Осложнения цирроза печени: что с ними делать?
Пишет коллега Игорь Городокин:
Начнем с главного осложнения - портальной гипертензии и уже исходящих из неё асцита и варикозного кровотечения. Обсудим печеночную энцефалопатию. Сегодня я не буду заострять внимание на гепатоцеллюлярной карциноме. Это отдельная и очень объемная тема.
И в конце я отмечу саркопению, питание и общую хрупкость и слабость.
Начнем со стадий цирроза. Сразу скажу, что это не стадии фиброза. Когда печень разрушается, она покрывается рубцами. Этот процесс рубцевания называется фиброз, у которого есть 4 стадии по шкале Метавир F1-F4. Даже 5, если принимать во внимание F0, то есть отсутствие фиброза. F3 - это продвинутый фиброз, а F4 - это уже цирроз. То есть когда речь идет о стадиях цирроза, мы говорим только о последней стадии фиброза (F4). Я даже видел ошибочную интерпретацию из одной клиники, которая называла F3 - компенсированным циррозом, а F4 - декомпенсированным циррозом. Это конечно чушь, если речь идет о стадиях цирроза (компенсированный, декомпенсированный), мы говорим только об F4.
Итак, компенсированный цирроз - это начальная стадия цирроза с легкой формой портальной гипертензии, которая не вызывает клинически значимых осложнений. Когда развивается клинически значимая портальная гипертензия, начинаются симптомы декомпенсированного цирроза (асцит, коагулопатия и энцефалопатия). На этих стадиях разница в давлении между воротной веной и печеночными венами составляет больше 10 мм ртутного столба. Для непосвященных, портальная система несет кровь от ЖКТ в печень (воротная вена), кровь после прохождения через печень возвращается в сердце через печеночные вены. Разница в давлении между печеночными венами и воротной веной указывает на преграду для прохождения крови через печень (рубцевание или фиброз в печени). Этот фиброз является причиной портальной гипертензии (то есть повышенного давления в портальной системе). Из за повышенного давления происходит расширение вен портальной системы и появляются варикозные расширения вен пищевода и желудка, а также из за скопления крови в селезенке происходит увеличение размеров селезенки (селезеночная вена- одна из составляющих портальной системы вен). В селезенке собираются тромбоциты, следовательно количество циркулирующих тромбоцитов снижается. Тромбоцитопения - один из признаков цирроза с портальной гипертензией. Для моих подписчиков, которые любят заниматься самодиагностикой и давать медицинские советы другим, сразу скажу, что низкий уровень тромбоцитов бывает не только про циррозе, а и про многих других заболеваниях.
Когда разница в давлении между воротной веной и печеночными венами достигает 12 мм рт столба риск кровотечения из варикозных вен пищевода резко возрастает. И каждый эпизод варикозного кровотечения сопряжен с 40% смертностью. Поэтому критично важно снизить давление в портальной системе. Об этом и пойдет сегодня разговор в этой статье.
Декомпенсированный цирроз, как я уже упомянул выше, определяется наличием асцита, энцефалопатии и коагулопатии. Начинать лечение желательно даже в стадии компенсированного цирроза если разница в давлении превышает 10 мм рт ст. Большое рандомизированное многоцентровое исследование с двойным ослеплением было опубликовано в 2019 году в Ланцете, в котором снижение портальной гипертензии пропранололом или карведилолом (6,25 мг два раза в день) снизило декомпенсацию и печеночную смертность на 50% и более. Карведилол был более эффективен, чем пропранолол.
Как же узнать у кого есть клинически значимая портальная гипертензия? Не делать же катетеризацию печеночных вен с замером давлений?
Для этого нужно начать с эластографии (фиброскан). Одно из значений показывает эластичность печени, измеряемая в кРа. Меньше 5 кРа соответствует нормальной эластичной печени. 10 кРа это уже F2-F3, а выше 12 кРа это уже F4 или цирроз. При значениях эластографии меньше 15 кРа и уровнем тромбоцитов больше 150 тысяч, шансы клинически значимой портальной гипертензии исключительно малы. При значениях эластичности печени 25 и больше кРа, можно быть уверенным в наличии клинически значимой портальной гипертензии. И даже если пациент компенсирован, ему нужно добавить бета блокатор (карведилол, надолол или пропранолол). Между значениями эластографии от 15 до 20, при количестве тромбоцитов меньше 110 тысяч, нужно подозревать клинически значимую портальную гипертензию. При значениях эластичности от 20 до 25 и уровне тромбоцитов меньше 150 тысяч, тоже нужно подозревать значительную портальную гипертензию. Если тромбоциты меньше 150 тысяч или эластичность более 20, рекомендуется пройти гастроскопию для определения наличия портальной гастропатии, варикозных расширений вен пищевода и/или желудка. Эти данные помогут принять решение о необходимости начать прием бета блокаторов. На КТ или МРТ тоже можно увидеть варикозные расширения вен в брюшной полости и коллатеральные (обводные) сосуды. Это тоже доказательство клинически значимой портальной гипертензии и показание к терапии бета блокаторами.
