«40 причин, по которым люди не делают прививки, хотя вы думаете, что они просто идиоты» часть 1.
Предуведомление: это первая из четырех частей статьи, готовившейся к публикации в одной прекрасной науч-поп группе Фейсбука, правила которой требуют подтверждать все позиции ссылкой на авторитетный источник. Модератор утверждает, что не смогла осилить и половину текста; публикация не состоялась. Так что читайте дальше на свой страх и риск. Я не уверен, что будет продолжение. (UPDATE: вышла часть 2).
Форматирование на ФБ лучше, так что, может быть, лучше читать там:
ЧАСТЬ 1 НА ФЕЙСБУКЕ
===
Здравствуйте, меня зовут Евгений. Из имеющих отношение к делу квалификаций и опыта - моя базовая специальность «прикладная математика»; я шестнадцать лет анализировал прививочную статистику и аргументы за и против вакцинации, пиcал об этом статьи и заметки, в т.ч. в своем блоге (под говорящим тэгом «мономания») и потратил огромное количество времени и сил на обсуждения этой темы (увы, большей частью бесплодные). Зато я стал специалистом по причинам, по которым люди отказываются от массовых обязательных профилактических прививок, и готов поделиться этим знанием. Список таких причин будет не полон, но, насколько я знаю, это первая попытка подобной классификации, и может оказать серьезную помощь - прежде всего пропагандистам вакцинации, которые сейчас зачастую сражаются с «соломенными чучелами» оппонентов.
Я намеренно выношу за скобки данного перечня невежество, поведенческие особенности (например, желание выделиться, желание присоединиться к большинству или, наоборот, выступать ему наперекор, диктаторские комплексы, неготовность к самостоятельному принятию решений), а также конкретную психосимптоматику (боязнь острых предметов, нарушение границ тела и проч.). Всё это может быть причиной отказа от вакцинации (или наоборот, навязчивого к ней стремления), но не представляет интереса с точки зрения анализа, за который я берусь. Меня интересуют причины рациональные, которые могут быть представлены (и оспорены) аргументами, статистическими, логическими, идеологическими. Вы можете не разделять выводы из этих аргументов или систему взглядов, лежащую в их основе, но тем не менее, за ними стоит «рацио». Итак,
«40 ПРИЧИН, ПО КОТОРЫМ ЛЮДИ НЕ ДЕЛАЮТ ПРИВИВКИ, ХОТЯ ВЫ ДУМАЕТЕ, ЧТО ОНИ ПРОСТО ИДИОТЫ.»
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ЭТИЧЕСКО-ФИЛОСОФСКИЕ И ИДЕОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ
Эта часть хоть и первая, но, видимо, для многих скучная. Если моральные вопросы вам не сильно интересны, переходите сразу к части 2.
Причина 1. ЭТИЧЕСКИЙ ЗАПРЕТ НА РАЗМЕН ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ
Любое медицинское вмешательство (а прививка является вмешательством) несет в себе риски. Не существует прививок вообще без риска - даже наименее опасные из них связаны с анафилактическим шоком, неправильным введением и проч. Обычно медицинское решение принимается на основе баланса рисков вмешательства/невмешательства для конкретного пациента - допустим, делать операцию может быть опасно, но не делать еще опаснее. В случае с профилактическими прививками ситуация принципиально другая: осложнения возникнут у одних людей, а в гипотетическом, теоретическом выигрыше окажутся другие люди (или как иногда говорят, популяция). Например, на 5 детей, умерших от осложнений прививок, придется 40 других людей, которых эта прививка спасет при будущем заражении. Продвинутый читатель узнает в этой формулировке набравшую популярность философскую «задачу о вагонетке» (trolley problem) [Judith Jarvis Thomson, The Trolley Problem, 94 Yale Law Journal 1395-1415 (1985); Francis Myrna Kamm, Harming Some to Save Others, 57 Philosophical Studies 227-60 (1989)]. Вот одна из ее формулировок:
«Тяжёлая неуправляемая вагонетка несётся по рельсам. На пути её следования находятся восемь человек, привязанные к рельсам сумасшедшим философом. К счастью, вы можете переключить стрелку - и тогда вагонетка поедет по другому, запасному пути. На запасном пути находится один человек, также привязанный к рельсам. Как вы поступите?»
(При массовой вакцинации мы, конечно, не знаем заранее, где окажется конкретный прививаемый - на запасном пути среди пострадавших, на основном среди спасенных, или, что скорее всего, среди наблюдателей. Но итог будет тот же - размен жизни и здоровья предполагаемого меньшинства на жизнь и здоровье другого гипотетического меньшинства, в надежде или уверенности, что первое окажется меньше второго. А каждое коллективное или индивидуальное решение прививать - переключает стрелку.)
