Спор о реформе здравоохранения
gomberg:
http://ninazino.livejournal.com/530732.html
2009-11-19
gomberg:
Знаете, вот так уже не надо. Ведь вы великолепно знаете, что с другой стороны предъявляются столь же сокрушительные обвинения в том, что именно "левые" задумали всех порешить, злонамеренно лишив возможности получать медицинский уход. Вам эти утверждения могут казаться (вполне справедливо) бредовыми, но они не менее искренни, чем вот этот ваш комментарий. И, боюсь, не более ошибочны.
Вот эта готовность видеть в оппоненте искренне придерживающемся иных политических взглядов врага, намеренно собравшегося причинить вам зло, на самом деле, вещь очень опасная. Таки-нет живет в России, лишенной нормального политического процесса, поэтому я не могу ему ничего возразить: он имеет право на shrillness (не получается подобрать русское слово), на его месте я бы и сам был весьма shrill. Но вы находитесь в ситуации, когда такой подход выглядит довольно странно.
Особенно удивительно, что подобная риторика стала проявляться именно по вопросу о здравохранении: там, где, вообще говоря, злонамеренность заподозрить сложнее всего. Я еще понимаю, скажем, вопрос о миграции (или о межрасовых отношениях, или даже о войне с терроризмом): ксенофобия - штука злобная, и мексиканский мигрант имеет основания полагать, что противники "нелегалов" хотят физически избавиться от него лично. Но здесь? Я не думаю, что хоть кто-то из "правых республиканцев" хочет, чтобы хоть кто-то помер на улице от нехватки медицинского ухода: я практически убежден, что, противостоя нынешней реформе, они именно и добиваются - со своей точки зрения - того, чтобы этого не произошло. Вы имеет полное право считать, что они страшно ошибаются. Они столь же уверены, что страшно ошибаетесь вы. Слово "ошибка", в экстремальном случае обе стороны, наверно, могут заменить на "передергивание". Но убивать вас никто не хочет: вот в этом я уверен.
Убежденность обеих сторон в том, что противники хотят их лично убить, к сожалению, очень дурная штука в демократическом процессе: она препятствует компромиссам и ухудшает качество конечного законотворческого продукта (а то и предотвращает его появление). Чтобы найти работающий компромисс, важно понимать мотивации оппонента - а какое уж тут понимание, если аморальный оппонент нацелился вас обанкротить и живьем закопать.
scholar_vit:
Мне очень неудобно с Вами спорить, но давайте по порядку.
Есть три разные группы людей:
(1) российские, условно скажем, "либералы" (при том, что значение этого слова в России противоположно американскому),
(2) американские либертарианцы типа Рона Пола и Liberty Caucus,
(3) правые республиканцы вообще.
Вы говорите, что я полагаю, что все эти группы хотят меня убить. Это не так.
1. Я убежден в том, что люди из группы (1) не сильно огорчатся моей смерти. И у меня есть простая причина так считать: они не особенно огорчались смертям своих сограждан в ходе реформ, верно?
Я знаю, что меня тут же запишут в коммунисты, поэтому на всякий случай скажу очевидное: да, демонтаж социализма на постсоветском пространстве был необходим. Спору нет. Но этот демонтаж был проведен максимально болезненным способом для самых незащищенных слоев общества. То есть операция шла не только без наркоза, но и с причиенением максимальной боли пациенту. И все это - под социал-дарвинистские разговоры, сдобренные изрядной дозой Ayn Rand и её эпигонов. Я полагаю, что именно эти вещи и привели к разложению гражданского общества в России.
В любом случае я не верю, что такое дикое увеличение смертности и разрушение здравоохранения были необходимы для экономического развития страны. Однако единомышленники моей собеседницы относятся к этим смертям как к искупительной жертвве на алтарь светлого капиталистического будущего. При этом у меня ощущение, что жертва эта обосновывается соображениями не экономическими, а чисто символическими.
2. Люди типа Рона Пола и т.п. - на самом деле единомышленники (1). Я много и внимательно читал их статьи. Увы, они действительно полагают, что свобода заключается ещё и в моей свободе умереть, и их свободе пройти мимо. Их полная победа в США - и тут я согласен с хозяйкой журнала - невозможна. Но они смещают точку равновесия. То есть не отменить совсем программу типа SCHIP (государственная страховка детей), а урезать на неё фонды. Нет, конечно не все больные дети бедняков помрут - а на пару долей процента смертность повысится.
3. Правые республиканцы вообще - по крайней мере в Сенате - сейчас не озабочены охраной здоровья, экономикой и прочими глупостями. Тут я с Вами не согласен. У них цель вполне четкая: затормозить любые проекты демократов и повторить сценарий 1994 года. Они были бы против плана реформы даже если бы они сами написали его с начала до конца. Собственно, они именно это и сказали: ещё до всяких предложений и обсуждений они заявили, что реформа здравоохранения будет "Ватерлоо Обамы", где они остановят популярность президента.
Эта группа не хочет меня убить - я для них collateral damage в гораздо более важном для них деле: дележке власти.
Кстати, на всякий случай: наши демократы тоже обо мне особенно не озабочены. Просто сегодня мои интересы совпали с интересами их.
gomberg:
1. В категорию (1) вы, на самом деле, записываете довольно разных людей. Тем из них, которые оказались в конце 91ого года в ответственности, я могу только сочувствовать: мне страшно даже подумать, каково быть на их месте. Мне сейчас как раз 35, и, вроде бы, экономическое образование имею, и all the benefit of hindsight, и возможность учиться на чужих ошибках есть, а чего и как надо было делать - мне все равно совершенно непонятно. Все валилось в тартарары, и посеред этого провала им было предложено попробовать удержать (без каких-либо политических гарантий чего-либо). По-моему, тогда речь шла не о светлом алтаре, а о том, как с голоду не помереть вот тут же. Это очень субъективно, но, мне кажется, могло бы быть много хуже.
То, что некоторые из них (не все), находят некое убежище в радикальной теории: это уже, боюсь, ex post justification. Но что тогда попытка активными действиями сохранить ту самую социальную защиту могла провалиться, и, провалившись, ударить еще больней по тем самым незащищенным слоям, выглядит вполне правдоподобным.
2. Категория (2) - это небольшая маргинальная группа, о которой не стоит и разговаривать. Постольку поскольку действовать всерьез они не могут, все эти рассуждения стоит рассматривать исключительно с той же точки зрения, что и дискуссии насчет числа ангелов на кончике иглы или теологию Адама-Бога в мормонизме.
