Четыре кризиса отечественного здравоохранения
В последние два десятилетия наше российское здравоохранение напоминает реанимационного больного, у которого развилась полиорганная недостаточность: сначала не было давления, и в вену струей лился норадреналин, затем давление поднялось немного, но отекли легкие, затем с дыхательной недостаточностью справились, но отказали почки и т.д. Это вызывает у многих участников перфоманса уныние, граничащее с отчаянием: что бы мы с вами не делали, а в конечном итоге становится все хуже и хуже. Допускаю фантастическую мысль, что отчаяние может проникать даже в высшие эшелоны власти: в последние восемь лет они «вложили» в здравоохранение вполне ощутимые деньги, а результата как не было, так и нет. Впрочем, насчет высших эшелонов власти - это я, конечно же, загнул: у людей, которые давно уже лечат и себя, и всех своих родных и близких в Германии - Австрии - Швейцарии, не может быть сколько-нибудь искренних переживаний за судьбу отечественной медицины.
По моему убеждению, для того, что бы попытаться что-то исправить в системе нашего здравоохранения, необходимо правильно понимать, какие органы и системы поражены - здесь аналогия с полиорганной недостаточностью (правильнее, наверное, переводить смысл понятия «multiorgan failure» как «последовательная органная недостаточность, потому что в жизни оно именно так и происходит, по «принципу домино») вполне уместна.
Никакие одномоментные вливания даже очень крупных денег в ту или иную отрасль отечественного здравоохранения не могут в целом решить проблемы, и не только потому, что половина этих средств по определению разворовывается, а еще и оттого, что нынешнее положение дел в медицине является результатом сочетания как минимум четырех системных кризисов, развивавшихся в течение последних двадцати лет. Рассмотрим их вкратце:
1. Лекарственный кризис.
Пик этого кризиса пришелся на начало 90-ых годов. Поскольку лекарства являются наиболее мобильным и быстро расходуемым пулом материальных средств здравоохранения, именно их дефицит мы остро ощутили тотчас после распада сверхдержавы. В какой-то мере малым подспорьем в это время стала пресловутая «гуманитарная помощь», хотя многим уже тогда было ясно, что эта «помощь» является ни чем иным, как мероприятием западных фармацевтических компаний по уничтожению отечественной фармацевтической промышленности. Лично мне известен лишь один случай, когда иностранное государство оказало России помощь искренне и эффективно - в первой половине 90-ых японцы, вместо того, что бы завозить в нашу страну полупросроченные лекарства, субсидировали производство раствора синтетических полиаминокислот («Полиамин») на красноярском заводе.
Чуть прикрыв «гуманитаркой» зияющие бреши в снабжении больниц, государство повернулось к проблеме…. ну, скажем так, «спиной», и не утруждало себя какими-либо программами сохранения и развития отечественной фармацевтики. Заводы выживали как могли, многие выжить не сумели. В результате два года назад мы чуть было не остались без адреналина, а норадреналин, стоивший сколько-то там копеек, теперь покупаем по 10000 руб. за упаковку.
Впрочем, те, кто внимательно слушают вождей из телевизора, могут мне возразить, что теперь принимаются меры к восстановлению отечественной промышленности. Поживем - увидим. По телевизору вообще говорится много интересного. Тем не менее, нелепо было бы отрицать тот очевидный факт, что с лекарствами сейчас стало заметно лучше. Не могу сказать, что везде всё есть (ориентироваться надо на БСМП, ЦРБ и областные больницы России, а не на несколько московских навороченных сверхинститутов), но снабжение действительно заметно улучшилось. Означает ли это, что лекарственный кризис мы с вами, с божьей помощью и под мудрым руководством вождей миновали? К сожалению, этого сегодня утверждать нельзя.
Во-первых, большинство современных и эффективных лекарственных веществ до сих пор завозится из-за рубежа, что делает нас зависимыми от мировой конъюнктуры цен и политических условностей.
Во-вторых, по вполне понятным причинам государственная фармакопея сертифицирует лекарства иностранного производства не навсегда, а лишь на пять лет. Это означает, что через пять лет представители иностранной компании должны снова «договариваться» с фарм.комитетом. Как «договариваться» в России - это даже дети в яслях знают. В то же время, многие западные компании сегодня позиционируют себя как «этические», то есть - не желающие платить мзду. Это приводит к тому, что полезные лекарства могут просто исчезать из государственной фармакопеи и, соответственно, из здравоохранения в целом. Именно таким образом исчез очень хороший препарат «убретид» (дистигмин), великолепно помогавший при послеоперационном парезе кишечника.
