Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека. П.-М. Гаже
Pierre-Marie Gagey (Auteur) Bernard Weber Régulation et dérèglements de la station debout
Я начинаю разбирать папку с материалами по постурологии. Я особенно обращаю внимание: этой информации НЕТ у ортопедов. И никогда не было. Единственные, кто могут её иметь в СНГ (могут НЕ иметь) - это остеопаты. Однако, у мануальщиков, ортопедов и неврологов, прошедших 2-месячные курсы и начавших называть себя "остеопатами", этой информации тоже нет.
В США и, соответственно, на английском, эта информация если и есть, то сильно ограничена и широко в практике НЕ используется. Соответственно, литературы на английском языке по этой теме минимум.
Франция - передовое место по исследованию постурологии. НО! У меня есть отзыв человека (ничего экстраординарного: боли, сколиоз. Никаких врождённых патологий, сращений или переломов), который был на приёме в крутого французского постуролога, тот патологию видит, но практически ничем помочь не смог.
Также этой информацией владеет Ротбарт (http://healthy-back.livejournal.com/248906.html, http://rothbartsite.com/Rothbart_s_Therapy.html).
Весь материал под редакцией Владимира Ивановича Усачёва. Я слышал, что он преподавал в Питере остеопатам, но чем занимается сейчас и можно ли к нему как-то попасть - не знаю. Если кто-то к нему сходит на приём - напишите, пожалуйста, какие впечатления и чем дело закончится.
UPD: В Санкт-Петербурге живёт Мохов Дмитрий Евгеньевич, активно продвигающий в работе эту концепцию.
Постурология
Регуляция и нарушения равновесия тела человека
П.-М. Гаже и Б. Вебер с соавторами
Л. Бонье, Ж. Боке, Ж.-И. Корню, Ж. Ферре, К. Маруччи, Ж. Пишон, А. Шайбель, М. Тупе, Ф. Вильнёв и Ф. Замфиреско
Третье издание
2004
Перевод с французского:
В.Е. Беляева
Я.М. Мошко
(Я выкладываю перевод или коррекцию перевода Мошко и Беляевой неизвестного автора, т.к. она очевидно грамотнее - H.B.)
Под редакцией: В.И. Усачёва
© Masson, Paris, 1995, 1999, 2004
© Издательский дом СПбМАПО, 2007
БЛАГОДАРИМ ЗА СОТРУДНИЧЕСТВО
БОНЬЕ Люк (Bonnier Luc), стоматолог , Париж.
БОКЕ Жак (Boquet Jacques), в прошлом руководитель клиники, Руан.
КОРНЮ Жан-Ив (Cornu Jean-Yves), лаборатория биоинженерии и функциональных исследований кожи, Безансон.
ФЕРРЕ Жильбер (Ferrey Gilbert), психиатр, заведующий больницей Эмиль-Ру, Обон.
МАРУЧЧИ Клоди (Marucchi Claudie), офтальмолог, специалист по косоглазию, Париж.
ПИШОН Жак (Pichon Jacques), кинезитерапевт, больница Анри Габриель, Лион.
ШАЙБЕЛЬ Алан (Scheibel Alain), остеопат.
ТУПЕ Мишель (Toupet Michel), оториноларинголог, центр функциональных отоневрологических исследований, Париж.
ВИЛЬНЁВ Филипп (Villeneuve Philippe), подолог, президент Ассоциации Международной Постурологии, Париж.
ЗАМФИРЕСКО Франсуаз (Zamfiresco Françoise), ортоптист, Париж.
УСАЧЁВ Владимир Иванович, оторинолариголог, вестибулолог, постуролог, СПбМАПО, Санкт-Петербург.
Содержание:
Глава 1: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#01
Предисловие к переводу третьего издания на русский язык
Владимир Иванович Усачёв
Доктор медицинских наук, профессор. Заместитель руководителя Института остеопатической медицины по научной работе Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Заместитель руководителя научно-технического направления «Компьютерная стабилометрия» по научно-методической работе ЗАО ОКБ «РИТМ», Таганрог.
Постурология является новой и пока ещё мало знакомой для российских клиницистов областью медицинских знаний. Слово «Postura» переводится с латинского языка как поза. Начало научного изучения фундаментальных физиологических механизмов тонических и установочных реакций, обеспечивающую позу и равновесие тела в условиях гравитации, относится к началу XX века и неразрывно связано с именем Рудольфа Магнуса. Его капитальный труд «Установка тела» (1924) явился новым мощным толчком к развитию физиологии как за рубежом, так и в России. К сожалению, перевод этой книги на русский язык увидел свет только в 1962 году. После этого события началось широкое овладение врачами различных специальностей соответствующими знаниями.
Перевод на русский язык и подготовка к печати третьего издания книги Пьера-Мари Гаже и Бернара Вебера «Постурология. Регуляция и нарушения равновесия стоя» начались практически ещё до публикации его во Франции. Этому способствовало личное знакомство с Пьером-Мари на Международном симпозиуме «Постурология. Поза и прикус», проводимом по инициативе сотрудников Института остеопатической медицины СПбМАПО в июне 2004 года в Санкт-Петербурге. Его обаяние, глубокие научные знания, гибкое творческое мышление, поражающее своей интуитивной проницательность, тронули всех участников симпозиума. С этого момента началась и моя дружба, а также увлекательная переписка, с автором «Постурологии». Именно постурологии я обязан завершению своей трансформации из врача-оториноларинголога и специалиста в области вестибулологии в человека с интегративным медицинским мышлением.
В книге идет речь о физиологических механизмах и нарушениях вертикального положения тела человека, обусловленных тоническими реакциями, что можно обозначить как основу постурологии. Более сложными представляются механизмы динамической стабилизации вертикального положения тела, которые практически невозможно уловить невооружённым глазом в вертикальной позе. И то и другое объективно оценивается с помощью метода компьютерной стабилометрии. Поэтому ей уделено в книге очень большое внимание.
Сложные явления описаны очень образно, увлекательно и доступно для понимания любым человеком. Это, безусловно, свидетельство таланта её авторов. Прочитав столь неординарную книгу, мало кто останется равнодушным к дальнейшему познанию функции равновесия тела и использованию постурологии в своей практике. Примечательно, что её можно читать как совершенно новую публикацию несколько раз, так как по мере понимания постурологии из неё можно почерпнуть всё новые и новые глубокие истины, которые первоначально мы не совсем готовы воспринять. В этой книге аналитически изложены основы всего, что ещё предстоит изучать в настоящем и будущем не одному поколению постурологов.
С разрешения авторов я изменил второе название книги на более благозвучный русский вариант: «Регуляция и нарушения равновесия тела». Огромной честью для меня является исполнение желания Пьера-Мари об описании методологии оценки динамической стабилизации вертикального положения тела. Эта методология векторного анализа статокинезиграммы, изложенная в приложении VI, выдержала серьёзную проверку в процессе проведения экспериментальных и клинических стабилометрических исследований в Институте остеопатической медицины СПбМАПО. Она заложена в программное обеспечение отечественного компьютерного стабилоанализатора «Стабилан - 01» и с успехом используется в клинической практике, а также для оценки общего функционального состояния организма при допусковом контроле человека.
Переводу на русский язык «Постурологии» по просьбе Пьера-Мари Гаже предшествует рассказ об Илье Фадеевиче Ционе. По его мнению, это один из великих русских физиологов конца XIX века, заявивший о возможности модификации равновесия, связанного с перераспределением тонуса мышц тела, поворотами головы, глаз и изменением восприятия внешнего пространства призматическими очками. Профессора Медико-хирургической академии И.Ф. Циона после переезда из Санкт-Петербурга во Францию французы считали своим соотечественником и называли Эли де Сион.
