Психосоматическая медицина: краткий учебник
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/262025.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/262557.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Язвенный колит - хроническое воспалительное заболевание кишечника, протекающее в виде приступов и приводящее в выраженных случаях к его изъязвлению. Полноценные ремиссии возможны, в том числе при проведении медикаментозной терапии. Воспаление начинается почти исключительно в прямой кишке и распространяется как непрерывный процесс проксимально с разной степенью охвата стенки толстой кишки.
Макроскопически слизистая оболочка отёчна, гиперемирована, с многочисленными кровоизлияниями. Встречаются сливающиеся участки некроза и язвы. Между хроническими язвами обнаруживаются псевдополипы и воспалительно изменённые участки слизистой оболочки.
Гистологически язвенный колит представляет собой воспаление слизистой оболочки, которое распространяется в сторону мышечного, субсерозного и серозного слоев; такое интенсивное поражение наблюдается только при токсическом мегаколоне. В стадии полного развития болезни находят изъязвления, лимфоцитарные инфильтраты и абсцессы крипт.
Симптоматика. Основные симптомы язвенного колита - кровавые поносы и схваткообразные боли. При тяжёлых обострениях отмечаются
- лихорадка,
- системные изменения и
- уменьшение массы тела.
Осложнения. При захватывающем всю толстую кишку так называемом панколите и длящемся годами тяжёлом воспалительном процессе возможны токсический мегаколон и повышенный риск злокачественного перерождения.
Эпидемиология. Частота язвенного колита составляет от 80 до 117 на 100 000 населения. На протяжении последних 50 лет на Западе этот показатель постоянно возрастал, а в последующие годы стабилизировался. Болезнь поражает примерно в равной степени мужчин и женщин и манифестирует преимущественно в возрасте 20-30 лет, но может возникать также у детей и у стариков.
Этиология. Причина язвенного колита неизвестна. С учётом полиэтиологического генеза в центре внимания находятся всё же патогенетические иммунные процессы типа аутоиммунного заболевания, в возникновении которого участвуют и психические факторы. Учитывая нарастание частоты болезни в XX веке, следует думать о влиянии питания или окружающей среды. О наследственном влиянии свидетельствуют близнецовые исследования, которые показали конкордантность у 0,46% однояйцовых близнецов, а также двадцатикратное повышение риска заболевания среди родственников.
Однако в целом риск невелик - от 1 до 2%. Примечательно, что у родственников больных с колитами часто отмечается болезнь Крона и наоборот. Эти данные свидетельствуют о наследственном характере болезни.
Ситуация заболевания и картина личности. Язвенный колит относится к заболеваниям, при которых уже на ранних этапах обнаруживается обусловливающая их (с психосоматических позиций) ситуация.
Э. Линдеман [Е. Lindemann, 1953] у 24 из 36 больных отмечал непосредственно перед началом заболевания тяжёлые переживания в связи с такими обстоятельствами, как
- смерть близкого человека,
- утрата сексуального партнера или
- разлука с близкими людьми, а также с такими ситуациями, как
- смена привычного жилья,
- переезд на другое место жительства,
- хирургические операции.
Автор подчёркивал связь этих переживаний с болезненной реакцией в виде печали, т.е. прежде всего с недостатком изживания печали, а также особенно сильную тенденцию к привязанности. К истинному изживанию печали относятся интенсивная эмоциональная реакция и психическая переработка утраты, которая охватывает как прошлые, так и текущие переживания. Примечательно, что и нормальные реакции печали участвуют в формировании психосоматических нарушений с желудочно-кишечными симптомами. Е. Lindemann считал язвенный колит соматическим эквивалентом и частью неудачного изживания разлуки и печали.
В отдельных случаях можно четко проследить, как отрицаются переживания разрыва и утраты из-за их психической значимости.
Больной 20 лет, торговый служащий, вырос без отца, который умер ещё до его рождения. Он был очень привязан к брату, который был на 4 года старше его. Однажды ночью мать разбудила его и сообщила, что его старший брат погиб в аварии на мотоцикле. Он лёг в постель и продолжал спать. Когда на следующее утро он проснулся и пришел к завтраку, он удивленно спросил, почему его мать, братья и сестры сидят за столом такие подавленные, почему они опустили головы. Он полностью вытеснил из сознания гибель брата, который заменят ему отца. В течение последующих дней и недель у него не было никакой эмоциональной реакции. Он не проронил ни слезинки на похоронах, безучастно вернулся к своей работе. Через 5 дней после гибели брата у него развился тяжёлый язвенный колит, который через несколько месяцев привёл его в стационар.
Такие же факторы встречаются при рецидивах. Так, G. Engel (1961) в 24 из 30 случаев отмечал переживания разлуки при возобновлении симптоматики болезни в ситуациях подавленной агрессии и гнева. Кроме того, описаны ситуации, связанные с повышенными требованиями к пациенту или с необходимостью самостоятельной деятельности. Эти ситуации также можно рассматривать в плане утраты безопасности и как уход от зависимости, которая до этого гарантировала защищенность. Как и при других психосоматических заболеваниях, при язвенном колите наряду с явно зависимыми больными описываются активно сверхкомпенсированные и псевдонезависимые больные.
Следует также иметь в виду, что на описания заболеваний, на их интерпретацию и толкование полученных данных оказали влияние
- подбор пациентов с психоаналитических позиций,
- специальность врача и
- высказывания больных.
Врачи-терапевты, которые обращают внимание на настроение и личность своих больных, описывают у части больных с язвенным колитом инфантильные черты и нарциссические структуры. Однако другие специалисты подчеркивают, что при этом заболевании они не смогли обнаружить повышенной частоты отягощённости в ситуации развития болезни и что они не нашли у своих пациентов никаких нарушений личности или выраженных личностных расстройств.
При тяжёлом и хроническом течение болезни возникает закономерный вопрос, не меняют ли существенно болезнь и переживание её наличия само психическое состояние больного и его общая жизненная ситуация. По меньшей мере при этом можно выявить существовавшие до болезни черты личности, такие, как
- зависимость,
- беспомощность и
- регрессия, которые отмечаются затем в острой и хронической фазах лечащими врачами, в том числе психотерапевтами.
Больная 35 лет в течение 5 лет страдает язвенным колитом, при котором возникают приступообразные обострения с кровянисто-слизистыми поносами. Данные подтверждены рентгенологически и при ректоскопии.
Медикаментозная терапия, включая прием кортикостероидов, давала лишь кратковременное улучшение. Впервые за психосоматической помощью больная обратилась в 1970 г. Тогда она находилась в выраженной эмоциональной зависимости от родителей, будучи старшей из шести братьев и сестер, у неё отмечалась почти мазохистская форма привязанности к отцу, который всех женщин оценивал очень низко. До 16 лет она мочилась в постель, не приобретя никакой профессии и в браке, заключенном, когда ей было 23 года, не обрела самостоятельности. Её муж был молчаливым, неэмоциональным, не ценил её деятельность в семье и не понимал её интересов.