В-третьих, снабжение больниц в регионах осуществляется отечественными фирмами, которые «выиграли» тендер на поставку лекарств. В большинстве случаев это фирмы, крепко аффилированные с местной властью (чаще всего - по признаку кровного родства). Они, фактически, являются монополистами, которые могут навязывать лечебным учреждениям свои препараты по своим (порой - в 5-10 раз завышенным) ценам. При этом может поставляться дженерик непонятного происхождения (помните «медоцеф» произведенный на Кипре, где фармацевтической промышленности отродясь не было?) и весьма сомнительной эффективности. Протестовать или жаловаться против этого беспредела главврачи категорически не хотят - в регионах это все равно, что плевать против ветра.
В-четвертых, государство ввело ограничения на добавленную стоимость при перепродаже лекарств, которая не должна превышать 30%. Закон логичный и справедливый. Однако, существующая в современной России практика массовой закупки препаратов центральными фирмами-гигантами с последующей перепродажей их на места региональным фирмам поменьше означает, что столичные «гиганты» сразу выбирают для себя 20-25% прибыли от 30% положенных. Местным же фирмам, привыкшим иметь маржу не менее 50%, работать с тем или иным препаратом из 5-10% совсем неинтересно, и они стараются его вовсе не закупать. В результате складывается ситуация, в которой препарат в фармакопее есть, а в конкретном городе его не достать.
В-пятых, до сих пор отсутствуют федеральные стандарты лечения основной экстренной хирургической патологии: травмы, перитонитов и т.д. Это очень удобно для властей: с точки зрения закона они не обязаны приобретать для больного Пупкина с токсической фазой гнойного перитонита карбапенемы. С другой стороны, если Пупкин умрет и его родственники поднимут бучу, всегда можно будет обвинить его лечащего врача в том, что он не назначил карбапенемы больному Пупкину, в результате чего… что содержит в себе признаки… преступная халатность… бла-бла-бла… в России ежегодно принимаются сотни федеральных законов. Необходимость принятия федеральных стандартов по лечению основных нозологий обсуждается уже пятнадцать лет. С мертвой точки ничего не сдвинулось - принимать стандарты властям откровенно невыгодно и неинтересно.
2. Кризис материально-технического обеспечения (аппаратура).
Этот кризис развивался медленнее, чем лекарственный, так что в полной мере мы ощутили его во второй половине 90-ых. К этому времени парк нашей медицинской техники старого, еще советского производства, окончательно выработал свой ресурс и дружно стал выходить из строя. Попытки выпускать что-то отечественное (оборонно-конверсионное) упирались в ветхость и дряхлость производственной базы самих оборонных предприятий, утрату ими квалифицированных рабочих и, что немаловажно, нелепыми амбициями инженеров российской оборонки, продолжавшими утверждать, что их продукция «лучшая в мире и не имеет аналогов». Аналоги их продукции действительно ни в одной нормальной стране не производятся…
За исключением некоторых столичных клиник, которые можно было сосчитать по пальцам, ни одна больница не имела возможности приобретать импортное оборудование, так что к 1998 году высокотехнологичные отрасли медицины в России находились на грани коллапса. Выручило резкое повышение мировых цен на нефть и газ, в результате чего в страну хлынули невиданные прежде потоки денег. Денег оказалось настолько много, что правительство не знало, куда их деть - только этим я могу объяснить то обстоятельство, что небольшой процент от этих сверхдоходов был выделен даже на медицину. Начались масштабные закупки аппаратуры на западе, причем условия этих закупок резко изменились. Если в середине 90-ых «евростандартом» в здравоохранении считался 10% откат с суммы контракта (теперь то мы понимаем, насколько честны и скромны были эти милые чиновники конца минувшего века), то теперь, к середине нулевых годов, типичной стала организация отката в размере не менее 100% (!). Пример с томографами весьма показателен: закупаемое где-нибудь в Германии изделие стоимостью в миллион долларов приобреталось столичной фирмой-посредником, которая «дорабатывала» этот томограф, привинтив к нему какую-нибудь дополнительную панельку или добавив какую-нибудь дополнительную программу. Насколько все произведенное в Германии требует российской доработки? Это большой вопрос. Представьте себе, что Вы покупаете в фирменном автосалоне новенький «Мерседес» и тут же везете его автослесарю Петровичу для того, что бы он у себя в мастерской его доработал и улучшил. То же самое происходило и с томографами, которые на выходе из ворот фирмы посредника стоили уже в аккурат в два раза больше, чем при ввозе в страну - что-то около двух миллионов. Вы скажете, что поставки осуществляются на основании проведения тендера? Мне надо объяснять вам, как эти тендеры выигрываются?
Ситуация оказалась настолько масштабной, вопиющей и гротескной, что о происходящем в России стало известно даже ее президенту, который, судя по сообщениям средств массовой информации, сильно от этого огорчился.
(Я его по-человечески вполне понимаю - когда я узнаю, что мои подчиненные что-то там химичат с деньгами, а мне не отстегивают, у меня на душе тоже остается неприятный осадок).
Таким образом, можно решить простую математическую задачку: если мы знаем (из газет), что в последние годы на здравоохранение в России правительство выделило 38 миллиардов, а стандартный откат с оборота медтехники составляет 100%, то несложно рассчитать, что больницы страны получат аппаратуры на 19 миллиардов.
Но и это неплохие деньги, так что во многих больницах в последние пять лет стали появляться вполне приличные американо-германо-японские изделия. Означает ли это, что аппаратурный кризис в стране преодолен? К сожалению - не означает. Дело в том, что современная высокотехнологичная медицинская аппаратура не может быть установлена «в чистом поле». Для того, что бы она эффективно заработала, необходимо встраивать ее в столь же высокотехнологичную инфраструктуру. Это означает, что сетевое питание этой аппаратуры должно строго соответствовать заданному. Это означает, что подаваемые медицинские газы (в том числе и воздух) должны быть абсолютно чистыми, не содержать водяных паров (конденсат!), иметь строго определенное давление. Это означает определенные требования к помещениям, в которых аппаратура размещается. Организовать все это - титанический труд, сулящий головную боль и геморрой, но не подразумевающий баснословных откатов. Именно поэтому, крупным чиновникам не то, что бы «заниматься», но даже обсуждать эти проблемы скучно, и они перекладывают их на плечи главврачей. Среди этой категории наших сограждан все еще довольно много энтузиастов, искренне болеющих за свое дело, однако одного энтузиазма здесь мало, а денег, сравнимых с «нацпроектовскими», им, разумеется, никто не дает.
Еще одной проблемой эксплуатации современной аппаратуры в регионах является жесточайший дефицит специалистов. Очень интересна позиция медицинских чиновников в этом вопросе (лично доводилось слышать десятки раз): «мы установим в Энской больнице современное оборудование, и туда сразу же подтянутся квалифицированные врачи!»
- А почему они подтянутся? - сделав наивное лицо, спрашивал я.
- Ну а как же, если мы установим аппаратуру, они же непременно подтянутся! - отвечали мне чиновники, глядя на меня с сожалением, как на слабоумного.
Что хотите делайте, а я не могу этого понять. В области нет своего медицинского ВУЗа (а хоть бы и есть - он все равно в крупном городе, в трех сотнях верст отсюда). В Энской больнице зарплата врача - как везде в России - пять тысяч рублей в месяц. Никаких доплат за работу на высокотехнологичной аппаратуре не предусмотрено (ответственно это утверждаю, так как сам бывал во многих местах - НЕ ПРЕДУСМОТРЕННО!). В соседних больницах зарплата точно такая же - так отчего же это специалисты должны «подтягиваться»? То есть, если шофер Кузьмич не хочет работать на 24-той «Волге» за десять тысяч в месяц (шоферы у нас в стране - не доктора, они никогда не будут работать за 10 000 рублей в месяц), то мы пересаживаем его на «Кадиллак», и он тут же соглашается на наши условия, так что ли? Да, именно так, если мы отведем Кузьмича в сторону и доверительно прошепчем ему на ушко, что по выходным он на «Кадиллаке» сможет бомбить на свадьбах и прочих похоронах в полное свое удовольствие. То есть, для того, что бы привлечь травматолога к только что установленному в отремонтированной операционной электронно-оптическому преобразователю (далее - ЭОП), мы тоже должны отвести его в сторону и шептать что-то соблазнительное на ушко. Разница между Кузьмичом и Травматологом в данном случае состоит лишь в том, что на приработок шофера Государство всегда смотрело и смотрит сквозь пальцы (он им «классово близкий»), а на приработок травматолога - глазами районного прокурора и начальника ОБЭП (травматолог нашей власти «классово чуждый»).
