Мануальная терапия. Руководство.
Иваничев Г.А.
http://infamed.com/manu/
К сожалению, многие обозначенные в содержании пункты и целые главы отсутствуют по ссылке. Возможно, они есть в полной версии: http://www.medbook.net.ru/013534.shtml.
К сожалению, картинка к "Оценке движений таза и поясничного отдела позвоночника." http://infamed.com/manu/manu28_1.html является настолько вопиюще безграмотной, что ставит под сомнение вообще компетентность Иваничева как врача, хотя мне хочется надеяться, что хотя бы в описании возникновения патологий в мышцах он прав.
Но на всякий случай оставляю ссылку и выборочную информацию - есть терминология-ключевые слова для поиска, честно критикуется Толчковая мобилизация (манипуляция) (она же трастовая, высокоскоростная методика) и показываются осложнения.
Пояснён момент про кальций - становтся как-то понятна сомнительная рекомендация врачей ограничивать приём кальция больным сколиозом.
Мышечная боль
Рассмотрим патогенез локального мышечного гипертонуса (ЛМГ) и этапы формирования мышечной боли.
Начальная стадия - остаточное напряжение мышцы. Пусковым моментом ЛМГ является статическая (изометрическая) работа минимальной интенсивности в течение длительного времени, в результате чего может произойти пространственная перегруппировка сократительного субстрата. При сильных и кратковременных нагрузках (динамическая работа) в мышце не происходит перегруппировка ткани, наступающее утомление мышцы препятствует этим двум изменениям.
Итак, работа минимальной интенсивности может быть обусловлена рефлекторным напряжением мышцы при хронической патологии внутреннего органа, воздействии холода на кожу (рефлекторное напряжение), при дефектном моторном стереотипе, поражении позвоночника и пр. При длительной статической работе минимальной интенсивности (позно-тоническая, установочная активность) происходит сложная перестройка в функциональной деятельности нейромоторной системы. Прежде всего это пространственная деформация работающей мышцы. Наиболее сильная часть мышцы растягивает наименее тонкую и слабую - известный физиологический феномен (Беритов И.С., 1947). Более того, медленные мышцы, обеспечивающие статические функции, являющиеся низкопороговыми, вовлекаются первыми. По представлениям D.Simons (1995), это место соответствует зоне концевой пластинки (end plate zone) - месту наибольшего скопления нервно-мышечных соединений. Автор в этой зоне обнаружил "шум концевой пластины" (end place noise), соответствующий биоэлектрической активности двигательной точки мышцы. Вследствие этого менее иннервируемые участки растягиваются больше, чем "сильные" участки, хотя сократительный процесс охватил все участки в одинаковой степени. В мышечных волокнах конической и перистой формы наиболее толстая, сильная часть при возбуждении сокращается, а тонкий сухожильный конец растягивается. При снятии напряжения эта деформация исчезает в силу естественной эластичности мышцы.
Расслабление мышцы, как известно, - акт пассивный, обусловленный ее физико-химическими свойствами и состоянием антагониста. Период расслабления используется для отдыха мышцы, т.е. для восстановления энергетического резерва, лабильности, систем торможения и др. Это и есть физиологическая мера (саногенетическая реакция) адаптации двигательного аппарата в естественных условиях деятельности по И.П.Павлову.
При продолжительной работе, даже минимальной по интенсивности, резервные возможности, особенно при кратковременной паузе, не успевают обеспечить исходные физиологические параметры моторного субстрата. Остаточное напряжение - сформированная пространственная деформация части мышцы в ее слабой части - сохраняется. Это происходит по мере продолжающейся статической работы. Не исключаются и другие сопутствующие механизмы - биомеханические, биофизические, морфологические, иммунные, развертывающиеся в тканях.
Особо следует отметить нарушение кальциевого обмена. По представлениям G.Simons (1995) и S.Mense (1995), избыточное содержание ионов кальция в пресинаптической щели и саркоплазме мышцы поддерживает сократительный процесс. Нарушение кальциевой помпы, поддерживающей физиологическое равновесие ионов синаптической щели и саркоплазмы, способствует усугублению первоначальных патологических сдвигов сократительной активности. Вторично возникающие нарушения микроциркуляции подкрепляют возникшее патологическое кольцо изменений биохимических реакций. Таким образом, возникшие нейрональные и биохимические сдвиги на местном, тканевом, уровне могут взаимно патологическим образом усилить друг друга вследствие суммации наступающих изменений. Разумеется, этот процесс может явиться местным лишь на короткий отрезок времени.
Таким образом, в результате этих процессов, при возникновении новой волны возбуждения сложившаяся деформация мышцы не только сохраняется, но и подкрепляется. Это, в свою очередь, приводит к дальнейшим пространственным искажениям в архитектонике не только сократительного субстрата, но и рецепторного аппарата, в первую очередь, мышечных проприорецепторов. В этих условиях создаются условия для рассогласования проприоцептивной импульсации с последовательных участков мышцы, имеющей растянутую и сжатую части. Этот участок является наиболее напряженным с точки зрения морфологической ориентации мышцы и афферентной иннервации при прочих условиях функционального состояния. Рецепторный аппарат в этой зоне может оказаться в сложных условиях функционирования - перерастяжение одних участков при относительном сжатии других, находящихся в зоне формирующегося гипертонуса. Это вызывает разнонаправленную деформацию рецепторов, принадлежащих одному и тому же афференту группы Iа или II.