Болезнь возникла в тот период, когда пациентка была обременена домашним хозяйством и двумя детьми, чем была все больше недовольна, мечтала бросить семью и жить самостоятельно благодаря собственному заработку. При начавшейся в стационаре и продолженной амбулаторно групповой терапии она проявила себя оживлённой и интеллигентной участницей терапевтического процесса. У неё наступило улучшение, но затем, к концу лечения, возник тяжёлый рецидив.
При последующем амбулаторном лечении методом индивидуальной глубинно-психологической терапии её состояние снова стабилизировалось, но рецидивы возникали всякий раз, когда предстояло окончание курса психотерапии. Это приводило к необходимости повторения интенсивного амбулаторного и стационарного лечения. После 8 лет лечения привязанность пациентки к терапевтам и клинике ослабела. Она писала терапевту один раз в год о своем состоянии, у неё не было поносов и при ректоскопическом обследовании не выявлялось никакой патологии.
В течение 20 лет рецидивов не было. Женщина уже не испытывает страха перед возобновлением болезни. Все эти годы она получала медикаментозное лечение. В острых состояниях ей приходилось назначать кортизон, позже она много лет принимала азульфидин (сульфасалазин), который легко переносила, и в результате её состояние стабилизировалось. Наконец она сообщила, что уже 3 года не принимает лекарств и остаётся здоровой.
На письменный запрос теперь уже 55-летняя пациентка сообщила о своём психическом состоянии: изменились её внутренние установки и её отношение ко второму мужу. После того, как дети ушли из дома, она добровольно взялась за работу в общине, организовала и проводила компьютерное обучение молодых женщин, затем подготовила курс риторики. Поскольку руководитель общины перегрузил её работой, она ушла из общины и теперь руководит группой женщин, которые заботятся о беженцах, учит английский язык и языки беженцев. Со вторым мужем у неё много общих интересов, они много путешествовали, 2 года посещали школу танцев, но самое главное, «что мы теперь можем, так это разговаривать друг с другом. Мой муж не слишком хорош, он часто склонен к упрёкам, но все же теперь лучше, чем в начале нашего брака, когда каждый из нас имел только свои интересы». Глядя на её инициативность и появившиеся у неё силы, можно себе представить, сколько сил было подавлено заболеванием.
При язвенном колите, как и при болезни Крона, психиатры описывают отдельные случаи психозов с депрессивной или шизофренической окраской [G. Daniels и соавт. 1962; U Spiegelberg, 1965]. В материалах врачей-терапевтов подобные сообщения очень редки.
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО И ПРЕОДОЛЕНИЕ БОЛЕЗНИ -
см. болезнь Крона
Психотерапевтические формы лечения. В острой стадии наряду с медикаментозным, большей частью стационарным, лечением необходима врачебная поддержка, хотя бы для редуцирования таким путём общих нарушений и склонности больных к регрессии. Наряду с обычным терапевтическим лечением азульфидином (сульфасалазином), кортикостероидными препаратами перорально или в клизмах больные нуждаются в
- сочувствии,
- заботливом, понимающем и поддерживающем отношении врача,
- в снятии депрессивных состояний и чувства страха.
Пациентка 33 лет, торговая служащая, на первых сеансах аналитической групповой терапии сказала о самой себе: «Я всегда должна иметь рядом с собой кого-то, кто меня понимает. Мне стало хорошо только тогда, когда я болела и муж обо мне так заботился: каждый вечер приходил в больницу, покупал мне всё, что только мог. Я не могу без мужа. Он хочет, чтобы я вернулась домой, а я не хочу уходить из больницы, так как думаю, что дома я буду более одинока. Если муж захочет со мной развестись, я уйду к маме. Мой муж найдёт себе тогда здоровую женщину. Я должна всегда иметь около себя врача, я должна его постоянно спрашивать, буду ли я здорова. Мне поможет только доктор X., который меня уверил в том, что я буду здорова и он мне в этом поможет».
При язвенном колите обсуждается вопрос о необходимости очень раннего начала анаклитической (основанной на эмоциональной зависимости) терапии, т.е. таких вариантов психотерапии, которые дают чувство безопасности и защиты. Раскрывающая терапия при выраженной тяжести клинической картины часто имеет лишь ограниченные возможности. Собственные мотивации больного, его не всегда достаточное благоразумие и хронизация внешней и внутренней жизненных ситуаций обычно затрудняют доступ к больному.
Врачи и психологи, которые реализуют психотерапевтические отношения с больным, должны себе ясно представлять, что при определённых вариантах течения заболевания и при появлении регрессивных тенденций следует предусматривать более длительное лечение.
Пациент 21 года, служащий из рабочей семьи, дружил с девушкой из семьи академика, с которой он был знаком в течение года. Она была лучше образована и занимала более высокое социальное положение. Молодой человек довольно болезненно воспринимал её попытки помочь ему, а также просьбы, чтобы он поменьше курил, и рассматривал их как стремление «держать его под каблуком». Через несколько дней после того, как девушка предпочла ему другого юношу (как он полагал, из-за его простого происхождения и его профессии), у него появились признаки тяжёлого язвенного колита.
После многонедельного стационарного лечения у него появилась тяга к «шикарной жизни»: алкоголь, беспрерывная смена автомашин, покупаемых в кредит, бесчисленные поверхностные знакомства с девушками. Он стремился привязать девушку к себе, чтобы затем внезапно порвать с ней. Через 8 мес он серьёзно влюбился в девушку, которая была старше его на 2 года. Когда и эта связь разорвалась, у пациента развился повторный тяжёлый приступ болезни. Среди особенностей личности и поведения следует отметить, что он был шумным, многоречивым, стремился господствовать над другими. В работе был честолюбив, старался получить признание, выполняя сверхурочные задания. Большие заработки для него - это сила и самостоятельность.
В начале стационарной групповой терапии пациент отрицал наличие каких-либо конфликтов и душевных трудностей. Психологические связи с болезнью он вначале также отвергал. Лишь в процессе полуторагодовой терапии, которую он то и дело угрожал прервать (несомненно, чтобы избежать страха перед возможной зависимостью), пациент стал обнаруживать и понимать свою мягкую, зависимую и чувствительную натуру. Но он всё ещё не мог сообщить группе о своём желании установить связи и быть зависимым. К концу групповой терапии у пациента возник лёгкий рецидив, так что пришлось на некоторое время подключить индивидуальные психотерапевтические беседы.
Для большинства больных необходима поддерживающая психотерапевтическая канва, сопутствующая лечебному курсу, причём эти элементы психотерапии следует включать самому лечащему врачу-терапевту. Решающим для преодоления болезни является чувство врачебной поддержки, особенно после окончания рецидива и при возвращении надежды на выздоровление. Столь же важной является роль семейной среды и предоставляемой ею «социальной поддержки». Социальные влияния в плане сохранения работы и оказания в этом содействия также имеют большое значение.
Составленные по нозологическому принципу группы самопомощи в последние десятилетия приобретают всё большее значение и оказывают положительное влияние на больных. Группы самопомощи «Немецкое объединение "болезнь Крона/язвенный колит"» имеются во многих городах страны. Больным с противоестественным задним проходом практическую и психосоциальную помощь также оказывают соответствующие объединения.