Материал об учёном подготовлен доктором медицинских наук, профессором кафедры оториноларингологии Военно-медицинской академии Алексеем Сергеевичем Киселёвым, увлекающимся историей незаурядных личностей в медицине.
Санкт-Петербург, 21 декабря 2006 г.
Предисловие ко второму изданию
Энрике Мартыньш да Кунья
Профессор физической функциональной восстановительной медицины Института гидрологии, профессор постурологии стоматологического факультета Лиссабонского университета.
С давних пор я глубоко интересуюсь многочисленными биомеханическими, сенсорными и нейрофизиологическими явлениями, которые сопутствуют изменениям состояния статического равновесия и позы тела, а потому очень тронут той честью, которую мне оказали доктора Пьер-Мари Гаже и Бернар Вебер, пригласив написать несколько вступительных слов ко второму изданию великолепной книги «Постурология», написанной ими в сотрудничестве с некоторыми их коллегами.
В эпоху, когда наука и медицина, кажется, концентрируют всё своё внимание на супер-специализации, я должен подчеркнуть интерес, с которым слежу за исследовательской работой, проводимой французской школой постурологии и, в частности, доктором П.-М. Гаже, с которым я чувствую себя глубоко связанным нашей общей целью исследования глобального равновесия цивилизованного Человека.
Доктор П.-М. Гаже, с которым я познакомился в Парижской больнице Святой Анны, в отделе, которым руководил тогда доктор Жан-Бернар Барон (один из наиболее блестящих учёных, которых я встречал на протяжении моей карьеры), всегда производил на меня впечатление своим энтузиазмом и интересом к патофизиологии постуральных изменений. Его знания, как человека глубоко и рационально образованного, в области точных наук, в особенности математики, облегчили введение и принятие нормализованных и надежных постурографических записей, выполненных на стабилометрической платформе, построенной в соответствии с неоспоримыми научными критериями (Нормы 85).
Работая только в своём институте постурологии, он возглавил в течение ряда лет Французскую ассоциацию постурологии, организовывал курсы и совещания по актуальным вопросам постурологии и любезно передавал своим коллегам все наиболее свежие знания в этой области.
Ему мы обязаны публикацией труда «Восемь лекций по постурологии», которые внесли большой вклад в повышение уровня наших знаний.
Между тем, возможно, что с публикацией труда «Входы постуральной системы» и особенно книги «Постурология» (обе в сотрудничестве с Б. Вебером и другими коллегами) глубина его знания и значимость его исследований заслужила внимание международного научного сообщества.
Теперь же, с выходом второго издания «Постурологии», можно, наконец, обращаться к нему как к некоторому справочному тексту, который должным образом приведён к современному уровню и который может быть базой новых работ в области постурологии. Все это далеко от концепции позы, провозглашённой в 1947 комиссией позы Американской академии ортопедии: «Поза определяется обычно как расположение частей тела относительно друг друга».
Поза, на самом деле, не может рассматриваться как простое статическое расположение различных сегментов тела. Правильная поза - фундаментальное понятие для благополучия человека. Она заключается в крайне сложном процессе, который требует от каждого индивидуума полного восприятия своего тела, как единого целого, для достижения положения равновесия, осознания всех его возможностей для правильной ориентации в пространстве, и, в итоге, зрелого сомато-психического и духовного осознания.Поза, на самом деле, не может рассматриваться как простое статическое расположение различных сегментов тела. Правильная поза - фундаментальное понятие для благополучия человека. Она заключается в крайне сложном процессе, который требует от каждого индивидуума полного восприятия своего тела, как единого целого, для достижения положения равновесия, осознания всех его возможностей для правильной ориентации в пространстве, и, в итоге, зрелого сомато-психического и духовного осознания.
Поза включает, в действительности, интегрированную совокупность биомеханических, нейрофизиологических и нейропсихических явлений, которые влияют друг на друга и взаимно компенсируются в каждый момент времени и которые всегда обусловлены простыми движениями глаз, положением и движениями головы и верхних конечностей, типом опорной поверхности при ходьбе и даже при отдыхе сидя или лёжа.
Поза, без сомнения, связана с регулированием циркуляции крови, артериального давления и сердечного ритма, как это было показано мною вместе с другими исследователями клиницистами. Она также связана с типом и глубиной дыхания, как это преподавалось и защищалось школой Линга и, в особенности, Португальской школой физического воспитания.
Но на позу могут влиять ещё и многие другие факторы внутреннего и внешнего порядка. Среди первых надо отметить значимость проприоцептивной информации, стимуляция которой является главным фактором для созревания субъективного представления о собственном теле, для регулирования окулярного и постурального тонусного равновесия, для выполнения наиболее простых движений.
В факторах внутреннего порядка необходимо специально отметить чрезвычайную значимость визуальной информации, которая всегда находится в прямой связи с проприоцептивной информацией, как я это сам проверил в своей работе, которая привела меня к выделению и формулированию синдрома постурального дефицита. Среди факторов внешнего порядка подчеркнём только плохие постуральные привычки во время отдыха, работы и досуга, обусловленные ошибочными идеями в вопросах воспитания, эргономики и даже здоровья, которые, провоцируя тонические рефлексы, искусно представленные Магнусом, Бобатом и Фукудой, вполне могут считаться ответственными за отмечаемую нами некорректную манеру держать свое тело.
Как это повторяют беспрестанно, в настоящее время в мире имеется чрезмерное число индивидуумов со значительными отклонениями от идеальной позы в совокупности с расстройствами равновесия и информации, которые часто игнорируются и почти всегда презираются. Этих подчас калечащих расстройств можно было бы легко избежать или вылечить их простыми профилактическими или терапевтическими мерами, требующими, тем не менее, глубоких знаний данной проблемы медицины.
Таким образом, следует быть глубоко признательными докторам П.-М. Гаже и Б. Веберу за то, что благодаря их опыту в области постурологии и настойчивому желанию передавать его научно появилось это значительное произведение, призванное обогатить наши знания и, прежде всего, помочь обеспечить физическое, психологическое и общественное благополучие Человека будущего.
Лиссабон, 29 октября 1998 г.
К читателю
Держаться стоя:
Поза:
- «Манера, с которой стоят, держат тело, голову, части тела». (Словарь французского языка «Littré»)
- «Особая манера держать тело (особенно, когда она не очень естественная или мало подходящая)» (Словарь французского языка «Robert»)
Манера держаться:
- «Манера держать свое тело» (Словарь французского языка «Robert»)
- «Манера держаться, по происхождению, это термин искусства, имеющий отношение к красивому, поза это термин обычного языка, имеющий отношение к удобству». (Словарь французского языка Литтре)
Вертикальная стойка (Aplomb буквально - отвес):
- «В физиологии так говорится и о равномерном распределении веса тела на конечности и о наиболее благоприятном направлении сил, рассматриваемых как опора для поддержки туловища и выполнения движений тела». (Словарь французского языка«Littré»)
- «Состояние равновесия тела, покоящегося на своих конечностях». (Словарь французского языка «Robert»)
Читатель!
Мы собираемся войти в ту область, границы которой для нас ясно определены. Отдельные соседи, с которыми мы делим её широкие просторы, ставят эти границы под сомнение. Эти разногласия, довольно теоретические, даже если бы они могли не остаться без последствий, эпизодически возникают на пути. Они никоим образом не должны служить поводом для потери из вида главного: клиники напряженной оси тела.
Используемые для плодотворного диалога слова: равновесие или устойчивость, статическая или динамическая, постуральный дефицит или псевдоголовокружение, имеют значение только в случае, если они ограничивают неясность реальности, которую они обозначают. Единственной, затрагиваемой здесь, темой является симптоматология и облегчение восприятия, слишком часто, недооцениваемых, пренебрегаемых или отвергаемых врачами жалоб пациентов, которые Мартыньш да Кунья обозначил как «синдром постурального дефицита». «Постурология» - это термин, который для нас, работающих в этой области, заключает в себе уже почти полувековой опыт наблюдений, анализа и построения теорий.