Основное направление афферентной дезорганизации заключается в дефиците и дисбалансе импульсации динамической и статической модальности. Неадекватная импульсация, преодолевая контроль на входе в сегментарный аппарат вследствие своей продолжительности (импульсация по нейронам типа Iа практически интрасегментарно не тормозится) способна вызвать длительную активность aльфа-мотонейронов. Эфферентная импульсация, поддерживаемая этим процессом, способствует усугублению местных пространственных изменений архитектоники мышцы.
Изменившиеся условия деятельности периферического аппарата нейромоторной системы закономерно влияют на функциональное состояние сегментарных систем обеспечения движения. Вероятно, они в первую очередь направлены на восстановление физиологических и морфологических параметров этой мышцы. Исчерпывание ресурса по восстановлению исходного состояния двигательной единицы означает включение механизмов, направление действия которых следует обозначить как патологическое. Начало этого процесса лежит в искажении проприоцептивной импульсации на границе участка мышцы с остаточной деформацией и нормальной структурой.
В условиях постоянной искаженной афферентации прежде всего ослабляются тормозные процессы, снижается лабильность нервно-мышечного аппарата. Итогом сложных нейродинамических процессов, которые происходят в сегментарном аппарате, является рефлекторное повышение тонуса всей мышцы, содержащей ЛМГ. Это лежит в основе дезорганизации коррекционного (кольцевого) типа построения движений (по Н.А.Бернштейну). Суммарная афферентация из пораженного позвоночника и внутренних органов способствует межсегментарному взаимодействию с рефлекторным повышением мышечного тонуса и с изменением координационных отношений мышц-антагонистов, способствующих развертыванию патологического динамического стереотипа.
Таким образом, проторяется путь проприоцептивного постоянного рефлекса, имеющего явно патологическое значение в деятельности мышцы. Искажение архитектоники терминалей двигательных единиц в зоне гипертонуса является следствием этого патологического рефлекса и причиной последующих пространственных перестроек мышечного пучка - фасцикула.
Очевидно, что афферентная дезорганизация деятельности сегмента меняет также вегетативное обеспечение движения вследствие изменения тонуса симпатических центров бокового рога. Накладываясь на изменение нейротрофического контроля мышц со стороны нейрона, т.е. трофических функций нейрона, оба этих механизма способны обусловить новое звено в патогенезе миогенных триггерных пунктов. В общем виде можно представить этот процесс как сочетание первоначальных патологических нейрональных и последующих биомеханических изменений в структуре контрактильного аппарата. В этой связи как естественное звено патогенеза миогенных триггерных пунктов выступает нарушение функции Ca - помпы в поддерживании нормальной контрактильной активности саркоплазмы (D.Simons, 1984). Напомним, что по представлениям D.Simons, в результате повреждения саркоплазматического ретикулума в мышечном волокне возникает область локального повышения концентрации ионов кальция, которые, используя энергию АТФ, вызывают сокращение отдельных саркомеров, формирующих участок устойчивой контрактуры. В зону микротравмы (?!) выделяется большое количество тромбоцитов - источников серотонина и других биологически активных веществ, способствующих спазму и химической сенсибилизации свободных нервных окончаний.
Сведение всей сложности описываемых процессов лишь к патологии местных и спинально-сегментарных механизмов обеспечения движения было бы явным упрощением проблемы. Сложность ее заключается не только в многокомпонентности заинтересованных структур и определении связи явлений, но и в том, что описанные процессы находятся под сильным влиянием супрасегментарных структур. Очевидно, что в патогенезе гипертонуса реализованы все системы управления движением. Учет множества функциональных уровней, задействованных в патогенезе миофасцикулярного гипертонуса, позволяет считать локальное повышение мышечного тонуса как проявление установочной активности, т.е. позно - тонической функции в патологических условиях.
Глава 5. Диагностические приемы мануальной терапии
http://infamed.com/manu/manu16_1.html
5.10. Электромиография
Электромиографическое исследование, получившее в последнее время широкое распространение в неврологии, ортопедии и ряде других специальностей, может быть применено и в мануальной медицине. Понятно, что в указанном аспекте целью электромиографии является не установление поражения мотонейрона (что важно в клинической неврологии), а изучение координационных отношений различных мышечных групп. Выявление дискоординационных синдромов (F.P.Kendall, 1993; V.Janda, 1977), их количественных и качественных особенностей имеет особое значение в разработке алгоритма коррекции обнаруженных изменений. Дискоординаторные расстройства являются динамичным процессом, чем они отличаются от показателей биоэлектрической активности отдельного мотонейрона.
Здесь следует подчеркнуть, что для этих целей целесообразно использовать многоканальное отведение биопотенциалов (многоканальные электромиографы или электроэнцефалографы) для одновременной регистрации активности многих мышц (до 10-12). Естественно, для этих целей необходимо использовать поверхностные электроды, позволяющие регистрировать возможно большее количество активных двигательных единиц. Как известно, с помощью игольчатых электродов можно получить исчерпывающие сведения о функциональном состоянии отдельных двигательных единиц, а получение же наиболее общей характеристики о состоянии мышц в естественных условиях является задачей электромиографии с применением накожных электродов (глобальная электромиография). Другие более сложные методы электромиографического исследования (вызванные ответы, оценка скорости проведения моторного и сенсорного импульсов, регистрация полисинаптических рефлекторных комплексов и др.) в мануальной терапии применяются в рамках неврологического диагноза.