В последние годы в этих группах апробированы невербальные и соматоцентрированные методики. Аутогенная тренировка, функциональное расслабление всё чаще замещают обычно проводившееся при язвенном колите прежде лечение гипнозом. Лечащему врачу остаётся только выбирать, какой из методов больше подходит больному, соответствует его психологической настроенности и социальному положению, учитывая при этом необходимость создания установки на длительный курс лечения.
ПСИХОСОМАТИКА В ХИРУРГИИ
Конечно, может показаться неожиданным, что эта тема из «оперативной» специальности обсуждается здесь. Но
- диагностический процесс,
- принятие решения о проведении операции,
- подготовка к ней,
- послеоперационное наблюдение и уход предоставляют хирургу широкие возможности для изучения больного с акцентом на психосоматические и соматопсихические связи.
При этом основополагающими являются устойчивые хорошие отношения врача и больного. Но в плане повседневной для хирургов темы - решения об операции, например аппендэктомии, следует указать на необходимость дифференцированного подхода к пониманию состояний недомогания и болезни.
БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА И АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ ОШИБОЧНОМ ДИАГНОЗЕ
(психосексуальный криз молодых женщин)
Диагноз острого аппендицита и срочная операция по этому поводу относятся, казалось бы, к повседневным и само собой разумеющимся врачебным и, в частности, хирургическим задачам. Однако при этом вполне уместен интерес к психосоматическим аспектам, связанным с жизненной ситуацией и психическим состоянием оперируемого.
Хирург В. Hontschik (1987, 1988) неожиданно, но тем не менее убедительно показал, что в последние годы, по крайней мере в Германии, при определении показаний к операции по поводу «хронического рецидивирующего аппендицита» часто имеет место ошибочная диагностика. Такой ошибочный диагноз характерен не для всей популяции мужчин и женщин, а главным образом для определённой возрастной группы женщин.
Под диагнозом «хронический рецидивирующий аппендицит» в одной южногерманской клинике ненужных операций проводилось больше, чем операций по поводу острого аппендицита. Нас интересовали женщины, в первую очередь в возрасте от 15 до 25 лет. Ошибочность диагноза подтверждалась гистологическими исследованиями после операции. Примечательно также, что аппендэктомии вследствие диагностических ошибок у этих молодых женщин по понедельникам производились в 2 раза чаще, чем за всю неделю, чего не наблюдалось при прочих аппендэктомиях с ошибочным диагнозом и при острых аппендицитах. Социальный статус (принадлежность к больничной, рабочей или приватной кассе, образование, профессия и т.д.) никак не влиял на соотношение острое воспаление-отсутствие острого воспаления. Только у женщин ошибочное выявление «хронического аппендицита» наблюдается чаще, чем у мужчин, особенно это касается иностранок, а именно турецких, югославских, испанских, итальянских и других женщин из стран Средиземноморья. Колебания частоты этих случаев по сезонам или месяцам в целом отсутствует. Летние месяцы и рождественские дни являются, однако, кризисными периодами с большим числом аппендэктомии по ошибочным показаниям у женщин [В. Hontschik, 1987].
Отдельные наблюдения показывают, что в основном речь идёт о молодых женщинах, находящихся в стадии полового созревания с первыми сексуальными контактами, которые попадают в амбивалентную конфликтную ситуацию с самими собой и со своей семьёй. Конец недели, суббота, представляется «основным днём борьбы» для этих конфликтных ситуаций [В. Hontschik]. При имеющейся амбивалентности молодых женщин наиболее ярко проявляются заботы, ревность и зависть матерей или отцов в отношении дочери. Соматизирование сексуальной конфликтной ситуации с локализацией в животе очень часто наблюдается у молодых женщин, а «появление» болезни и диагноз аппендицита для всех участников конфликта - это выход из положения.
Сомнительный диагноз хронического рецидивирующего аппендицита - это выход и для практического врача. Как показывает В. Hontschik, в поликлиниках чаще работают молодые врачи, которые больше склонны к энергичному лечению, включая самостоятельное решение об оперативном вмешательстве.
В. Hontschik отмечает также, что в XX веке не только менструации стали появляться раньше. Изучение юношеской сексуальности показывает, что средние данные о первых гетеросексуальных контактах всё больше «молодеют». V. Sigusch (1973) показал, что девочки в возрасте 13 лет 9 мес имеют первые свидания, в 15 лет - первого постоянного поклонника, в 17 лет 9 мес - первое половое сношение. Эти показатели с тех пор всё больше сдвигаются к более раннему возрасту, молодые женщины испытывают более или менее выраженное «коллективное давление» в плане приобретения сексуального опыта. Однако этот процесс приводит самих юных женщин не только к внутренним конфликтам, но и неизбежно к конфликтам с ценностями и нормами представителей старшего поколения и к противоречиям и напряжению в отношениях с ними.
Возникает вопрос, можно ли считать аппендэктомию, пребывание в больнице, отдаление от семьи и приобщение к числу больных людей только выходом из трудной ситуации. Ведь самые разнообразные психосоциальные кризы в форме соматического заболевания, по М. Балинту, попадают в сферу деятельности врача и так или иначе находят какое-то разрешение. Дети, которые перенесли тяжёлые соматические или инфекционные заболевания, после длительного пребывания в больнице чувствуют себя не ослабевшими, а, наоборот, более зрелыми и повзрослевшими. Не является ли аппендэктомия более лёгким и более дешёвым лечением этого криза, чем психотерапевтическое вмешательство?
Однако вызывает сомнение, что эта форма разрешения конфликта принесёт пользу, если имеющиеся проблемы не станут для пациента более понятными и осознанными. Скорее следует считать, что конфликтная ситуация после операции сохраняется, но в другой форме, а это при определённых обстоятельствах приведёт к необходимости другого лечения. Может возникнуть и такое положение, что разрешить конфликтную ситуацию путём операции не удастся, так как хирург не найдёт для неё показаний, несмотря на требования семьи о её выполнении. Тогда образуется «пустое пространство», в которое при благоприятных обстоятельствах может вмешаться врач с разъясняющей конфликт беседой.
Кроме прочего, и сама аппендэктомия - не пустяк. Даже при оправданных операциях у женщин нередки осложнения и повторные лапаротомии (илеус 1:100), а при ложных показаниях летальность составляет 1:400.
Данные клинических наблюдений и их анализ показывают, что за последние 10 лет количество аппендэктомии уменьшилось на 40%, количество ошибочных диагнозов - с 50 до 20%. При этом число перфораций осталось прежним.
ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ
К ПСИХОСОМАТИКЕ ЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЙ
В последнее десятилетие проводились исследования новых форм эндокринных заболеваний с их
- генетической,
- иммунной и
- нервной регуляцией, появились новые эффективные виды их медикаментозного лечения. Медико-психологическая задача в основном всё ещё заключается в изучении и поддержании восприимчивости больных к лечению и преодолении болезни.