Как ни удивительно может оказаться для ряда читателей, многие люди возражают против утилитарного решения, основанного на арифметическом балансе жизней и здоровья - они полагают, что в таких ситуациях лучшее решение это невмешательство. И в зависимости от формулировки «задачи о вагонетке», действовать в такой ситуации отказывается от 10% до 60% и больше. Вот пример иной формулировки, приближающей нас к медицинскому вмешательству:
«У хирурга-трансплантолога есть 8 пациентов, каждому из которых необходима пересадка органа (разного для всех восьмерых). Без пересадки все эти пациенты рано или поздно умрут. К сожалению, в реестре доноров нет необходимых органов. В клинику на обычный осмотр приходит молодой здоровый посетитель. На осмотре хирург понимает, что органы молодого человека полностью совместимы с организмами 8 его пациентов. Допустим, в случае исчезновения посетителя никто не будет его искать и не заподозрит доктора в убийстве. Что должен сделать доктор?»
Не знаю, какой ответ вы дали доктору-трансплантологу, так что просто предлагаю поверить - значительное количество людей считает, что неправильно жертвовать даже нескольких людей прививкам, чтобы спасти остальных. И такие люди возражают против обязательности прививок и того, чтобы подобные решения принимал кто-то, кроме самих прививающихся и их родителей. Некоторые из них и сами не хотят участвовать в этой “лотерее”.
Причина 2. ПРИНЦИП «ДЕЛАЙ БЛАГО ПАЦИЕНТУ» (beneficence)
В медицинской этике со времен Гиппократа есть представление о том, что долг руководствоваться благом своего конкретного пациента является приоритетным для врача. В современности для утверждения этого принципа понадобилось решение Нюрнбергского трибунала по делу нацистских врачей, на которых законами и идеологией Рейха была возложена обязанность прежде всего заботиться о здоровье германской нации. Защита утверждала, что законов, требующих от врачей ставить интересы конкретного пациента выше популяции, просто не существует. Поэтому врачи, стерилизовавшие миллионы, проводившие эксперименты с вакцинами, сыворотками и патогенами - были в своем праве, да и делали они это для блага народа, а не для собственного развлечения. [Seidelman, W. (1996). "Nuremberg lamentation: for the forgotten victims of medical science". British Medical Journal. 313 (7070): 1463-1467. doi:10.1136/bmj.313.7070.1463 ]. Треть подсудимых была полностью оправдана. Судьям трибунала пришлось написать так называемый Нюрнбергский кодекс, чтобы сформулировать, что не так с медицинскими принципами нацистов. (См. далее).
Сегодня принцип «приоритета интересов пациента» входит в основы медицинской этики. Среди обоснования прививок часто встречаются доводы о «коллективном иммунитете» - концепции, согласно которой для достижения группового защитного эффекта необходимо привить необходимый минимум населения (см. части 3 и 4). Многие считают, что призывы или требования лечащих врачей к своим пациентам делать прививки не для себя, а чтобы защитить популяцию в целом или уязвимые группы - медицинскую этику нарушают; и выступают против подобного давления. Такие противники обязательности или массовости прививок полагают, что либо решение должно приниматься, исходя из блага конкретного пациента, либо пациент сам может принимать подобное решение - но не под давлением лечащего врача, от которого пациент зависит во многих аспектах. К аналогичной пропаганде чиновников или производителей прививок такие претензии, возможно, применимы меньше.
Причина 3. ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
Тут, казалось бы, все просто - про принцип добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство известно большинству врачей и пациентов. Этот принцип и сопутствующие этические нормы сформулированы в том самом Нюрнбергском кодексе по следам суда над врачами-нацистами. Отмечу, что до этого кодекса никаких норм, останавливающих врачей от применения любых процедур, препаратов, и проч. без согласия пациентов - просто не существовало; да и сразу после его принятия «цивилизованное» врачебное сообщество утверждало, что Нюрнбергский кодекс для варваров, а не для приличных врачей и исследователей. Со временем, тем не менее, принцип добровольного информированного согласия распространился и на терапию, и на медицинские исследования в большинстве стран; в частности, в России он был законодательно закреплен поздно, в 1993 году (сейчас это поддержано международными обязательствами и ст. 20 федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Независимо от медицинской этики, обязательность добровольного информированного согласия поддерживают сторонники автономии человеческого тела, вытекающего из концепций «автономии личности» или аксиомы самопринадлежности человека. По их мнению, обязательная вакцинация является агрессией и дает человеку право на самозащиту.
Для придерживающихся принципа добровольного информированного согласия обязательность прививок невозможна, а позиция врачей, требующих исключения вакцинации из-под его действия - вызывает нехорошие подозрения.
Причина 4. КОНФЛИКТ ПРИНЦИПА «НЕ НАВРЕДИ» и ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННОГО ЗНАНИЯ
Знания человечества в области медицины неполны и несовершенны. Большинство представлений о терапии и природе болезней претерпевают радикальные изменения каждые 15-20 лет, иногда разворачиваясь на 180 градусов. Особенно большие пробелы и провалы заметны в иммунологии (как мы увидим в части 2). Некоторые полагают, что в таких условиях применение долгосрочных по своим последствиям программ профилактической массовой вакцинации вообще неприемлемо, а усилия необходимо сконцентрировать на лечении заболеваний. Это отражает принцип, высказанный выдающимся методологом науки Карлом Поппером: «В пространстве, где существуют ошибки, лечение лучше, чем профилактика». Цитируя дискуссию, опубликованную в BMJ:
«Переполненные энтузиазмом ученые, политики и т.д. забывают, что пространство ошибок, то пространство, в котором мы живем, - оно огромно и в этом пространстве превентивное вмешательство дозволительно только в хорошо контролируемых и хорошо понимаемых условиях.» (https://www.bmj.com/rapid-response/2011/10/30/prevention-or-cure).
Причина 5. МЕДИЦИНСКАЯ КОЛОНИАЛЬНАЯ ПОЛИТИКА
Медицинские приоритеты различных стран и возможности их систем здравоохранения значительно отличаются. В любом случае ресурсы, которые можно направить на здравоохранение, ограничены. Однако развитые страны и чиновники международных организаций часто проталкивают собственные приоритеты в ущерб потребностям более бедных стран. Наиболее характерный пример: самая дорогостоящая программа в истории ВОЗ - это борьба за ликвидацию полиомиелита. В настоящее время на нее тратится $1 млрд в год только прямых расходов. Одна только Индия суммарно потратила около 3 млрд. долларов, ежегодно в этой стране в программах туровых вакцинаций задействованы больше 2 миллионов вакцинаторов (>170 млн индийcких детей в возрасте до 5 лет прививают несколько раз в год). Но ни в Индии, ни в других развивающихся странах полиомиелит не представляет собой значительную медицинскую проблему - все ресурсы тратятся ради ликвидации вируса дикого полиомиелита, ускользающей цели, поставленной ВОЗ почти 40 лет назад. При этом количество случаев острого вялого паралича в той же Индии стремительно растет (см. ниже ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ АРГУМЕНТ). [Indian J Med Ethics. 2012 Apr-Jun;9(2):114-7.Polio programme: let us declare victory and move on.Vashisht N, Puliyel J. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22591873 ]
Другой пример - история с ввозом коревой вакцины в Украину. В 2008 году под давлением Measles Initiative и ВОЗ в Украину, попавшую почему-то в «азиатский список», было ввезено 9 млн доз не зарегистрированной в стране вакцины, а Минздрав Украины начал экстренную дополнительную иммунизацию с очень странными параметрами “в течение короткого промежутка времени одну дополнительную дозу краснушно-коревой вакцины получат все лица от 16 до 29 лет включительно, независимо от их вакцинального статуса и перенесенного в прошлом заболевания». (http://consultant.parus.ua/?doc=04TSV63A4D0). Эта странная кампания иммунизации закончилась так же резко, как и началась, после смерти привитого подростка. (http://www.rosbalt.ru/ukraina/2008/06/11/493425.html). Резонно предположить, что либо начало дополнительной вакцинации, либо ее прекращение (либо и то, и другое) не были связаны с нуждами здравоохранения Украины.
Как может быть понято из приведенных примеров, есть люди, выступающие против прививочной политики своих стран на том основании, что она не отражает локальных приоритетов здравоохранения.
Причина 6. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРИВИВОК В ПОЛИТИЧЕСКИХ ЦЕЛЯХ
В настоящее время у большинства населения с помощью пропаганды и маркетинга создано положительное отношение к прививкам. Тема педиатрических прививок имеет высокий эмоциональный заряд, так как увязана с безопасностью детей. Это используется политиками как с целью собственного продвижения (увеличение «бесплатных» прививок в рамках государственных программ), так и для очернения политических противников путем выставления их противниками вакцинации, т.е. гипотетической угрозой детям избирателей. Такая тактика была использована против Трампа в США в 2017 г., против блока «Движение 5 звезд» в Италии.
У некоторых людей подобные практики вызывают отторжение прививочных программ в целом.
Пожалуй, экстремальным примером использования положительного образа прививок является операция ЦРУ под прикрытием программы вакцинации от гепатита B для поиска и ликвидации Бен Ладена. (https://www.scientificamerican.com/article/how-cia-fake-vaccination-campaign-endangers-us-all/; Int J Health Serv. 2017 Oct;47(4):807-825. doi: 10.1177/0020731417722888. Epub 2017 Aug 2.How Drone Strikes and a Fake Vaccination Program Have Inhibited Polio Eradication in Pakistan: An Analysis of National Level Data. Kennedy J. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28764582). Для многих людей в мусульманском мире (и не только) эта история стала подтверждением, что массовая обязательная иммунизация может использоваться в целях, далеких от интересов здравоохранения.
Причина 7. РЕЛИГИОЗНЫЕ ЗАПРЕТЫ
Тут мне, человеку нерелигиозному, комментировать по сути нечего. Если человек говорит, что его религия запрещает прививаться, или запрещает использовать прививки на основе клеточных линий, полученных из абортированного материала (такие действительно распространены), - мы можем только поверить ему на слово, и дать фактическую справку, какие вакцины подпадают/не подпадают под сформулированный им запрет.
Удивлю вас только тем, что самая высокая доля тех, чьи религиозные убеждения не совместимы с прививками - в Монголии (более 50%), за ней идут Таиланд и Вьетнам (EBioMedicine, October 2016 Volume 12, Pages 295-301.The State of Vaccine Confidence 2016: Global Insights Through a 67-Country Survey; https://www.ebiomedicine.com/article/S2352-3964(16)30398-X/fulltext ).
Причина 8. НЕПРИЕМЛЕМОСТЬ НЕКОТОРЫХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ОБОСНОВАНИЙ
В развитых странах (с которых потом берут пример) в календарь детских прививок ввели вакцины от некоторых заболеваний, с необнаруживаемым или исчезающе малым влиянием на смертность или инвалидность. Сюда можно отнести прививку от ветрянки, прививку от ротавируса, с некоторыми оговорками от свинки. Рациональное обоснование введения этих вакцин со стороны производителей и чиновников часто заключалось в том, что такие прививки экономически целесообразны, так как снижают потери на больничные листы для родителей. Мне приходилось встречать аргументацию, что для многих родителей подобные подсчеты неприемлемы.
Причина 9. ИСТОРИЧЕСКОЕ ИДЕОЛОГИЧЕСКОЕ НЕПРИЯТИЕ ТОТАЛИТАРИЗМА
Одной из схожих черт тоталитарных режимов XX века была жесткая обязательность профилактических прививок (впрочем, гораздо меньшая по количеству вакцин, чем сейчас). Например, нацистская Германия немедленно вводила обязательные прививки в оккупированных странах Европы. В ходе денацификации в Австрии и Западной Германии был восстановлен принцип «свободы лечения», который до сих пор пользуется поддержкой населения. В восточной же Германии другой, но тоже тоталитарный режим просуществовал дольше почти на 45 лет, а его демонтаж происходил в иной общественной обстановке. Наглядно разница в отношении к прививкам видна на этой картинке 2009 года, через 20 лет после объединения Германии - это процент привитых от гриппа в разных районах
(Инфографика Washington Post на основе данных немецкого государственного бюро статистики: https://www.washingtonpost.com/news/worldviews/wp/2014/10/31/the-berlin-wall-fell-25-years-ago-but-germany-is-still-divided/). Как видите, в бывшей ГДР массовые прививки пользуются большей поддержкой.
Похожее стремление к отказу от обязательности прививок (и от участия в обязательных прививках), как элемента тоталитарного контроля, поддерживалось обществом во многих странах после крушения социалистической системы.
С другой стороны, Франция (пожалуй, единственная европейская страна, сохраняющая остатки нацистского наследия в виде реального уголовного преследования за отказ от некоторых прививок) является мировым лидером по недоверию к вакцинации. 41% французов считают, что вакцины опасны. (EBioMedicine, October 2016 Volume 12, Pages 295-301.The State of Vaccine Confidence 2016: Global Insights Through a 67-Country Survey; https://www.ebiomedicine.com/article/S2352-3964(16)30398-X/fulltext ). Но мы забегаем вперед.
Причина 10. ПОДДЕРЖКА ОТКАЗА ПО УБЕЖДЕНИЯМ КАК БАЗОВОЙ ПОЛИТИЧЕСКОЙ СВОБОДЫ
Право на отказ от прививок является исторически первым современным правом на отказ по убеждениям (conscientious objector). Его добились для нас британцы в ходе кампании антипрививочников за свои права в XIX веке. В 1898 году британский парламент принял закон, разрешающий отказ от оспенных прививок по убеждениям; до конца года было оформлено больше 200 тыс. отказов. С 1907 г., после упрощения процедуры, от прививок по убеждениям отказывались родители 25% новорожденных, а в отдельные годы эта цифра достигала и 35%. (https://www.cambridge.org/core/journals/journal-of-british-studies/article/class-gender-and-the-conscientious-objector-to-vaccination-18981907/69A6826787AC35FEB34E0E6ADEB9D114). Эти люди были убеждены, что прививки от оспы наносят вред, как и современные отказывающиеся.
Концепция отказа по убеждениям, или как его еще называют, по соображениям совести, была частью убеждений квакеров (влиятельной ветви протестантов), которые продвигали ее и в отношении отказа от военной службы из-за своего пацифизма, и в отношении прививок.