5.11. Миотонометрия
Глава 6. Терапевтические приемы мануальной терапии
http://infamed.com/manu/manu26_1.html
Толчковая мобилизация (манипуляция)
Истина в отношении эффекта манипуляций в настоящее время установлена. Во-первых, увеличение объема движений, гипотония периартикулярной мускулатуры и гипоалгезия в зоне сустава происходит в результате высвобождения менискоида, что влечет за собой расслабление мышц, фиксировавших блокаду. Снижение болезненности сустава связано с уменьшением ноцицептивного потока и увеличением проприоцептивной афферентации, повышающих активность антиноцицептивных систем.
Как бы привлекательна ни была виртуозность, с какой выполняются манипуляции и какая бы мелодия звукового оформления не сопровождала их, в настоящее время удельный вес этой техники в совокупности лечебных приемов должен быть существенно уменьшен. Это должно быть сделано не только вследствие опасности, подстерегающей даже опытного манипулятора при энергичном воздействии на суставную пару, а по принципиальным соображениям с позиции стойкости лечебного эффекта. Повторные манипуляции вызывают гипермобильность в суставе и склонность к рецидивам блокад, что заставляет пациентов постоянно обращаться для повторного лечения. Такая "психическая" зависимость, естественно, благоприятной лечебной тактикой считаться не может. Причин рецидивов две. Во-первых, сохранение патологической "мышечной памяти", возвращающей суставной паре предварительную позицию. Происходит это вследствие устойчивости патологического динамического стереотипа локальной и регионарной мускулатуры. Кратковременная релаксация этой мускулатуры, возникающая после манипуляции, патологического характера координационных стереотипов не меняет.
Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся между суставными поверхностями, в результате очень быстрого воздействия (длительность манипуляции 0,5-0,8 - 1 с) исходную, нормальную позицию под влиянием собственных эластических сил восстановить не успевают. Наиболее твердая часть ущемленного менискоида меняет свое старое ложе, формируя новое, что, в конечном итоге, имевшуюся патогенетическую ситуацию повторяет.
Результатом всего этого является, как следует, рецидив блокады, правда менее жесткой, и необходимость в проведении повторных манипуляций.
Ритмическая мобилизация
Этот технический прием имеет много преимуществ перед манипуляционным толчком. Преимущества эти следующие: безопасность, легкость выполнения, безболезненность процедуры, достаточная эффективность. Отрицательная сторона - отсутствие возможности воздействия на мышцы, что исключает возможность коррекции измененного динамического стереотипа локальной и регионарной мускулатуры.
В результате ритмической мобилизации суставов ущемленный менискоид имеет возможность мигрировать из ложа и принять прежнюю, нормальную позицию.
Различают тракционную, ротационную и компрессионную ритмическую мобилизации.
Тракционная мобилизация, как следует из названия, проводится в растяжении суставных поверхностей. Она часто применяется в мобилизации крупных суставов, всего позвоночного столба или его отдельных участков. Главное требование при проведении ритмической тракции заключается в сохранении предварительного напряжения - упругого упора - даже во время сброса растягивающего усилия.
Ритмические ротационные движения весьма полезны при мобилизации суставов позвоночника в положении пациента универсального мобилизующего приема. Этот же прием может быть полезен в мобилизации некоторых крупных суставов - коленного, плечевого, локтевого.
Позиционная мобилизация
Позиционная мобилизация является основой мобилизационной техники. В техническом приеме совмещены манипуляция, ритмическая мобилизация и постизометрическая релаксация. Технический прием выполняется сравнительно медленно. Суть приема заключается в обеспечении напряжения в суставе в направлении блокады (т.е. в сторону ограничения) до функционального барьера и в удерживании этого усилия в течение одной или более минут. Как правило, напряжение в сегменте сопровождается растяжением мышц в области суставов.
Постизометрическая релаксация
Сущность методики заключается в сочетании кратковременной 5-10 с изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы в последующие также 5-10 с. Повторение таких сочетаний проводится 3-6 раз. В результате в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность. Основные предпосылки ПИР скелетной мускулатуры следующие:
1. Активное усилие пациента - изометрическая работа - должно быть минимальной интенсивности и достаточно кратковременным.
2. Усилие средней, тем более большой интенсивности, вызывает в мускулатуре изменения совершенно другого рода, в результате чего релаксация мышц не наступает.
3. Значительные временные интервалы вызывают утомление мышцы, чересчур кратковременное усилие не способно вызвать в мышце пространственные перестройки сократительного субстрата, что в лечебном отношении неэффективно.
Считается, что методика постизометрической релаксации (ПИР) является сравнительно "молодой" технической разновидностью мануальной терапии. В 1979 году в Америке эта методика была описана под названием Muscle Energy Procedures (MET) (F.Mitchel et al., 1979). Она применялась для мобилизации суставов перед проведением деблокирования (авторы являются ортопедами). В последующем методика была обозначена как постизометрическая релаксация (ПИР), применявшаяся для вызывания гипотонии мышцы в лечении тендинозов, патологических моторных стереотипов и в качестве самостоятельного лечебного приема (K.Lewit, 1980). Были обоснованы нейрофизиологические предпосылки постизометрической релаксации (Иваничев Г.А., 1990).
http://infamed.com/manu/manu28_1.html
3. Другой показатель изменения тонуса мышц - локальные уплотнения, которые могут обнаружиться как в составе нормальной, так и измененной мускулатуры. Они могут себя проявить в виде малоактивных в клиническом отношении образований, в других случаях проявляют себя триггерными феноменами. О триггерных феноменах мы можем говорить в тех случаях, когда имеются локальные уплотнения мышц, проявляющиеся местной и отраженной болью, локальным судорожным ответом. При наличии локальных гипертонусов мышца несколько укорачивается. Локальные гипертонусы характеризуются рядом электрофизиологических особенностей. Мы подчеркиваем, что триггерный феномен обязан своим происхождением патологической устойчивой (детерминантной) структуре, складывающейся прежде всего в деятельности сегментарного аппарата спинного мозга. Уровень патологической активности неустойчив и зависит от разнообразных факторов, что и определяет выраженность клинической картины миогенного триггерного пункта: от латентной до выраженной.