Наряду с этим выявляются более дифференцированные соматопсихические проявления эндокринных нарушений. Эндокринный психосиндром, ранее описанный как неспецифический и статичный, теперь дифференцировался. В то время как прежде описывались общие изменения влечений и уровня возбудимости, а также основного фона настроения в виде его повышения или понижения, теперь упоминаются их различное развитие в разных возрастных группах и периодические колебания. Выявляются характерно окрашенные функциональные расстройства, такие, как слабость и адинамия, при гипофизарных нарушениях, замедленность при гипотиреоидизме и т.д. Во всяком случае, при эндокринной патологии нельзя говорить о специфической соподчинённости психических симптомов.
Так называемая эндокринная психология, определённая М. Bleuler (1979) как задача будущего, пытается проанализировать дифференцированные соматопсихические взаимосвязи между действием гормонов в разные периоды жизни и человеческими переживаниями и поступками.
Мы ограничимся только указанием на значение доступности к лечению в разном возрасте на примере сахарного диабета и на соматопсихические связи при гипертиреозе.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Сахарный диабет - заболевание обмена веществ, которое развивается или при нарушении секреции инсулина -клетками островков Лангерханса поджелудочной железы и/или при относительной резистентности периферических органов к инсулину.
Сегодня различают следующие типы сахарного диабета:
- тип 1, или инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД), и
- тип 2, или инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНЗСД).
Значимость психических факторов и психофизиологического взаимодействия обсуждается на трёх уровнях:
- как этиологически значимый фактор,
- как причина острых нарушений обмена веществ и
- как реакция на заболевание и необходимость самостоятельного лечения.
Этиология диабета типа 1 включает
- генетические,
- иммунные и
- инфекционные факторы (генетическая предрасположенность - вирусная инфекция - деструктивная аутоиммунная реакция), которые в итоге ведут к разрушению b-клеток. Достаточных доказательств психологической обусловленности болезни нет [R. Surwit и соавт., 1982; S. Hauser и D. Po"llets,1979; D. Сох и соавт., 1986].
Генетические факторы играют роль и при диабете типа 2, но имеют значение при этом и психические факторы, опосредованные через нарушения питания (избыточная масса тела) и недостаток движения.
Прежняя гипотеза о существовании этиологически значимой «диабетической личности» не подтвердилась [S. Dunn и J. Turtle, 1981].
Психические факторы могут прямо и косвенно влиять на уровень сахара у больных сахарным диабетом.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что психические перегрузки через вегетативную нервную систему непосредственно воздействуют на уровень сахара в крови [L Pennings van der Eerden и соавт., 1990; D. Сох и соавт., 1986; V. Goetseh, 1989; G. Williams и соавт., 1988]. Baker и соавт. (1969) [цит. Waadt и соавт., 1990] смогли продемонстрировать, как в процессе интервью по поводу ранее охарактеризованного индивидуального конфликта в семье резко повысился уровень сахара в крови у сенситивного больного с лабильными обменными процессами. Во время контрольного интервью не отмечено никаких существенных изменений.
Непрямое влияние психических факторов на уровень сахара в крови у больных сахарным диабетом проявляется их податливостью. Больные сегодня сами активно участвуют в своём лечении. Ежедневный контроль уровня сахара в крови, инъекции инсулина и выполнение предписанной диеты требуют не только значительной профессиональной подготовки, которая может быть получена в стандартизованной программе обучения [М. Berger, 1984; P. Kronsbein и соавт., 1989], но и приспособления всего образа жизни к выполнению этой программы самостоятельного лечения. Психические факторы и эмоциональные конфликты могут существенно влиять на индивидуальную способность к выполнению этих процедур и рекомендаций. Возможность понимания неподатливости не должна ограничиваться оценкой объёма знаний больного или глобальной структуры его личности, но должна также учитывать субъективное значение болезни для этого больного (индивидуальный контроль лечения, модель доверия в оценке здоровья) [М. Becker и N. Janz, 1985; P. Herschbach и соавт., 1990; D. Сох и соавт., 1986; L. Pennings van der Eerden и соавт., 1990].
Больные сахарным диабетом - это хронически больные люди, которые могут тяжело реагировать на своё заболевание и лечение. Эти реакции могут быть обусловлены сознанием хронического характера болезни с острыми и длительными осложнениями (симптомы самого диабета) и необходимостью самостоятельного лечения.
Первоначальная постановка диагноза является шоком для многих больных, особенно для детей и подростков, как и для их семей. Следствием этого могут быть
- депрессии,
- расстройства самооценки и
- задержка развития идентификации. Данные о психопатологии у взрослых больных противоречивы [S. Hauser и D. Poliets, 1979; S. Weyerer и соавт., 1989].
Сахарный диабет связан с рядом острых и длительных осложнений. Гипо- и гипергликемии - это острые нарушения обменных процессов, которые могут стать источником не только первичных физических, но и вторичных психических осложнений (например, страх гипогликемии). Длительные неблагоприятные сдвиги обменных процессов могут приводить к тяжёлым повреждениям нервов и мелких или крупных кровеносных сосудов (макро- и микроангиопатии, невропатии). Больные обычно знают о возможности таких тяжёлых осложнений, как слепота, поражение почек с необходимостью диализа, ампутация ног. Страх перед такими поздними осложнениями - наиболее сильное и частое психическое отягощение больных.
Наряду с самой болезнью и её осложнениями ещё одним источником эмоциональных перегрузок является осознание необходимости перестройки всей жизни, подчинённой требованиям самостоятельного лечения [Р. Herschbach, 1991].
Как психические факторы влияют на лечение диабета («податливость»), так и само лечение действуют на психическое состояние, так что значение многих психических факторов при сахарном диабете следует рассматривать в плане их психофизического взаимодействия.
Если, например, возникает вегетативная невропатия, то у больного нарушается способность воспринимать соматические признаки гипогликемии (тревожное возбуждение), в связи с чем он не может своевременно принимать меры по регуляции уровня сахара в крови [F. Strian, 1988; S. Waadt и соавт., 1990).
Другой пример относится к диете. Имеются указания, что среди пациенток с булимией в «возрасте риска» (от 15 до 22 лет) сахарный диабет встречается чаще, чем в среднем среди населения. Можно себе представить, что рекомендуемое больным сахарным диабетом ограничение приёма пищи становится фактором риска развития булимии. С другой стороны, женщины, больные сахарным диабетом и страдающие булимией, как показывают клинические исследования, могут контролировать массу тела с помощью изменения режима лечения, в первую очередь преднамеренно изменяя дозы инсулина [Schweiger, 1988; S. Waadt и соавт., 1990].
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
Длительное лечение больных сахарным диабетом, особенно тех, которые не выполняют врачебных предписаний, является серьёзным испытанием для лечащего врача. Менторское отношение врача к больному, которое сводит причину его неподатливости исключительно к особенностям структуры его личности, может привести обе стороны только к фрустрациям. В зависимости от обстоятельств врач должен с позиций эмпатии (сочувствования) оценивать, какое эмоциональное значение имеет для больного его заболевание и какие внешние факторы могут препятствовать соблюдению им врачебных предписаний.