3. То, что у части категории (3) есть и тактические соображения тоже, никто не отрицает. Но, на мой взгляд, вы недооцениваете глубину абсолютно искреннего, в данном случае, убеждения. С их точки зрения, они вас (и себя, естественно, тут не просто альтруизм) спасают от страшных вещей. Те из них, кто рассуждают зеркально вам, таки просто пытаются спасти людей от смерти, которую вы, с этой точки зрения, людям желаете :(. В данном случае, я вижу очень большую симметрию заблуждения. А уж из этого и следует невозможность разумного компромисса: с убийцами не договариваются. Ну да, а потом обе стороны заводятся, и дальше уже и более спокойные люди боятся компромиссов, дабы не сложилось впечатления компромисса со смертью.
Обратите внимание: сейчас речь идет не только о "правых республиканцах" в Сенате. Помимо Сноу в Конгрессе, все же, есть и еще умеренные представители этой партии. Пока, кроме возможного голоса Сноу, демократы получили только голос случайного новоорлеанца Као. Я никого в этом не виню, но первым шагом в сторону компромисса будет именно отказ от идеи злонамеренности "врага" и обсуждение реальных доводов (а не карикатурного их образа, да случайных ошибок и глупостей).
Все это я не только вам. Примеров того же с противоположной стороны едва ли не больше. Но, право, когда каждая глупость оппонента в споре (а все мы, когда спорим, иногда несем чушь) становится поводом построить ее зеркальное отражение, это очень грустно.
scholar_vit:
1. Вы пишете, что радикальные теории были использованы российскими реформаторами в качестве оправдания post factum; как сказал бы фрейдист, в качестве рационализации.
Видите ли, я не экономист. Но я умею читать, и у меня неплохая память. Статьи конца 80х я читал внимательно, и мои впечатления противоречат Вашим. Главным врагом "либеральной публицистики" этого времени была именно социальная защита. Расхожей была (и остается) идея, что народец ленив, так как зажрался и разжирел на бесплатном лечении, обучении и проч. А если с "ними" поступать пожестче, да голодом поморить немного, то и официантки в кафе будут вежливыми, и приемщица в химчистке будет улыбаться. Так что вымораживание "бюджетников" (как тараканов вымораживают из жилья) не было таким уж запредельным выбором.
Да, согласен, ситуация у реформаторов была трудная. Но столь же трудная была ситуация у большевиков после революции и гражданской войны. Тем не менее мы не снимаем вину с большевиков за голод в Поволжье (я уж не говорю о голодоморе через десятилетие).
В любом случае важно, что особенного сожаления у российских либералов я не наблюдал ни тогда, ни сейчас. Ну приморили бабушку, было дело. Сама виновата, что на старость не скопила - вот купила бы она в 60-е годы хоть одну акцию "Кока-Колы", так и были бы деньги на лечение.
2. Указанная Вами группа маргинальна - и то все менее - в "высокой политике". В народном сознании, похоже, все сложнее. Помимо анекдотических свидетельств (и tandem_bike, и я живем по соседству с массой таких людей), есть ещё и всякие teabaggers meetings. Согласен, что их все ещё очень мало, но похоже, что идея "каждый пусть выживает сам, все бедные - лодыри и бездельники, и я им денег не дам" хорошо ложится на нарастающую волну популизма. В сочетании с общей палинизацией правого дискурса я бы не стал сбрасывать этих людей со счетов.
3. Ну хорошо, Вы меня убедили. Существуют республиканцы, которые уверены, что оппозиция реформам необходима для будущего Америки. Ок, в 60е годы они были уверены, что Medicare погубит США, а в 30е - что к гибели приведет Social Security. На самом деле эти программы спасают жизни. Многие из республиканцев тогда это понимали - но полагали, что плата за такое спасение слишком велика.
Я не согласен с тем, что "с убийцами не договариваются". В переговорах после (а лучше вместо!) войны мы разговариваем с теми, кто хотел нас убить - или уже убил наших друзей и близких. Поэтому говорить надо - что делать? - но не мешает помнить, что стоит за нашими компромиссами.
gomberg:
1. Все жe, голода, как в Поволжье в 20ые, в 1992ом не было. А мог бы быть: оно было весьма реально. Не знаю: мне, в отличие от вас, не очевидно, что они тогда именно губили жизни, а не спасали вопреки всему. Уж больно хреновая ситуация, на самом деле, была: не очень понятно, что именно они могли тогда сделать (и, все же, не Гайдар со товарищи предпосылки к той разрухе сотворили: они из безвестности попали в ответственность, когда все уже, на самом деле, было крайне страховидно). Задним числом многое может казаться ошибочным - но "как надо было" мне, по крайней мере, совсем не понятно.
К тому же, кто именно из читаемых Вами популярных "либеральных публицистов" 80х оказался в правительстве в 90х? Вы, все ж таки, очень обобщаете людей в "эквивалентные классы". Это во-первых.
Ну а во-вторых, вообще говоря, учитывая, что уровень популярных знаний об экономике в те годы (да и сейчас) был довольно ограничен, довольно легко путались утверждения в духе "зажрался народ" с утверждениями типа "нужно создавать economic incentives" (кстати говоря, и сегодня даже от российских последователей австризма, что попроще, иногда приходится услышать как это создание "incentives" им кажется аморальным). Чуши любого толка в те годы в прессе было сколько угодно. Чего уж про такие мелочи: свободный рынок от военного коммунизма тогда, по-моему, не слишком отличали даже в популярнейших редакциях. Подобрать цитат в обоснование установления хоть бы и коммунизма и жестких административных мер можно, думаю, даже из тогдашнего "Огонька" (не перечитывал, но нечто такое вспоминается).
2. Пропускаю. Иначе придется обсуждать всяких Кусиничей, а то и Революционную КПСША вместе с тов. Ген. Секретарем Бобом Авакяном (у них, кстати, когда-то был дивный книжный магазинчик, кажется, на 18ой улице - я очень любил заглянуть в поисках всяких экзотичностей). Брать себе в основные оппоненты эксцентриков и/или идиотов всегда очень соблазнительно, но, на мой взгляд, бессмысленно.
3. В отличие от вас, я не считаю, что они совсем никогда и ни в чем не были правы. Так же, как я и не считаю, что они были правы во всем. Но это, в общем, так, к слову. Главное в другом.
Если вы будете с ними договариваться из того, что они вас хотят убить, то договоритесь, может быть, о перемирии (если договоритесь). Только имейте в виду, что, в отличие от иностранных врагов, вам с людьми иных, нежели у вас, взглядов, жить в одной стране и дальше. Т.е., вы не можете договориться просто о разводе: вам надо договариваться о совместной жизни. Но и это, на самом деле не самое важное.