Результат - во многих больницах стоит сегодня дорогое импортное оборудование, сиротливо прикрытое простынками. Это означает, что говорить о преодолении второго кризиса пока еще рано.
3. Кризис капитальных фондов.
Около 60 % провинциальных больниц в России относятся к 50-70ым годам постройки. Это была эпоха, когда в медицинской архитектуре господствовал многокорпусной стиль планировки. Благородная идея отделить зерна от плевел, а чистых больных от инфицированных привела к тому, что в большинстве больниц сегодня рентген в одном корпусе, операционная в другом, реанимация в третьем, а лаборатория, ультразвуковая диагностика и прочие службы - где-нибудь еще. Это значит, что тяжелых экстренных больных санитары - медсестры - врачи в снег и дождь, жару и пургу катают на каталочках из корпуса в корпус, таскают на носилках по лестницам с этажа на этаж (лифтов во многих больницах нет) и т.д. То, что на медицинский персонал государственный больниц властям всех уровней глубочайше плевать - это очевидно. Однако, помимо всего прочего, такая планировка больниц неудобна еще и для страждущих. Узенькие коридоры и тесные помещения двух - трехэтажных корпусов, расставленных каким-то безвестным архитектором - соц.реалистом на площади в несколько гектаров, не позволяют разворачивать внутри сколько-нибудь современную аппаратуру для экстренной хирургической помощи и реанимации. В некоторых городах корпуса одной больницы находятся в разных концах города и на разных берегах реки (пример - город Сокол Вологодской области).
Для того, что бы действительно реорганизовывать российское здравоохранение, подтягивая его к «европейскому» уровню и постепенно уходя от уровня «африканского», необходима государственная программа строительства новых больниц, вероятнее всего - на основе софинансирования с областными и краевыми бюджетами. Это тем более необходимо, так как до 20% капитальных фондов провинциального здравоохранения находятся в аварийном состоянии, так что в них не только лечиться, но и находиться опасно. Конечно же, отстроить заново больницы в каждом районе, как это было задумано народным комиссаром Семашко, невозможно (это и не нужно) - необходимо создавать межрайонные больницы на 4-5 районов.
Реанимировать систему, созданную большевистским правительством в конце 20-ых годов прошлого века, уже нельзя.
Надо заметить, что для своего времени система центральных районных больниц - фельдшерско-акушерских пунктов - колхозных родильных домов была исключительно прогрессивна. Именно с появлением этой системы впервые в России медицинская (в том числе - и врачебная) помощь стала доступна каждому крестьянину. Однако не нужно забывать, что в начале XX века хирургия в современном ее понимании еще только начала развиваться (например, с необходимостью выполнения аппендэктомии при остром аппендиците все согласились только в 1940 году!). Хирург того времени все свои инструменты свободно носил в элегантном саквояже, что позволяло ему ездить по лесам и пажитям и оперировать в любом мало-мальски пригодном месте. Те, кто хотят сохранить в России старую, «семашковскую» систему здравоохранения, должны согласиться с тем, что оперировать их будут преимущественно под местной анестезией. Они должны смириться с тем, что летальность вернется к цифрам 1930 года, от крупозной пневмонии будет умирать каждый пятый заболевший, а гуманистическим лозунгом здравоохранения станет: «Бог дал, Бог взял…»
Если же мы все-таки хотим шагнуть в XXI век, то нам придется строить новые больницы. Чем быстрее мы это поймем, тем больше нас останется к концу реформ, проводимых нашими мудрыми Вождями...
Этот, третий системный кризис отечественного здравоохранения не просто далек от своего разрешения - о нем вообще не принято говорить. Однако, не найдя выхода из этого кризиса, мы никогда не будем иметь в своей стране эффективную медицину, доступную большинству наших граждан.
4. Кадровый кризис.