Психотерапевтические мероприятия показаны на всех уровнях психофизического взаимодействия, поскольку одно лишь медикаментозное лечение не в состоянии изменить положение больного и только способствует хронизации заболевания.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/262025.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/262557.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/262557.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Язвенный колит - хроническое воспалительное заболевание кишечника, протекающее в виде приступов и приводящее в выраженных случаях к его изъязвлению. Полноценные ремиссии возможны, в том числе при проведении медикаментозной терапии. Воспаление начинается почти исключительно в прямой кишке и распространяется как непрерывный процесс проксимально с разной степенью охвата стенки толстой кишки.
Макроскопически слизистая оболочка отёчна, гиперемирована, с многочисленными кровоизлияниями. Встречаются сливающиеся участки некроза и язвы. Между хроническими язвами обнаруживаются псевдополипы и воспалительно изменённые участки слизистой оболочки.
Гистологически язвенный колит представляет собой воспаление слизистой оболочки, которое распространяется в сторону мышечного, субсерозного и серозного слоев; такое интенсивное поражение наблюдается только при токсическом мегаколоне. В стадии полного развития болезни находят изъязвления, лимфоцитарные инфильтраты и абсцессы крипт.
Симптоматика. Основные симптомы язвенного колита - кровавые поносы и схваткообразные боли. При тяжёлых обострениях отмечаются
- лихорадка,
- системные изменения и
- уменьшение массы тела.
Осложнения. При захватывающем всю толстую кишку так называемом панколите и длящемся годами тяжёлом воспалительном процессе возможны токсический мегаколон и повышенный риск злокачественного перерождения.
Эпидемиология. Частота язвенного колита составляет от 80 до 117 на 100 000 населения. На протяжении последних 50 лет на Западе этот показатель постоянно возрастал, а в последующие годы стабилизировался. Болезнь поражает примерно в равной степени мужчин и женщин и манифестирует преимущественно в возрасте 20-30 лет, но может возникать также у детей и у стариков.
Этиология. Причина язвенного колита неизвестна. С учётом полиэтиологического генеза в центре внимания находятся всё же патогенетические иммунные процессы типа аутоиммунного заболевания, в возникновении которого участвуют и психические факторы. Учитывая нарастание частоты болезни в XX веке, следует думать о влиянии питания или окружающей среды. О наследственном влиянии свидетельствуют близнецовые исследования, которые показали конкордантность у 0,46% однояйцовых близнецов, а также двадцатикратное повышение риска заболевания среди родственников.
Однако в целом риск невелик - от 1 до 2%. Примечательно, что у родственников больных с колитами часто отмечается болезнь Крона и наоборот. Эти данные свидетельствуют о наследственном характере болезни.
Ситуация заболевания и картина личности. Язвенный колит относится к заболеваниям, при которых уже на ранних этапах обнаруживается обусловливающая их (с психосоматических позиций) ситуация.
Э. Линдеман [Е. Lindemann, 1953] у 24 из 36 больных отмечал непосредственно перед началом заболевания тяжёлые переживания в связи с такими обстоятельствами, как
- смерть близкого человека,
- утрата сексуального партнера или
- разлука с близкими людьми, а также с такими ситуациями, как
- смена привычного жилья,
- переезд на другое место жительства,
- хирургические операции.
Автор подчёркивал связь этих переживаний с болезненной реакцией в виде печали, т.е. прежде всего с недостатком изживания печали, а также особенно сильную тенденцию к привязанности. К истинному изживанию печали относятся интенсивная эмоциональная реакция и психическая переработка утраты, которая охватывает как прошлые, так и текущие переживания. Примечательно, что и нормальные реакции печали участвуют в формировании психосоматических нарушений с желудочно-кишечными симптомами. Е. Lindemann считал язвенный колит соматическим эквивалентом и частью неудачного изживания разлуки и печали.
В отдельных случаях можно четко проследить, как отрицаются переживания разрыва и утраты из-за их психической значимости.
Больной 20 лет, торговый служащий, вырос без отца, который умер ещё до его рождения. Он был очень привязан к брату, который был на 4 года старше его. Однажды ночью мать разбудила его и сообщила, что его старший брат погиб в аварии на мотоцикле. Он лёг в постель и продолжал спать. Когда на следующее утро он проснулся и пришел к завтраку, он удивленно спросил, почему его мать, братья и сестры сидят за столом такие подавленные, почему они опустили головы. Он полностью вытеснил из сознания гибель брата, который заменят ему отца. В течение последующих дней и недель у него не было никакой эмоциональной реакции. Он не проронил ни слезинки на похоронах, безучастно вернулся к своей работе. Через 5 дней после гибели брата у него развился тяжёлый язвенный колит, который через несколько месяцев привёл его в стационар.
Такие же факторы встречаются при рецидивах. Так, G. Engel (1961) в 24 из 30 случаев отмечал переживания разлуки при возобновлении симптоматики болезни в ситуациях подавленной агрессии и гнева. Кроме того, описаны ситуации, связанные с повышенными требованиями к пациенту или с необходимостью самостоятельной деятельности. Эти ситуации также можно рассматривать в плане утраты безопасности и как уход от зависимости, которая до этого гарантировала защищенность. Как и при других психосоматических заболеваниях, при язвенном колите наряду с явно зависимыми больными описываются активно сверхкомпенсированные и псевдонезависимые больные.
Следует также иметь в виду, что на описания заболеваний, на их интерпретацию и толкование полученных данных оказали влияние
- подбор пациентов с психоаналитических позиций,
- специальность врача и
- высказывания больных.
Врачи-терапевты, которые обращают внимание на настроение и личность своих больных, описывают у части больных с язвенным колитом инфантильные черты и нарциссические структуры. Однако другие специалисты подчеркивают, что при этом заболевании они не смогли обнаружить повышенной частоты отягощённости в ситуации развития болезни и что они не нашли у своих пациентов никаких нарушений личности или выраженных личностных расстройств.
При тяжёлом и хроническом течение болезни возникает закономерный вопрос, не меняют ли существенно болезнь и переживание её наличия само психическое состояние больного и его общая жизненная ситуация. По меньшей мере при этом можно выявить существовавшие до болезни черты личности, такие, как
- зависимость,
- беспомощность и
- регрессия, которые отмечаются затем в острой и хронической фазах лечащими врачами, в том числе психотерапевтами.
Больная 35 лет в течение 5 лет страдает язвенным колитом, при котором возникают приступообразные обострения с кровянисто-слизистыми поносами. Данные подтверждены рентгенологически и при ректоскопии.
Медикаментозная терапия, включая прием кортикостероидов, давала лишь кратковременное улучшение. Впервые за психосоматической помощью больная обратилась в 1970 г. Тогда она находилась в выраженной эмоциональной зависимости от родителей, будучи старшей из шести братьев и сестер, у неё отмечалась почти мазохистская форма привязанности к отцу, который всех женщин оценивал очень низко. До 16 лет она мочилась в постель, не приобретя никакой профессии и в браке, заключенном, когда ей было 23 года, не обрела самостоятельности. Её муж был молчаливым, неэмоциональным, не ценил её деятельность в семье и не понимал её интересов.