Этот клинический ансамбль родился от упорного желания понять, которое явили несколько независимых умов перед лицом тех нарушений, существование которых медицина или игнорировала или оспаривала. Каждый из этапов его разработки был следствием наблюдений, пришедших от практиков, дополнительная компетенция которых сталкивалась с аналогичными вопросами.
Согласованность наблюдений явилась в свете развивающихся научных данных, клиническое исследование которых приняло методы, приспособленные к их возможностям. Поскольку, в основном, эти исследования претендуют на полезность человеку, то конечная цель клинической постурологии отчётливо состоит в достижении благополучия каждого индивидуума.
Для этого переиздания, как для предыдущего: «Страницы, которые следуют далее, хотели бы показать, что внимательное и строгое постуральное обследование, проводимое систематически, позволяет обнаружить клинические ситуации, когда простое предписание, более близкое к реабилитации, чем к лечению в классическом смысле этого понятия, позволяет, с активным участием пациента, контролировать процесс лечения.
Постурология с самого начала родилась из заботы об облегчении страданий пациента. Ни одна глава, ни один параграф этого труда не забывает этой цели».
П.-М. ГАЖЕ и Б. ВЕБЕР, лето 2003 г.
Замечание. Текст содержит многочисленные ссылки типа (см. стр.). Эта возможность вникать в содержание, к которой нас приучили информационные издания, особенно полезна для содержания данной печатной книги. Постуральная система поддержания вертикального положения тела (см. стр. *) объединяет во взаимодействии в реальном времени огромное количество информации, линейное описание которой требует разрыва взаимосвязей. Редакторы, которые писали в две руки, с некой физиологической асимметрией, предлагают либо читать текст последовательно, что будет способствовать формулированию аргументов, либо забегая вперед и возвращаясь, что придаст большую выпуклость отдельным словам и понятиям.
ГЛАВА 1. ПОСТУРОЛОГИЯ
ДЕРЖАТЬСЯ СТОЯ? ЧТО ЗА ИСТОРИЯ! ЧТО ЗА ИСТОРИЯ?
Клиническая постурология является некоторой совокупностью разрозненных знаний, базирующихся на не вполне общепризнанной симптоматике. Наследница того, что обычно называли субъективным синдромом пациентов с черепно-мозговой травмой, *постепенно сформировалась в новое направление медицины, независимое от обычных медицинских специальностей, благодаря совпадению данных клинического анализа разных по происхождению, образованию и интересам людей.
ИСТОРИЯ ИЗНУТРИ
Не обладая никакой компетенцией историка, я, П.М. Гаже, не способен изложить объективно развитие постурологии в историческом аспекте. И мне представляется предпочтительным просто рассказать сначала её историю изнутри, то есть, как всё происходило с моей точки зрения, как я фиксировал идеи то там, то здесь, очень медленно и постепенно, чтобы сделать из них синтез того, что называют сегодня постурологией. Тем, кто будет видеть в этом просто болтовню и маленькие сплетни, Лейбниц заранее ответил, что возможность схватить концепцию в её становлении позволяет лучше её осознать. И это как раз то, что важно отметить уже сейчас.
Субъективный синдром пациентов с черепно-мозговой травмой
Когда разум признает своё незнание, он пробуждается и принимается искать. Для нас, в Париже, субъективный синдром пациентов с черепно-мозговой травмой сыграл, без всякого сомнения, роль открывателя того факта, что медицина чего-то не знает. Это было особенно верно в отношении меня, когда я в то время работал врачом в ведомстве строительства и общественных работ парижского округа. Действительно, было много несчастных случаев на стройках и, в частности, было много черепно-мозговых травм. Не было и недели, чтобы врач на строительстве не видел в своей консультации хотя бы одного из рабочих, который страдает от субъективного синдрома пациентов с черепно-мозговой травмой. Когда они излагают свои ощущения головокружения, которые длятся часто годами, десять… пятнадцать… иногда двадцать лет, то даже и не встаёт вопрос, чтобы врач разрешил им работать на высоте. Никакой практический врач не взял бы на себя такой риск.
Но когда те же больные ссылаются на их ощущения головокружения перед врачом экспертом, то их направляют на неврологическое обследования, затем на отоневрологическое, а поскольку результаты этих обследований не показывают ничего необычного, выносят вердикт: субъективный синдром, 2-3% компенсации по медицинской страховке (доп. ред.) за частичную нетрудоспособность пожизненно.
Подобные пациенты с черепно-мозговой травмой воспринимают эти два вердикта как некое противоречие. Они не могут понять, как это один врач обрекает их на потерю в зарплате, доходящую до 30%, а другой решает назначить им компенсацию в размере 3%. Для меня эта несправедливость имела другую сторону: она ставила под сомнение полученное образование. Медицинское знание должно быть весьма растяжимым, чтобы два врача, получившие одно и то же образование, принимали в зависимости от занимаемой должности два столь противоположных решения!
Все это было не ясно, было здесь на самом деле что-то, что надо было бы искать.
Знакомство с Ж.-Б. Бароном
Множество статей было написано про субъективный синдром пациентов с черепно-мозговой травмой. Почти не было другой такой темы, которая бы вызывала столько публикаций, при чтении которых складывалось впечатление, что ты не один, кто не знает причину вещей. Однако в те времена (1952 г.) один автор, Жан-Бернар Барон, говорил о чём-то новом. Его статьи привлекли нас на пыльный чердак хосписа Святой Анны и там, в течение десяти лет, мы многому научились: статокинезиметрии, тонкости постурального управления, регулированию тонической постуральной активности, применению призм, нескольким клиническим тестам, болезням мозгового ствола...
Статокинезиметрия
Мы открыли у Барона, что уже более ста лет десятки исследователей пытались понять, как человек стоит; что, всего за несколько лет, постурографические платформы позволили достичь серьезных успехов; и в частности, что люди с черепно-мозговой травмой не вели себя как другие пациенты. Благодаря сотрудничеству врачей строительного ведомства, у нас под рукой было сколько угодно этих пациентов с посттравматическим синдромом. Не было проблем со статистикой, а она была весьма красноречивой (Гаже и др., 1983). Нам было тогда трудно следовать за сожалеющими умами, которые хотели заставить нас верить, что эти сотни больных были все симулянтами, ищущими вознаграждения. Этот опыт дал нам также, и главным образом, уверенность, что возможно было разработать семиотику этих ощущений головокружения. Изучая симптом головокружения, на который ссылались эти больные, надо было суметь выявить ряд достаточно согласованных с болезнью признаков так, чтобы они были приемлемы.
Первые клинические признаки
У Барона уже было на эту тему несколько таких клинических признаков: маневр тонической сходимости, тест указательных пальцев, ось двух зрачков. Но его тоническая сходимость не была хорошо принята и это можно было понять: имеется столько лиц, которые не сходятся правильно, и сходимость так быстро исчерпывается при повторении теста...
Он рассматривал также наклон головы, который уточнял через наклон оси двух зрачков. Всегда было не очень хорошо понятно, как он видел, что этот наклон был нормален или нет. Но не это важно, важно то, что благодаря этой знаменитой оси двух зрачков он, по крайней мере, научил нас обращать внимание на все эти маленькие асимметрии, которыми изобилует наше тело.