4. Укорочение мышцы, являющееся разновидностью контрактуры, клинически проявляется уменьшением длины активной части мышцы. Происхождение этого явления обусловлено не столько увеличением контрактильности, сколько уменьшением способности к релаксации. В составе укороченной мышцы могут быть локальные гипертонусы. В сути этого феномена лежит сохранение остаточной деформации мышцы. Нарушение реципрокных отношений мышц-антагонистов является нейрофизиологической основой их укорочения. В основе явления лежит начальное рассогласование между аутогенным (афферентация с рецепторов Гольджи) торможением и рефлексом на растяжение, подкрепляемое нарушением реципрокных отношений антагонистов. Укороченные и вялые мышцы в "чистом" виде не существуют, обнаруживаются они всегда вместе, в так называемых перекрестных синдромах.
Глава 17. Осложнения мануальной терапии
http://infamed.com/manu/manu_17.html
наивно утверждение, что что доктор N лечил больного с рассеянным склерозом мануальной терапией. Конечно же, такая патология нервной системы мануальной терапией не лечится. Но у этого больного могли быть функциональные блокады поясничных ПДС вследствие спастики разгибателей спины, существенно ограничивающие его походку. Вполне понятно, что устранение их облегчило состояние больного на какое-то непродолжительное время, что может быть воспринято двояко. Восторженные последователи мануальной терапии могут рекламировать бескорыстно этот факт как могущество способа лечения, а другие могут и в силу корыстных соображений использовать эти возможности в известных целях. Эти две группы врачей более опасны, чем оппоненты мануальной терапии, скептически относящиеся к самой методике. Чрезмерное расширение возможностей мануальной терапии, как и любого другого способа лечения, неизменно приводящего к ее дискредитации, достойно осуждения.
Могут быть возражения, имеющие под собой реальную основу, на это наше утверждение. Они обычно однотипны: ведь сколько производится лечебных приемов, порой очень энергичных, а осложнения встречаются достаточно редко. Ответ таков: а) не все осложнения фиксируются, б) отсутствуют катамнестические сведения; в) резервные возможности локомоторной системы в определенной степени нивелируют результаты ошибочных или многочисленных лечебных приемов. Набор стандартных лечебных приемов, имеющихся у дилетанта и применяемых по отношению к любой клинической ситуации обречен на осложнения, порой очень серьезные. Рассмотрим наиболее частые осложнения.
Г. Усугубление нарушений динамического стереотипа. Этот тип сложных дискоординационных расстройств возникает при пренебрежении условиями проведения коррекции соответствующих проявлений. Основная ошибка заключается в проведении активации вялой мускулатуры без предварительной релаксации укороченных мышц. В таких случаях на короткое время (несколько дней) нарастают нарушения реципрокных отношений. Следующая причина указанных расстройств отсутствие методичности в проведении упражнений с целью нормализации координационных отношений, чрезмерная поспешность в переходе от менее сложных комплексов к более сложным.
Позвоночник
А. Формирование блокад в соседних сегментах. Сопровождается это осложнение увеличением болезненности в зоне блокированных сегментов, и неопытный врач может этот факт расценить как неудачу в мобилизации блокированного сегмента. На самом деле вследствие отсутствия преднапряжения и незащищенности соседнего сегмента путем замыкания, манипуляционный толчок, разрешив блокаду в пораженном сегменте, вызвал блокирование соседнего.
Б. Гипермобильность пораженного ПДС возникает при частом повторении манипуляций, особенно при общей гипермобильности. В таких случаях предпочтительно пользоваться мягкой техникой или ритмической мобилизацией.
В. Переломы костных элементов скелета (ребра, отростки позвонков, дуги атланта, тело позвонка и др.) являются редкими и возникают при грубом вмешательстве применением ударной, рывковой, тракционной техники. Конечно, снижение механической устойчивости при различных заболеваниях костной системы способствует повышению частоты патологических переломов.
Г. Нарушения мозгового кровообращения. Возможны эти осложнения при аномалиях сосудистой системы, трудно определяемых клиническими методами. Наиболее часто в этой группе осложнений возникают нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне и в системе артерии Депрож-Готтерона. Клиническая картина этих расстройств хорошо известна, и описание их в нашу задачу не входит.
Мы в своих наблюдениях имели возможность диагностировать преходящее нарушение спинального кровообращения в системе артерии Адамкевича. Молодая женщина в течение многих лет страдала поясничными болями вследствие общей гипермобильности и обратилась в нашу клинику. Была проведена ПИР ротаторов позвоночника торако-люмбального перехода вследствие блокад сегментов этого уровня. При проведении ПИР ротаторов слева женщина пожаловалась на появление онемения в обеих ногах. Процедура была немедленно остановлена. Неврологический осмотр позволил обнаружить появление слабости нижних конечностей и угнетение рефлекторной активности. Через сутки все отмеченные явления прошли. К сожалению, пациентка обратилась к частно практикующему врачу, скрыв эпизод наступления слабости при мануальной терапии, и после сеанса МТ у больной появился нижний вялый парапарез, регрессировавший лишь через несколько месяцев.
http://infamed.com/manu/
К сожалению, многие обозначенные в содержании пункты и целые главы отсутствуют по ссылке. Возможно, они есть в полной версии: http://www.medbook.net.ru/013534.shtml.