Болезнь возникла в тот период, когда пациентка была обременена домашним хозяйством и двумя детьми, чем была все больше недовольна, мечтала бросить семью и жить самостоятельно благодаря собственному заработку. При начавшейся в стационаре и продолженной амбулаторно групповой терапии она проявила себя оживлённой и интеллигентной участницей терапевтического процесса. У неё наступило улучшение, но затем, к концу лечения, возник тяжёлый рецидив.
При последующем амбулаторном лечении методом индивидуальной глубинно-психологической терапии её состояние снова стабилизировалось, но рецидивы возникали всякий раз, когда предстояло окончание курса психотерапии. Это приводило к необходимости повторения интенсивного амбулаторного и стационарного лечения. После 8 лет лечения привязанность пациентки к терапевтам и клинике ослабела. Она писала терапевту один раз в год о своем состоянии, у неё не было поносов и при ректоскопическом обследовании не выявлялось никакой патологии.
В течение 20 лет рецидивов не было. Женщина уже не испытывает страха перед возобновлением болезни. Все эти годы она получала медикаментозное лечение. В острых состояниях ей приходилось назначать кортизон, позже она много лет принимала азульфидин (сульфасалазин), который легко переносила, и в результате её состояние стабилизировалось. Наконец она сообщила, что уже 3 года не принимает лекарств и остаётся здоровой.
На письменный запрос теперь уже 55-летняя пациентка сообщила о своём психическом состоянии: изменились её внутренние установки и её отношение ко второму мужу. После того, как дети ушли из дома, она добровольно взялась за работу в общине, организовала и проводила компьютерное обучение молодых женщин, затем подготовила курс риторики. Поскольку руководитель общины перегрузил её работой, она ушла из общины и теперь руководит группой женщин, которые заботятся о беженцах, учит английский язык и языки беженцев. Со вторым мужем у неё много общих интересов, они много путешествовали, 2 года посещали школу танцев, но самое главное, «что мы теперь можем, так это разговаривать друг с другом. Мой муж не слишком хорош, он часто склонен к упрёкам, но все же теперь лучше, чем в начале нашего брака, когда каждый из нас имел только свои интересы». Глядя на её инициативность и появившиеся у неё силы, можно себе представить, сколько сил было подавлено заболеванием.
При язвенном колите, как и при болезни Крона, психиатры описывают отдельные случаи психозов с депрессивной или шизофренической окраской [G. Daniels и соавт. 1962; U Spiegelberg, 1965]. В материалах врачей-терапевтов подобные сообщения очень редки.
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО И ПРЕОДОЛЕНИЕ БОЛЕЗНИ -
см. болезнь Крона
Психотерапевтические формы лечения. В острой стадии наряду с медикаментозным, большей частью стационарным, лечением необходима врачебная поддержка, хотя бы для редуцирования таким путём общих нарушений и склонности больных к регрессии. Наряду с обычным терапевтическим лечением азульфидином (сульфасалазином), кортикостероидными препаратами перорально или в клизмах больные нуждаются в
- сочувствии,
- заботливом, понимающем и поддерживающем отношении врача,
- в снятии депрессивных состояний и чувства страха.
Пациентка 33 лет, торговая служащая, на первых сеансах аналитической групповой терапии сказала о самой себе: «Я всегда должна иметь рядом с собой кого-то, кто меня понимает. Мне стало хорошо только тогда, когда я болела и муж обо мне так заботился: каждый вечер приходил в больницу, покупал мне всё, что только мог. Я не могу без мужа. Он хочет, чтобы я вернулась домой, а я не хочу уходить из больницы, так как думаю, что дома я буду более одинока. Если муж захочет со мной развестись, я уйду к маме. Мой муж найдёт себе тогда здоровую женщину. Я должна всегда иметь около себя врача, я должна его постоянно спрашивать, буду ли я здорова. Мне поможет только доктор X., который меня уверил в том, что я буду здорова и он мне в этом поможет».
При язвенном колите обсуждается вопрос о необходимости очень раннего начала анаклитической (основанной на эмоциональной зависимости) терапии, т.е. таких вариантов психотерапии, которые дают чувство безопасности и защиты. Раскрывающая терапия при выраженной тяжести клинической картины часто имеет лишь ограниченные возможности. Собственные мотивации больного, его не всегда достаточное благоразумие и хронизация внешней и внутренней жизненных ситуаций обычно затрудняют доступ к больному.
Врачи и психологи, которые реализуют психотерапевтические отношения с больным, должны себе ясно представлять, что при определённых вариантах течения заболевания и при появлении регрессивных тенденций следует предусматривать более длительное лечение.
Пациент 21 года, служащий из рабочей семьи, дружил с девушкой из семьи академика, с которой он был знаком в течение года. Она была лучше образована и занимала более высокое социальное положение. Молодой человек довольно болезненно воспринимал её попытки помочь ему, а также просьбы, чтобы он поменьше курил, и рассматривал их как стремление «держать его под каблуком». Через несколько дней после того, как девушка предпочла ему другого юношу (как он полагал, из-за его простого происхождения и его профессии), у него появились признаки тяжёлого язвенного колита.
После многонедельного стационарного лечения у него появилась тяга к «шикарной жизни»: алкоголь, беспрерывная смена автомашин, покупаемых в кредит, бесчисленные поверхностные знакомства с девушками. Он стремился привязать девушку к себе, чтобы затем внезапно порвать с ней. Через 8 мес он серьёзно влюбился в девушку, которая была старше его на 2 года. Когда и эта связь разорвалась, у пациента развился повторный тяжёлый приступ болезни. Среди особенностей личности и поведения следует отметить, что он был шумным, многоречивым, стремился господствовать над другими. В работе был честолюбив, старался получить признание, выполняя сверхурочные задания. Большие заработки для него - это сила и самостоятельность.
В начале стационарной групповой терапии пациент отрицал наличие каких-либо конфликтов и душевных трудностей. Психологические связи с болезнью он вначале также отвергал. Лишь в процессе полуторагодовой терапии, которую он то и дело угрожал прервать (несомненно, чтобы избежать страха перед возможной зависимостью), пациент стал обнаруживать и понимать свою мягкую, зависимую и чувствительную натуру. Но он всё ещё не мог сообщить группе о своём желании установить связи и быть зависимым. К концу групповой терапии у пациента возник лёгкий рецидив, так что пришлось на некоторое время подключить индивидуальные психотерапевтические беседы.
Для большинства больных необходима поддерживающая психотерапевтическая канва, сопутствующая лечебному курсу, причём эти элементы психотерапии следует включать самому лечащему врачу-терапевту. Решающим для преодоления болезни является чувство врачебной поддержки, особенно после окончания рецидива и при возвращении надежды на выздоровление. Столь же важной является роль семейной среды и предоставляемой ею «социальной поддержки». Социальные влияния в плане сохранения работы и оказания в этом содействия также имеют большое значение.
Составленные по нозологическому принципу группы самопомощи в последние десятилетия приобретают всё большее значение и оказывают положительное влияние на больных. Группы самопомощи «Немецкое объединение "болезнь Крона/язвенный колит"» имеются во многих городах страны. Больным с противоестественным задним проходом практическую и психосоциальную помощь также оказывают соответствующие объединения.
