Пограничное расстройство личности. Диагностические критерии
Пограничное расстройство личности характеризуется повышенной тревожностью, эмоциональной неустойчивостью, гиперчувствительностью в межличностных отношениях, нестабильной самооценкой, крайними колебаниями настроения, склонностью к импульсивным действиям. Все эти составляющие сильно влияют на качество жизни. К тому же, при пограничном расстройстве личности часто встречается антисоциальное поведение, самоповреждения и повышен риск суицида.
Диагностические критерии по DSM-IV-TR:
1. Настойчивые попытки избежать реального или воображаемого одиночества. Пограничная личность часто воспринимает временное одиночество как вечную изоляцию. В результате она впадает в депрессию из-за реальной или воображаемой покинутости важными для нее людьми, а затем в ярость на весь мир (или на того, кто попадется под руку). Пограничные люди, особенно если им одиноко, могут утратить ощущение существования или собственной реальности. Им не близок декартовский принцип «я мыслю, следовательно, я существую», они живут в соответствии с философией, которую можно сформулировать как «другие оказывают на меня влияние, следовательно, я существую». Единственное спасение от эмоциональной боли своего уединения пограничная личность ищет в физическом присутствии других. Поэтому такой человек часто сломя голову бежит в бары для знакомств или в другие людные места, несмотря на то, что в результате часто сталкивается с разочарованием или даже жестокостью.
2. Нестабильные и напряженные межличностные отношения с заметными переменами в отношении к другим (от идеализации до обесценивания или от острой зависимости до изоляции и избегания), а также с явными моделями манипулирования другими. Нестабильные отношения пограничного человека с другими прямо связаны с его непереносимостью изоляции и страхом близости. Обычно пограничная личность зависима от своего партнера, супруга или друзей, привязана к ним и идеализирует их, пока они не оттолкнут ее каким-либо актом безразличия или отторжения, и тогда ее отбрасывает к другой крайности - он обесценивает их, противится близости и откровенно их избегает. Пограничный человек колеблется между желанием тесной связи, которая спасла бы его от опустошенности и скуки, и страхом близости, которая, как ему кажется, может украсть у него уверенность в себе и независимость. Он часто выдвигает к другим нереальные требования и стороннему наблюдателю кажется избалованным. Манипулятивность выражается в жалобах на физическое состояние и ипохондрию, проявлениях слабости и беспомощности, провокациях и мазохистском поведении. Угрозы суицида или суицидальные жесты часто используются для привлечения внимания и помощи.
Несмотря на то, что люди с пограничным расстройством личности очень чувствительны к другим, истинная эмпатия им не присуща. Встреча с кем-то из знакомых, например с учителем, сотрудником или врачом, за рамками их обычного «места обитания» может привести пограничную личность в смятение, потому что ей трудно представить, что у тех есть отдельная от их ролей жизнь. Более того, человек с пограничным расстройством может не понять или с крайней ревностью относиться к личной жизни своего врача или даже других знакомых. Он воспринимает других, исходя из впечатлений последней встречи, а не на основе долгой серии взаимодействий. Таким образом, у пограничных личностей не формируется устойчивое, предсказуемое представление о другом человеке - они реагируют на него как на незнакомца при каждой встрече.
Из-за неспособности пограничной личности видеть полную картину, учиться на ошибках и наблюдать в своем поведении закономерности она часто повторно вступает в разрушительные отношения. Женщины с пограничным расстройством, например, часто возвращаются к жестоким бывшим мужьям, которые продолжают подвергать их насилию; мужчины же часто сходятся с похожими, не подходящими им партнершами, повторяя прошлые садомазохистские привязанности. Они продолжают свои разрушительные отношения, «потому что я ведь его/ее люблю». Позднее, когда отношения распадаются, один из партнеров нередко винит в этом патологию другого. Нескончаемый «квест» для пограничной личности - найти идеального опекуна, который даст все и всегда будет рядом.