К сожалению, картинка к "Оценке движений таза и поясничного отдела позвоночника." http://infamed.com/manu/manu28_1.html является настолько вопиюще безграмотной, что ставит под сомнение вообще компетентность Иваничева как врача, хотя мне хочется надеяться, что хотя бы в описании возникновения патологий в мышцах он прав.
Но на всякий случай оставляю ссылку и выборочную информацию - есть терминология-ключевые слова для поиска, честно критикуется Толчковая мобилизация (манипуляция) (она же трастовая, высокоскоростная методика) и показываются осложнения.
Пояснён момент про кальций - становтся как-то понятна сомнительная рекомендация врачей ограничивать приём кальция больным сколиозом.
Мышечная боль
Рассмотрим патогенез локального мышечного гипертонуса (ЛМГ) и этапы формирования мышечной боли.
Начальная стадия - остаточное напряжение мышцы. Пусковым моментом ЛМГ является статическая (изометрическая) работа минимальной интенсивности в течение длительного времени, в результате чего может произойти пространственная перегруппировка сократительного субстрата. При сильных и кратковременных нагрузках (динамическая работа) в мышце не происходит перегруппировка ткани, наступающее утомление мышцы препятствует этим двум изменениям.
Итак, работа минимальной интенсивности может быть обусловлена рефлекторным напряжением мышцы при хронической патологии внутреннего органа, воздействии холода на кожу (рефлекторное напряжение), при дефектном моторном стереотипе, поражении позвоночника и пр. При длительной статической работе минимальной интенсивности (позно-тоническая, установочная активность) происходит сложная перестройка в функциональной деятельности нейромоторной системы. Прежде всего это пространственная деформация работающей мышцы. Наиболее сильная часть мышцы растягивает наименее тонкую и слабую - известный физиологический феномен (Беритов И.С., 1947). Более того, медленные мышцы, обеспечивающие статические функции, являющиеся низкопороговыми, вовлекаются первыми. По представлениям D.Simons (1995), это место соответствует зоне концевой пластинки (end plate zone) - месту наибольшего скопления нервно-мышечных соединений. Автор в этой зоне обнаружил "шум концевой пластины" (end place noise), соответствующий биоэлектрической активности двигательной точки мышцы. Вследствие этого менее иннервируемые участки растягиваются больше, чем "сильные" участки, хотя сократительный процесс охватил все участки в одинаковой степени. В мышечных волокнах конической и перистой формы наиболее толстая, сильная часть при возбуждении сокращается, а тонкий сухожильный конец растягивается. При снятии напряжения эта деформация исчезает в силу естественной эластичности мышцы.
Расслабление мышцы, как известно, - акт пассивный, обусловленный ее физико-химическими свойствами и состоянием антагониста. Период расслабления используется для отдыха мышцы, т.е. для восстановления энергетического резерва, лабильности, систем торможения и др. Это и есть физиологическая мера (саногенетическая реакция) адаптации двигательного аппарата в естественных условиях деятельности по И.П.Павлову.
При продолжительной работе, даже минимальной по интенсивности, резервные возможности, особенно при кратковременной паузе, не успевают обеспечить исходные физиологические параметры моторного субстрата. Остаточное напряжение - сформированная пространственная деформация части мышцы в ее слабой части - сохраняется. Это происходит по мере продолжающейся статической работы. Не исключаются и другие сопутствующие механизмы - биомеханические, биофизические, морфологические, иммунные, развертывающиеся в тканях.
Особо следует отметить нарушение кальциевого обмена. По представлениям G.Simons (1995) и S.Mense (1995), избыточное содержание ионов кальция в пресинаптической щели и саркоплазме мышцы поддерживает сократительный процесс. Нарушение кальциевой помпы, поддерживающей физиологическое равновесие ионов синаптической щели и саркоплазмы, способствует усугублению первоначальных патологических сдвигов сократительной активности. Вторично возникающие нарушения микроциркуляции подкрепляют возникшее патологическое кольцо изменений биохимических реакций. Таким образом, возникшие нейрональные и биохимические сдвиги на местном, тканевом, уровне могут взаимно патологическим образом усилить друг друга вследствие суммации наступающих изменений. Разумеется, этот процесс может явиться местным лишь на короткий отрезок времени.
Таким образом, в результате этих процессов, при возникновении новой волны возбуждения сложившаяся деформация мышцы не только сохраняется, но и подкрепляется. Это, в свою очередь, приводит к дальнейшим пространственным искажениям в архитектонике не только сократительного субстрата, но и рецепторного аппарата, в первую очередь, мышечных проприорецепторов. В этих условиях создаются условия для рассогласования проприоцептивной импульсации с последовательных участков мышцы, имеющей растянутую и сжатую части. Этот участок является наиболее напряженным с точки зрения морфологической ориентации мышцы и афферентной иннервации при прочих условиях функционального состояния. Рецепторный аппарат в этой зоне может оказаться в сложных условиях функционирования - перерастяжение одних участков при относительном сжатии других, находящихся в зоне формирующегося гипертонуса. Это вызывает разнонаправленную деформацию рецепторов, принадлежащих одному и тому же афференту группы Iа или II.