Самое важное, пожалуй, в том, что для того, чтобы успешно вести переговоры, важно понимать интересы, взгляды и мнения противоположной стороны. Если вы изначально исходите из того, что вас хотят убить, то договориться можно очень о не многом: тут либо вы их, либо они вас. На мой взгляд, это чудовищно неверное понимание ситуации, вредное, прежде всего, вам: с этой позиции вы никогда не добьетесь ничего, кроме нервного вооруженного противостояния вокруг статус-кво. Так же, на самом деле, чудовищно неверно и сведение взглядов всех ваших оппонентов к немудреному нежеланию раскошеливаться и вообще ко всякой аморальности. В ситуации, когда преобладает единый интерес (на самом деле, доступ к хорошей медицине хотят все) имеет смысл понять и оппонента. Только не надо для выискивать глупости и гадости "с той стороны": глупость сказать может каждый, а уж за словесные благоглупости "однопартийцев" отвечать никому не след. Постарайтесь найти именно "умности": поверьте, они есть.
scholar_vit:
Хорошо, давайте я сформулирую вопрос так. Существует ли компромисс по вопросу Health Care, который мог бы удовлетворить и демократов, и республиканцев? Каким мог бы быть этот компромисс?
gomberg:
Что такое "удовлетворяет?" Любой компромисс чем-то не удовлетворит. Как насчет "будет неприятен обеим сторонам менее, нежели результат, основаный на бескомпромиссности" :) ?
А если серьезно, думаю да. Только тут вопрос не совсем ко мне: я не демократ и не республиканец, и совсем не специалист по здравохранению. У меня будет соблазн подменить компромисс чем-то своим: а дальше поди пойми, кого что удовлетворит. Тем не менее, давайте попробуем. Тут публики много, и хоть компромисса между демократами и республиканцами в целом нам тут в ЖЖ не найти, но между одним демократом и одним республиканцем можно попытаться. Вы, надеюсь, не откажетесь взять роль "левой" стороны? Ну и, будем надеяться, кто-то и "справа" найдется.
Тогда я задам вначале один вопрос. Чего именно вы хотите добиться в результате реформы здравохранения? По каким параметрам вы будете оценивать ее успех или неуспех? Пока я спрашиваю не о мерах необходимых для достижения целей (это чуть позже), а именно о самих целях.
scholar_vit:
Пожалуйста.
Наше здравоохранение сейчас, как Вы знаете, очень неэффективно. Мы тратим больше денег на душу населения, чем любая другая развитая страна (и часто на 50% больше), при этом здоровье нации - если судить по объективным показателям - на фоне других стран весьма посредственное, а в ряде случаев хуже, чем у других стран. Далее, жестко привязанная к работе на крупную компанию страховка тормозит мобильность населения, вредна для инноваций и малого бизнеса. Ситуация сейчас мне кажется очень плохой, и к тому же она быстро ухудшается.
От реформы я хочу, чтобы:
(1) болезнь перестала быть для среднего класса синонимом финансовой катастрофы;
(2) ушла в прошлое ситуация, когда незастрахованные не идут к врачу вовремя из-за отсутствия денег, а потом серьёзно заболевают и умирают, предварительно долго и дорого лечась уже за мои деньги;
(3) расходы на здравоохранение хотя бы перестали так быстро расти.
Я понимаю, что требую "во-первых, лучше, а во-вторых, дешевле". Тем не менее, мне эти цели кажутся достижимыми, потому что
(1) в других странах получается как-то, и
(2) наша система часто дорогая именно потому, что плохая. На то, чтобы отказать людям в страховке (cherry-picking) уходят большие деньги, которые могли бы быть потрачены на лечение этих людей.
Так подойдет?
gomberg:
Чудесно. Теперь осталось найти оппонента :)
Пока мы его ждем, давайте продолжим. Вы сформулировали базовые критерии: некие параметры здравоохранения (продолжительность жизни и детская смертность, наверно, могут служить некоей базой, если никто тут пока не предложит альтернативы), стоимость и эффект на распределение ресурсов: по крайней мере, вы хотите минимизировать медицинские банкротства. Критерии я понял верно?
Теперь, чем, как вам кажется существующая система плоха, в смысле достижения оптимальных результатов по этим критериям?
scholar_vit:
Тут мне сложнее, так как я - не специалист. Но попробую. Прошу к моим доводам относиться именно как к рассуждениям любителя.
1. Наш подход к оплате здравоохранения основан на реалиях 19го и первой половины 20го века. Тогда заболевший человек или быстро помирал, или быстро выздоравливал. Заболевания, требующие сегодня долгого и дорогого лечения (диабет, рак и т.п.) тогда убивали пациентов быстрее, чем те успевали разориться. Долгая болезнь была часто формой истерии (обычный персонаж викторианского романа - жена владельца поместья, не встающая с постели. Для бедных такое было недоступной роскошью). Но и в этом случае основные расходы были не на врачей. Исключение - травмы, как правило, производственные, оставляющие человека калекой на всю жизнь. Старость была не очень долгой: люди умирали вскоре после потери трудоспособности.
В такой ситуации наш подход: будем платить за лечение неимущих (не умирать же им под забором!), а за производственные травмы заплатит система Work Comp, - является вполне разумным.
Ситуация изменилась. Теперь люди, вместо того, чтобы помирать от того же рака или диабета сразу, долго и дорого болеют. Для общества все ещё неприемлема идея, что человек помрет, хотя его можно было бы вылечить - поэтому мы платим за лечение неимущих. Но появился новый персонаж: человек, пока ещё не нищий, который не способен оплатить лечение, не разорившись. В нашей системе, как в известном анекдоте, задача сводится к уже решенной: он вначале становится неимущим, а потом мы его лечим. Что приводит к увеличению как общего страдания, так и расходов: было бы значительно дешевле лечить его до того, как болезнь зашла далеко.
Когда речь идет о старости, мы сделали разумный шаг: система Medicare лечит всех, кому за 65. А когда речь идет об остальных, мы его не сделали.
Кстати, те же аргументы, которые приводятся против реформы здравоохранения сейчас, приводили тогда, когда вводили Medicare. Слово в слово.
2. Любая система оплаты медицины, кроме совсем людоедской, основана на перераспределении: молодые и здоровые платят за старых и больных. Так как это не очень выгодно для молодых и здоровых, нужно как-то сделать, чтобы они в системе участвовали. Дальше, страховым компаниям тоже выгодно страховать только молодых и здоровых - значит, нужно как-то сделать так, чтобы они страховали всех.