В последние годы в этих группах апробированы невербальные и соматоцентрированные методики. Аутогенная тренировка, функциональное расслабление всё чаще замещают обычно проводившееся при язвенном колите прежде лечение гипнозом. Лечащему врачу остаётся только выбирать, какой из методов больше подходит больному, соответствует его психологической настроенности и социальному положению, учитывая при этом необходимость создания установки на длительный курс лечения.
ПСИХОСОМАТИКА В ХИРУРГИИ
Конечно, может показаться неожиданным, что эта тема из «оперативной» специальности обсуждается здесь. Но
- диагностический процесс,
- принятие решения о проведении операции,
- подготовка к ней,
- послеоперационное наблюдение и уход предоставляют хирургу широкие возможности для изучения больного с акцентом на психосоматические и соматопсихические связи.
При этом основополагающими являются устойчивые хорошие отношения врача и больного. Но в плане повседневной для хирургов темы - решения об операции, например аппендэктомии, следует указать на необходимость дифференцированного подхода к пониманию состояний недомогания и болезни.
БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА И АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ ОШИБОЧНОМ ДИАГНОЗЕ
(психосексуальный криз молодых женщин)
Диагноз острого аппендицита и срочная операция по этому поводу относятся, казалось бы, к повседневным и само собой разумеющимся врачебным и, в частности, хирургическим задачам. Однако при этом вполне уместен интерес к психосоматическим аспектам, связанным с жизненной ситуацией и психическим состоянием оперируемого.
Хирург В. Hontschik (1987, 1988) неожиданно, но тем не менее убедительно показал, что в последние годы, по крайней мере в Германии, при определении показаний к операции по поводу «хронического рецидивирующего аппендицита» часто имеет место ошибочная диагностика. Такой ошибочный диагноз характерен не для всей популяции мужчин и женщин, а главным образом для определённой возрастной группы женщин.
Под диагнозом «хронический рецидивирующий аппендицит» в одной южногерманской клинике ненужных операций проводилось больше, чем операций по поводу острого аппендицита. Нас интересовали женщины, в первую очередь в возрасте от 15 до 25 лет. Ошибочность диагноза подтверждалась гистологическими исследованиями после операции. Примечательно также, что аппендэктомии вследствие диагностических ошибок у этих молодых женщин по понедельникам производились в 2 раза чаще, чем за всю неделю, чего не наблюдалось при прочих аппендэктомиях с ошибочным диагнозом и при острых аппендицитах. Социальный статус (принадлежность к больничной, рабочей или приватной кассе, образование, профессия и т.д.) никак не влиял на соотношение острое воспаление-отсутствие острого воспаления. Только у женщин ошибочное выявление «хронического аппендицита» наблюдается чаще, чем у мужчин, особенно это касается иностранок, а именно турецких, югославских, испанских, итальянских и других женщин из стран Средиземноморья. Колебания частоты этих случаев по сезонам или месяцам в целом отсутствует. Летние месяцы и рождественские дни являются, однако, кризисными периодами с большим числом аппендэктомии по ошибочным показаниям у женщин [В. Hontschik, 1987].
Отдельные наблюдения показывают, что в основном речь идёт о молодых женщинах, находящихся в стадии полового созревания с первыми сексуальными контактами, которые попадают в амбивалентную конфликтную ситуацию с самими собой и со своей семьёй. Конец недели, суббота, представляется «основным днём борьбы» для этих конфликтных ситуаций [В. Hontschik]. При имеющейся амбивалентности молодых женщин наиболее ярко проявляются заботы, ревность и зависть матерей или отцов в отношении дочери. Соматизирование сексуальной конфликтной ситуации с локализацией в животе очень часто наблюдается у молодых женщин, а «появление» болезни и диагноз аппендицита для всех участников конфликта - это выход из положения.
Сомнительный диагноз хронического рецидивирующего аппендицита - это выход и для практического врача. Как показывает В. Hontschik, в поликлиниках чаще работают молодые врачи, которые больше склонны к энергичному лечению, включая самостоятельное решение об оперативном вмешательстве.
В. Hontschik отмечает также, что в XX веке не только менструации стали появляться раньше. Изучение юношеской сексуальности показывает, что средние данные о первых гетеросексуальных контактах всё больше «молодеют». V. Sigusch (1973) показал, что девочки в возрасте 13 лет 9 мес имеют первые свидания, в 15 лет - первого постоянного поклонника, в 17 лет 9 мес - первое половое сношение. Эти показатели с тех пор всё больше сдвигаются к более раннему возрасту, молодые женщины испытывают более или менее выраженное «коллективное давление» в плане приобретения сексуального опыта. Однако этот процесс приводит самих юных женщин не только к внутренним конфликтам, но и неизбежно к конфликтам с ценностями и нормами представителей старшего поколения и к противоречиям и напряжению в отношениях с ними.
Возникает вопрос, можно ли считать аппендэктомию, пребывание в больнице, отдаление от семьи и приобщение к числу больных людей только выходом из трудной ситуации. Ведь самые разнообразные психосоциальные кризы в форме соматического заболевания, по М. Балинту, попадают в сферу деятельности врача и так или иначе находят какое-то разрешение. Дети, которые перенесли тяжёлые соматические или инфекционные заболевания, после длительного пребывания в больнице чувствуют себя не ослабевшими, а, наоборот, более зрелыми и повзрослевшими. Не является ли аппендэктомия более лёгким и более дешёвым лечением этого криза, чем психотерапевтическое вмешательство?
Однако вызывает сомнение, что эта форма разрешения конфликта принесёт пользу, если имеющиеся проблемы не станут для пациента более понятными и осознанными. Скорее следует считать, что конфликтная ситуация после операции сохраняется, но в другой форме, а это при определённых обстоятельствах приведёт к необходимости другого лечения. Может возникнуть и такое положение, что разрешить конфликтную ситуацию путём операции не удастся, так как хирург не найдёт для неё показаний, несмотря на требования семьи о её выполнении. Тогда образуется «пустое пространство», в которое при благоприятных обстоятельствах может вмешаться врач с разъясняющей конфликт беседой.
Кроме прочего, и сама аппендэктомия - не пустяк. Даже при оправданных операциях у женщин нередки осложнения и повторные лапаротомии (илеус 1:100), а при ложных показаниях летальность составляет 1:400.
Данные клинических наблюдений и их анализ показывают, что за последние 10 лет количество аппендэктомии уменьшилось на 40%, количество ошибочных диагнозов - с 50 до 20%. При этом число перфораций осталось прежним.
ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ
К ПСИХОСОМАТИКЕ ЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЙ
В последнее десятилетие проводились исследования новых форм эндокринных заболеваний с их
- генетической,
- иммунной и
- нервной регуляцией, появились новые эффективные виды их медикаментозного лечения. Медико-психологическая задача в основном всё ещё заключается в изучении и поддержании восприимчивости больных к лечению и преодолении болезни.
