составлять около +18°С, а для лечебной - 37°С. Лечебные клизмы выполняются после очистительной, ежедневно. Курс лечения составляет 10-12 процедур. Можно использовать отвар ромашки, зверобоя, календулы. Масляные микроклизмы объемом 5, 10, 20 мл используются при развитии осложнений запоров в виде проктосигмоидита, анальной трещины. Эффективны бывают микроклизмы с рыбьим жиром, маслом шиповника, бальзамом Шостаковского, облепиховым маслом.
При правильном регулярном питании и адекватном лечении у большинства больных с запорами удается добиться желаемого результата. Ребенок с запорами требует наблюдения и проведения поддерживающей терапии на протяжении 6-24 мес. Выздоровление констатируется при наличии более 3 дефекаций в неделю, в остальных случаях лечение продолжают. Своевременное лечение запоров у детей является надежной профилактикой патологии вышерасположенных отделов ЖКТ. При нарушении эвакуаторной функции кишечника возникают расстройства как медицинского, так и социального характера, ведущие к дезадаптации человека в обществе.
Сложной проблемой при лечении запоров у детей является выбор слабительных препаратов. Они назначаются при хронических запорах. Их прием должен быть строго регламентирован, так как возможно развитие привыкания. Назначая слабительные, необходимо помнить об их возможных побочных эффектах, что ограничивает их применение у детей. Практически все солевые слабительные, а также препараты растительного происхождения (сенна, крушина и др.) не используются для планового лечения в детском возрасте. Солевые слабительные могут способствовать нарушениям электролитного обмена, обезвоживанию, развитию вторичного синдрома мальабсорбции.
В настоящее время выделяют следующие группы слабительных препаратов:
1. Средства, способствующие увеличению объема содержимого кишечника (пищевые волокна).
2. Контактные слабительные (антрагликозиды, дериваты дифенилметана, сурфактанты, касторовое масло).
3. Средства, разжижающие стул (вазелиновое, минеральное масло).
4. Осмотические слабительные (магния сульфат, лактулоза).
5. Суппозитории.
Слабительные на основе антрахинонов входят в состав многих травяных сборов и чаев. Антрахиноны действуют на толстую кишку, возбуждая перистальтику кишечника, способствуя секреции жидкости и солей в просвет кишечника. Благодаря бактериальному гидролизу антрахиноновые гликозиды расщепляются с освобождением агликонов (эмодинов), большая часть которых метаболизируется в клетках слизистой оболочки с последующим выделением с калом. Если препараты на основе антрахинонов применять перед едой, то их действие наступает через 6 ч. К слабительным на основе антрахинонов относится сок алоэ, корень ревеня, кора крушины, лист сенны, регулакс, кафиол, касторовое масло. При больших дозировках этих препаратов могут быть боли в животе типа в виде нерезко выраженной кишечной колики или тенезмов. Для их предотвращения необходимо уменьшить дозу препарата или суточную дозу разбить на 2-3 приема. При длительном приеме данных препаратов возможно развитие обезвоживания со значительной потерей воды и минеральных солей. Описаны случаи развития меланоза слизистой оболочки кишечника при многолетнем употреблении препаратов, содержащих антрахиноны. В педиатрической практике препараты данной группы могут применяться только под строгим наблюдением врача в течение короткого курса (1-3 дня) у детей старшего возраста. Бисакодил способствует ускорению перистальтики кишечника, разжижению кишечного содержимого. Ввиду частых побочных явлений у детей до 6 лет бисакодил не применяется.
Механизм действия слабительных препаратов осмотического действия основан на том, что они при приеме не всасываются, удерживают воду в кишечнике, увеличивая объем содержимого, тем самым стимулируя его эвакуацию. Эти препараты действуют как в тонкой, так и в толстой кишке, способствуют появлению выраженной водянистой диареи через 3-6 ч после приема. К осмотическим слабительным относятся натрия сульфат (глауберова соль), магния сульфат, карловарская соль, лактулоза, глицерин, макроголь (Транзипег). Солевые слабительные (за исключением лактулозы и макроголя) могут применяться только в подростковом возрасте.
Безопасным слабительным из группы осмотических препаратов для детей, особенного раннего возраста, является лактулоза (Дюфалак и др.). Лактулоза представляет собой 4-О-b-D-galactopyranosyl - D - fructose - невсасывающийся и непереваривающийся в тонкой кишке синтетический дисахарид, который в неизмененной форме попадает в толстую кишку, где служит основным источником энергии для кишечных бактерий, расщепляющих углеводы. Доказано, что лактулоза обладает пребиотическими свойствами (стимулирует рост лакто- и бифидобактерий). По данным клинических исследований, в течение 4 недель лечения препаратом Дюфалак у 89% пациентов проявления запора полностью купировались. Отмечалось усиление роста бифидо- и лактобактерий и снижение дрожжеподобных грибов, лактозонегативных энтеробактерий, энтерококков. В группе сравнения улучшения отмечены лишь у 34% больных [8,9].