Его наиболее убедительным тестом был тест указательных пальцев, так как он вводил технику сопровождающих изменений и манипуляции входами постуральной системы. Без призмы на очках, указательные пальцы больного отклонялись при закрывании глаз, предположим вправо. С призмой они отклонялись влево и это было воспроизводимо. Можно было повторять этот опыт и девять раз и десять раз и, по крайней мере, обнаруживать ту же реакцию. Действительно, в этом феномене имелось что-то, в чем стоило покопаться.
Призмы
По поводу этих призм Барон нам рассказал то, что он получил от Циона (1911) и от Утермёлена (1947): возможно лечить некоторые неустойчивости равновесия, некоторые ощущения головокружения применением слабых призм. Излечение больного никогда не было доказательством чего бы то ни было. Но когда констатируют некоторую связь между экспериментальным изменением угла восприятия внешнего пространства посредством призмы и ее лечебным эффектом, то разумно заинтересоваться этим явлением.
Барон объяснял, что эти призмы действуют при помощи окуломоторной проприоцепции. Так вот мода, поддерживаемая фундаменталистами того времени, состояла в том, чтобы отрицать существование окуломоторной проприоцепции - настоящий диалог глухих! Окуломоторная проприоцепция или нет, не важно. Было ясно, что призмы изменяют восприятие визуального пространства. Было ясно, что с помощью призмы можно манипулировать визуальным входом постуральной системы. Желание объяснить феномен до его исследования, все равно, что запрягать телегу впереди лошади.
Болезни ствола мозга
Субъективен ли синдром пациентов с черепно-мозговой травмой? Это нам казалось все менее и менее очевидным. Было не понятно: почему ударная волна, способная создать поражения в обычных тканях, была бы вдруг лишена этой способности, из-за прохождения нервной ткани ствола мозга? (см. стр. *)
Мы видели тогда, как Барон травмировал мышей старым неврологическим молоточком, который падал им на голову с определенной высоты. Мыши, которые выживали при таком воздействии, в следующие дни проявляли очевидные затруднения при прогулках в своей среде. Спустя несколько дней, их приносили в жертву на алтарь гистологии.
Тангапрегасом в те времена (1983) опубликовал результаты своих наблюдений: в ядрах ствола мозга нейронная популяция была уничтожена ударной волной, ядра каждого 2го-10го нейрона были уплотнены, дегенерированы или мертвы.
Как эта публикация, так и публикация Макишимы и др. (1976), не вызвала большого резонанса. Почему?
Тонкости постурального управления
Настоящим коньком Барона были тонкости постурального управления и тому, чтобы уделять им столько внимания, была причина. Это были постурографические записи, которые обнаруживали детальные изменения. Все в мире, в Европе, в Японии, в США находили то же самое. Но почему, черт возьми, только французы уделили внимание этому феномену тонкостей? Никогда не отнимут заслуги Барона в его интуиции, которая проявилась у него в научных опытах при выполнении диссертации (1955).
В биологии наблюдаются глобальные процессы, но имеются также явления, которые проявляются только в своих тонкостях. Нельзя изучить животный организм, не принимая в расчет этот биологический аспект. Если довольствуются, как Нашнер, тем, что механистически считают постуральную систему системой автоматического регулирования, в которой размыкают петлю обратной связи и наблюдают реакции, то проходят мимо того биологического, которое проявляется в мелких деталях и оказывается существенным для врача.
Любопытно то, что явление, которое обратило внимание Барона на тонкости постурального управления, было, вероятно, чисто случайным совпадением. Постуральные колебания во время прямостояния приводят к отклонению оси тела на малый угол - меньше 4º. Так вот, эта величина в 4º сидела в голове Барона со времени его научной диссертации (1955), когда он обнаружил, что отклонение визуальной оси рыб и мышей действовало на постуральный тонус только тогда, когда оно составляло менее 4º. Здесь четыре градуса, там четыре градуса - это было странно, и возникал вопрос: а нет ли связи между механизмом управления ортостатической позой и положением глаз?
На этот вопрос так и не был получен ответ. И я даже думаю, что он никогда и не будет получен, потому что сам вопрос неверный: он смешивает понятия «управление постуральными колебаниями» и «регулирование активности постурального мышечного тонуса» (см. стр. *). Тем не менее, этот вопрос имеет большую значимость, так как выводит нас на верную тропинку.
Регулирование активности постурального мышечного тонуса
Барон нам говорил также, что тонус позы регулируется постуральной системой, и я это допускал вначале. Взаимное положение частей скелета, поддерживаемое тонусом позы, имеет слишком очевидную связь с положением всего скелета по отношению к окружающей среде, чтобы не имелось тесной связи между мышечным тонусом и постуральной системой.
Но Барон думал наблюдать это регулирование активности постурального мышечного тонуса статокинезиметром. И здесь, я думаю, он ошибался. Все эти маленькие, очень сложные движения, зарегистрированные его аппаратом, были вызваны не изменениями мышечного тонуса, а всего лишь маленькими дуновениями фазической активности (Гентаз и др., 1979).
Открытие этой неясности регулирования активности постурального мышечного тонуса сделало меня осторожным. Я продолжал верить, что мышечный тонус и постуральная система тесно взаимосвязаны, но не так просто и однозначно, как кажется. Я подумал тогда, что для того, чтобы наблюдать эту связь, не надо пользоваться статокинезиметром, по крайней мере, его параметром площади. Мне надо было найти другой путь.
Путь изучения постурального тонуса
Когда я вижу сегодня трудности, которые встречают мои друзья фундаменталисты при поиске нормальных субъектов для своих экспериментов, я представляю себе, каков был бы у меня невероятный шанс выделить некоторую элиту постурально нормальных людей, даже располагая передвижной постурологической лабораторией, поддерживаемой командой секретарей, которые обследовали бы в течение десятка лет тысячи, в принципе нормальных, субъектов. И именно с этими субъектами мы следовали бы по пути изучения постурального тонуса.
Асимметрии ортостатической позы не случайны
Никто не возражает против факта, что части скелета поддерживаются во взаимном положении мышечным тонусом. Как и многие другие врачи, как Барре среди прочих, я надеялся, что наблюдение этого взаимного положения частей скелета могло бы мне дать информацию о тонусе. И на самом деле, первые открытия превзошли мои надежды.
Все наблюдаемые маленькие асимметрии ортостатической позы оказывались взаимозависимыми с таким постоянством (Гаже и др., 1977), что было трудно обойти вопрос: управляется ли тонус мышц какими-либо законами? Вопрос, поставленный снова: не описали ли уже Магнус и де Клейн рефлексы постурального мышечного тонуса? Но это было у животных…
Такие неврологи как Андре Томас и Ажурьягера изучали мышечный тонус своих больных и не нашли ничего похожего на законы. «Тонус меняется в каждый момент, он постоянно играет», - писали они в труде «Телесная ось» (1948). Перед лицом этих высказываний, на первый взгляд противоречивых, у меня не было уверенности, а был только этот навязчивый вопрос в голове: а если это правда, что тонус человека мог бы подчиняться законам?
Активность жестикуляции и активность постурального мышечного тонуса: тест ключа
Активность жестикуляции это не активность постурального мышечного тонуса, но кажется разумным искать связь, которая существует между этими двумя активностями. Я не добился этого: тест ключа, изученный с этой целью (Гаже и др., 1974), не доказал совсем ничего. Только Тадаши Фукуда дал мне ответ.
Встреча с Тадаши Фукуда
Фукуда работал в Гифу (Япония), а я в Париже. Долгое время мои связи с ним оставались ограниченными чтением его статей.
Затылочный рефлекс у спортсменов
Первая из его статей, которые я читал, была мне указана Бароном: «Изучение постуральной динамики человека с точки зрения постуральных рефлексов» (1961). Фукуда рассказывал там о своём открытии. Месяцами он читал и перечитывал книгу Магнуса «Установка тела» (1924), ничего не понимая до того дня, когда он связал то, что было написано в книге, и то, что ему говорили его учителя Жюдока. Постуральные эффекты, описанные Магнусом у животных, обнаруживаются в тщательно выбранных Фукудой позах спортсменов. И его статья представляла коллекцию фотографий спортсменов в действии, снятых в позе эффекта от разгибания затылка (рис. 1-1).
Тест топтания
Констатация этого факта приводила к гипотезе: «постуральные рефлексы у человека выражаются в действии, в движении»… Осталось только доказать это экспериментально. Фукуда выбрал движение вертикального письма по-японски (1959, a) и движение топтания на месте (1959, b). И в том и в другом случае он наблюдал изменение двигательной активности, совпадающее с затылочным рефлексом, описанным Магнусом. Тонус разгибателей увеличивается на стороне, куда повернута голова, говорил Магнус, и Фукуда видел, что ходьба и письмо отклонялись в сторону, противоположную той, где увеличивался тонус разгибателей. Трудно надеяться на более состоятельное подтверждение той гипотезы, что постуральные эффекты выражаются в движении.
Цион уже высказывал подобные вещи каких-то пятьдесят лет назад в своей книге «Ухо как орган ориентации во времени и пространстве» (1911), но Фукуда ее еще не читал. Когда я дал ему эту книгу, то по всему было видно, что он ее не знал.
Фукуда наметил путь клинического исследования постуральных эффектов, он предоставил в наше распоряжение такой тест, с которым можно работать, это тест топтания на месте. Мы сначала проверили затылочную реакцию (Ушио и др., 1976), затем поэтапное протекание теста, сравнивая запись его результатов с результатом нашего математического анализа (Гаже и Дебрюй, 1979) и, наконец, оценили его воспроизводимость (Вебер и др., 1984). Тест топтания Фукуды устоял при всех этих проверках: его можно было использовать для тестирования мышечного тонуса постуральных эффектов.
Нас часто спрашивают, почему мы так интересуемся человеком, стоящим неподвижно, в то время как он попадает в такое положение весьма редко. Ответ на это замечание содержится уже в работах Фукуды: жестикулярная активность глубоко укоренилась на постуральной активности мышечного тонуса (распределение тонуса мышц при жестикуляции зафиксировалось на синергиях распределения тонуса в ортостатической позе - ред.). Совсем недавно исследования постуральных преднастроек уточнили нам то, что ортостатическая поза используется как контрольная поза. Это она изменяется при подготовке жеста (см. стр. *). В таком случае, браться сразу за обследование больных в движении без знания нарушений их контрольной позы не совсем логично. Я боюсь, что это будет просто потеря времени или может даже привести к ошибкам.
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/319282.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
Я начинаю разбирать папку с материалами по постурологии. Я особенно обращаю внимание: этой информации НЕТ у ортопедов. И никогда не было. Единственные, кто могут её иметь в СНГ (могут НЕ иметь) - это остеопаты. Однако, у мануальщиков, ортопедов и неврологов, прошедших 2-месячные курсы и начавших называть себя "остеопатами", этой информации тоже нет.
В США и, соответственно, на английском, эта информация если и есть, то сильно ограничена и широко в практике НЕ используется. Соответственно, литературы на английском языке по этой теме минимум.
Франция - передовое место по исследованию постурологии. НО! У меня есть отзыв человека (ничего экстраординарного: боли, сколиоз. Никаких врождённых патологий, сращений или переломов), который был на приёме в крутого французского постуролога, тот патологию видит, но практически ничем помочь не смог.
Также этой информацией владеет Ротбарт (http://healthy-back.livejournal.com/248906.html, http://rothbartsite.com/Rothbart_s_Therapy.html).
Весь материал под редакцией Владимира Ивановича Усачёва. Я слышал, что он преподавал в Питере остеопатам, но чем занимается сейчас и можно ли к нему как-то попасть - не знаю. Если кто-то к нему сходит на приём - напишите, пожалуйста, какие впечатления и чем дело закончится.
UPD: В Санкт-Петербурге живёт Мохов Дмитрий Евгеньевич, активно продвигающий в работе эту концепцию.
Постурология
Регуляция и нарушения равновесия тела человека
П.-М. Гаже и Б. Вебер с соавторами
Л. Бонье, Ж. Боке, Ж.-И. Корню, Ж. Ферре, К. Маруччи, Ж. Пишон, А. Шайбель, М. Тупе, Ф. Вильнёв и Ф. Замфиреско
Третье издание
2004
Перевод с французского:
В.Е. Беляева
Я.М. Мошко
(Я выкладываю перевод или коррекцию перевода Мошко и Беляевой неизвестного автора, т.к. она очевидно грамотнее - H.B.)
Под редакцией: В.И. Усачёва
© Masson, Paris, 1995, 1999, 2004
© Издательский дом СПбМАПО, 2007
БЛАГОДАРИМ ЗА СОТРУДНИЧЕСТВО
БОНЬЕ Люк (Bonnier Luc), стоматолог , Париж.
БОКЕ Жак (Boquet Jacques), в прошлом руководитель клиники, Руан.
КОРНЮ Жан-Ив (Cornu Jean-Yves), лаборатория биоинженерии и функциональных исследований кожи, Безансон.
ФЕРРЕ Жильбер (Ferrey Gilbert), психиатр, заведующий больницей Эмиль-Ру, Обон.
МАРУЧЧИ Клоди (Marucchi Claudie), офтальмолог, специалист по косоглазию, Париж.
ПИШОН Жак (Pichon Jacques), кинезитерапевт, больница Анри Габриель, Лион.
ШАЙБЕЛЬ Алан (Scheibel Alain), остеопат.
ТУПЕ Мишель (Toupet Michel), оториноларинголог, центр функциональных отоневрологических исследований, Париж.
ВИЛЬНЁВ Филипп (Villeneuve Philippe), подолог, президент Ассоциации Международной Постурологии, Париж.
ЗАМФИРЕСКО Франсуаз (Zamfiresco Françoise), ортоптист, Париж.
УСАЧЁВ Владимир Иванович, оторинолариголог, вестибулолог, постуролог, СПбМАПО, Санкт-Петербург.
Содержание:
Глава 1: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#01
Предисловие к переводу третьего издания на русский язык
Владимир Иванович Усачёв
Доктор медицинских наук, профессор. Заместитель руководителя Института остеопатической медицины по научной работе Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Заместитель руководителя научно-технического направления «Компьютерная стабилометрия» по научно-методической работе ЗАО ОКБ «РИТМ», Таганрог.
Постурология является новой и пока ещё мало знакомой для российских клиницистов областью медицинских знаний. Слово «Postura» переводится с латинского языка как поза. Начало научного изучения фундаментальных физиологических механизмов тонических и установочных реакций, обеспечивающую позу и равновесие тела в условиях гравитации, относится к началу XX века и неразрывно связано с именем Рудольфа Магнуса. Его капитальный труд «Установка тела» (1924) явился новым мощным толчком к развитию физиологии как за рубежом, так и в России. К сожалению, перевод этой книги на русский язык увидел свет только в 1962 году. После этого события началось широкое овладение врачами различных специальностей соответствующими знаниями.
Перевод на русский язык и подготовка к печати третьего издания книги Пьера-Мари Гаже и Бернара Вебера «Постурология. Регуляция и нарушения равновесия стоя» начались практически ещё до публикации его во Франции. Этому способствовало личное знакомство с Пьером-Мари на Международном симпозиуме «Постурология. Поза и прикус», проводимом по инициативе сотрудников Института остеопатической медицины СПбМАПО в июне 2004 года в Санкт-Петербурге. Его обаяние, глубокие научные знания, гибкое творческое мышление, поражающее своей интуитивной проницательность, тронули всех участников симпозиума. С этого момента началась и моя дружба, а также увлекательная переписка, с автором «Постурологии». Именно постурологии я обязан завершению своей трансформации из врача-оториноларинголога и специалиста в области вестибулологии в человека с интегративным медицинским мышлением.