Основное направление афферентной дезорганизации заключается в дефиците и дисбалансе импульсации динамической и статической модальности. Неадекватная импульсация, преодолевая контроль на входе в сегментарный аппарат вследствие своей продолжительности (импульсация по нейронам типа Iа практически интрасегментарно не тормозится) способна вызвать длительную активность aльфа-мотонейронов. Эфферентная импульсация, поддерживаемая этим процессом, способствует усугублению местных пространственных изменений архитектоники мышцы.
Изменившиеся условия деятельности периферического аппарата нейромоторной системы закономерно влияют на функциональное состояние сегментарных систем обеспечения движения. Вероятно, они в первую очередь направлены на восстановление физиологических и морфологических параметров этой мышцы. Исчерпывание ресурса по восстановлению исходного состояния двигательной единицы означает включение механизмов, направление действия которых следует обозначить как патологическое. Начало этого процесса лежит в искажении проприоцептивной импульсации на границе участка мышцы с остаточной деформацией и нормальной структурой.
В условиях постоянной искаженной афферентации прежде всего ослабляются тормозные процессы, снижается лабильность нервно-мышечного аппарата. Итогом сложных нейродинамических процессов, которые происходят в сегментарном аппарате, является рефлекторное повышение тонуса всей мышцы, содержащей ЛМГ. Это лежит в основе дезорганизации коррекционного (кольцевого) типа построения движений (по Н.А.Бернштейну). Суммарная афферентация из пораженного позвоночника и внутренних органов способствует межсегментарному взаимодействию с рефлекторным повышением мышечного тонуса и с изменением координационных отношений мышц-антагонистов, способствующих развертыванию патологического динамического стереотипа.
Таким образом, проторяется путь проприоцептивного постоянного рефлекса, имеющего явно патологическое значение в деятельности мышцы. Искажение архитектоники терминалей двигательных единиц в зоне гипертонуса является следствием этого патологического рефлекса и причиной последующих пространственных перестроек мышечного пучка - фасцикула.
Очевидно, что афферентная дезорганизация деятельности сегмента меняет также вегетативное обеспечение движения вследствие изменения тонуса симпатических центров бокового рога. Накладываясь на изменение нейротрофического контроля мышц со стороны нейрона, т.е. трофических функций нейрона, оба этих механизма способны обусловить новое звено в патогенезе миогенных триггерных пунктов. В общем виде можно представить этот процесс как сочетание первоначальных патологических нейрональных и последующих биомеханических изменений в структуре контрактильного аппарата. В этой связи как естественное звено патогенеза миогенных триггерных пунктов выступает нарушение функции Ca - помпы в поддерживании нормальной контрактильной активности саркоплазмы (D.Simons, 1984). Напомним, что по представлениям D.Simons, в результате повреждения саркоплазматического ретикулума в мышечном волокне возникает область локального повышения концентрации ионов кальция, которые, используя энергию АТФ, вызывают сокращение отдельных саркомеров, формирующих участок устойчивой контрактуры. В зону микротравмы (?!) выделяется большое количество тромбоцитов - источников серотонина и других биологически активных веществ, способствующих спазму и химической сенсибилизации свободных нервных окончаний.
Сведение всей сложности описываемых процессов лишь к патологии местных и спинально-сегментарных механизмов обеспечения движения было бы явным упрощением проблемы. Сложность ее заключается не только в многокомпонентности заинтересованных структур и определении связи явлений, но и в том, что описанные процессы находятся под сильным влиянием супрасегментарных структур. Очевидно, что в патогенезе гипертонуса реализованы все системы управления движением. Учет множества функциональных уровней, задействованных в патогенезе миофасцикулярного гипертонуса, позволяет считать локальное повышение мышечного тонуса как проявление установочной активности, т.е. позно - тонической функции в патологических условиях.
Глава 5. Диагностические приемы мануальной терапии
http://infamed.com/manu/manu16_1.html
5.10. Электромиография
Электромиографическое исследование, получившее в последнее время широкое распространение в неврологии, ортопедии и ряде других специальностей, может быть применено и в мануальной медицине. Понятно, что в указанном аспекте целью электромиографии является не установление поражения мотонейрона (что важно в клинической неврологии), а изучение координационных отношений различных мышечных групп. Выявление дискоординационных синдромов (F.P.Kendall, 1993; V.Janda, 1977), их количественных и качественных особенностей имеет особое значение в разработке алгоритма коррекции обнаруженных изменений. Дискоординаторные расстройства являются динамичным процессом, чем они отличаются от показателей биоэлектрической активности отдельного мотонейрона.
Здесь следует подчеркнуть, что для этих целей целесообразно использовать многоканальное отведение биопотенциалов (многоканальные электромиографы или электроэнцефалографы) для одновременной регистрации активности многих мышц (до 10-12). Естественно, для этих целей необходимо использовать поверхностные электроды, позволяющие регистрировать возможно большее количество активных двигательных единиц. Как известно, с помощью игольчатых электродов можно получить исчерпывающие сведения о функциональном состоянии отдельных двигательных единиц, а получение же наиболее общей характеристики о состоянии мышц в естественных условиях является задачей электромиографии с применением накожных электродов (глобальная электромиография). Другие более сложные методы электромиографического исследования (вызванные ответы, оценка скорости проведения моторного и сенсорного импульсов, регистрация полисинаптических рефлекторных комплексов и др.) в мануальной терапии применяются в рамках неврологического диагноза.