3. Заметное и устойчивое расстройство идентичности, выражающееся в неустойчивости самоощущения и собственного образа. Пограничная личность воспринимает свой интеллект, привлекательность и чувствительность не как некие постоянные черты, а скорее как сравнительные качества, которые непрестанно подвергаются переоценке и соизмеряются с аналогичными качествами других. Например, пограничная личность может считать себя умной, основываясь на результатах только что проведенного теста на IQ. Но чуть позднее в тот же день она совершит «глупую ошибку» и снова решит, что она «тупая». Или она кажется себе привлекательной, пока не увидит более симпатичную, с ее точки зрения, женщину, - и снова будет считать себя «уродиной». Высокой самооценки пограничная личность способна достигнуть, только если производит впечатление на других, так что для ее способности любить себя критическим становится стремление всем понравиться.
У пограничного человека доминирует ощущение того, что он «ненастоящий», что он всего лишь «притворяется». И он постоянно боится, что его вот-вот «раскроют». Это особенно актуально в случаях, когда он добивается какого-либо успеха - он чувствует себя не на своем месте, свою удачу - незаслуженной. Стремление к иллюзорному совершенству часто бывает неотъемлемой частью пограничной модели поведения. Воспринимая свое состояние как нечто статичное, а не как динамический процесс перемен, пограничные личности могут рассматривать любое отклонение от этой жесткой картины самовосприятия как ее полное разрушение.
Бывают и обратные ситуации, когда пограничные личности ищут утешение противоположным образом, часто меняя работу, карьеру, цели, друзей, а иногда даже пол. Ища новизны и совершая резкие перевороты в своем образе жизни, они надеются достичь душевного удовлетворения.
4. Импульсивность в проявлениях как минимум двух видов потенциально деструктивного поведения, такого как злоупотребление алкоголем и наркотиками, неразборчивость в сексуальных связях, игромания, опасное вождение, кражи в магазинах, чрезмерные траты, переедание. Поступки человека с пограничным расстройством могут быть внезапными и внутренне противоречивыми, поскольку они основываются на сильных сиюминутных чувствах и восприятии. Настоящее существует для него как бы в отрыве от уроков прошлого опыта и ожиданий от будущего. Из-за того, что ему недоступны понятия исторических циклов, последовательности и предсказуемости, он повторяет одни и те же ошибки снова и снова. Часто импульсивные поступки, такие как злоупотребление наркотиками и алкоголем, служат защитным механизмом от одиночества и ощущения покинутости.
5. Периодически повторяющиеся угрозы суицида, суицидальные жесты или поведение, намеренное нанесение себе телесных повреждений. Подавляющее большинство из пограничных личностей предпринимают как минимум одну попытку суицида. Зачастую регулярные угрозы или неуверенные попытки суицида объясняются не желанием умереть, а скорее попыткой рассказать о своей боли и попросить о помощи. К сожалению, повторяясь раз за разом, эти суицидальные жесты часто приводят к обратному: окружающим надоедает такое поведение, и они прекращают на него реагировать, что может привести к прогрессирующей серьезности последующих попыток. Несмотря на то что определяющие критерии пограничного расстройства личности со временем проявляются в меньшей степени, риск суицида сохраняется на протяжении всей жизни.
Еще один признак пограничного расстройства - нанесение себе увечий, за исключением случаев, когда оно явно ассоциируется с психозом. Может проявляться в повреждении гениталий, конечностей или туловища. Чаще всего используются бритвы, ножницы, ногти и зажженные сигареты; помимо этого, причинять себе вред можно чрезмерным употреблением алкоголя, наркотиков или даже еды. Часто нанесение себе увечий начинается в виде импульсивного акта самонаказания, но со временем становится тщательно продуманным ритуалом. В таких случаях пограничный человек может осторожно покрывать шрамами части тела, скрытые под одеждой, что иллюстрирует его крайнюю амбивалентность: он чувствует тягу к наглядному самобичеванию, но все же скрывает свидетельства своей беды. Физическая боль также может быть способом отвлечься от других форм страдания. Одна из самых распространенных причин, заставляющих людей с пограничным расстройством личности причинять себе вред, - это стремление снять внутреннее напряжение.
Импульсивные саморазрушительные действия (или угрозы таковых) могут быть и следствием желания наказать другого человека, чаще всего кого-то близкого. Ну и наконец, саморазрушение может происходить из манипулятивного стремления получить сочувствие и помощь. Многие люди с пограничным расстройством отрицают, что чувствуют боль во время самоистязаний, и даже сообщают об умеренной эйфории сразу после этого. До того как они причиняют себе боль, они могут испытывать сильное напряжение, злость или подавляющую печаль; после они ощущают избавление от тревоги и облегчение.
