Обоснование необходимости и тактика проведения пероральной регидратации
Общеизвестно, что больше всего в человеческом организме содержится воды: от 80% у новорожденных до примерно 50% у престарелых людей. Правда, называть жидкости, которые находятся внутри нас, просто водой, не совсем корректно. Потому что это, все-таки, растворы. Ионы солей, кислот, щелочей, органических веществ (белков, жиров, углеводов) создают в тканях определенное кислотно-щелочное равновесие, при котором человек способен функционировать. Кроме того, они обуславливают наличие осмоса - проникновения веществ через мембраны клеток внутрь их и наружу, поддерживая определенное осмотическое давление. Фактически, осмотическое давление - основа жизненных процессов белкового организма. Причем поступление и расход ионов воды и электролитов обусловлен их секрецией и абсорбцией в пищеварительном тракте [Acra S.A., Ghishan G.K. Electrolyt e fluxes in the gut and oral rehydration solutions // Pediatr. Clin. North Am. - 1996. - Vol. 43, № 2. - P. 433-449].
Существуют ситуации, когда развиваются патологические потери жидкости (дегидратация, обезвоживание) - причем не только молекул воды, но и солей.
Часто это происходит при острых кишечных инфекциях, часто протекающих в тяжелых формах и дающих многочисленные осложнения. В основе патогенеза диареи при ОКИ лежат вызванные инфекционными агентами изменения направления движения ионов и воды через эпителий слизистой оболочки кишечника. При этом секреция начинает превалировать над возможностями механизмов реабсорбции, что приводит к существенному увеличению объема жидкости в просвете кишечника. В зависимости от патогенеза диареи, принято выделять три ее варианта: инвазивный, секреторный и осмотический. Обезвоживание обычно характерно для секреторного и осмотического типов [Koletzko S., Osterrieder S. Acute infectious diarrhea in children // Dtsch. Arztebl. Int. - 2009. - Vol. 106, № 33. - P. 539-547]. Поскольку обезвоживание является основной причиной тяжести состояния при ОКИ, то адекватная его коррекция может предотвратить неблагоприятные исходы. Большинство летальных исходов при кишечных инфекциях могли бы быть предотвращены, если бы пациентам была своевременно назначена адекватная терапия [Pan American Health Organization, World Health Organization. Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) // Final report of the 26th Pan American Sanitary Conference; 23-27 September 2002; Washington, D.C, USA. Washington, D.C.: OPAS/OMS. - 2002. - P. 17-18.]. Исследования по оценке данного подхода были рассмотрены на консультативном техническом совещании, состоявшемся в Нью-Йорке (США) в июле 2001 года. ВОЗ и ЮНИСЕФ дали технические рекомендации по эффективности и безопасности применения ORS со сниженной осмолярностью у детей с острой нехолерной диареей, а также у взрослых и детей с холерой
Осмотическая диарея развивается при вирусных инфекциях. При этом из-за поражения клеток ворсинчатого эпителия кишечника развивается дисахаридазная, преимущественно лактазная недостаточность, способствующая накоплению осмотически активных веществ, повышающих осмолярность химуса. В результате происходит перемещение в просвет кишечника воды из низкоосмолярной межклеточной жидкости и увеличение объема химуса, проявляющееся осмотической диареей. Гипоосмолярные растворы для регидратационной терапии позволяют снизить осмолярность такого гиперосмолярного химуса [Koletzko S., Osterrieder S. Acute infectious diarrhea in children // Dtsch. Arztebl. Int. - 2009. - Vol. 106, № 33. - P. 539-547].
В зависимости от степени дегидратации восполнять количество утраченной жидкости можно с помощью растворов вводимых как перорально, так и внутривенно. Разумеется, внутривенная регидратация относится к компетенции стационара.
В 1979 году ВОЗ рекомендовала пероральную регидратационную терапию (ПРТ) в качестве метода лечения инфекционных диарей. Принято считать, что пероральная регидратация - одно из самых важных достижений медицины XX столетия. ПРТ стоит в одном ряду с пропагандой грудного вскармливания, введением курсов обучения женщин уходу за ребенком, обеспечению безопасности питьевой воды и утилизации фекалий. Все они - звенья одной цепи в предупреждении летальных исходов инфекционных диарей.
Пероральная регидратация физиологичнее, безопаснее, доступнее, требует меньше времени на подготовку и после соответствующего инструктажа может проводиться даже не медиками. Кроме того, ПРТ способствует ускорению выздоровления - быстрее нормализуются уровни калия и натрия в крови, урежается рвота и уменьшается количество дефекаций.
Уже более 150 стран обязались применять ПРТ при лечении диарей. Это сопровождалось существенным снижением смертности при ОКИ с 4,6 миллиона случаев в 1980 году до 1,5 миллиона в 2000 году [Claeson M., Merson M.H. Global progress in the control of diarrheal diseases // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1990. - Vol. 9, № 5. - P. 345-355; Victora C.G., Bryce J., Fontaine O., Monasch R. Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy // Bull World Health Organ. - 2000. - Vol. 78, № 10. - P. 1246-1255].
Однако до сих пор ПРТ применяется недостаточно. Причинами тому являются: практически отсутствие специальной пропаганды преимуществ простого перорального метода и зацикленность на парентеральных способах введения растворов [Uchendu U.O., Emodi I.J., Ikefuna A.N. Pre-hospital management of diarrhoea among caregivers presenting at a tertiary health institution: implications for practice and health education // Afr. Health Sci. - 2011. - Vol. 11, № 1. - P. 41-47].
При легкой и умеренной степени дегидратации эффективность ПРТ достигает 90%. Восстановительную терапию надо начинать с пероральной регидратации. В результате она может оказаться вообще единственной и достаточной, так как питье, т.е. пероральное введение жидкости, вообще является наиболее естественным и доступным способом коррекции недостатка воды (растворов!) в организме. При этом ПРТ способствует сохранению естественного функционирования пищеварительного тракта. Кстати, рвота, даже многократная, не является противопоказанием для применения ПРТ.
Показаниями к назначению оральной регидратации являются начальные проявления диареи (любой, в т.ч. «диареи путешественников»), умеренное (1-2 степени) обезвоживание любого генеза.
ВОЗ рекомендует назначать пероральную регидратацию при лечении инфекционных диарей и других состояний, сопровождающихся эксикозом легкой и средней степени тяжести независимо от этиологии заболевания [World Health Organization, author. Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. - 2005].
Пероральная регидратация проводится в 2 этапа.
1й этап, длительностью 3-4-6 часов - первичная регидратация, задача которой - коррекция имеющегося у пациента дефицита жидкости и солей. В это время можно применять только специальные растворы для пероральной регидратации, причем обязательным условием является дробное их введения. Пить нужно малыми порциями каждые 10-12 минут. При сопутствующих состояниях вводится дополнительный объем растворов:
гипертермия - на каждый 1° свыше 37° более 6 часов - дополнительно 10 мл/кг/сут.;
одышка - на каждые 20 дыханий свыше возрастной нормы - дополнительно 15 мл/кг/сут.;
продолжающаяся рвота - дополнительно от 10 до 30 мл/кг/сут.
По истечении этого периода необходимо оценить эффективность терапии и определить дальнейшую тактику:
1) при ликвидации или значительном уменьшении признаков обезвоживания - перейти к поддерживающей терапии (2-й этап);
2) если признаки обезвоживания сохраняются - продолжить терапию на последующие 4-6 часов;
3) при нарастании степени обезвоживания - перейти на частичную парентеральную регидратацию.
2й этап - поддерживающая регидратация, которая должна предотвратить дальнейшее развитие обезвоживание. Объем питья для этого этапа рассчитывается в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей (с рвотой и стулом). Ориентироваться можно по сумме физиологической потребности и объему патологических потерь (с рвотой и стулом) либо из расчета 50-100 мл или 10 мл/кг массы тела после каждого стула. На этом этапе помимо растворов для пероральной регидратации можно использовать с обычное питье.
