Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний пищевода. Стентирование - опасно!
Проф. Хоробрых Т.В. в докладе (соавтор доклада акад. РАН Черноусов А.Ф.) на 41-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии рассказала о хирургическом лечении доброкачественных стриктур пищевода.
Наиболее частые причины возникновения доброкачественных стриктур пищевода:
Основным видом лечения стриктур пищевода является бужирование или дилатация, приводящие к стойкому выздоровлению 70-80% больных. При коротких стриктурах (не более 5 см) стойкого выздоровления удается добиться у 85-90% больных. При достижении диаметра просвета стриктур от 13 до 15 мм регрессия дисфагии наблюдается почти у всех пациентов. Несмотря на различия методов, бужи и баллонные дилататоры одинаково эффективны при лечении стриктур пищевода. Однозначно плохие результаты наблюдаются при баллонной дилатации или бужировании доброкачественных стриктур длиной 8 см и более и маленьким диаметром сужения.
Показания к хирургическому лечению:
Результаты хирургических вмешательств не демонстрируют заметной положительной динамики. Послеоперационные осложнения (несостоятельность швов анастомозов, некроз трансплантата, стеноз анастомоза, пептические язвы искуственного пищевода и др.) с неизбежной инвалидизацией больных составляют 24-42%.
Осложнения бужирования протяженных структур:
С 90-х годов начало развиваться новое направление в лечении стриктур пищевода - стентирование. Наибольшее распространение получили покрытые саморасширяющиеся металлические стенты. Наиболее оправдано использование стентов при паллиативном лечении пациентов с опухолевым поражением пищевода и кардиального отдела желудка.
Позднее показания для стентирования были значительно расширены:
Использование временного стентирования у больных с доброкачественными стриктурами пищевода многие ошибочно считают альтернативой бужированию и дилатации. Однако при длительном (более 2 месяцев) нахождении стента в просвете пищевода возникает грануляционный стеноз, нарушается микроциркуляция, что приводит к дегенеративным и дистрофическим изменениям в слизистой оболочке. Постоянное длительное давление протеза приводит к его врастанию в стенку пищевода, её некрозу, образованию пролежней и свищей. Боль в грудной клетке в ранних сроках встречается практически у 100% пациентов. Особо следует упомянуть о следующих осложнениях:
При этом смертность достигает 26%.
Выводы:
Наиболее частые причины возникновения доброкачественных стриктур пищевода:
- Пищеводные причины:
- Пептическая стриктура при рефлюкс-эзофагите.
- Химические ожоги.
- Кольцо Шацкого и др. (синдром Пламмера-Винсона).
- Доброкачественные опухоли пищевода.
- Лучевая терапия.
- Эозинофильный эзофагит.
- Склеротерапия.
- Операции на пищеводе (анастомозы, фундопликация, операция Heller).
- Фотодинамическая терапия.
- Склеродермия.
- Внепищеводные причины:
- Инфекции (туберкулез, гистоплазмоз).
- Сердечно-сосудистые заболевания.
- Постинфарктная дисфагия.
- Травма назогастральным зондом.
Основным видом лечения стриктур пищевода является бужирование или дилатация, приводящие к стойкому выздоровлению 70-80% больных. При коротких стриктурах (не более 5 см) стойкого выздоровления удается добиться у 85-90% больных. При достижении диаметра просвета стриктур от 13 до 15 мм регрессия дисфагии наблюдается почти у всех пациентов. Несмотря на различия методов, бужи и баллонные дилататоры одинаково эффективны при лечении стриктур пищевода. Однозначно плохие результаты наблюдаются при баллонной дилатации или бужировании доброкачественных стриктур длиной 8 см и более и маленьким диаметром сужения.
Показания к хирургическому лечению:
- полная ожоговая стриктура пищевода;
- невозможность провести буж больше № 28-30;
- укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) и рефлюкс-эзофагита;
- постоянный рецидив стриктуры пищевода, глотки и желудка;
- пищеводные свищи.
Результаты хирургических вмешательств не демонстрируют заметной положительной динамики. Послеоперационные осложнения (несостоятельность швов анастомозов, некроз трансплантата, стеноз анастомоза, пептические язвы искуственного пищевода и др.) с неизбежной инвалидизацией больных составляют 24-42%.
Осложнения бужирования протяженных структур:
- перфорация пищевода (до 24%);
- кровотечение (12%);
- перфорация желудка (4%).
С 90-х годов начало развиваться новое направление в лечении стриктур пищевода - стентирование. Наибольшее распространение получили покрытые саморасширяющиеся металлические стенты. Наиболее оправдано использование стентов при паллиативном лечении пациентов с опухолевым поражением пищевода и кардиального отдела желудка.
Позднее показания для стентирования были значительно расширены:
- несостоятельность анастомоза;
- пищеводные свищи;
- перфорации стенки пищевода; рубцовые и пептические структуры и др.
Использование временного стентирования у больных с доброкачественными стриктурами пищевода многие ошибочно считают альтернативой бужированию и дилатации. Однако при длительном (более 2 месяцев) нахождении стента в просвете пищевода возникает грануляционный стеноз, нарушается микроциркуляция, что приводит к дегенеративным и дистрофическим изменениям в слизистой оболочке. Постоянное длительное давление протеза приводит к его врастанию в стенку пищевода, её некрозу, образованию пролежней и свищей. Боль в грудной клетке в ранних сроках встречается практически у 100% пациентов. Особо следует упомянуть о следующих осложнениях:
- перфорация (1,4-9%);
- миграция (2-39%);
- кровотечение (3-10%);
- изъязвление (3-7%);
- скручивание и разрыв стента (2-5%).
При этом смертность достигает 26%.
Выводы:
- При бластоматозных поражениях эндопротезирование пищевода и пищеводных анастомозов может быть высокоэффективным вмешательством, позволяя восстановить проходимость желудочно-кишечного тракта и улучшить качество жизни инкурабельных больных.
- У больных с доброкачественными заболеваиями стентирование на длительный срок сопровождается тяжелыми осложнениями.
- Пациентам с доброкачественными заболеваниями пищевода, вызывающими дисфагию, - стентирование не показано!!!