Некоторые люди, независимо от собственного отношения к вакцинам, полагают, что концепция отказа по убеждениям от исполнения государственных предписаний целостна и справедлива или полезна. Стоит лишить права на отказ от прививок по убеждениям, думают они, государство посягнет на все остальное - на еду, на постель, на пацифизм, и проч.
=====
ЧАСТЬ ВТОРАЯ
Форматирование на ФБ лучше, так что, может быть, лучше читать там:
ЧАСТЬ 1 НА ФЕЙСБУКЕ
===
Здравствуйте, меня зовут Евгений. Из имеющих отношение к делу квалификаций и опыта - моя базовая специальность «прикладная математика»; я шестнадцать лет анализировал прививочную статистику и аргументы за и против вакцинации, пиcал об этом статьи и заметки, в т.ч. в своем блоге (под говорящим тэгом «мономания») и потратил огромное количество времени и сил на обсуждения этой темы (увы, большей частью бесплодные). Зато я стал специалистом по причинам, по которым люди отказываются от массовых обязательных профилактических прививок, и готов поделиться этим знанием. Список таких причин будет не полон, но, насколько я знаю, это первая попытка подобной классификации, и может оказать серьезную помощь - прежде всего пропагандистам вакцинации, которые сейчас зачастую сражаются с «соломенными чучелами» оппонентов.
Я намеренно выношу за скобки данного перечня невежество, поведенческие особенности (например, желание выделиться, желание присоединиться к большинству или, наоборот, выступать ему наперекор, диктаторские комплексы, неготовность к самостоятельному принятию решений), а также конкретную психосимптоматику (боязнь острых предметов, нарушение границ тела и проч.). Всё это может быть причиной отказа от вакцинации (или наоборот, навязчивого к ней стремления), но не представляет интереса с точки зрения анализа, за который я берусь. Меня интересуют причины рациональные, которые могут быть представлены (и оспорены) аргументами, статистическими, логическими, идеологическими. Вы можете не разделять выводы из этих аргументов или систему взглядов, лежащую в их основе, но тем не менее, за ними стоит «рацио». Итак,
«40 ПРИЧИН, ПО КОТОРЫМ ЛЮДИ НЕ ДЕЛАЮТ ПРИВИВКИ, ХОТЯ ВЫ ДУМАЕТЕ, ЧТО ОНИ ПРОСТО ИДИОТЫ.»
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ЭТИЧЕСКО-ФИЛОСОФСКИЕ И ИДЕОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ
Эта часть хоть и первая, но, видимо, для многих скучная. Если моральные вопросы вам не сильно интересны, переходите сразу к части 2.
Причина 1. ЭТИЧЕСКИЙ ЗАПРЕТ НА РАЗМЕН ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ
Любое медицинское вмешательство (а прививка является вмешательством) несет в себе риски. Не существует прививок вообще без риска - даже наименее опасные из них связаны с анафилактическим шоком, неправильным введением и проч. Обычно медицинское решение принимается на основе баланса рисков вмешательства/невмешательства для конкретного пациента - допустим, делать операцию может быть опасно, но не делать еще опаснее. В случае с профилактическими прививками ситуация принципиально другая: осложнения возникнут у одних людей, а в гипотетическом, теоретическом выигрыше окажутся другие люди (или как иногда говорят, популяция). Например, на 5 детей, умерших от осложнений прививок, придется 40 других людей, которых эта прививка спасет при будущем заражении. Продвинутый читатель узнает в этой формулировке набравшую популярность философскую «задачу о вагонетке» (trolley problem) [Judith Jarvis Thomson, The Trolley Problem, 94 Yale Law Journal 1395-1415 (1985); Francis Myrna Kamm, Harming Some to Save Others, 57 Philosophical Studies 227-60 (1989)]. Вот одна из ее формулировок:
«Тяжёлая неуправляемая вагонетка несётся по рельсам. На пути её следования находятся восемь человек, привязанные к рельсам сумасшедшим философом. К счастью, вы можете переключить стрелку - и тогда вагонетка поедет по другому, запасному пути. На запасном пути находится один человек, также привязанный к рельсам. Как вы поступите?»
(При массовой вакцинации мы, конечно, не знаем заранее, где окажется конкретный прививаемый - на запасном пути среди пострадавших, на основном среди спасенных, или, что скорее всего, среди наблюдателей. Но итог будет тот же - размен жизни и здоровья предполагаемого меньшинства на жизнь и здоровье другого гипотетического меньшинства, в надежде или уверенности, что первое окажется меньше второго. А каждое коллективное или индивидуальное решение прививать - переключает стрелку.)