У нас это сделано так: работодатель оплачивает значительную часть страховки сотрудников, при этом страховщик не имеет права выбирать из пула. Он может или страховать всех желающих работников за одну и ту же цену, или не имеет права страховать никого. Возможно, что он и хотел бы предложить молодым и здоровым страховку подешевле на индивидуальном рынке (а те хотели бы её купить!), но работодатель НЕ возвращает стоимость страховки тем работникам, которые от неё откажутся. Этакий маленький социализм: хочешь страховаться, не хочешь - но деньги, которые могли бы быть потрачены на твою зарплату, уже потрачены на страховку. Почему так сложилось - отдельная история, очень интересная (она связана с FDR, войной и wage controls). Но так устроена система.
Нетрудно заметить, что эта система вовсе не является свободным рынком: на самом деле это вполне социализированная модель, как в европейских странах - но социализм тут в масштабах предприятия.
Это плохо по двум причинам. Во-первых, такая система тем эффективнее, чем больше пул: большой пул может торговаться со страховщиками и медиками с более сильных позиций. Наша система сильно ограничивает пул и исключает из него малые бизнесы. Во-вторых, наша система сильно привязана к работе. Человек, потерявший работу, теряет и страховку. Для улучшения положения был принят закон, т.н. COBRA: человек, потерявший работу, может 18 месяцев находиться на страховке бывшего работодателя, если будет платить и свою, и его долю. То есть само преимущество принадлежать к большому пулу (при этом человек сам оплачивает страховку!) настолько ценно, что нужен специальный закон, чтобы его закрепить. Однако этот закон - полумера и заплата. Сама система привязки здравоохранения к работе иррациональна и неэффективна.
gomberg:
Давайте я вам еще добавлю:
1. Насчет привязки к работе. Это имеет еще тот недостаток, что, фактически, закрепляет "социальную роль предприятия". Как в "б.СССР": если мы закроем ВАЗ, кто ж будет детские сады содержать? Так вот и здесь: если мы обанкротим/ликвидируем GM, чего делать с собесом/медициной для рабочих и их семей? Т.е., бизнес, цель которого - максимизация доходов акционеров, не только оказывается подвязан на выполнение совершенно несвязаной с этим функции - но и может, при этом, фактически, использовать эту функцию для выбивания денег из государства. Хм... я уже начинаю чувствовать прилив тибеггерского энтузиазма :)))
2. Вы проигнорировали проблемы, связаные с "асимметричной информацией", которые в медицине особенно сильны и которые, собственно, и служат основным обоснованием гос. вмешательства в этой области. Тут надо писать отдельно, но сейчас времени нет (следующий час мне придется посвятить матерному ору в адрес особенно очаровательного студента, которого по мозгам, может, и стоило бы рекомендовать в аспирантуру, но по поведению без ущерба для собственной репутации можно рекомендовать только в штрафбат пожестче; если я в ближайшие неск. дней не объявлюсь, значит один из нас другого убил :) )
В общем, подождем пока, не появится ли республиканский оппонент.
scholar_vit:
С (1) я совершенно согласен. Более того, там ещё хуже: автомобильные заводы платили за медицинскую страховку не только рабочих, но и "своих" пенсионеров. Что было аргументом в пользу вытягивания их из банкротства: дескать, иначе Medicare придется раскошеливаться на кучу стариков, которых мы пока лечим.
С упреком по поводу (2) я согласиться не могу. Я не "проигнорировал" эти проблемы, а счел их относительно мало релевантными в обсуждении сегодняшней системы. Да, аргументы, подобные упомянутым Вами, показывают, что "чисто рыночной" медицины быть не может. Но мой тезис в том, что наша медицина сейчас вовсе не рыночная: это социализированная медицина, организованная нерационально. Кстати, непоявившийся республиканец с этим тезисом бы согласился. Мы только делаем разные выводы из этого факта: он полагает, что если сделать систему рыночной, то все будет хорошо. Я же считаю, что отсутствие "чисто рыночной" медицины во всех без исключения развитых странах - явление не случайное. По-видимому, порождаемые такой медициной социальные напряжения выше порога терпения современного общества. С другой стороны, попытки изменитьэтот порог путем пропаганды социал-дарвинизма в той или иной форме я полагаю людоедством - за что Вы меня и ругаете.
gomberg:
Для того, чтобы сравнивать с "чисто рыночной системой" надо понимать, что это такое рынок и почему оно может не появиться. Проблемы, связаные с асимметричной информацией, в экстремальном случае, могут привести к тому, что рынок попросту не возникнет, или будет недоступен значительной части населения - и в области медицины (особенно страховой, но не только) эти проблемы очень сильны. Говорить о медицине без анализа информационных проблем невозможно: это и есть тот самый слон в зоопарке, которого надо обязательно приметить. Не будь этих проблем, все бы решалось очень просто рыночными способами и весь спор между "левым" и "правым" был бы спором о том, нужно ли из налоговой системы денежно субсидировать больных во имя социального равенства или нет: тут действительно был бы спор почти одномерный, о перераспределении и равенстве, а не о медицине.
Вот пример. Когда вы говорите, что "Возможно, что он и хотел бы предложить молодым и здоровым страховку подешевле на индивидуальном рынке (а те хотели бы её купить!)" ваше объяснение, почему это не делается верно только отчасти. Оно верно в том, что невозможность получить назад деньги заставляет молодых и здоровых участвовать. Но оно не верно в том, что молодые и здоровые без такой системы были бы застрахованы. Проблема в том, что молодость (наблюдаемая черта) не всегда есть здоровость. Можно, конечно, разрешить страховщикам подробно исследовать всю подноготную, вплоть до шизофрении прабабушек и анализа на все генетически особенности, и требовать со всех разные цены на страхование по результатам - но это и административно сложно, и судебно разбираться с правдивостью ответов про дедушкин алкоголизм непросто, и, вообще говоря, всяческие privacy considerations могут сделать это не очень реальным. В общем, как правило, человек несколько лучше страховой компании (особенно такой страховой, с которой он имеет дело в первый раз в жизни) знает, насколько он здоров. Т.е., страховая компания, установившая цену в зависимости от "средней здоровости" людей в данной возрастной категории, понесет убытки: самым здоровым у нее страховаться будет слишком дорого, а значит, сам факт явки за страховкой - свидетельство, в среднем, повышенной болезненности. Значит, цену надо поднимать - а значет и чуть менее здоровые предпочтут обойтись без страховки. И понеслось. Есть куча способов проблему частично разрешить, но обязательность страховки для всех сотрудников (ну, или, в вашем варианте, для всех) эту конкретную проблему разрешает одним махом. Впрочем, их там остается большой ворох.
http://ninazino.livejournal.com/530732.html
2009-11-19
gomberg:
Знаете, вот так уже не надо. Ведь вы великолепно знаете, что с другой стороны предъявляются столь же сокрушительные обвинения в том, что именно "левые" задумали всех порешить, злонамеренно лишив возможности получать медицинский уход. Вам эти утверждения могут казаться (вполне справедливо) бредовыми, но они не менее искренни, чем вот этот ваш комментарий. И, боюсь, не более ошибочны.