5.11. Миотонометрия
Глава 6. Терапевтические приемы мануальной терапии
http://infamed.com/manu/manu26_1.html
Толчковая мобилизация (манипуляция)
Истина в отношении эффекта манипуляций в настоящее время установлена. Во-первых, увеличение объема движений, гипотония периартикулярной мускулатуры и гипоалгезия в зоне сустава происходит в результате высвобождения менискоида, что влечет за собой расслабление мышц, фиксировавших блокаду. Снижение болезненности сустава связано с уменьшением ноцицептивного потока и увеличением проприоцептивной афферентации, повышающих активность антиноцицептивных систем.
Как бы привлекательна ни была виртуозность, с какой выполняются манипуляции и какая бы мелодия звукового оформления не сопровождала их, в настоящее время удельный вес этой техники в совокупности лечебных приемов должен быть существенно уменьшен. Это должно быть сделано не только вследствие опасности, подстерегающей даже опытного манипулятора при энергичном воздействии на суставную пару, а по принципиальным соображениям с позиции стойкости лечебного эффекта. Повторные манипуляции вызывают гипермобильность в суставе и склонность к рецидивам блокад, что заставляет пациентов постоянно обращаться для повторного лечения. Такая "психическая" зависимость, естественно, благоприятной лечебной тактикой считаться не может. Причин рецидивов две. Во-первых, сохранение патологической "мышечной памяти", возвращающей суставной паре предварительную позицию. Происходит это вследствие устойчивости патологического динамического стереотипа локальной и регионарной мускулатуры. Кратковременная релаксация этой мускулатуры, возникающая после манипуляции, патологического характера координационных стереотипов не меняет.
Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся между суставными поверхностями, в результате очень быстрого воздействия (длительность манипуляции 0,5-0,8 - 1 с) исходную, нормальную позицию под влиянием собственных эластических сил восстановить не успевают. Наиболее твердая часть ущемленного менискоида меняет свое старое ложе, формируя новое, что, в конечном итоге, имевшуюся патогенетическую ситуацию повторяет.
Результатом всего этого является, как следует, рецидив блокады, правда менее жесткой, и необходимость в проведении повторных манипуляций.
Ритмическая мобилизация
Этот технический прием имеет много преимуществ перед манипуляционным толчком. Преимущества эти следующие: безопасность, легкость выполнения, безболезненность процедуры, достаточная эффективность. Отрицательная сторона - отсутствие возможности воздействия на мышцы, что исключает возможность коррекции измененного динамического стереотипа локальной и регионарной мускулатуры.
В результате ритмической мобилизации суставов ущемленный менискоид имеет возможность мигрировать из ложа и принять прежнюю, нормальную позицию.
Различают тракционную, ротационную и компрессионную ритмическую мобилизации.
Тракционная мобилизация, как следует из названия, проводится в растяжении суставных поверхностей. Она часто применяется в мобилизации крупных суставов, всего позвоночного столба или его отдельных участков. Главное требование при проведении ритмической тракции заключается в сохранении предварительного напряжения - упругого упора - даже во время сброса растягивающего усилия.
Ритмические ротационные движения весьма полезны при мобилизации суставов позвоночника в положении пациента универсального мобилизующего приема. Этот же прием может быть полезен в мобилизации некоторых крупных суставов - коленного, плечевого, локтевого.
Позиционная мобилизация
Позиционная мобилизация является основой мобилизационной техники. В техническом приеме совмещены манипуляция, ритмическая мобилизация и постизометрическая релаксация. Технический прием выполняется сравнительно медленно. Суть приема заключается в обеспечении напряжения в суставе в направлении блокады (т.е. в сторону ограничения) до функционального барьера и в удерживании этого усилия в течение одной или более минут. Как правило, напряжение в сегменте сопровождается растяжением мышц в области суставов.
Постизометрическая релаксация
Сущность методики заключается в сочетании кратковременной 5-10 с изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы в последующие также 5-10 с. Повторение таких сочетаний проводится 3-6 раз. В результате в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность. Основные предпосылки ПИР скелетной мускулатуры следующие:
1. Активное усилие пациента - изометрическая работа - должно быть минимальной интенсивности и достаточно кратковременным.
2. Усилие средней, тем более большой интенсивности, вызывает в мускулатуре изменения совершенно другого рода, в результате чего релаксация мышц не наступает.
3. Значительные временные интервалы вызывают утомление мышцы, чересчур кратковременное усилие не способно вызвать в мышце пространственные перестройки сократительного субстрата, что в лечебном отношении неэффективно.
Считается, что методика постизометрической релаксации (ПИР) является сравнительно "молодой" технической разновидностью мануальной терапии. В 1979 году в Америке эта методика была описана под названием Muscle Energy Procedures (MET) (F.Mitchel et al., 1979). Она применялась для мобилизации суставов перед проведением деблокирования (авторы являются ортопедами). В последующем методика была обозначена как постизометрическая релаксация (ПИР), применявшаяся для вызывания гипотонии мышцы в лечении тендинозов, патологических моторных стереотипов и в качестве самостоятельного лечебного приема (K.Lewit, 1980). Были обоснованы нейрофизиологические предпосылки постизометрической релаксации (Иваничев Г.А., 1990).
http://infamed.com/manu/manu28_1.html
3. Другой показатель изменения тонуса мышц - локальные уплотнения, которые могут обнаружиться как в составе нормальной, так и измененной мускулатуры. Они могут себя проявить в виде малоактивных в клиническом отношении образований, в других случаях проявляют себя триггерными феноменами. О триггерных феноменах мы можем говорить в тех случаях, когда имеются локальные уплотнения мышц, проявляющиеся местной и отраженной болью, локальным судорожным ответом. При наличии локальных гипертонусов мышца несколько укорачивается. Локальные гипертонусы характеризуются рядом электрофизиологических особенностей. Мы подчеркиваем, что триггерный феномен обязан своим происхождением патологической устойчивой (детерминантной) структуре, складывающейся прежде всего в деятельности сегментарного аппарата спинного мозга. Уровень патологической активности неустойчив и зависит от разнообразных факторов, что и определяет выраженность клинической картины миогенного триггерного пункта: от латентной до выраженной.