Как ни удивительно может оказаться для ряда читателей, многие люди возражают против утилитарного решения, основанного на арифметическом балансе жизней и здоровья - они полагают, что в таких ситуациях лучшее решение это невмешательство. И в зависимости от формулировки «задачи о вагонетке», действовать в такой ситуации отказывается от 10% до 60% и больше. Вот пример иной формулировки, приближающей нас к медицинскому вмешательству:
«У хирурга-трансплантолога есть 8 пациентов, каждому из которых необходима пересадка органа (разного для всех восьмерых). Без пересадки все эти пациенты рано или поздно умрут. К сожалению, в реестре доноров нет необходимых органов. В клинику на обычный осмотр приходит молодой здоровый посетитель. На осмотре хирург понимает, что органы молодого человека полностью совместимы с организмами 8 его пациентов. Допустим, в случае исчезновения посетителя никто не будет его искать и не заподозрит доктора в убийстве. Что должен сделать доктор?»
Не знаю, какой ответ вы дали доктору-трансплантологу, так что просто предлагаю поверить - значительное количество людей считает, что неправильно жертвовать даже нескольких людей прививкам, чтобы спасти остальных. И такие люди возражают против обязательности прививок и того, чтобы подобные решения принимал кто-то, кроме самих прививающихся и их родителей. Некоторые из них и сами не хотят участвовать в этой “лотерее”.
Причина 2. ПРИНЦИП «ДЕЛАЙ БЛАГО ПАЦИЕНТУ» (beneficence)
В медицинской этике со времен Гиппократа есть представление о том, что долг руководствоваться благом своего конкретного пациента является приоритетным для врача. В современности для утверждения этого принципа понадобилось решение Нюрнбергского трибунала по делу нацистских врачей, на которых законами и идеологией Рейха была возложена обязанность прежде всего заботиться о здоровье германской нации. Защита утверждала, что законов, требующих от врачей ставить интересы конкретного пациента выше популяции, просто не существует. Поэтому врачи, стерилизовавшие миллионы, проводившие эксперименты с вакцинами, сыворотками и патогенами - были в своем праве, да и делали они это для блага народа, а не для собственного развлечения. [Seidelman, W. (1996). "Nuremberg lamentation: for the forgotten victims of medical science". British Medical Journal. 313 (7070): 1463-1467. doi:10.1136/bmj.313.7070.1463 ]. Треть подсудимых была полностью оправдана. Судьям трибунала пришлось написать так называемый Нюрнбергский кодекс, чтобы сформулировать, что не так с медицинскими принципами нацистов. (См. далее).
Сегодня принцип «приоритета интересов пациента» входит в основы медицинской этики. Среди обоснования прививок часто встречаются доводы о «коллективном иммунитете» - концепции, согласно которой для достижения группового защитного эффекта необходимо привить необходимый минимум населения (см. части 3 и 4). Многие считают, что призывы или требования лечащих врачей к своим пациентам делать прививки не для себя, а чтобы защитить популяцию в целом или уязвимые группы - медицинскую этику нарушают; и выступают против подобного давления. Такие противники обязательности или массовости прививок полагают, что либо решение должно приниматься, исходя из блага конкретного пациента, либо пациент сам может принимать подобное решение - но не под давлением лечащего врача, от которого пациент зависит во многих аспектах. К аналогичной пропаганде чиновников или производителей прививок такие претензии, возможно, применимы меньше.
Причина 3. ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
Тут, казалось бы, все просто - про принцип добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство известно большинству врачей и пациентов. Этот принцип и сопутствующие этические нормы сформулированы в том самом Нюрнбергском кодексе по следам суда над врачами-нацистами. Отмечу, что до этого кодекса никаких норм, останавливающих врачей от применения любых процедур, препаратов, и проч. без согласия пациентов - просто не существовало; да и сразу после его принятия «цивилизованное» врачебное сообщество утверждало, что Нюрнбергский кодекс для варваров, а не для приличных врачей и исследователей. Со временем, тем не менее, принцип добровольного информированного согласия распространился и на терапию, и на медицинские исследования в большинстве стран; в частности, в России он был законодательно закреплен поздно, в 1993 году (сейчас это поддержано международными обязательствами и ст. 20 федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Независимо от медицинской этики, обязательность добровольного информированного согласия поддерживают сторонники автономии человеческого тела, вытекающего из концепций «автономии личности» или аксиомы самопринадлежности человека. По их мнению, обязательная вакцинация является агрессией и дает человеку право на самозащиту.
Для придерживающихся принципа добровольного информированного согласия обязательность прививок невозможна, а позиция врачей, требующих исключения вакцинации из-под его действия - вызывает нехорошие подозрения.