В случае рвоты ПРТ продолжают через 10 минут, так как со рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится. Рвота при «секреторных диареях» обычно прекращается после коррекции обезвоживания и гипокалиемии.
Однако обезвоживание может развиться и при многократной рвоте, не связанной с кишечными инфекциями, в том числе у взрослых (помимо кишечных инфекций это может случиться, например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритах, дуоденитах, злокачественных заболеваниях, химио- и лучевой терапии, токсикозе беременных). При этом не следует забывать, что с рвотой происходит потеря не только жидкости, но и ионов солей, поэтому выпаивание после рвоты любого генеза обязательно должно проводиться солевыми растворами (умеренно гипоосмолярными - в силу вышеописанных причин).
Средства для пероральной регидратации - это лекарства (обычно в форме порошков), в состав которых входят нужные организму натрий, калий, хлор и другие вещества в необходимых пропорциях и концентрациях.
Для правильного проведения пероральной регидратации необходимо, чтобы вводимые растворы имели нужную концентрацию. Чем они изотоничнее, тем лучше воспринимаются организмом, что может быть полезно для улучшения усвоения некоторых препаратов.
Физиологические растворы хлорида натрия или глюкозы создают почти такое же осмотическое давление, как кровь и внутриклеточная жидкость, поэтому не разрушают клетки. Они быстро восполняют объем жидкости в организме, не вызывая серьезных нарушений водно-электролитного обмена.
Однако для быстрого восстановления объема внутриклеточной жидкости лучше использовать гипотонические растворы, которые создадут меньшее осмотическое давление снаружи клеток, благодаря чему первыми внутрь клеток пойдут молекулы воды. Тем не менее, избыточное употребление их или слишком низкая осмолярность могут вызвать избыточное поступление воды в клетки и, как результат, развитие быстрого отека, что крайне нежелательно.
Наилучшие условия для всасывания жидкости создаются при изотонической или слегка гипотонической осмолярности растворов (осмолярность крови в норме составляет 275-295 мосмоль/л). По результатам совокупного анализа исследований растворов ORS со сниженной осмолярностью (осмолярность 210-268 мосмоль /л, натрий 50-75 мэкв/л) было выявлено, что выделение стула уменьшилось примерно на 20%, а частота возникновения рвоты на 30%.
Достаточно опасным будет введение гипертонических растворов, которые создадут повышенное осмотическое давление внеклеточной жидкости, в результате чего клетки будут терять воду (она пойдет наружу), что при дегидратации очень нежелательно.
Это и обусловливает качественный и количественный состав средств для пероральной регидратации и возможные осложнения при их применении.
Исходя из вышеизложенного одним из самых удобных в применении препаратов является Алвоген первая помощь О.Р.С. Осмолярность раствора ОРС шипучих таблеток составляет 264 мосм/л, благодаря чему он создает небольшое снижение осмотического давления вне клеток, чем выгодно отличается от аналогичных средств для пероральной регидратации. Способ приготовления - 2 таблетки полностью растворить в 200 мл питьевой воды. Приготовленный раствор пить медленно, небольшими глотками - позволяет готовить раствор непосредственно перед приемом, что немаловажно в жаркую погоду или в путешествии. Форма выпуска в виде таблеток также помогает избежать упомянутых выше нарушений при приготовлении раствора и удобна для хранения и транспортировки.
Выпаивание может проводить медсестра, ухаживающий за пациентом человек (после соответствующего инструктажа). Пациенты способные себя обслуживать могут проводить оральную регидратацию самостоятельно, после инструктажа.
При соблюдении правил пероральной регидратации (соответствие показаниям, соблюдение дробности введения и количества раствора) осложнения обычно не развиваются.
Выводы