4. Укорочение мышцы, являющееся разновидностью контрактуры, клинически проявляется уменьшением длины активной части мышцы. Происхождение этого явления обусловлено не столько увеличением контрактильности, сколько уменьшением способности к релаксации. В составе укороченной мышцы могут быть локальные гипертонусы. В сути этого феномена лежит сохранение остаточной деформации мышцы. Нарушение реципрокных отношений мышц-антагонистов является нейрофизиологической основой их укорочения. В основе явления лежит начальное рассогласование между аутогенным (афферентация с рецепторов Гольджи) торможением и рефлексом на растяжение, подкрепляемое нарушением реципрокных отношений антагонистов. Укороченные и вялые мышцы в "чистом" виде не существуют, обнаруживаются они всегда вместе, в так называемых перекрестных синдромах.
Глава 17. Осложнения мануальной терапии
http://infamed.com/manu/manu_17.html
наивно утверждение, что что доктор N лечил больного с рассеянным склерозом мануальной терапией. Конечно же, такая патология нервной системы мануальной терапией не лечится. Но у этого больного могли быть функциональные блокады поясничных ПДС вследствие спастики разгибателей спины, существенно ограничивающие его походку. Вполне понятно, что устранение их облегчило состояние больного на какое-то непродолжительное время, что может быть воспринято двояко. Восторженные последователи мануальной терапии могут рекламировать бескорыстно этот факт как могущество способа лечения, а другие могут и в силу корыстных соображений использовать эти возможности в известных целях. Эти две группы врачей более опасны, чем оппоненты мануальной терапии, скептически относящиеся к самой методике. Чрезмерное расширение возможностей мануальной терапии, как и любого другого способа лечения, неизменно приводящего к ее дискредитации, достойно осуждения.
Могут быть возражения, имеющие под собой реальную основу, на это наше утверждение. Они обычно однотипны: ведь сколько производится лечебных приемов, порой очень энергичных, а осложнения встречаются достаточно редко. Ответ таков: а) не все осложнения фиксируются, б) отсутствуют катамнестические сведения; в) резервные возможности локомоторной системы в определенной степени нивелируют результаты ошибочных или многочисленных лечебных приемов. Набор стандартных лечебных приемов, имеющихся у дилетанта и применяемых по отношению к любой клинической ситуации обречен на осложнения, порой очень серьезные. Рассмотрим наиболее частые осложнения.
Г. Усугубление нарушений динамического стереотипа. Этот тип сложных дискоординационных расстройств возникает при пренебрежении условиями проведения коррекции соответствующих проявлений. Основная ошибка заключается в проведении активации вялой мускулатуры без предварительной релаксации укороченных мышц. В таких случаях на короткое время (несколько дней) нарастают нарушения реципрокных отношений. Следующая причина указанных расстройств отсутствие методичности в проведении упражнений с целью нормализации координационных отношений, чрезмерная поспешность в переходе от менее сложных комплексов к более сложным.
Позвоночник
А. Формирование блокад в соседних сегментах. Сопровождается это осложнение увеличением болезненности в зоне блокированных сегментов, и неопытный врач может этот факт расценить как неудачу в мобилизации блокированного сегмента. На самом деле вследствие отсутствия преднапряжения и незащищенности соседнего сегмента путем замыкания, манипуляционный толчок, разрешив блокаду в пораженном сегменте, вызвал блокирование соседнего.
Б. Гипермобильность пораженного ПДС возникает при частом повторении манипуляций, особенно при общей гипермобильности. В таких случаях предпочтительно пользоваться мягкой техникой или ритмической мобилизацией.
В. Переломы костных элементов скелета (ребра, отростки позвонков, дуги атланта, тело позвонка и др.) являются редкими и возникают при грубом вмешательстве применением ударной, рывковой, тракционной техники. Конечно, снижение механической устойчивости при различных заболеваниях костной системы способствует повышению частоты патологических переломов.
Г. Нарушения мозгового кровообращения. Возможны эти осложнения при аномалиях сосудистой системы, трудно определяемых клиническими методами. Наиболее часто в этой группе осложнений возникают нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне и в системе артерии Депрож-Готтерона. Клиническая картина этих расстройств хорошо известна, и описание их в нашу задачу не входит.
Мы в своих наблюдениях имели возможность диагностировать преходящее нарушение спинального кровообращения в системе артерии Адамкевича. Молодая женщина в течение многих лет страдала поясничными болями вследствие общей гипермобильности и обратилась в нашу клинику. Была проведена ПИР ротаторов позвоночника торако-люмбального перехода вследствие блокад сегментов этого уровня. При проведении ПИР ротаторов слева женщина пожаловалась на появление онемения в обеих ногах. Процедура была немедленно остановлена. Неврологический осмотр позволил обнаружить появление слабости нижних конечностей и угнетение рефлекторной активности. Через сутки все отмеченные явления прошли. К сожалению, пациентка обратилась к частно практикующему врачу, скрыв эпизод наступления слабости при мануальной терапии, и после сеанса МТ у больной появился нижний вялый парапарез, регрессировавший лишь через несколько месяцев.