Причина 4. КОНФЛИКТ ПРИНЦИПА «НЕ НАВРЕДИ» и ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННОГО ЗНАНИЯ
Знания человечества в области медицины неполны и несовершенны. Большинство представлений о терапии и природе болезней претерпевают радикальные изменения каждые 15-20 лет, иногда разворачиваясь на 180 градусов. Особенно большие пробелы и провалы заметны в иммунологии (как мы увидим в части 2). Некоторые полагают, что в таких условиях применение долгосрочных по своим последствиям программ профилактической массовой вакцинации вообще неприемлемо, а усилия необходимо сконцентрировать на лечении заболеваний. Это отражает принцип, высказанный выдающимся методологом науки Карлом Поппером: «В пространстве, где существуют ошибки, лечение лучше, чем профилактика». Цитируя дискуссию, опубликованную в BMJ:
«Переполненные энтузиазмом ученые, политики и т.д. забывают, что пространство ошибок, то пространство, в котором мы живем, - оно огромно и в этом пространстве превентивное вмешательство дозволительно только в хорошо контролируемых и хорошо понимаемых условиях.» (https://www.bmj.com/rapid-response/2011/10/30/prevention-or-cure).
Причина 5. МЕДИЦИНСКАЯ КОЛОНИАЛЬНАЯ ПОЛИТИКА
Медицинские приоритеты различных стран и возможности их систем здравоохранения значительно отличаются. В любом случае ресурсы, которые можно направить на здравоохранение, ограничены. Однако развитые страны и чиновники международных организаций часто проталкивают собственные приоритеты в ущерб потребностям более бедных стран. Наиболее характерный пример: самая дорогостоящая программа в истории ВОЗ - это борьба за ликвидацию полиомиелита. В настоящее время на нее тратится $1 млрд в год только прямых расходов. Одна только Индия суммарно потратила около 3 млрд. долларов, ежегодно в этой стране в программах туровых вакцинаций задействованы больше 2 миллионов вакцинаторов (>170 млн индийcких детей в возрасте до 5 лет прививают несколько раз в год). Но ни в Индии, ни в других развивающихся странах полиомиелит не представляет собой значительную медицинскую проблему - все ресурсы тратятся ради ликвидации вируса дикого полиомиелита, ускользающей цели, поставленной ВОЗ почти 40 лет назад. При этом количество случаев острого вялого паралича в той же Индии стремительно растет (см. ниже ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ АРГУМЕНТ). [Indian J Med Ethics. 2012 Apr-Jun;9(2):114-7.Polio programme: let us declare victory and move on.Vashisht N, Puliyel J. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22591873 ]
Другой пример - история с ввозом коревой вакцины в Украину. В 2008 году под давлением Measles Initiative и ВОЗ в Украину, попавшую почему-то в «азиатский список», было ввезено 9 млн доз не зарегистрированной в стране вакцины, а Минздрав Украины начал экстренную дополнительную иммунизацию с очень странными параметрами “в течение короткого промежутка времени одну дополнительную дозу краснушно-коревой вакцины получат все лица от 16 до 29 лет включительно, независимо от их вакцинального статуса и перенесенного в прошлом заболевания». (http://consultant.parus.ua/?doc=04TSV63A4D0). Эта странная кампания иммунизации закончилась так же резко, как и началась, после смерти привитого подростка. (http://www.rosbalt.ru/ukraina/2008/06/11/493425.html). Резонно предположить, что либо начало дополнительной вакцинации, либо ее прекращение (либо и то, и другое) не были связаны с нуждами здравоохранения Украины.
Как может быть понято из приведенных примеров, есть люди, выступающие против прививочной политики своих стран на том основании, что она не отражает локальных приоритетов здравоохранения.
Причина 6. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРИВИВОК В ПОЛИТИЧЕСКИХ ЦЕЛЯХ
В настоящее время у большинства населения с помощью пропаганды и маркетинга создано положительное отношение к прививкам. Тема педиатрических прививок имеет высокий эмоциональный заряд, так как увязана с безопасностью детей. Это используется политиками как с целью собственного продвижения (увеличение «бесплатных» прививок в рамках государственных программ), так и для очернения политических противников путем выставления их противниками вакцинации, т.е. гипотетической угрозой детям избирателей. Такая тактика была использована против Трампа в США в 2017 г., против блока «Движение 5 звезд» в Италии.
У некоторых людей подобные практики вызывают отторжение прививочных программ в целом.
Пожалуй, экстремальным примером использования положительного образа прививок является операция ЦРУ под прикрытием программы вакцинации от гепатита B для поиска и ликвидации Бен Ладена. (https://www.scientificamerican.com/article/how-cia-fake-vaccination-campaign-endangers-us-all/; Int J Health Serv. 2017 Oct;47(4):807-825. doi: 10.1177/0020731417722888. Epub 2017 Aug 2.How Drone Strikes and a Fake Vaccination Program Have Inhibited Polio Eradication in Pakistan: An Analysis of National Level Data. Kennedy J. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28764582). Для многих людей в мусульманском мире (и не только) эта история стала подтверждением, что массовая обязательная иммунизация может использоваться в целях, далеких от интересов здравоохранения.
Причина 7. РЕЛИГИОЗНЫЕ ЗАПРЕТЫ
Тут мне, человеку нерелигиозному, комментировать по сути нечего. Если человек говорит, что его религия запрещает прививаться, или запрещает использовать прививки на основе клеточных линий, полученных из абортированного материала (такие действительно распространены), - мы можем только поверить ему на слово, и дать фактическую справку, какие вакцины подпадают/не подпадают под сформулированный им запрет.