Вот эта готовность видеть в оппоненте искренне придерживающемся иных политических взглядов врага, намеренно собравшегося причинить вам зло, на самом деле, вещь очень опасная. Таки-нет живет в России, лишенной нормального политического процесса, поэтому я не могу ему ничего возразить: он имеет право на shrillness (не получается подобрать русское слово), на его месте я бы и сам был весьма shrill. Но вы находитесь в ситуации, когда такой подход выглядит довольно странно.
Особенно удивительно, что подобная риторика стала проявляться именно по вопросу о здравохранении: там, где, вообще говоря, злонамеренность заподозрить сложнее всего. Я еще понимаю, скажем, вопрос о миграции (или о межрасовых отношениях, или даже о войне с терроризмом): ксенофобия - штука злобная, и мексиканский мигрант имеет основания полагать, что противники "нелегалов" хотят физически избавиться от него лично. Но здесь? Я не думаю, что хоть кто-то из "правых республиканцев" хочет, чтобы хоть кто-то помер на улице от нехватки медицинского ухода: я практически убежден, что, противостоя нынешней реформе, они именно и добиваются - со своей точки зрения - того, чтобы этого не произошло. Вы имеет полное право считать, что они страшно ошибаются. Они столь же уверены, что страшно ошибаетесь вы. Слово "ошибка", в экстремальном случае обе стороны, наверно, могут заменить на "передергивание". Но убивать вас никто не хочет: вот в этом я уверен.
Убежденность обеих сторон в том, что противники хотят их лично убить, к сожалению, очень дурная штука в демократическом процессе: она препятствует компромиссам и ухудшает качество конечного законотворческого продукта (а то и предотвращает его появление). Чтобы найти работающий компромисс, важно понимать мотивации оппонента - а какое уж тут понимание, если аморальный оппонент нацелился вас обанкротить и живьем закопать.
scholar_vit:
Мне очень неудобно с Вами спорить, но давайте по порядку.
Есть три разные группы людей:
(1) российские, условно скажем, "либералы" (при том, что значение этого слова в России противоположно американскому),
(2) американские либертарианцы типа Рона Пола и Liberty Caucus,
(3) правые республиканцы вообще.
Вы говорите, что я полагаю, что все эти группы хотят меня убить. Это не так.
1. Я убежден в том, что люди из группы (1) не сильно огорчатся моей смерти. И у меня есть простая причина так считать: они не особенно огорчались смертям своих сограждан в ходе реформ, верно?
Я знаю, что меня тут же запишут в коммунисты, поэтому на всякий случай скажу очевидное: да, демонтаж социализма на постсоветском пространстве был необходим. Спору нет. Но этот демонтаж был проведен максимально болезненным способом для самых незащищенных слоев общества. То есть операция шла не только без наркоза, но и с причиенением максимальной боли пациенту. И все это - под социал-дарвинистские разговоры, сдобренные изрядной дозой Ayn Rand и её эпигонов. Я полагаю, что именно эти вещи и привели к разложению гражданского общества в России.
В любом случае я не верю, что такое дикое увеличение смертности и разрушение здравоохранения были необходимы для экономического развития страны. Однако единомышленники моей собеседницы относятся к этим смертям как к искупительной жертвве на алтарь светлого капиталистического будущего. При этом у меня ощущение, что жертва эта обосновывается соображениями не экономическими, а чисто символическими.
2. Люди типа Рона Пола и т.п. - на самом деле единомышленники (1). Я много и внимательно читал их статьи. Увы, они действительно полагают, что свобода заключается ещё и в моей свободе умереть, и их свободе пройти мимо. Их полная победа в США - и тут я согласен с хозяйкой журнала - невозможна. Но они смещают точку равновесия. То есть не отменить совсем программу типа SCHIP (государственная страховка детей), а урезать на неё фонды. Нет, конечно не все больные дети бедняков помрут - а на пару долей процента смертность повысится.
3. Правые республиканцы вообще - по крайней мере в Сенате - сейчас не озабочены охраной здоровья, экономикой и прочими глупостями. Тут я с Вами не согласен. У них цель вполне четкая: затормозить любые проекты демократов и повторить сценарий 1994 года. Они были бы против плана реформы даже если бы они сами написали его с начала до конца. Собственно, они именно это и сказали: ещё до всяких предложений и обсуждений они заявили, что реформа здравоохранения будет "Ватерлоо Обамы", где они остановят популярность президента.
Эта группа не хочет меня убить - я для них collateral damage в гораздо более важном для них деле: дележке власти.
Кстати, на всякий случай: наши демократы тоже обо мне особенно не озабочены. Просто сегодня мои интересы совпали с интересами их.
gomberg:
1. В категорию (1) вы, на самом деле, записываете довольно разных людей. Тем из них, которые оказались в конце 91ого года в ответственности, я могу только сочувствовать: мне страшно даже подумать, каково быть на их месте. Мне сейчас как раз 35, и, вроде бы, экономическое образование имею, и all the benefit of hindsight, и возможность учиться на чужих ошибках есть, а чего и как надо было делать - мне все равно совершенно непонятно. Все валилось в тартарары, и посеред этого провала им было предложено попробовать удержать (без каких-либо политических гарантий чего-либо). По-моему, тогда речь шла не о светлом алтаре, а о том, как с голоду не помереть вот тут же. Это очень субъективно, но, мне кажется, могло бы быть много хуже.
То, что некоторые из них (не все), находят некое убежище в радикальной теории: это уже, боюсь, ex post justification. Но что тогда попытка активными действиями сохранить ту самую социальную защиту могла провалиться, и, провалившись, ударить еще больней по тем самым незащищенным слоям, выглядит вполне правдоподобным.
2. Категория (2) - это небольшая маргинальная группа, о которой не стоит и разговаривать. Постольку поскольку действовать всерьез они не могут, все эти рассуждения стоит рассматривать исключительно с той же точки зрения, что и дискуссии насчет числа ангелов на кончике иглы или теологию Адама-Бога в мормонизме.