Два десятилетия, прошедшие с момента распада СССР, являются знаковым периодом. Два десятилетия - это время, за которое происходит смена поколений в отрасли. Те, кто учил нас, теперь либо на пенсии, либо в лучшем мире (и не видят творящихся безобразий). Мы, те, кто выпускались в годы перестройки и распада, заматерели и обрели профессионализм. Сегодня мы уже учим тех, кто вчера выпустился - для них теперь мы «сенсеи». Это и есть смена поколений. При этом как система первичного, так и система последипломного образования переживают жесточайший кризис. Качество подготовки студентов в ВУЗах чудовищно снизилось. (Жена, читающая мои сочинения через плечо, категорически настаивает вместо «снизилось» написать «отсутствует» - она преподает педиатрию). Конечно, это не значит, что нет толковых ребят - есть, и они стремятся к знаниям, однако Система не создала для них условий для роста. Самые толковые пробьются, несмотря ни на что - так было всегда. Однако, самых толковых - от силы 5%. С остальными - большие проблемы. Главная проблема состоит в том, что сегодня диплом уже не является гарантией определенного минимума знаний и навыков, как это было в советский период. Сегодня диплом об окончании медицинского университета или академии может быть в кармане у человека, который вообще ничего не знает! И даже в том случае, если таких всего лишь один на сотню (на самом деле - заметно больше), то это все равно дискредитирует высшее медицинское образование. Система требует радикальных реформ, однако до сих пор я не видел и не слышал ничего конструктивного. В первую очередь кадровая проблема касается самих ВУЗов - зарплата преподавателя кафедры минимум в два раза ниже, чем зарплата врача-практика той же специальности (чаще всего - в 3-4 раза). Престиж преподавания в ВУЗе стремительно падает, вместо приобретения знаний распространяется приобретение зачетов и экзаменов по этим знаниям. Не удивительно, что более половины выпускников сегодня ни дня не работают в медицине.
Вторая составляющая кадрового кризиса - это чудовищный перекос нашей современной экономической модели в сторону узких специалистов. Доходы «узкого» специалиста могут превосходить доходы специалиста широкого профиля в десять и более раз, при этом ответственность первого порой минимальна. В результате никто не хочет быть терапевтом или экстренным хирургом, но все стремятся стать травматологами, кардиохирургами, урологами, гинекологами и т.д. Я очень уважаю представителей перечисленных специальностей, тем более, что в их рядах много моих друзей. Однако, я не могу не сказать о степени их ответственности - она на порядок ниже, чем у специалиста широкого профиля. Сегодня каждый «узкий» врач может посмотреть больного и сказать: «моего здесь нет!», нисколько не утруждая себя размышлениями на тему: «а чье же тогда есть?». Если на вскрытии все же оказалось, что «его там было», то и тогда претензии как правило все равно следуют в адрес специалиста широкого профиля: «вы, голубчик, полостной хирург, вы должны прекрасно знать и аднексит, и опухоль почки, и о переломе костей таза тоже должны были подумать!».
(Не могу не вспомнить впервые услышанного мною двадцать с гаком лет назад на кафедре акушерства, и на всю жизнь очаровавшего меня термина: «экстрагенитальная патология»! Умри - лучше не скажешь!)
Третья, и главная причина кадрового кризиса - это чудовищный разрыв в уровне достатка провинциальных врачей и врачей мегаполисов. В провинции зарплата врача сегодня составляет 4,5 - 5 тысяч рублей (здесь кардиолог Хренов не врал), в Питере от 15 000, в Первопрестольной - от 25-30 000 рублей. При этом всерьез обсуждаются принудительные меры депортации врачей из Центра в провинцию - распределение и прочая ерунда. Уверяю вас, что при такой тарификации труда, когда на содержание провинциального врача государство тратит меньше денег, чем на содержание уголовника в тюрьме, уже через пять лет во многих районах врачей вообще не будет. Сегодня там дорабатывают свое люди предпенсионного возраста, которым, по меткому выражению Бориса Гребенщикова, просто «некуда больше бежать».
Привозите тонны импортных лекарств, закупайте сотни штук новейшего оборудования, стройте новые корпуса - без специалистов это работать не будет.
Собственно говоря, к чему я так много написал? Вот к чему: сегодня что ни день, то радуют нас. Радуют реформами гениальными, нац.проектами умопомрачительными, будущим светлым, кстати, тоже грозятся. Голова идет кругом - как нам узнать, что из этих нацпроектов правда, а что - простое отмывание бабла? Ну, не знаю, как там в атомной энергетике или на железной дороге - не мой ВУС*. А насчет проектов реформирования здравоохранения, так я вам вот что скажу - если в том или ином проекте предусмотрены мероприятия по преодолению всех четырех кризисов - то это (весьма вероятно) дельный проект, составленный людьми, которым не безразлично будущее России. Если же в очередном проекте вы видите «решение» только одной или двух проблем - так это очередная «панама», элегантная схема по освоению бюджетных денег, и не более…
* - ВУС - воинская учетная специальность. У меня - 901 200 (прим.Айболита)
С уважением и до скорой встречи.
Айболит-67 при поддержке прогрессивных юристов г .Москвы.