6. Эмоциональная нестабильность вследствие реактивных смен настроения с эпизодами депрессии, раздражительности или тревожности, обычно продолжающимися несколько часов, редко - несколько дней. Пограничная личность часто проходит через внезапные смены настроения, причем приступ длится недолго - обычно не более нескольких часов. Ее обычное состояние не спокойное и контролируемое, а скорее гиперактивное и необузданное или же пессимистичное, циничное и депрессивное.
7. Хроническое ощущение пустоты. Пограничные люди часто мучаются от одиночества, которое побуждает их искать способы заполнить «пустоты». Во многих смыслах пограничная личность ищет новых отношений или опыта не ради их позитивных аспектов, но чтобы избежать ощущения пустоты. Суицид иногда кажется единственным разумным выходом из этого ощущения. Потребность заполнить этот вакуум или прогнать скуку может привести к взрывам ярости и саморазрушительной импульсивности, и особенно к наркотической зависимости. Нестабильность настроения нередко бывает вызвана одиночеством. И действительно, депрессия и ощущение опустошенности часто усиливают друг друга.
8. Неуместные и интенсивные проявления злости, неспособность контролировать гнев, выражающаяся в частой демонстрации нрава, постоянной ярости, регулярных физических столкновениях. Наряду с эмоциональной нестабильностью злость - самый устойчивый во времени симптом пограничного расстройства личности. Всплески ярости пограничной личности непредсказуемы и пугающи. Сокрушительность реакции обычно совершенно непропорциональна тем неудачам, которые ее вызвали. Домашние скандалы, доходящие до погони с кухонным ножом и швыряния тарелок, - типичные для человека с пограничным расстройством личности проявления ярости. Злость может быть спровоцирована какой-то конкретной (и часто довольно тривиальной) обидой, но эта искра поджигает целую пороховую бочку страха, происходящего из угрозы разочарования и одиночества. После небольшого спора о художественных стилях Винсент Ван Гог схватил нож и бегал с ним за своим хорошим приятелем Полем Гогеном, пока тот не вылетел за дверь. Затем Ван Гог обернул свою ярость против себя и тем же самым ножом отрезал себе часть уха.
Такая мощная и легковоспламеняющаяся злоба часто направляется на ближайших родственников пограничной личности: супругов, детей, родителей. Такое поведение может быть криком о помощи, тестом на преданность или страхом близости, но, какими бы ни были ее побуждающие факторы, она отталкивает от пограничного человека тех, кто больше всему ему нужен. Супруг, друг, партнер или член семьи, который остается с ним, несмотря на все эти нападки, может быть очень терпеливым и понимающим или же, в некоторых случаях, тоже крайне неуравновешенным. Перед лицом таких извержений проявлять эмпатию довольно трудно, и близким пограничного человека приходится использовать все доступные ресурсы, чтобы справиться с такими отношениями.
9. Проходящие, связанные со стрессами параноидальные идеи или симптомы серьезной диссоциации. Самое распространенное психотическое переживание среди пограничных пациентов - ощущение нереальности происходящего и параноидальная мания. Сам человек или окружающие кажутся ненастоящими. Некоторые люди с пограничным расстройством личности испытывают нечто похожее на внутренний раскол, когда им кажется, что в разных ситуациях проявляются разные аспекты их личности. Искажение восприятия может затрагивать любые из пяти чувств (зрение, осязание, вкус, слух, обоняние).
В некоторых случаях пограничные личности впадают во временный психоз, когда сталкиваются со стрессовыми ситуациями (например, ощущением одиночества) или оказываются в малоструктурированной обстановке. Психоз также может быть вызван употреблением запрещенных препаратов. В отличие от пациентов с психотическими заболеваниями, такими как маниакальная шизофрения, психотическая депрессия или органические заболевания и наркотическая зависимость, пограничный психоз обычно короче по времени и воспринимается пациентом более остро и пугающе, радикально отличаясь от его обычного опыта. И, тем не менее, для внешнего мира острый психоз при пограничном расстройстве личности может быть неотличим от психотических переживаний при других заболеваниях. Главное отличие в продолжительности: в течение нескольких часов или дней разрывы в реальности исчезают, и пограничная личность возвращается к нормальной жизни, в отличие от страдающих другими формами психоза.