3. То, что у части категории (3) есть и тактические соображения тоже, никто не отрицает. Но, на мой взгляд, вы недооцениваете глубину абсолютно искреннего, в данном случае, убеждения. С их точки зрения, они вас (и себя, естественно, тут не просто альтруизм) спасают от страшных вещей. Те из них, кто рассуждают зеркально вам, таки просто пытаются спасти людей от смерти, которую вы, с этой точки зрения, людям желаете :(. В данном случае, я вижу очень большую симметрию заблуждения. А уж из этого и следует невозможность разумного компромисса: с убийцами не договариваются. Ну да, а потом обе стороны заводятся, и дальше уже и более спокойные люди боятся компромиссов, дабы не сложилось впечатления компромисса со смертью.
Обратите внимание: сейчас речь идет не только о "правых республиканцах" в Сенате. Помимо Сноу в Конгрессе, все же, есть и еще умеренные представители этой партии. Пока, кроме возможного голоса Сноу, демократы получили только голос случайного новоорлеанца Као. Я никого в этом не виню, но первым шагом в сторону компромисса будет именно отказ от идеи злонамеренности "врага" и обсуждение реальных доводов (а не карикатурного их образа, да случайных ошибок и глупостей).
Все это я не только вам. Примеров того же с противоположной стороны едва ли не больше. Но, право, когда каждая глупость оппонента в споре (а все мы, когда спорим, иногда несем чушь) становится поводом построить ее зеркальное отражение, это очень грустно.
scholar_vit:
1. Вы пишете, что радикальные теории были использованы российскими реформаторами в качестве оправдания post factum; как сказал бы фрейдист, в качестве рационализации.
Видите ли, я не экономист. Но я умею читать, и у меня неплохая память. Статьи конца 80х я читал внимательно, и мои впечатления противоречат Вашим. Главным врагом "либеральной публицистики" этого времени была именно социальная защита. Расхожей была (и остается) идея, что народец ленив, так как зажрался и разжирел на бесплатном лечении, обучении и проч. А если с "ними" поступать пожестче, да голодом поморить немного, то и официантки в кафе будут вежливыми, и приемщица в химчистке будет улыбаться. Так что вымораживание "бюджетников" (как тараканов вымораживают из жилья) не было таким уж запредельным выбором.
Да, согласен, ситуация у реформаторов была трудная. Но столь же трудная была ситуация у большевиков после революции и гражданской войны. Тем не менее мы не снимаем вину с большевиков за голод в Поволжье (я уж не говорю о голодоморе через десятилетие).
В любом случае важно, что особенного сожаления у российских либералов я не наблюдал ни тогда, ни сейчас. Ну приморили бабушку, было дело. Сама виновата, что на старость не скопила - вот купила бы она в 60-е годы хоть одну акцию "Кока-Колы", так и были бы деньги на лечение.
2. Указанная Вами группа маргинальна - и то все менее - в "высокой политике". В народном сознании, похоже, все сложнее. Помимо анекдотических свидетельств (и tandem_bike, и я живем по соседству с массой таких людей), есть ещё и всякие teabaggers meetings. Согласен, что их все ещё очень мало, но похоже, что идея "каждый пусть выживает сам, все бедные - лодыри и бездельники, и я им денег не дам" хорошо ложится на нарастающую волну популизма. В сочетании с общей палинизацией правого дискурса я бы не стал сбрасывать этих людей со счетов.
3. Ну хорошо, Вы меня убедили. Существуют республиканцы, которые уверены, что оппозиция реформам необходима для будущего Америки. Ок, в 60е годы они были уверены, что Medicare погубит США, а в 30е - что к гибели приведет Social Security. На самом деле эти программы спасают жизни. Многие из республиканцев тогда это понимали - но полагали, что плата за такое спасение слишком велика.
Я не согласен с тем, что "с убийцами не договариваются". В переговорах после (а лучше вместо!) войны мы разговариваем с теми, кто хотел нас убить - или уже убил наших друзей и близких. Поэтому говорить надо - что делать? - но не мешает помнить, что стоит за нашими компромиссами.
gomberg:
1. Все жe, голода, как в Поволжье в 20ые, в 1992ом не было. А мог бы быть: оно было весьма реально. Не знаю: мне, в отличие от вас, не очевидно, что они тогда именно губили жизни, а не спасали вопреки всему. Уж больно хреновая ситуация, на самом деле, была: не очень понятно, что именно они могли тогда сделать (и, все же, не Гайдар со товарищи предпосылки к той разрухе сотворили: они из безвестности попали в ответственность, когда все уже, на самом деле, было крайне страховидно). Задним числом многое может казаться ошибочным - но "как надо было" мне, по крайней мере, совсем не понятно.
К тому же, кто именно из читаемых Вами популярных "либеральных публицистов" 80х оказался в правительстве в 90х? Вы, все ж таки, очень обобщаете людей в "эквивалентные классы". Это во-первых.
Ну а во-вторых, вообще говоря, учитывая, что уровень популярных знаний об экономике в те годы (да и сейчас) был довольно ограничен, довольно легко путались утверждения в духе "зажрался народ" с утверждениями типа "нужно создавать economic incentives" (кстати говоря, и сегодня даже от российских последователей австризма, что попроще, иногда приходится услышать как это создание "incentives" им кажется аморальным). Чуши любого толка в те годы в прессе было сколько угодно. Чего уж про такие мелочи: свободный рынок от военного коммунизма тогда, по-моему, не слишком отличали даже в популярнейших редакциях. Подобрать цитат в обоснование установления хоть бы и коммунизма и жестких административных мер можно, думаю, даже из тогдашнего "Огонька" (не перечитывал, но нечто такое вспоминается).
2. Пропускаю. Иначе придется обсуждать всяких Кусиничей, а то и Революционную КПСША вместе с тов. Ген. Секретарем Бобом Авакяном (у них, кстати, когда-то был дивный книжный магазинчик, кажется, на 18ой улице - я очень любил заглянуть в поисках всяких экзотичностей). Брать себе в основные оппоненты эксцентриков и/или идиотов всегда очень соблазнительно, но, на мой взгляд, бессмысленно.
3. В отличие от вас, я не считаю, что они совсем никогда и ни в чем не были правы. Так же, как я и не считаю, что они были правы во всем. Но это, в общем, так, к слову. Главное в другом.
Если вы будете с ними договариваться из того, что они вас хотят убить, то договоритесь, может быть, о перемирии (если договоритесь). Только имейте в виду, что, в отличие от иностранных врагов, вам с людьми иных, нежели у вас, взглядов, жить в одной стране и дальше. Т.е., вы не можете договориться просто о разводе: вам надо договариваться о совместной жизни. Но и это, на самом деле не самое важное.