В книге идет речь о физиологических механизмах и нарушениях вертикального положения тела человека, обусловленных тоническими реакциями, что можно обозначить как основу постурологии. Более сложными представляются механизмы динамической стабилизации вертикального положения тела, которые практически невозможно уловить невооружённым глазом в вертикальной позе. И то и другое объективно оценивается с помощью метода компьютерной стабилометрии. Поэтому ей уделено в книге очень большое внимание.
Сложные явления описаны очень образно, увлекательно и доступно для понимания любым человеком. Это, безусловно, свидетельство таланта её авторов. Прочитав столь неординарную книгу, мало кто останется равнодушным к дальнейшему познанию функции равновесия тела и использованию постурологии в своей практике. Примечательно, что её можно читать как совершенно новую публикацию несколько раз, так как по мере понимания постурологии из неё можно почерпнуть всё новые и новые глубокие истины, которые первоначально мы не совсем готовы воспринять. В этой книге аналитически изложены основы всего, что ещё предстоит изучать в настоящем и будущем не одному поколению постурологов.
С разрешения авторов я изменил второе название книги на более благозвучный русский вариант: «Регуляция и нарушения равновесия тела». Огромной честью для меня является исполнение желания Пьера-Мари об описании методологии оценки динамической стабилизации вертикального положения тела. Эта методология векторного анализа статокинезиграммы, изложенная в приложении VI, выдержала серьёзную проверку в процессе проведения экспериментальных и клинических стабилометрических исследований в Институте остеопатической медицины СПбМАПО. Она заложена в программное обеспечение отечественного компьютерного стабилоанализатора «Стабилан - 01» и с успехом используется в клинической практике, а также для оценки общего функционального состояния организма при допусковом контроле человека.
Переводу на русский язык «Постурологии» по просьбе Пьера-Мари Гаже предшествует рассказ об Илье Фадеевиче Ционе. По его мнению, это один из великих русских физиологов конца XIX века, заявивший о возможности модификации равновесия, связанного с перераспределением тонуса мышц тела, поворотами головы, глаз и изменением восприятия внешнего пространства призматическими очками. Профессора Медико-хирургической академии И.Ф. Циона после переезда из Санкт-Петербурга во Францию французы считали своим соотечественником и называли Эли де Сион.
Материал об учёном подготовлен доктором медицинских наук, профессором кафедры оториноларингологии Военно-медицинской академии Алексеем Сергеевичем Киселёвым, увлекающимся историей незаурядных личностей в медицине.
Санкт-Петербург, 21 декабря 2006 г.
Предисловие ко второму изданию
Энрике Мартыньш да Кунья
Профессор физической функциональной восстановительной медицины Института гидрологии, профессор постурологии стоматологического факультета Лиссабонского университета.
С давних пор я глубоко интересуюсь многочисленными биомеханическими, сенсорными и нейрофизиологическими явлениями, которые сопутствуют изменениям состояния статического равновесия и позы тела, а потому очень тронут той честью, которую мне оказали доктора Пьер-Мари Гаже и Бернар Вебер, пригласив написать несколько вступительных слов ко второму изданию великолепной книги «Постурология», написанной ими в сотрудничестве с некоторыми их коллегами.
В эпоху, когда наука и медицина, кажется, концентрируют всё своё внимание на супер-специализации, я должен подчеркнуть интерес, с которым слежу за исследовательской работой, проводимой французской школой постурологии и, в частности, доктором П.-М. Гаже, с которым я чувствую себя глубоко связанным нашей общей целью исследования глобального равновесия цивилизованного Человека.
Доктор П.-М. Гаже, с которым я познакомился в Парижской больнице Святой Анны, в отделе, которым руководил тогда доктор Жан-Бернар Барон (один из наиболее блестящих учёных, которых я встречал на протяжении моей карьеры), всегда производил на меня впечатление своим энтузиазмом и интересом к патофизиологии постуральных изменений. Его знания, как человека глубоко и рационально образованного, в области точных наук, в особенности математики, облегчили введение и принятие нормализованных и надежных постурографических записей, выполненных на стабилометрической платформе, построенной в соответствии с неоспоримыми научными критериями (Нормы 85).
Работая только в своём институте постурологии, он возглавил в течение ряда лет Французскую ассоциацию постурологии, организовывал курсы и совещания по актуальным вопросам постурологии и любезно передавал своим коллегам все наиболее свежие знания в этой области.
Ему мы обязаны публикацией труда «Восемь лекций по постурологии», которые внесли большой вклад в повышение уровня наших знаний.
Между тем, возможно, что с публикацией труда «Входы постуральной системы» и особенно книги «Постурология» (обе в сотрудничестве с Б. Вебером и другими коллегами) глубина его знания и значимость его исследований заслужила внимание международного научного сообщества.
Теперь же, с выходом второго издания «Постурологии», можно, наконец, обращаться к нему как к некоторому справочному тексту, который должным образом приведён к современному уровню и который может быть базой новых работ в области постурологии. Все это далеко от концепции позы, провозглашённой в 1947 комиссией позы Американской академии ортопедии: «Поза определяется обычно как расположение частей тела относительно друг друга».
Поза, на самом деле, не может рассматриваться как простое статическое расположение различных сегментов тела. Правильная поза - фундаментальное понятие для благополучия человека. Она заключается в крайне сложном процессе, который требует от каждого индивидуума полного восприятия своего тела, как единого целого, для достижения положения равновесия, осознания всех его возможностей для правильной ориентации в пространстве, и, в итоге, зрелого сомато-психического и духовного осознания.Поза, на самом деле, не может рассматриваться как простое статическое расположение различных сегментов тела. Правильная поза - фундаментальное понятие для благополучия человека. Она заключается в крайне сложном процессе, который требует от каждого индивидуума полного восприятия своего тела, как единого целого, для достижения положения равновесия, осознания всех его возможностей для правильной ориентации в пространстве, и, в итоге, зрелого сомато-психического и духовного осознания.
Поза включает, в действительности, интегрированную совокупность биомеханических, нейрофизиологических и нейропсихических явлений, которые влияют друг на друга и взаимно компенсируются в каждый момент времени и которые всегда обусловлены простыми движениями глаз, положением и движениями головы и верхних конечностей, типом опорной поверхности при ходьбе и даже при отдыхе сидя или лёжа.
Поза, без сомнения, связана с регулированием циркуляции крови, артериального давления и сердечного ритма, как это было показано мною вместе с другими исследователями клиницистами. Она также связана с типом и глубиной дыхания, как это преподавалось и защищалось школой Линга и, в особенности, Португальской школой физического воспитания.
Но на позу могут влиять ещё и многие другие факторы внутреннего и внешнего порядка. Среди первых надо отметить значимость проприоцептивной информации, стимуляция которой является главным фактором для созревания субъективного представления о собственном теле, для регулирования окулярного и постурального тонусного равновесия, для выполнения наиболее простых движений.
В факторах внутреннего порядка необходимо специально отметить чрезвычайную значимость визуальной информации, которая всегда находится в прямой связи с проприоцептивной информацией, как я это сам проверил в своей работе, которая привела меня к выделению и формулированию синдрома постурального дефицита. Среди факторов внешнего порядка подчеркнём только плохие постуральные привычки во время отдыха, работы и досуга, обусловленные ошибочными идеями в вопросах воспитания, эргономики и даже здоровья, которые, провоцируя тонические рефлексы, искусно представленные Магнусом, Бобатом и Фукудой, вполне могут считаться ответственными за отмечаемую нами некорректную манеру держать свое тело.