Удивлю вас только тем, что самая высокая доля тех, чьи религиозные убеждения не совместимы с прививками - в Монголии (более 50%), за ней идут Таиланд и Вьетнам (EBioMedicine, October 2016 Volume 12, Pages 295-301.The State of Vaccine Confidence 2016: Global Insights Through a 67-Country Survey; https://www.ebiomedicine.com/article/S2352-3964(16)30398-X/fulltext ).
Причина 8. НЕПРИЕМЛЕМОСТЬ НЕКОТОРЫХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ОБОСНОВАНИЙ
В развитых странах (с которых потом берут пример) в календарь детских прививок ввели вакцины от некоторых заболеваний, с необнаруживаемым или исчезающе малым влиянием на смертность или инвалидность. Сюда можно отнести прививку от ветрянки, прививку от ротавируса, с некоторыми оговорками от свинки. Рациональное обоснование введения этих вакцин со стороны производителей и чиновников часто заключалось в том, что такие прививки экономически целесообразны, так как снижают потери на больничные листы для родителей. Мне приходилось встречать аргументацию, что для многих родителей подобные подсчеты неприемлемы.
Причина 9. ИСТОРИЧЕСКОЕ ИДЕОЛОГИЧЕСКОЕ НЕПРИЯТИЕ ТОТАЛИТАРИЗМА
Одной из схожих черт тоталитарных режимов XX века была жесткая обязательность профилактических прививок (впрочем, гораздо меньшая по количеству вакцин, чем сейчас). Например, нацистская Германия немедленно вводила обязательные прививки в оккупированных странах Европы. В ходе денацификации в Австрии и Западной Германии был восстановлен принцип «свободы лечения», который до сих пор пользуется поддержкой населения. В восточной же Германии другой, но тоже тоталитарный режим просуществовал дольше почти на 45 лет, а его демонтаж происходил в иной общественной обстановке. Наглядно разница в отношении к прививкам видна на этой картинке 2009 года, через 20 лет после объединения Германии - это процент привитых от гриппа в разных районах
(Инфографика Washington Post на основе данных немецкого государственного бюро статистики: https://www.washingtonpost.com/news/worldviews/wp/2014/10/31/the-berlin-wall-fell-25-years-ago-but-germany-is-still-divided/). Как видите, в бывшей ГДР массовые прививки пользуются большей поддержкой.
Похожее стремление к отказу от обязательности прививок (и от участия в обязательных прививках), как элемента тоталитарного контроля, поддерживалось обществом во многих странах после крушения социалистической системы.
С другой стороны, Франция (пожалуй, единственная европейская страна, сохраняющая остатки нацистского наследия в виде реального уголовного преследования за отказ от некоторых прививок) является мировым лидером по недоверию к вакцинации. 41% французов считают, что вакцины опасны. (EBioMedicine, October 2016 Volume 12, Pages 295-301.The State of Vaccine Confidence 2016: Global Insights Through a 67-Country Survey; https://www.ebiomedicine.com/article/S2352-3964(16)30398-X/fulltext ). Но мы забегаем вперед.
Причина 10. ПОДДЕРЖКА ОТКАЗА ПО УБЕЖДЕНИЯМ КАК БАЗОВОЙ ПОЛИТИЧЕСКОЙ СВОБОДЫ
Право на отказ от прививок является исторически первым современным правом на отказ по убеждениям (conscientious objector). Его добились для нас британцы в ходе кампании антипрививочников за свои права в XIX веке. В 1898 году британский парламент принял закон, разрешающий отказ от оспенных прививок по убеждениям; до конца года было оформлено больше 200 тыс. отказов. С 1907 г., после упрощения процедуры, от прививок по убеждениям отказывались родители 25% новорожденных, а в отдельные годы эта цифра достигала и 35%. (https://www.cambridge.org/core/journals/journal-of-british-studies/article/class-gender-and-the-conscientious-objector-to-vaccination-18981907/69A6826787AC35FEB34E0E6ADEB9D114). Эти люди были убеждены, что прививки от оспы наносят вред, как и современные отказывающиеся.
Концепция отказа по убеждениям, или как его еще называют, по соображениям совести, была частью убеждений квакеров (влиятельной ветви протестантов), которые продвигали ее и в отношении отказа от военной службы из-за своего пацифизма, и в отношении прививок.
Некоторые люди, независимо от собственного отношения к вакцинам, полагают, что концепция отказа по убеждениям от исполнения государственных предписаний целостна и справедлива или полезна. Стоит лишить права на отказ от прививок по убеждениям, думают они, государство посягнет на все остальное - на еду, на постель, на пацифизм, и проч.
=====
ЧАСТЬ ВТОРАЯ