Асцит
Диагностическая аспирация (парацентез) показана, чтобы исключить злокачественный асцит из за метастазов в брюшную полость, инфекционный асцит (спонтанный перитонит), застойный (сердечный асцит), асцит из за разрыва псевдокисты поджелудочной железы и т д.
Терапевтический парацентез (дренирование большого количества перитонеальной жидкости показано до 8 литров без признаков почечной дисфункции и не более 5 литров если почечная дисфункция или низкий уровень натрия в крови (гипонатремия) присутствует. Важно ограничить потребление соли (но не жидкостей). В попытке ограничить соль, пациенты часто урезают свою диету настолько, что страдает их питание и нутриционный статус. Адекватное питание - очень важный аспект у этих пациентов. Отношение натрия к калию в моче меньше 1 означает, что нужно увеличить дозу мочегонного, если асцит не уходит. Если асцит не уходит, а отношение натрия к калию больше 1, нужно обсудить TIPS. Для тех, кто не знаком с этой аббревиатурой, она означает трансяремный интрапеченочный портосистемный шунт. Пациенты, не являющиеся подходящим кандидатом на TIPS, перитонеальный дренаж может быть установлен. Этот метод используется больше в паллиативных целях. Также если пациент принимает антикоагулянты (например, варфарин), которые нужно останавливать перед каждым дренированием катетером с иглой, это непрактично. Тогда устанавливается перитонеальный дренаж и слить жидкость становится не инвазивно и просто.
Печеночный гидроторакс - это скопление жидкости в плевральной полости. В небольших количествах печеночный гидроторакс не представляет опасности, но массивный выпот сопряжен с плохим прогнозом. Нужно быть очень осторожным с «защемленным легким». Это происходит когда очень большой объем выпота сдавливает лёгкое, плевра утолщается, лёгкое не может расправиться и, если дренировать этот выпот, гарантировано получится гидропневмоторакс (то есть заполнение плевральной полости частично жидкостью и частично воздухом). Для этих пациентов это большая проблема для трансплантации и у них очень плохой прогноз. Очень важно избегать ввода плевральных дренажей у этих пациентов. Они будут производить больше и больше жидкости и за этим никогда не угонишься. Можно пользоваться дренажами в случае паллиативных больных или ожидающих трансплантации.
Профилактика спонтанного бактериального перитонита показана у пациентов с низким содержанием белка в асцитной жидкости (< 15 грамма на литр) + цирроз класса С по классификации Чайльдс Пью, почечная недостаточность или натрий ниже 131.
Кому нужно вводить альбумин внутривенно? Альбумин нужно использовать выборочно.
1. Если дренируются более 5 литров жидкости из брюшной полости. Если присутствует сниженный уровень натрия в крови или почечная недостаточность, целесообразно вводить альбумин даже с меньшими объемами (практически при любом объеме). Для предупреждения сосудистых нарушений, связанных с отсасыванием больших объемов, вводится 6-8 грамм альбумина на литр удаленной асцитной жидкости.
2. Также важно использовать альбумин в дозе 1,5 грамма на кг веса в день (1 гр/кг/день начиная с третьего дня) у пациентов с спонтанным бактериальным перитонитом для предупреждения гепаторенального синдрома и смертности.
3. Острая почечная недостаточность также является показанием к в/в вливанию альбумина 1 гр/кг/день (максимум 100 гр) 2 дозы.