Как это повторяют беспрестанно, в настоящее время в мире имеется чрезмерное число индивидуумов со значительными отклонениями от идеальной позы в совокупности с расстройствами равновесия и информации, которые часто игнорируются и почти всегда презираются. Этих подчас калечащих расстройств можно было бы легко избежать или вылечить их простыми профилактическими или терапевтическими мерами, требующими, тем не менее, глубоких знаний данной проблемы медицины.
Таким образом, следует быть глубоко признательными докторам П.-М. Гаже и Б. Веберу за то, что благодаря их опыту в области постурологии и настойчивому желанию передавать его научно появилось это значительное произведение, призванное обогатить наши знания и, прежде всего, помочь обеспечить физическое, психологическое и общественное благополучие Человека будущего.
Лиссабон, 29 октября 1998 г.
К читателю
Держаться стоя:
Поза:
- «Манера, с которой стоят, держат тело, голову, части тела». (Словарь французского языка «Littré»)
- «Особая манера держать тело (особенно, когда она не очень естественная или мало подходящая)» (Словарь французского языка «Robert»)
Манера держаться:
- «Манера держать свое тело» (Словарь французского языка «Robert»)
- «Манера держаться, по происхождению, это термин искусства, имеющий отношение к красивому, поза это термин обычного языка, имеющий отношение к удобству». (Словарь французского языка Литтре)
Вертикальная стойка (Aplomb буквально - отвес):
- «В физиологии так говорится и о равномерном распределении веса тела на конечности и о наиболее благоприятном направлении сил, рассматриваемых как опора для поддержки туловища и выполнения движений тела». (Словарь французского языка«Littré»)
- «Состояние равновесия тела, покоящегося на своих конечностях». (Словарь французского языка «Robert»)
Читатель!
Мы собираемся войти в ту область, границы которой для нас ясно определены. Отдельные соседи, с которыми мы делим её широкие просторы, ставят эти границы под сомнение. Эти разногласия, довольно теоретические, даже если бы они могли не остаться без последствий, эпизодически возникают на пути. Они никоим образом не должны служить поводом для потери из вида главного: клиники напряженной оси тела.
Используемые для плодотворного диалога слова: равновесие или устойчивость, статическая или динамическая, постуральный дефицит или псевдоголовокружение, имеют значение только в случае, если они ограничивают неясность реальности, которую они обозначают. Единственной, затрагиваемой здесь, темой является симптоматология и облегчение восприятия, слишком часто, недооцениваемых, пренебрегаемых или отвергаемых врачами жалоб пациентов, которые Мартыньш да Кунья обозначил как «синдром постурального дефицита». «Постурология» - это термин, который для нас, работающих в этой области, заключает в себе уже почти полувековой опыт наблюдений, анализа и построения теорий.
Этот клинический ансамбль родился от упорного желания понять, которое явили несколько независимых умов перед лицом тех нарушений, существование которых медицина или игнорировала или оспаривала. Каждый из этапов его разработки был следствием наблюдений, пришедших от практиков, дополнительная компетенция которых сталкивалась с аналогичными вопросами.
Согласованность наблюдений явилась в свете развивающихся научных данных, клиническое исследование которых приняло методы, приспособленные к их возможностям. Поскольку, в основном, эти исследования претендуют на полезность человеку, то конечная цель клинической постурологии отчётливо состоит в достижении благополучия каждого индивидуума.
Для этого переиздания, как для предыдущего: «Страницы, которые следуют далее, хотели бы показать, что внимательное и строгое постуральное обследование, проводимое систематически, позволяет обнаружить клинические ситуации, когда простое предписание, более близкое к реабилитации, чем к лечению в классическом смысле этого понятия, позволяет, с активным участием пациента, контролировать процесс лечения.
Постурология с самого начала родилась из заботы об облегчении страданий пациента. Ни одна глава, ни один параграф этого труда не забывает этой цели».
П.-М. ГАЖЕ и Б. ВЕБЕР, лето 2003 г.
Замечание. Текст содержит многочисленные ссылки типа (см. стр.). Эта возможность вникать в содержание, к которой нас приучили информационные издания, особенно полезна для содержания данной печатной книги. Постуральная система поддержания вертикального положения тела (см. стр. *) объединяет во взаимодействии в реальном времени огромное количество информации, линейное описание которой требует разрыва взаимосвязей. Редакторы, которые писали в две руки, с некой физиологической асимметрией, предлагают либо читать текст последовательно, что будет способствовать формулированию аргументов, либо забегая вперед и возвращаясь, что придаст большую выпуклость отдельным словам и понятиям.
ГЛАВА 1. ПОСТУРОЛОГИЯ
ДЕРЖАТЬСЯ СТОЯ? ЧТО ЗА ИСТОРИЯ! ЧТО ЗА ИСТОРИЯ?
Клиническая постурология является некоторой совокупностью разрозненных знаний, базирующихся на не вполне общепризнанной симптоматике. Наследница того, что обычно называли субъективным синдромом пациентов с черепно-мозговой травмой, *постепенно сформировалась в новое направление медицины, независимое от обычных медицинских специальностей, благодаря совпадению данных клинического анализа разных по происхождению, образованию и интересам людей.
ИСТОРИЯ ИЗНУТРИ
Не обладая никакой компетенцией историка, я, П.М. Гаже, не способен изложить объективно развитие постурологии в историческом аспекте. И мне представляется предпочтительным просто рассказать сначала её историю изнутри, то есть, как всё происходило с моей точки зрения, как я фиксировал идеи то там, то здесь, очень медленно и постепенно, чтобы сделать из них синтез того, что называют сегодня постурологией. Тем, кто будет видеть в этом просто болтовню и маленькие сплетни, Лейбниц заранее ответил, что возможность схватить концепцию в её становлении позволяет лучше её осознать. И это как раз то, что важно отметить уже сейчас.
Субъективный синдром пациентов с черепно-мозговой травмой
Когда разум признает своё незнание, он пробуждается и принимается искать. Для нас, в Париже, субъективный синдром пациентов с черепно-мозговой травмой сыграл, без всякого сомнения, роль открывателя того факта, что медицина чего-то не знает. Это было особенно верно в отношении меня, когда я в то время работал врачом в ведомстве строительства и общественных работ парижского округа. Действительно, было много несчастных случаев на стройках и, в частности, было много черепно-мозговых травм. Не было и недели, чтобы врач на строительстве не видел в своей консультации хотя бы одного из рабочих, который страдает от субъективного синдрома пациентов с черепно-мозговой травмой. Когда они излагают свои ощущения головокружения, которые длятся часто годами, десять… пятнадцать… иногда двадцать лет, то даже и не встаёт вопрос, чтобы врач разрешил им работать на высоте. Никакой практический врач не взял бы на себя такой риск.
Но когда те же больные ссылаются на их ощущения головокружения перед врачом экспертом, то их направляют на неврологическое обследования, затем на отоневрологическое, а поскольку результаты этих обследований не показывают ничего необычного, выносят вердикт: субъективный синдром, 2-3% компенсации по медицинской страховке (доп. ред.) за частичную нетрудоспособность пожизненно.
Подобные пациенты с черепно-мозговой травмой воспринимают эти два вердикта как некое противоречие. Они не могут понять, как это один врач обрекает их на потерю в зарплате, доходящую до 30%, а другой решает назначить им компенсацию в размере 3%. Для меня эта несправедливость имела другую сторону: она ставила под сомнение полученное образование. Медицинское знание должно быть весьма растяжимым, чтобы два врача, получившие одно и то же образование, принимали в зависимости от занимаемой должности два столь противоположных решения!
Все это было не ясно, было здесь на самом деле что-то, что надо было бы искать.
