Диагностика врожденной патологии плода
Проблема наследственной и врожденной патологии, прежде всего врожденных пороков развития, хромосомных болезней, продолжает оставаться актуальной. За последнее десятилетие она приобрела серьезную социально-медицинскую значимость. Социально-экономический прогресс повлек за собой принципиальное изменение репродуктивного поведения человека. В последние сто лет все реже встречаются многодетные семьи. В течение репродуктивного периода в жизни женщины только одна или две беременности заканчиваются родами. При этом достаточно часто беременность наступает после 30 лет. В связи с этим возникает тенденция к сохранению часто единственной беременности любой ценой и любыми методами. В настоящее время эта беременность нередко наступает после применения различных вспомогательных репродуктивных технологий (стимуляция овуляции, ЭКО и др.), что создает дополнительные условия для сохранения в популяции предрасположенности к наследственным и врожденным заболеваниям. Новые условия требуют создания и новых подходов к оценке состояния здоровья беременной и плода.
Обзор подготовлен Маркиной М.В., используя информацию семинаров клуба пользователей анализатора Immulite, по материалам сайта www.cironline.ru.
Известно, что частота врожденной и наследственной патологии в популяции составляет в среднем 5% от числа новорожденных детей. Хромосомные болезни встречаются у 4-7 детей, врожденные пороки развития у 19-22 детей на 1000 новорожденных.
Совершенно очевидно, что в этих условиях необходимо внедрение своевременной диагностики и профилактики врожденной и наследственной патологии.
Уровни обследования беременных женщин
Для выяснения состояния здоровья внутриутробного плода используются методы пренатальной диагностики, к которым относятся ультразвуковое исследование, кардиотокография, различные биохимические исследования и пр. Все эти методы имеют разные возможности и ограничения. Некоторые из них вполне безопасны, как, например, ультразвуковое исследование. Некоторые сопряжены с определенным риском для плода, например, амниоцентез или биопсия ворсин хориона. Методы пренатальной диагностики, сопряженные с риском осложнений беременности, должны применяться только в том случае, когда для их использования имеются веские показания. Для того, чтобы максимально сузить круг пациенток, нуждающихся в инвазивных методах пренатальной диагностике, используется выделение групп риска развития тех или иных проблем у внутриутробного плода.
1 уровень обследования - массовые безвыборочные методы исследования (скрининг), формирующие «группы риска»
2 уровень - индивидуальные методы исследования плода в выявленных «группах риска» с использованием современных цитогенетических и молекулярно-генетических технологий
Скрининговые методы
эхографические исследования беременных (УЗИ)
серологическое (иммунохимическое) исследования крови беременных («биохимические маркеры»)
PRISCA - компьютерная программа для расчета риска врожденной патологии плода, учитывающая данные физикальных гинекологических исследований, данные УЗИ и сывороточных маркеров, а также влияние других факторов.
Программа PRISCA позволяет:
Рассчитать вероятность различных видов рисков патологии плода:
риск трисомии по 21 хромосоме (синдром Дауна)
риск трисомии по 18 хромосоме (синдром Эдвардса)
риск развития пороков ЦНС (дефект нервной трубки (ДНТ))
Учитывать индивидуальные данные пациентки
Учитывать факторы, влияющие на обнаружение отклонений от нормальных уровней биохимических маркеров
При расчете учитываются факторы:
Возраст матери
Срок беременности
Вес тела
Этническая принадлежность
Курение
Заболевание диабетом
Количество плодов
Наличие ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение)
Расчет риска в первом триместре:
Рекомендуемы сроки тестирования: 9-14 неделя по дню последней менструации Учитываются следующие показатели:
УЗИ (срок беременности, величина шейной складки (NT), копчико-теменной размер, бипариетальный размер)
Сывороточные маркеры:
Ассоциируемый с беременностью протеин А (РАРР-А)
Свободный бета-ХГЧ
(исследуемый материал-сыворотка крови)
Преимущества скрининга в 1-ом триместре:
Ранние сроки
Высокий уровень выявления патологии при условии учета NT (РАРР-А + свободный β-ХГЧ + NT):
Чувствительность определения до 90%
Ложно-положительные ответы 5%
На выходе: возрастной риск, биохимический риск, расчет риска Tr18 и Tr21 по РАРР-А + свободный β-ХГЧ, РАРР-А + свободный β-ХГЧ + NT с учетом возраста беременной
Расчет риска во втором триместре:
Рекомендуемые сроки тестирования: 14-21 неделя (оптимально 16-20 неделя)
Учитываются следующие показатели:
УЗИ (срок беременности)
Сывороточные маркеры:
АФП
ХГЧ
Неконъюгированный эстриол (исследуемый материал - сыворотка крови)
На выходе: возрастной риск, биохимический риск, расчет риска Tr18, Tr21 и ДНТ по АФП + ХГЧ + неконъюгированный эстриол, АФП + ХГЧ + неконъюгированный эстриол + NT с учетом возраста женщины
Особенности вычисления риска
Расчет риска зависит от точности предоставленных для анализа данных
Вычисление риска является результатом статистической обработки данных
Результаты должны быть подтверждены (или исключены) цитогенетическими исследованиями
В выдаваемом результате указываются степени рисков по различным патологиям плода в виде текста и графика, указываются значения конкретных маркеров.