4. Гепаторенальный синдром с острой почечной недостаточностью требует 12,5-25 грамм альбумина в день для восполнения внутрисосудистого циркулирующего объема (осторожно с циркуляторной перегрузкой жидкостями и внимательно наблюдать за появлением отека легких)
5. Судороги. Механизм не выяснен. 20-40 грамм альбумина в неделю. Также используем тоник (содержит хинин), огуречный рассол также обладает положительным эффектом в последних исследованиях
Терлипрессин + альбумин давно используется в Европе для лечения пациентов с гепаторенальным синдромом и острой почечной недостаточностью. Положительный эффект был достигнут у 32% пациентов по сравнению с 17% на плацебо. Несмотря на это, высокая смертность наблюдалась в обеих группах в течение 3 месяцев. Поэтому несмотря на обнадеживающие результаты, эти пациенты должны быть в очереди на срочную пересадку печени. Пациенты, у которых терлипрессин был особенно неэффективен в предотвращении смертности в период наблюдения, состояли из больных ИБС, перегрузкой васкулярного циркулирующего объема, отек легкого, бронхоспазм, острая на фоне хронической печеночная недостаточность и высокий креатинин (1,5 мг/дл или 132-133 мкмол/л). Внимательно наблюдать на появление острой ишемии сердца и брыжеечных артерий.
Печеночная энцефалопатия
Лечение первой линии лактулоза (Дюфалак), лечение второй линии рифаксимин (Альфанормикс), также для предупреждения рецидивов ПЭ. Доза лактулозы бывает ограничена вздутием, но пациент должен принимать столько сколько ему (или ей) комфортно. Чем больше, тем лучше. Не нужно доводить до диареи, но стремиться к двум мягким стулам в день. Анализы на уровень аммиака в крови не обладают большой ценностью, но если уровень низкий, стоит переосмыслить диагноз и исключить другие не печеночные этиологии (инфекция, кровотечение). При очень высоких уровнях аммиака в крови (200-250 мкг/дл или 120-140 мкмол/л), лучше положить их в отделение интенсивной терапии и провести диализ с целью удалить лишний аммиак из крови. Питание белками ограничивать не рекомендуется, но красное мясо рекомендуется избегать. Я обычно предупреждаю пациентов, что управление автомобилем предрасполагает к риску аварии, поэтому если у них есть возможность не садится за руль, лучше ей воспользоваться. Рифаксимин показан для предупреждения рецидивов и после TIPS (25% испытывают печеночную энцефалопатию после TIPS), но этот препарат не рекомендован для профилактики спонтанного бактериального перитонита.
Варикозное кровотечение из вен пищевода
Эндотрахеальная интубация показана при рвоте кровью для защиты дыхательных путей.
Сосудосуживающие медикаменты рекомендуются в первые 2-5 дней даже после перевязки варикозных вен. Внутривенные антибиотики широкого спектра рекомендуются ввиду резистентности обычных инфекций в стационарах.
Переливание крови для поддержания гемоглобина на уровне 70-80 гр/л
Переливание свежей плазмы и тромбоцитов не рекомендуется ввиду полного отсутствия информативности анализов на протромбиновое время (МНО) и уровня тромбоцитов
Эндоскопия показана в раннем периоде и TIPS тоже нужно иметь ввиду на ранних стадиях кровотечения у пациентов с циррозом класса С по шкале Чайльдс-Пью и класса В с активным кровотечением. Рутинное применение ИПП без показаний не рекомендуется.
В амбулаторном наблюдении бета блокаторы применяются при наличии варикозных вен. Если вены большие, эти пациенты сидят на пороховой бочке, поэтому желательно перевязать эти вены до начала кровотечения. Бета блокаторы должны использоваться с осторожностью у пациентов с устойчивым асцитом, рецидивирующей почечной недостаточностью, низким артериальным давлением и спонтанным бактериальным перитонитом. Бета блокаторы не безопасны у этих пациентов и желательно их не применять.
Питание, низкий вес и мышечная масса
1. Цели питания: ≥ 35 ккал/кг/день, белок 1,2-1,5 г/кг/день, разнообразные белки.
2. Избегайте длительного голодания/рекомендуйте ночной перекус (не дольше 4-6 часов между приемами пищи)
3. Избегайте кормления через гастростомы при асците
4. Наблюдайте и пациентов с циррозом на предмет слабости
5. Прогрессирующая саркопения/слабость → консультация диетолога и физиотерапевта и соответствующее лечение
6. Аэробные и весовые тренировки
Очень важно поддерживать нутриционный статус у пациентов, планирующих пересадку печени. Истощение делает их плохими кандидатами на пересадку печени.
Другие осложнения включают низкий уровень натрия в крови, тромбоз воротной вены (высокий риск послетрансплантационной смерти, поэтому антикоагуляция показана)
Пересадка печени показана при устойчивой декомпенсации, гепатоцеллюлярной или холангиокарциноме и при индексе MELD выше 15
Крепкого здоровья!