Самое важное, пожалуй, в том, что для того, чтобы успешно вести переговоры, важно понимать интересы, взгляды и мнения противоположной стороны. Если вы изначально исходите из того, что вас хотят убить, то договориться можно очень о не многом: тут либо вы их, либо они вас. На мой взгляд, это чудовищно неверное понимание ситуации, вредное, прежде всего, вам: с этой позиции вы никогда не добьетесь ничего, кроме нервного вооруженного противостояния вокруг статус-кво. Так же, на самом деле, чудовищно неверно и сведение взглядов всех ваших оппонентов к немудреному нежеланию раскошеливаться и вообще ко всякой аморальности. В ситуации, когда преобладает единый интерес (на самом деле, доступ к хорошей медицине хотят все) имеет смысл понять и оппонента. Только не надо для выискивать глупости и гадости "с той стороны": глупость сказать может каждый, а уж за словесные благоглупости "однопартийцев" отвечать никому не след. Постарайтесь найти именно "умности": поверьте, они есть.
scholar_vit:
Хорошо, давайте я сформулирую вопрос так. Существует ли компромисс по вопросу Health Care, который мог бы удовлетворить и демократов, и республиканцев? Каким мог бы быть этот компромисс?
gomberg:
Что такое "удовлетворяет?" Любой компромисс чем-то не удовлетворит. Как насчет "будет неприятен обеим сторонам менее, нежели результат, основаный на бескомпромиссности" :) ?
А если серьезно, думаю да. Только тут вопрос не совсем ко мне: я не демократ и не республиканец, и совсем не специалист по здравохранению. У меня будет соблазн подменить компромисс чем-то своим: а дальше поди пойми, кого что удовлетворит. Тем не менее, давайте попробуем. Тут публики много, и хоть компромисса между демократами и республиканцами в целом нам тут в ЖЖ не найти, но между одним демократом и одним республиканцем можно попытаться. Вы, надеюсь, не откажетесь взять роль "левой" стороны? Ну и, будем надеяться, кто-то и "справа" найдется.
Тогда я задам вначале один вопрос. Чего именно вы хотите добиться в результате реформы здравохранения? По каким параметрам вы будете оценивать ее успех или неуспех? Пока я спрашиваю не о мерах необходимых для достижения целей (это чуть позже), а именно о самих целях.
scholar_vit:
Пожалуйста.
Наше здравоохранение сейчас, как Вы знаете, очень неэффективно. Мы тратим больше денег на душу населения, чем любая другая развитая страна (и часто на 50% больше), при этом здоровье нации - если судить по объективным показателям - на фоне других стран весьма посредственное, а в ряде случаев хуже, чем у других стран. Далее, жестко привязанная к работе на крупную компанию страховка тормозит мобильность населения, вредна для инноваций и малого бизнеса. Ситуация сейчас мне кажется очень плохой, и к тому же она быстро ухудшается.
От реформы я хочу, чтобы:
(1) болезнь перестала быть для среднего класса синонимом финансовой катастрофы;
(2) ушла в прошлое ситуация, когда незастрахованные не идут к врачу вовремя из-за отсутствия денег, а потом серьёзно заболевают и умирают, предварительно долго и дорого лечась уже за мои деньги;
(3) расходы на здравоохранение хотя бы перестали так быстро расти.
Я понимаю, что требую "во-первых, лучше, а во-вторых, дешевле". Тем не менее, мне эти цели кажутся достижимыми, потому что
(1) в других странах получается как-то, и
(2) наша система часто дорогая именно потому, что плохая. На то, чтобы отказать людям в страховке (cherry-picking) уходят большие деньги, которые могли бы быть потрачены на лечение этих людей.
Так подойдет?
gomberg:
Чудесно. Теперь осталось найти оппонента :)
Пока мы его ждем, давайте продолжим. Вы сформулировали базовые критерии: некие параметры здравоохранения (продолжительность жизни и детская смертность, наверно, могут служить некоей базой, если никто тут пока не предложит альтернативы), стоимость и эффект на распределение ресурсов: по крайней мере, вы хотите минимизировать медицинские банкротства. Критерии я понял верно?
Теперь, чем, как вам кажется существующая система плоха, в смысле достижения оптимальных результатов по этим критериям?
scholar_vit:
Тут мне сложнее, так как я - не специалист. Но попробую. Прошу к моим доводам относиться именно как к рассуждениям любителя.
1. Наш подход к оплате здравоохранения основан на реалиях 19го и первой половины 20го века. Тогда заболевший человек или быстро помирал, или быстро выздоравливал. Заболевания, требующие сегодня долгого и дорогого лечения (диабет, рак и т.п.) тогда убивали пациентов быстрее, чем те успевали разориться. Долгая болезнь была часто формой истерии (обычный персонаж викторианского романа - жена владельца поместья, не встающая с постели. Для бедных такое было недоступной роскошью). Но и в этом случае основные расходы были не на врачей. Исключение - травмы, как правило, производственные, оставляющие человека калекой на всю жизнь. Старость была не очень долгой: люди умирали вскоре после потери трудоспособности.
В такой ситуации наш подход: будем платить за лечение неимущих (не умирать же им под забором!), а за производственные травмы заплатит система Work Comp, - является вполне разумным.
Ситуация изменилась. Теперь люди, вместо того, чтобы помирать от того же рака или диабета сразу, долго и дорого болеют. Для общества все ещё неприемлема идея, что человек помрет, хотя его можно было бы вылечить - поэтому мы платим за лечение неимущих. Но появился новый персонаж: человек, пока ещё не нищий, который не способен оплатить лечение, не разорившись. В нашей системе, как в известном анекдоте, задача сводится к уже решенной: он вначале становится неимущим, а потом мы его лечим. Что приводит к увеличению как общего страдания, так и расходов: было бы значительно дешевле лечить его до того, как болезнь зашла далеко.
Когда речь идет о старости, мы сделали разумный шаг: система Medicare лечит всех, кому за 65. А когда речь идет об остальных, мы его не сделали.
Кстати, те же аргументы, которые приводятся против реформы здравоохранения сейчас, приводили тогда, когда вводили Medicare. Слово в слово.
2. Любая система оплаты медицины, кроме совсем людоедской, основана на перераспределении: молодые и здоровые платят за старых и больных. Так как это не очень выгодно для молодых и здоровых, нужно как-то сделать, чтобы они в системе участвовали. Дальше, страховым компаниям тоже выгодно страховать только молодых и здоровых - значит, нужно как-то сделать так, чтобы они страховали всех.