Несколько слов о маркерах врожденной патологии плода.
Свободная β-субъединица ХГЧ. Концентрация свободной β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови беременных очень низка, около 10 недели беременности она максимальна, составляет 1-3% от всех производных ХГЧ, а к девятому месяцу понижается до 0,5%. Содержание в крови свободной β-субъединицы значительно увеличивается при синдроме Дауна. Данный маркер является наиболее информативным: уровень β-ХГЧ выше уже в 1-ом триместре беременности, осложненный трисомией 21.
РАРР-А. Ассоциированный с беременностью плазменный протеин А синтезируется трофобластом. Его концентрация в норме во время беременности постоянно повышается. Уровень этого маркера в конце первого триместра гестации (8-14 недель) значительно снижен при наличии у плода трисомии 21 или трисомии 18 (синдром Эдвардса). Уникальностью этого показателя является то, что значимость его как маркера синдрома Дауна исчезает после 14 недель беременности. Во втором триместре уровни его в материнской крови при наличии у плода трисомии 21 не отличаются от таковых у беременных со здоровым плодом. Если рассматривать РАРР-А в качестве изолированного маркера риска синдрома Дауна в первом триместре беременности, наиболее значимым было бы его определение в сроки 8-9 недель. Однако свободная β-субъединица ХГЧ является стабильным маркером риска синдрома Дауна в сроки 10-18 недель, т.е. позже РАРР-А. Поэтому оптимальным сроком сдачи крови для теста первого триместра беременности является 10-12 недель.
Альфа-фетопротеин. В крови матери уровень АФП начинает нарастать с 10-й недели гестации и достигает максимума к 30 неделям. Уровень АФП в крови матери повышается при открытых дефектах нервной трубке у плода. Наибольшее диагностическое значение имеет определение его содержания в 16-18 недель. Понижение уровня АФП по сравнению с уровнем нормально развивающейся беременности может свидетельствовать о риске рождения ребенка с трисомией по 21 хромосоме. Однако, поскольку его уровень при патологической беременности составляет лишь 0,7 от его уровня при физиологической беременности, рекомендуется анализ АФП комбинировать с определением других независимых маркеров - ХГЧ, свободного эстриола.
ХГЧ. Этот гормон синтезируется трофобластом с момента имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Во время первого триместра беременности уровень ХГЧ быстро возрастает, удваиваясь каждые 2-3 дня и достигает максимума на 8-10 неделе гестации, после чего несколько снижается и остается постоянным в течение второй половины беременности. При синдроме Дауна уровень ХГЧ становится повышенным, при синдроме Эдвардса пониженным.
Неконъюгированный эстриол. Уровень свободного эстриола постепенно повышается по мере развития беременности. При синдроме Дауна и синдроме Эдвардса его уровень понижен по сравнению с физиологической беременностью.
Обзор подготовлен Маркиной М.В., используя информацию семинаров клуба пользователей анализатора Immulite, по материалам сайта www.cironline.ru.
Известно, что частота врожденной и наследственной патологии в популяции составляет в среднем 5% от числа новорожденных детей. Хромосомные болезни встречаются у 4-7 детей, врожденные пороки развития у 19-22 детей на 1000 новорожденных.
Совершенно очевидно, что в этих условиях необходимо внедрение своевременной диагностики и профилактики врожденной и наследственной патологии.
Уровни обследования беременных женщин
Для выяснения состояния здоровья внутриутробного плода используются методы пренатальной диагностики, к которым относятся ультразвуковое исследование, кардиотокография, различные биохимические исследования и пр. Все эти методы имеют разные возможности и ограничения. Некоторые из них вполне безопасны, как, например, ультразвуковое исследование. Некоторые сопряжены с определенным риском для плода, например, амниоцентез или биопсия ворсин хориона. Методы пренатальной диагностики, сопряженные с риском осложнений беременности, должны применяться только в том случае, когда для их использования имеются веские показания. Для того, чтобы максимально сузить круг пациенток, нуждающихся в инвазивных методах пренатальной диагностике, используется выделение групп риска развития тех или иных проблем у внутриутробного плода.
1 уровень обследования - массовые безвыборочные методы исследования (скрининг), формирующие «группы риска»
2 уровень - индивидуальные методы исследования плода в выявленных «группах риска» с использованием современных цитогенетических и молекулярно-генетических технологий
Скрининговые методы
эхографические исследования беременных (УЗИ)
серологическое (иммунохимическое) исследования крови беременных («биохимические маркеры»)
PRISCA - компьютерная программа для расчета риска врожденной патологии плода, учитывающая данные физикальных гинекологических исследований, данные УЗИ и сывороточных маркеров, а также влияние других факторов.