Наряду с этим выявляются более дифференцированные соматопсихические проявления эндокринных нарушений. Эндокринный психосиндром, ранее описанный как неспецифический и статичный, теперь дифференцировался. В то время как прежде описывались общие изменения влечений и уровня возбудимости, а также основного фона настроения в виде его повышения или понижения, теперь упоминаются их различное развитие в разных возрастных группах и периодические колебания. Выявляются характерно окрашенные функциональные расстройства, такие, как слабость и адинамия, при гипофизарных нарушениях, замедленность при гипотиреоидизме и т.д. Во всяком случае, при эндокринной патологии нельзя говорить о специфической соподчинённости психических симптомов.
Так называемая эндокринная психология, определённая М. Bleuler (1979) как задача будущего, пытается проанализировать дифференцированные соматопсихические взаимосвязи между действием гормонов в разные периоды жизни и человеческими переживаниями и поступками.
Мы ограничимся только указанием на значение доступности к лечению в разном возрасте на примере сахарного диабета и на соматопсихические связи при гипертиреозе.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Сахарный диабет - заболевание обмена веществ, которое развивается или при нарушении секреции инсулина -клетками островков Лангерханса поджелудочной железы и/или при относительной резистентности периферических органов к инсулину.
Сегодня различают следующие типы сахарного диабета:
- тип 1, или инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД), и
- тип 2, или инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНЗСД).
Значимость психических факторов и психофизиологического взаимодействия обсуждается на трёх уровнях:
- как этиологически значимый фактор,
- как причина острых нарушений обмена веществ и
- как реакция на заболевание и необходимость самостоятельного лечения.
Этиология диабета типа 1 включает
- генетические,
- иммунные и
- инфекционные факторы (генетическая предрасположенность - вирусная инфекция - деструктивная аутоиммунная реакция), которые в итоге ведут к разрушению b-клеток. Достаточных доказательств психологической обусловленности болезни нет [R. Surwit и соавт., 1982; S. Hauser и D. Po"llets,1979; D. Сох и соавт., 1986].
Генетические факторы играют роль и при диабете типа 2, но имеют значение при этом и психические факторы, опосредованные через нарушения питания (избыточная масса тела) и недостаток движения.
Прежняя гипотеза о существовании этиологически значимой «диабетической личности» не подтвердилась [S. Dunn и J. Turtle, 1981].
Психические факторы могут прямо и косвенно влиять на уровень сахара у больных сахарным диабетом.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что психические перегрузки через вегетативную нервную систему непосредственно воздействуют на уровень сахара в крови [L Pennings van der Eerden и соавт., 1990; D. Сох и соавт., 1986; V. Goetseh, 1989; G. Williams и соавт., 1988]. Baker и соавт. (1969) [цит. Waadt и соавт., 1990] смогли продемонстрировать, как в процессе интервью по поводу ранее охарактеризованного индивидуального конфликта в семье резко повысился уровень сахара в крови у сенситивного больного с лабильными обменными процессами. Во время контрольного интервью не отмечено никаких существенных изменений.
Непрямое влияние психических факторов на уровень сахара в крови у больных сахарным диабетом проявляется их податливостью. Больные сегодня сами активно участвуют в своём лечении. Ежедневный контроль уровня сахара в крови, инъекции инсулина и выполнение предписанной диеты требуют не только значительной профессиональной подготовки, которая может быть получена в стандартизованной программе обучения [М. Berger, 1984; P. Kronsbein и соавт., 1989], но и приспособления всего образа жизни к выполнению этой программы самостоятельного лечения. Психические факторы и эмоциональные конфликты могут существенно влиять на индивидуальную способность к выполнению этих процедур и рекомендаций. Возможность понимания неподатливости не должна ограничиваться оценкой объёма знаний больного или глобальной структуры его личности, но должна также учитывать субъективное значение болезни для этого больного (индивидуальный контроль лечения, модель доверия в оценке здоровья) [М. Becker и N. Janz, 1985; P. Herschbach и соавт., 1990; D. Сох и соавт., 1986; L. Pennings van der Eerden и соавт., 1990].
Больные сахарным диабетом - это хронически больные люди, которые могут тяжело реагировать на своё заболевание и лечение. Эти реакции могут быть обусловлены сознанием хронического характера болезни с острыми и длительными осложнениями (симптомы самого диабета) и необходимостью самостоятельного лечения.
Первоначальная постановка диагноза является шоком для многих больных, особенно для детей и подростков, как и для их семей. Следствием этого могут быть
- депрессии,
- расстройства самооценки и
- задержка развития идентификации. Данные о психопатологии у взрослых больных противоречивы [S. Hauser и D. Poliets, 1979; S. Weyerer и соавт., 1989].
Сахарный диабет связан с рядом острых и длительных осложнений. Гипо- и гипергликемии - это острые нарушения обменных процессов, которые могут стать источником не только первичных физических, но и вторичных психических осложнений (например, страх гипогликемии). Длительные неблагоприятные сдвиги обменных процессов могут приводить к тяжёлым повреждениям нервов и мелких или крупных кровеносных сосудов (макро- и микроангиопатии, невропатии). Больные обычно знают о возможности таких тяжёлых осложнений, как слепота, поражение почек с необходимостью диализа, ампутация ног. Страх перед такими поздними осложнениями - наиболее сильное и частое психическое отягощение больных.
Наряду с самой болезнью и её осложнениями ещё одним источником эмоциональных перегрузок является осознание необходимости перестройки всей жизни, подчинённой требованиям самостоятельного лечения [Р. Herschbach, 1991].
Как психические факторы влияют на лечение диабета («податливость»), так и само лечение действуют на психическое состояние, так что значение многих психических факторов при сахарном диабете следует рассматривать в плане их психофизического взаимодействия.
Если, например, возникает вегетативная невропатия, то у больного нарушается способность воспринимать соматические признаки гипогликемии (тревожное возбуждение), в связи с чем он не может своевременно принимать меры по регуляции уровня сахара в крови [F. Strian, 1988; S. Waadt и соавт., 1990).
Другой пример относится к диете. Имеются указания, что среди пациенток с булимией в «возрасте риска» (от 15 до 22 лет) сахарный диабет встречается чаще, чем в среднем среди населения. Можно себе представить, что рекомендуемое больным сахарным диабетом ограничение приёма пищи становится фактором риска развития булимии. С другой стороны, женщины, больные сахарным диабетом и страдающие булимией, как показывают клинические исследования, могут контролировать массу тела с помощью изменения режима лечения, в первую очередь преднамеренно изменяя дозы инсулина [Schweiger, 1988; S. Waadt и соавт., 1990].
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
Длительное лечение больных сахарным диабетом, особенно тех, которые не выполняют врачебных предписаний, является серьёзным испытанием для лечащего врача. Менторское отношение врача к больному, которое сводит причину его неподатливости исключительно к особенностям структуры его личности, может привести обе стороны только к фрустрациям. В зависимости от обстоятельств врач должен с позиций эмпатии (сочувствования) оценивать, какое эмоциональное значение имеет для больного его заболевание и какие внешние факторы могут препятствовать соблюдению им врачебных предписаний.
Психотерапевтические мероприятия показаны на всех уровнях психофизического взаимодействия, поскольку одно лишь медикаментозное лечение не в состоянии изменить положение больного и только способствует хронизации заболевания.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/262025.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/262557.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents