Особенности терапевтической работы с нарциссической травмой. Часть 1
Он складывал из льдин целые слова, но никак не мог сложить того, что ему особенно хотелось - слово «вечность».
Г.Х. Андерсен, «Снежная королева»
Золото и грязь добываются из одного рудника.
Т.Пратчетт, «Пятый элефант»
История Кая через призму нарциссической травмы
Данная статья посвящена терапии как процессу восстановления нарциссически травмированного Я через встречу с Другим. Актуальность данной проблемы определяется увеличением количества обращений за помощью с проблемами нарциссического регистра. Если в начале XX века типичными пациентами были люди с истерической организацией личности (З. Фрейд), середина XX века характеризовалась как «шизоидный мир» (Р. Мэй), то современные психологи и психотерапевты говорят о том, что именно проблемы нарциссизма приобретают характер эпидемии (Н.Мак-Вильямс, 1998). Проблема дифференциальной диагностики и способов оказания психологической помощи в зависимости от «ядерного» нарушения (нарциссическое развитие или нарциссическая травма) при общем сходстве проявлений приобретает особую актуальность при подготовке психологов и психотерапевтов, проведении супервизии сложных случаев.
В качестве клинической иллюстрации терапии нарциссической травмы мы будем использовать сказку Г.Х. Андерсена «Снежная королева». Воспроизведем кратко ее сюжет. Сказка состоит из 7 историй.
Первая посвящена зеркалу тролля, в «котором все доброе прекрасное уменьшалось донельзя, все же негодное и безобразное, напротив, так и бросалось в глаза и казалось еще хуже». Разбившись на мелкие осколки, зеркало не утратило свои качества. Каждый осколок, попадая в глаз либо в сердце человеку, навсегда менял его мировосприятие и отношения с окружающими. Вторая история посвящена Каю и Герде - двум детям, которые дружили до тех пор, пока осколки зеркала тролля не попали Каю в глаз и сердце. Изменившийся Кай повстречал Снежную королеву, и она увезла его с собой. Все оставшиеся истории описывают путешествие Герды, которые она предприняла для спасения Кая из чертогов Снежной королевы. В процессе этого путешествия Герда встречается с рядом персонажей: Женщиной, умевшей колдовать, Принцем и Принцессой, маленькой Разбойницей и северным оленем, лапландкой и финкой. Преодолев все препятствия, Герда находит Кая и спасает его от Снежной королевы, после чего они вместе возвращаются домой.
В начале статьи мы остановились на основных используемых нами теоретических конструктах: нарциссизме, нарциссической травме, идентичности и ее составляющих; затем проанализировали историю Кая и Герды как аналог терапевтического путешествия и, в заключение, описали условия помощи клиентам с данным видом нарушений.
Нарциссизм как клинический феномен
Приступая к работе над данной статьей, мы обнаружили парадоксальную ситуацию. С одной стороны, имеется большое количество статей и книг, посвященных нарциссической проблематике, с другой - до сих пор не существует единой концепции нарциссизма. Психиатры осторожно относятся к данному феномену. Свидетельством является тот факт, что в последнем классификаторе психических заболеваний МКБ-10 для него пока не выделена отдельная рубрика: нарциссическое расстройство, наряду с иными, включено в раздел F60.8 «Другие специфические расстройства личности».
Нарциссическое личностное расстройство только в 1980 году было включено в DSM-III. В разработку концепции нарциссизма внесли вклад ряд авторов: З. Фрейд, О. Кернберг, Х. Кохут, М. Кляйн и др. Согласно DSM-IV, нарциссическое личностное расстройство диагностируется при установлении пяти и более признаков, среди которых выделены:
- грандиозное чувство самозначимости;
- вовлеченность в фантазии о неограниченных власти и успехе;
- вера в собственную уникальность, оценить которую могут только избранные, особо одаренные люди;
- потребность в восхищении;
- ощущение привилегированности;
- эксплуатация других в межличностных отношениях;
- отсутствие эмпатии;
- зависть к чужим достижениям;
- вызывающее, наглое поведение.
Диагноз нарциссической личностной организации основывается на наблюдениях психотерапевта, свидетельствующих, что клиент нуждается во внешнем подтверждении для поддержки самоуважения. У нарциссической личности целостная, но патологическая Я-концепция, несущая в себе черты величия. Недостаточная интеграция концепций значимых других, выявляющаяся при описании референтных людей и отношений с ними, свидетельствует о диффузной идентичности и преобладании у нарциссической личности примитивных защит, прежде всего - идеализации и обесценивания (О. Кернберг, 2000).
Особенности самоощущений и представлений о себе у людей с нарциссическим диагнозом заключаются в ощущениях пустоты, фальши, стыда, зависти или в полярных переживаниях - самодостаточности, тщеславии, превосходстве. О. Кернберг описывает эти полярности как противоположные состояния в восприятии собственного Я - грандиозное либо ничтожное.
Нарциссизм и нарциссическая травма
Название данного расстройства является метафоричным. Оно берет свое происхождение из античного мифа о Нарциссе - прекрасном юноше, влюбившегося в собственное отражение и умершего от безответной любви к самому себе. Эта история - отражение нарциссической проблематики, сущностью которой является невозможность Нарцисса быть в контакте с Другим. Под контактом мы понимаем способность видеть в другом личность, относится к другому как ценности, уважать его инаковость, вступать с ним в отношения не только ради каких-то достижений, быть способным к настоящей близости. Эти проблемы являются производными от характеристик идентичности нарцисса.
В попытках объяснить феномен нарциссизма клиницисты обращаются к причинам и механизмам его формирования. Наибольшее распространение на сегодняшний день получили следующие идеи.
Типичная ситуация, приводящая к возникновению нарциссического расстройства, - воспитание ребенка по типу«нарциссического расширения». Если окружение ребенка дает ему понять, что он важен не сам по себе, а из-за выполнения определенной функции, или требует, чтобы он был другим, чем есть в реальности, то настоящие чувства и желания ребенка подавляются им из-за страха отвержения. Такой ребенок получает метапослание: «Будь тем, кем я хочу тебя видеть, и я буду тебя любить». Вследствие этого развивается фальшивое компенсаторное self, или «ложное Я» (Д. Винникот), защита которого требует огромных усилий. Важно отметить, что в отношении родителей к детям присутствуют как желание реализовать собственный нарциссический проект, так и любовь, понимание, эмпатия. В случае преобладания нарциссического компонента главной задачей ребенка становится выполнение определенных функций и соответствие ожиданиям родителей.
В анамнезе у нарциссических клиентов часто можно обнаружить ранние нарушения близких отношений со значимыми взрослыми (например, эмоциональное отвержение с их стороны). Личности, имеющие серьезные нарциссические нарушения, не получали достаточной родительской заботы в те периоды, когда они нуждались в поддержке и уходе.
Однако в терапевтической практике встречаются ситуации, когда прежде в целом не нарциссичная личность начинала демонстрировать нарциссические проявления в результате нарциссической травмы. Сильнейшая боль, которую испытает человек при отвержении его истинного self при попадании в сложную жизненную ситуацию, а также в тех случаях, когда личность вынуждена противостоять жизненным обстоятельствам, ведущим к разрушению идентичности и потере самоуважения, может привести к вторичному нарциссическому нарушению.
На наш взгляд, для успешной терапевтической работы важно развести нарциссизм как результат патологического развития, относящийся к достаточно ранним этапам онтогненеза, и нарциссизм, возникший в результате травматизации в более поздние периоды жизни человека. В последнем случае мы будем сталкиваться с нарциссическими реакциями, действиями и паттернами поведения у прежде в целом не нарциссичных людей. В психотерапевтической работе представляется важным осуществлять дифференциальный диагноз вышеприведенных форм нарциссизма, так как каждая из них будет отличается спецификой терапевтической работы. Клиническая картина в обоих случаях является схожей. Следовательно, диагностика, ориентированная на проявления нарциссизма, может оказаться недостоверной. В таком случае ведущим диагностическим признаком будет выступать этиологический признак. В этиологии же вторичного нарциссического нарушения ведущую роль будет играть нарциссическая травма.
Травматическое событие представляет собой ситуацию, перегружающую Эго. Обычно это экстраординарное, выбивающееся из общего хода жизни событие, даже если оно не несет угрозы существованию. Суть проблемы состоит в неспособности человека переработать и ассимилировать случившееся. Для нарциссической травмы характерны ситуации унижения, насилия, стыда, обесценивания. Однако далеко не каждая такая ситуация может вызвать нарциссическую травму. Чаще всего она возникает в случае невозможности пережить вышеперечисленные чувства из-за отсутствия в тот момент внутренних ресурсов или близких людей, способных оказывать поддержку, сопереживать, эмпатично сочувствовать.
Непережитая травма становится источником нарушения всей жизнедеятельности человека. Действительно, «…особую роль в этиологии психической травмы играет блокирование естественного процесса переживания. Сложности возникают…, когда естественное течение процесса переживания по каким-либо причинам прерывается. В этом случае блокирование переживания приводит к разрушительным для self последствиям…» (И.А. Погодин, 2008, с. 13).
Нарциссическая травма, как и любая другая, может приводить к развитию посттравматического стрессового расстройства и появлению диссоциативных феноменов (абсорбции, рассеянности, деперсонализации, диссоциативных изменений идентичности и др.) (Н.В. Тарабрина, 2007). Возникает посттравма - патологическое состояние, когда человек не способен осмыслить случившееся, избегает вспоминать и говорить о травме, отрицает гнев и ярость, страдает от диссоциации мыслительной и эмоциональной сфер и утрачивает способность эмоционально реагировать на различные события и воспоминания. Действие расщепления как защитного механизма приводит к тому, что в результате нарциссической травмы человек может полностью утратить связь со своими чувствами и переживаниями, стать нечувствительным к собственному телу. Возможны нарушение его отношений с близкими людьми, изменения сферы интересов. Однако, несмотря на первичность травмы, психотерапевт будет иметь дело с вторичными нарушениями, которые могут выглядеть как нарциссическое расстройство личности. В случае неверно проведенной диагностики терапевтический процесс может усугублять возникшее состояние (метафорически иногда описываемое как попадание «в воронку травмы»).
Диагностическим критерием, отличающим нарцисса от травматика, могут служить характер и проявления психологических защит. И для нарцисса, и для травматика основным защитным механизмом будет расщепление. Однако для нарциссов свойственно расщепление Я-концепции в рамках одной модальности, например, когнитивной или эмоциональной. Так, нарциссически организованный клиент может воспринимать себя то как грандиозного, то как «пустого» и ничтожного, то есть происходит чередование «полюсов», относящимся либо к чувствам, либо мыслям, либо к поведению. В случае же травматической патологии наблюдается расщепление между разными модальностями Я-концепции. Например, человек может заниматься мыслительной деятельностью, находится во взаимодействии с другими, но при этом «эмоциональная» модальность отщеплена и он ничего не чувствует относительно происходящего.
В силу этого, необходимы различные стратегии работы с данными категориями клиентов. При работе с нарциссом необходимо тактично, но настойчиво конфронтировать с проявлениями грандиозности, а также систематически интерпретировать используемые им защитные механизмы, и прояснять чувства, особенно зависть и жадность.
В то же время работа с травматиком предполагает восстановление его Я, в особенности аффективной части, и доброжелательное принятие идеализации или обесценивания при эмпатичном сопереживании терапевта клиенту. Работа с травмой может проводиться при условии достаточного количества внутренних ресурсов клиента с возможностью ре-переживания травматической ситуации в теплой, поддерживающей атмосфере.
На наш взгляд, история жизни Кая представляет собой именно случай нарциссической травмы, хотя при первом прочтении может показаться, что мы имеем дело с нарциссическим расстройством личности.
Нарушения идентичности как следствия нарциссической травмы
Мы будем рассматривать клиентов с нарциссической травмой через анализ структуры их идентичности.
Идентичность представляет собой непрерывный, изменяющийся поток переживаний личностью своей тождественности. Это динамическое, комплексное, внутреннее образование, функцией которого является уточнение, коррекция и самопостроение образа своего Я, других людей и мира в целом. Идентичность как динамическое свойство личности можно рассматривать как структуру и как функцию, как процесс и как результат (Г.И. Малейчук, 2001). Структурный анализ идентичности предполагает выделение структурных компонентов и сложно интегрированных связей между ними. Структурность и целостность, динамичность и статичность - таковы диалектические свойства идентичности. Только наличие и одного, и другого дает возможность говорить о существовании подлинной идентичности.
В структуре идентичности можно выделить следующие компоненты:
- Я-концепция или образ Я;
- концепция Другого, или образ Другого;
- концепция Мира, или образ Мира.
Я-концепция - это система представлений человека о своем Я и отношений к нему. Концепция Другого - система представлений личности о не-Я, Другом и отношений к нему. Концепция Мира включает систему представлений личности о мире и совокупности различных к нему отношений.
Схожую картину структуры идентичности предлагает О. Кернберг. Используя термин «репрезентация», он сформулировал положение о трех структурных элементах Эго:
- Я-репрезентация, самопрезентация, образ Я или Я-концепция;
- Объект-репрезентация, или концепция Другого;
- Особое аффективное Эго-состояние, отражающее особенности отношений Я - Другой.
Я-репрезентация - понятие, обозначающее различные способы, с помощью которых индивид символизирует переживаемый им (сознательно либо бессознательно) образ себя и связанные с этим эмоции. Объект-репрезентация объединяет способы, с помощью которых индивид символизирует переживаемый им образ значимого Другого. Эго-состояние - понятие, отражающее функциональные отношения между Я и объектом и связанные с ними эмоции. Композиция этих аффективных Эго-состояний, согласно О. Кернбергу, определяет центральное чувство идентичности.
Три вышеперечисленных структурных компонента феномена «идентичность», зафиксированного в конкретный момент, находятся в тесной зависимости и взаимовлиянии. Каждый отдельно взятый компонент системы одновременно несет в себе все ее основные качества, но не может представлять целостную систему, которая в совокупности всех структурных компонентов, как известно, представляет собой новое качество. С другой стороны, согласно теории систем, изменение в любом из компонентов системы автоматически ведет к перестройке всей системы. Таким образом, изменение в образе Я ведут к изменению в представлениях о Другом и Мире.
В норме идентичность - постоянно изменяющееся, то есть динамическое функциональное образование. Динамичность предполагает возможность изменений и развития. С другой стороны, как ни парадоксально, еще одним условием здоровой идентичности является статичность, или стабильность. Стабильность дает человеку ощущение устойчивости Я во времени. И это одно из условий здоровой идентичности - баланс динамичности-статичности. Динамичность-статичность являются биполярными модальностями идентичности.
Другими критериями описания здоровой идентичности являются континуальные модальности: дифференцированность-диффузность и фрагментарность-целостность.
Высокая степень дифференцированности предполагает осознавание и выделение многих сторон или качеств своего Я (мужчина, профессионал, умный, настойчивый, честный и т.д.). Низкая степень дифференцированности описывает полюс диффузности. На когнитивном уровне недифференцированная Я-концепция будет проявляться в том, что знания человека о себе будут фрагментарными, отрывочными, противоречивыми, на эмоциональном - в «заражении» чужими эмоциями, отсутствии понимания своих чувств и желаний.
Целостность означает переживание внутреннего единства, несмотря на кажущуюся разнородность качеств Я. Фрагментарность предполагает существование в Я отдельных неинтегрированных его аспектов, находящихся в борьбе, антагонизме и противоречии.
В норме предполагается наличие баланса динамичности-статичности, а также высокий уровень дифференцированности и целостности.
Представления о другом человеке будут описываться при помощи тех же модальностей. В норме, образ Другого также предполагает наличие дифференцированности и целостности, при балансе динамичности и статичности. Недифференцированная концепция Другого означает, что представления о Другом будут отрывочными, оценка же других будет строиться по полярному типу «хороший - плохой», «свой - чужой» и т.д. Схожими характеристиками будет обладать и картина Мира.
Человек со здоровой идентичностью находится в динамическом контакте с собой, с Другими и с Миром, способен творчески реагировать на изменения и адаптироваться к трансформирующимся окружающей среде и к самому себе.
Патология идентичности возникают в случае нарушения баланса модальностей динамичности-статичности, либо низкой степени дифференцированности, т.е. диффузности и низкой степени целостности, т.е. фрагментарности.
Нарциссическая травма способна привести к дисфункции идентичности, изменению качественных характеристик всех ее структурных компонентов - Я-концепции; концепции Другого и концепции Мира. Человек может столкнуться с травматогенной ситуацией на любом этапе своей жизни, однако особенно уязвимым он становится в переходные, кризисные периоды.
Идентичность, согласно Э. Эриксону появляется как новообразование в подростковом возрасте. Идентичность формируется на протяжении всей жизни; но именно подростковый возраст (12-19 лет), по Э. Эриксону - наиболее важный период развития, на который приходится основной кризис идентичности (Э. Эриксон, 1996). За ним следует либо обретение «взрослой идентичности», либо задержка в развитии - «диффузия идентичности», ролевое смешение и непрерывный поиск ответов на вопрос: «Кто Я? Какой Я?».
Главная задача подросткового возраста - собрать воедино все знания о себе и интегрировать эти многочисленные образы себя в целостный гештальт - личную идентичность, которая позволяет опираться на прошлое, планировать будущее и осознавать существующее «здесь и сейчас». Подростки живут в состоянии внутренних противоречий - «моратория» идентичности. В ситуации нарциссической травматизации в подростковом возрасте удару подвергается еще нестабильное, несформированное, «слабое» Я. Критика внешнего вида, поведения, обесценивание тех или иных аспектов Я подростка, унижения, запреты, безразличие, агрессия со стороны окружения могут нанести серьезный ущерб и «остановить» разворачивающийся процесс формирования идентичности. Однако и взрослый человек, не переживший «подростковый кризис», не обладающий «зрелой идентичностью», также будет уязвим к внешней фрустрации, ведущей к травматизации хрупкого, нестабильного Я.
Клиенту, демонстрирующему регресс либо фиксацию на определенном этапе развития в сочетании с нарциссической симптоматикой, необходима тщательная диагностика с целью выявления первопричины и длительности нарушения для установления реальной клинической формы. Несмотря на соответствие по ряду критериев диагнозу «нарциссическая личность», такой клиент, скорее, нуждается в проработке травмы, нежели нарциссической проблематики, требующей специфической терапевтической стратегии и методов работы.
Журнал практической психологии и психоанализа
"Особенности терапевтической работы с нарциссической травмой"
Год издания и номер журнала: 2009, №3
Автор: Малейчук Г.И. / Олифирович Н.И.