У нас это сделано так: работодатель оплачивает значительную часть страховки сотрудников, при этом страховщик не имеет права выбирать из пула. Он может или страховать всех желающих работников за одну и ту же цену, или не имеет права страховать никого. Возможно, что он и хотел бы предложить молодым и здоровым страховку подешевле на индивидуальном рынке (а те хотели бы её купить!), но работодатель НЕ возвращает стоимость страховки тем работникам, которые от неё откажутся. Этакий маленький социализм: хочешь страховаться, не хочешь - но деньги, которые могли бы быть потрачены на твою зарплату, уже потрачены на страховку. Почему так сложилось - отдельная история, очень интересная (она связана с FDR, войной и wage controls). Но так устроена система.
Нетрудно заметить, что эта система вовсе не является свободным рынком: на самом деле это вполне социализированная модель, как в европейских странах - но социализм тут в масштабах предприятия.
Это плохо по двум причинам. Во-первых, такая система тем эффективнее, чем больше пул: большой пул может торговаться со страховщиками и медиками с более сильных позиций. Наша система сильно ограничивает пул и исключает из него малые бизнесы. Во-вторых, наша система сильно привязана к работе. Человек, потерявший работу, теряет и страховку. Для улучшения положения был принят закон, т.н. COBRA: человек, потерявший работу, может 18 месяцев находиться на страховке бывшего работодателя, если будет платить и свою, и его долю. То есть само преимущество принадлежать к большому пулу (при этом человек сам оплачивает страховку!) настолько ценно, что нужен специальный закон, чтобы его закрепить. Однако этот закон - полумера и заплата. Сама система привязки здравоохранения к работе иррациональна и неэффективна.
gomberg:
Давайте я вам еще добавлю:
1. Насчет привязки к работе. Это имеет еще тот недостаток, что, фактически, закрепляет "социальную роль предприятия". Как в "б.СССР": если мы закроем ВАЗ, кто ж будет детские сады содержать? Так вот и здесь: если мы обанкротим/ликвидируем GM, чего делать с собесом/медициной для рабочих и их семей? Т.е., бизнес, цель которого - максимизация доходов акционеров, не только оказывается подвязан на выполнение совершенно несвязаной с этим функции - но и может, при этом, фактически, использовать эту функцию для выбивания денег из государства. Хм... я уже начинаю чувствовать прилив тибеггерского энтузиазма :)))
2. Вы проигнорировали проблемы, связаные с "асимметричной информацией", которые в медицине особенно сильны и которые, собственно, и служат основным обоснованием гос. вмешательства в этой области. Тут надо писать отдельно, но сейчас времени нет (следующий час мне придется посвятить матерному ору в адрес особенно очаровательного студента, которого по мозгам, может, и стоило бы рекомендовать в аспирантуру, но по поведению без ущерба для собственной репутации можно рекомендовать только в штрафбат пожестче; если я в ближайшие неск. дней не объявлюсь, значит один из нас другого убил :) )
В общем, подождем пока, не появится ли республиканский оппонент.
scholar_vit:
С (1) я совершенно согласен. Более того, там ещё хуже: автомобильные заводы платили за медицинскую страховку не только рабочих, но и "своих" пенсионеров. Что было аргументом в пользу вытягивания их из банкротства: дескать, иначе Medicare придется раскошеливаться на кучу стариков, которых мы пока лечим.
С упреком по поводу (2) я согласиться не могу. Я не "проигнорировал" эти проблемы, а счел их относительно мало релевантными в обсуждении сегодняшней системы. Да, аргументы, подобные упомянутым Вами, показывают, что "чисто рыночной" медицины быть не может. Но мой тезис в том, что наша медицина сейчас вовсе не рыночная: это социализированная медицина, организованная нерационально. Кстати, непоявившийся республиканец с этим тезисом бы согласился. Мы только делаем разные выводы из этого факта: он полагает, что если сделать систему рыночной, то все будет хорошо. Я же считаю, что отсутствие "чисто рыночной" медицины во всех без исключения развитых странах - явление не случайное. По-видимому, порождаемые такой медициной социальные напряжения выше порога терпения современного общества. С другой стороны, попытки изменитьэтот порог путем пропаганды социал-дарвинизма в той или иной форме я полагаю людоедством - за что Вы меня и ругаете.
gomberg:
Для того, чтобы сравнивать с "чисто рыночной системой" надо понимать, что это такое рынок и почему оно может не появиться. Проблемы, связаные с асимметричной информацией, в экстремальном случае, могут привести к тому, что рынок попросту не возникнет, или будет недоступен значительной части населения - и в области медицины (особенно страховой, но не только) эти проблемы очень сильны. Говорить о медицине без анализа информационных проблем невозможно: это и есть тот самый слон в зоопарке, которого надо обязательно приметить. Не будь этих проблем, все бы решалось очень просто рыночными способами и весь спор между "левым" и "правым" был бы спором о том, нужно ли из налоговой системы денежно субсидировать больных во имя социального равенства или нет: тут действительно был бы спор почти одномерный, о перераспределении и равенстве, а не о медицине.
Вот пример. Когда вы говорите, что "Возможно, что он и хотел бы предложить молодым и здоровым страховку подешевле на индивидуальном рынке (а те хотели бы её купить!)" ваше объяснение, почему это не делается верно только отчасти. Оно верно в том, что невозможность получить назад деньги заставляет молодых и здоровых участвовать. Но оно не верно в том, что молодые и здоровые без такой системы были бы застрахованы. Проблема в том, что молодость (наблюдаемая черта) не всегда есть здоровость. Можно, конечно, разрешить страховщикам подробно исследовать всю подноготную, вплоть до шизофрении прабабушек и анализа на все генетически особенности, и требовать со всех разные цены на страхование по результатам - но это и административно сложно, и судебно разбираться с правдивостью ответов про дедушкин алкоголизм непросто, и, вообще говоря, всяческие privacy considerations могут сделать это не очень реальным. В общем, как правило, человек несколько лучше страховой компании (особенно такой страховой, с которой он имеет дело в первый раз в жизни) знает, насколько он здоров. Т.е., страховая компания, установившая цену в зависимости от "средней здоровости" людей в данной возрастной категории, понесет убытки: самым здоровым у нее страховаться будет слишком дорого, а значит, сам факт явки за страховкой - свидетельство, в среднем, повышенной болезненности. Значит, цену надо поднимать - а значет и чуть менее здоровые предпочтут обойтись без страховки. И понеслось. Есть куча способов проблему частично разрешить, но обязательность страховки для всех сотрудников (ну, или, в вашем варианте, для всех) эту конкретную проблему разрешает одним махом. Впрочем, их там остается большой ворох.