Программа PRISCA позволяет:
Рассчитать вероятность различных видов рисков патологии плода:
риск трисомии по 21 хромосоме (синдром Дауна)
риск трисомии по 18 хромосоме (синдром Эдвардса)
риск развития пороков ЦНС (дефект нервной трубки (ДНТ))
Учитывать индивидуальные данные пациентки
Учитывать факторы, влияющие на обнаружение отклонений от нормальных уровней биохимических маркеров
При расчете учитываются факторы:
Возраст матери
Срок беременности
Вес тела
Этническая принадлежность
Курение
Заболевание диабетом
Количество плодов
Наличие ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение)
Расчет риска в первом триместре:
Рекомендуемы сроки тестирования: 9-14 неделя по дню последней менструации Учитываются следующие показатели:
УЗИ (срок беременности, величина шейной складки (NT), копчико-теменной размер, бипариетальный размер)
Сывороточные маркеры:
Ассоциируемый с беременностью протеин А (РАРР-А)
Свободный бета-ХГЧ
(исследуемый материал-сыворотка крови)
Преимущества скрининга в 1-ом триместре:
Ранние сроки
Высокий уровень выявления патологии при условии учета NT (РАРР-А + свободный β-ХГЧ + NT):
Чувствительность определения до 90%
Ложно-положительные ответы 5%
На выходе: возрастной риск, биохимический риск, расчет риска Tr18 и Tr21 по РАРР-А + свободный β-ХГЧ, РАРР-А + свободный β-ХГЧ + NT с учетом возраста беременной
Расчет риска во втором триместре:
Рекомендуемые сроки тестирования: 14-21 неделя (оптимально 16-20 неделя)
Учитываются следующие показатели:
УЗИ (срок беременности)
Сывороточные маркеры:
АФП
ХГЧ
Неконъюгированный эстриол (исследуемый материал - сыворотка крови)
На выходе: возрастной риск, биохимический риск, расчет риска Tr18, Tr21 и ДНТ по АФП + ХГЧ + неконъюгированный эстриол, АФП + ХГЧ + неконъюгированный эстриол + NT с учетом возраста женщины
Особенности вычисления риска
Расчет риска зависит от точности предоставленных для анализа данных
Вычисление риска является результатом статистической обработки данных
Результаты должны быть подтверждены (или исключены) цитогенетическими исследованиями
В выдаваемом результате указываются степени рисков по различным патологиям плода в виде текста и графика, указываются значения конкретных маркеров.
Несколько слов о маркерах врожденной патологии плода.
Свободная β-субъединица ХГЧ. Концентрация свободной β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови беременных очень низка, около 10 недели беременности она максимальна, составляет 1-3% от всех производных ХГЧ, а к девятому месяцу понижается до 0,5%. Содержание в крови свободной β-субъединицы значительно увеличивается при синдроме Дауна. Данный маркер является наиболее информативным: уровень β-ХГЧ выше уже в 1-ом триместре беременности, осложненный трисомией 21.
РАРР-А. Ассоциированный с беременностью плазменный протеин А синтезируется трофобластом. Его концентрация в норме во время беременности постоянно повышается. Уровень этого маркера в конце первого триместра гестации (8-14 недель) значительно снижен при наличии у плода трисомии 21 или трисомии 18 (синдром Эдвардса). Уникальностью этого показателя является то, что значимость его как маркера синдрома Дауна исчезает после 14 недель беременности. Во втором триместре уровни его в материнской крови при наличии у плода трисомии 21 не отличаются от таковых у беременных со здоровым плодом. Если рассматривать РАРР-А в качестве изолированного маркера риска синдрома Дауна в первом триместре беременности, наиболее значимым было бы его определение в сроки 8-9 недель. Однако свободная β-субъединица ХГЧ является стабильным маркером риска синдрома Дауна в сроки 10-18 недель, т.е. позже РАРР-А. Поэтому оптимальным сроком сдачи крови для теста первого триместра беременности является 10-12 недель.
Альфа-фетопротеин. В крови матери уровень АФП начинает нарастать с 10-й недели гестации и достигает максимума к 30 неделям. Уровень АФП в крови матери повышается при открытых дефектах нервной трубке у плода. Наибольшее диагностическое значение имеет определение его содержания в 16-18 недель. Понижение уровня АФП по сравнению с уровнем нормально развивающейся беременности может свидетельствовать о риске рождения ребенка с трисомией по 21 хромосоме. Однако, поскольку его уровень при патологической беременности составляет лишь 0,7 от его уровня при физиологической беременности, рекомендуется анализ АФП комбинировать с определением других независимых маркеров - ХГЧ, свободного эстриола.
ХГЧ. Этот гормон синтезируется трофобластом с момента имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Во время первого триместра беременности уровень ХГЧ быстро возрастает, удваиваясь каждые 2-3 дня и достигает максимума на 8-10 неделе гестации, после чего несколько снижается и остается постоянным в течение второй половины беременности. При синдроме Дауна уровень ХГЧ становится повышенным, при синдроме Эдвардса пониженным.
Неконъюгированный эстриол. Уровень свободного эстриола постепенно повышается по мере развития беременности. При синдроме Дауна и синдроме Эдвардса его уровень понижен по сравнению с физиологической беременностью.