Препараты на основе лактулозы безопасны даже для новорожденных детей. Возможны клинически малозначимые и дозозависимые побочные явления: метеоризм (10-19%), диарея (5-10%), боли в животе (2-3%), тошнота (2%), анорексия (2%). Во избежание появления дозозависимых побочных явлений необходим индивидуальный подбор дозы препарата, начиная с минимальных (табл. 1).
К средствам, способствующим размягчению каловых масс, относятся различные масла. Они также снижают напряжение при дефекации, не усиливая перистальтику. В настоящее время масла у детей не применяются.
По показаниям симптоматически детям старше 3 лет могут быть назначены курсом на 3-4 недели ферментные препараты на основе панкреатина, содержащие компоненты желчи - фестал, дигестал, энзистал и т.д.
Необходимо нормализовать двигательный режим ребенка. Показаны упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, нормализации внутрибрюшного давления, общеукрепляющие и тонизирующие (массаж живота, контрастные души, циркулярный душ, плавание, лыжные прогулки, бег, занятия велосипедом, катание на коньках). При гипермоторной дискинезии толстой кишки лечебная физкультура должная быть индивидуализирована, участие в спортивных соревнованиях противопоказано. Не рекомендуются массаж живота, контрастный душ, упражнения для мышц брюшного пресса. Лечебное плавание в бассейне способствует нормализации внутрибрюшного давления, укрепляет связочный аппарат брюшной полости, пресс, в связи с чем плавание рекомендуется при всех видах запора.
Физиотерапевтическое лечение должно назначаться с учетом типа дискинезии кишечника. Физические факторы подбираются исходя из механизма их общего действия на ЦНС (при неврозоподобных состояниях) и их местного воздействия с учетом характера двигательных нарушений кишечника. При патологии со стороны ЦНС назначают электросон, гальванический воротник по Щербаку, седативные ванны (хвойные), электрофорез с бромом, эуфиллином. При гипертонической дискинезии с клиникой спастического запора рекомендуется контактное тепло (аппликации грязи, озокерита, парафина), ванны хвойные, акупунктура. При гипотонической дискинезии с клиникой простого запора можно использовать амплипульстерапию, диадинамические токи, ректальную стимуляцию аппаратом «Эндотон», контрастные души, акупунктуру. Органические поражения кишечника физиолечению не подлежат.
Промывания кишечника показаны больным с хроническим запором с синдромом эндогенной интоксикации. Механизм действия кишечных промываний складывается из механического, химического, термического и других воздействий. Поступающая вода способствует вымыванию слизи, вредных микробов, токсинов, паразитов, содержимого кишечника. Теплая вода улучшает кровоснабжение, трофику тканей, купирует спазм мускулатуры кишечника и кишечные колики. При использовании солей магния, кальция, натрия усиливается моторика кишечника, перистальтика. Подросткам рекомендуются лечебные клизмы с минеральной водой, вводимой с помощью резиновой трубки, из расчета 2 мл на 1 кг массы, не более 50-60 мл. Клизмы ставят ежедневно или через день, на курс рекомендуется 8-10 процедур. При аномалиях развития
толстой кишки объем клизмы увеличивается, по показаниям - используются сифонные клизмы. Лечебные клизмы проводят через катетер, введенный на глубину 10-15 см. Температура воды для очистительной клизмы должна составлять около +18°С, а для лечебной - 37°С. Лечебные клизмы выполняются после очистительной, ежедневно. Курс лечения составляет 10-12 процедур. Можно использовать отвар ромашки, зверобоя, календулы. Масляные микроклизмы объемом 5, 10, 20 мл используются при развитии осложнений запоров в виде проктосигмоидита, анальной трещины. Эффективны бывают микроклизмы с рыбьим жиром, маслом шиповника, бальзамом Шостаковского, облепиховым маслом.
При правильном регулярном питании и адекватном лечении у большинства больных с запорами удается добиться желаемого результата. Ребенок с запорами требует наблюдения и проведения поддерживающей терапии на протяжении 6-24 мес. Выздоровление констатируется при наличии более 3 дефекаций в неделю, в остальных случаях лечение продолжают. Своевременное лечение запоров у детей является надежной профилактикой патологии вышерасположенных отделов ЖКТ. При нарушении эвакуаторной функции кишечника возникают расстройства как медицинского, так и социального характера, ведущие к дезадаптации человека в обществе.