Знакомство с Ж.-Б. Бароном
Множество статей было написано про субъективный синдром пациентов с черепно-мозговой травмой. Почти не было другой такой темы, которая бы вызывала столько публикаций, при чтении которых складывалось впечатление, что ты не один, кто не знает причину вещей. Однако в те времена (1952 г.) один автор, Жан-Бернар Барон, говорил о чём-то новом. Его статьи привлекли нас на пыльный чердак хосписа Святой Анны и там, в течение десяти лет, мы многому научились: статокинезиметрии, тонкости постурального управления, регулированию тонической постуральной активности, применению призм, нескольким клиническим тестам, болезням мозгового ствола...
Статокинезиметрия
Мы открыли у Барона, что уже более ста лет десятки исследователей пытались понять, как человек стоит; что, всего за несколько лет, постурографические платформы позволили достичь серьезных успехов; и в частности, что люди с черепно-мозговой травмой не вели себя как другие пациенты. Благодаря сотрудничеству врачей строительного ведомства, у нас под рукой было сколько угодно этих пациентов с посттравматическим синдромом. Не было проблем со статистикой, а она была весьма красноречивой (Гаже и др., 1983). Нам было тогда трудно следовать за сожалеющими умами, которые хотели заставить нас верить, что эти сотни больных были все симулянтами, ищущими вознаграждения. Этот опыт дал нам также, и главным образом, уверенность, что возможно было разработать семиотику этих ощущений головокружения. Изучая симптом головокружения, на который ссылались эти больные, надо было суметь выявить ряд достаточно согласованных с болезнью признаков так, чтобы они были приемлемы.
Первые клинические признаки
У Барона уже было на эту тему несколько таких клинических признаков: маневр тонической сходимости, тест указательных пальцев, ось двух зрачков. Но его тоническая сходимость не была хорошо принята и это можно было понять: имеется столько лиц, которые не сходятся правильно, и сходимость так быстро исчерпывается при повторении теста...
Он рассматривал также наклон головы, который уточнял через наклон оси двух зрачков. Всегда было не очень хорошо понятно, как он видел, что этот наклон был нормален или нет. Но не это важно, важно то, что благодаря этой знаменитой оси двух зрачков он, по крайней мере, научил нас обращать внимание на все эти маленькие асимметрии, которыми изобилует наше тело.
Его наиболее убедительным тестом был тест указательных пальцев, так как он вводил технику сопровождающих изменений и манипуляции входами постуральной системы. Без призмы на очках, указательные пальцы больного отклонялись при закрывании глаз, предположим вправо. С призмой они отклонялись влево и это было воспроизводимо. Можно было повторять этот опыт и девять раз и десять раз и, по крайней мере, обнаруживать ту же реакцию. Действительно, в этом феномене имелось что-то, в чем стоило покопаться.
Призмы
По поводу этих призм Барон нам рассказал то, что он получил от Циона (1911) и от Утермёлена (1947): возможно лечить некоторые неустойчивости равновесия, некоторые ощущения головокружения применением слабых призм. Излечение больного никогда не было доказательством чего бы то ни было. Но когда констатируют некоторую связь между экспериментальным изменением угла восприятия внешнего пространства посредством призмы и ее лечебным эффектом, то разумно заинтересоваться этим явлением.
Барон объяснял, что эти призмы действуют при помощи окуломоторной проприоцепции. Так вот мода, поддерживаемая фундаменталистами того времени, состояла в том, чтобы отрицать существование окуломоторной проприоцепции - настоящий диалог глухих! Окуломоторная проприоцепция или нет, не важно. Было ясно, что призмы изменяют восприятие визуального пространства. Было ясно, что с помощью призмы можно манипулировать визуальным входом постуральной системы. Желание объяснить феномен до его исследования, все равно, что запрягать телегу впереди лошади.
Болезни ствола мозга
Субъективен ли синдром пациентов с черепно-мозговой травмой? Это нам казалось все менее и менее очевидным. Было не понятно: почему ударная волна, способная создать поражения в обычных тканях, была бы вдруг лишена этой способности, из-за прохождения нервной ткани ствола мозга? (см. стр. *)
Мы видели тогда, как Барон травмировал мышей старым неврологическим молоточком, который падал им на голову с определенной высоты. Мыши, которые выживали при таком воздействии, в следующие дни проявляли очевидные затруднения при прогулках в своей среде. Спустя несколько дней, их приносили в жертву на алтарь гистологии.
Тангапрегасом в те времена (1983) опубликовал результаты своих наблюдений: в ядрах ствола мозга нейронная популяция была уничтожена ударной волной, ядра каждого 2го-10го нейрона были уплотнены, дегенерированы или мертвы.
Как эта публикация, так и публикация Макишимы и др. (1976), не вызвала большого резонанса. Почему?
Тонкости постурального управления
Настоящим коньком Барона были тонкости постурального управления и тому, чтобы уделять им столько внимания, была причина. Это были постурографические записи, которые обнаруживали детальные изменения. Все в мире, в Европе, в Японии, в США находили то же самое. Но почему, черт возьми, только французы уделили внимание этому феномену тонкостей? Никогда не отнимут заслуги Барона в его интуиции, которая проявилась у него в научных опытах при выполнении диссертации (1955).
В биологии наблюдаются глобальные процессы, но имеются также явления, которые проявляются только в своих тонкостях. Нельзя изучить животный организм, не принимая в расчет этот биологический аспект. Если довольствуются, как Нашнер, тем, что механистически считают постуральную систему системой автоматического регулирования, в которой размыкают петлю обратной связи и наблюдают реакции, то проходят мимо того биологического, которое проявляется в мелких деталях и оказывается существенным для врача.
Любопытно то, что явление, которое обратило внимание Барона на тонкости постурального управления, было, вероятно, чисто случайным совпадением. Постуральные колебания во время прямостояния приводят к отклонению оси тела на малый угол - меньше 4º. Так вот, эта величина в 4º сидела в голове Барона со времени его научной диссертации (1955), когда он обнаружил, что отклонение визуальной оси рыб и мышей действовало на постуральный тонус только тогда, когда оно составляло менее 4º. Здесь четыре градуса, там четыре градуса - это было странно, и возникал вопрос: а нет ли связи между механизмом управления ортостатической позой и положением глаз?
На этот вопрос так и не был получен ответ. И я даже думаю, что он никогда и не будет получен, потому что сам вопрос неверный: он смешивает понятия «управление постуральными колебаниями» и «регулирование активности постурального мышечного тонуса» (см. стр. *). Тем не менее, этот вопрос имеет большую значимость, так как выводит нас на верную тропинку.
Регулирование активности постурального мышечного тонуса
Барон нам говорил также, что тонус позы регулируется постуральной системой, и я это допускал вначале. Взаимное положение частей скелета, поддерживаемое тонусом позы, имеет слишком очевидную связь с положением всего скелета по отношению к окружающей среде, чтобы не имелось тесной связи между мышечным тонусом и постуральной системой.
Но Барон думал наблюдать это регулирование активности постурального мышечного тонуса статокинезиметром. И здесь, я думаю, он ошибался. Все эти маленькие, очень сложные движения, зарегистрированные его аппаратом, были вызваны не изменениями мышечного тонуса, а всего лишь маленькими дуновениями фазической активности (Гентаз и др., 1979).
Открытие этой неясности регулирования активности постурального мышечного тонуса сделало меня осторожным. Я продолжал верить, что мышечный тонус и постуральная система тесно взаимосвязаны, но не так просто и однозначно, как кажется. Я подумал тогда, что для того, чтобы наблюдать эту связь, не надо пользоваться статокинезиметром, по крайней мере, его параметром площади. Мне надо было найти другой путь.
Путь изучения постурального тонуса
Когда я вижу сегодня трудности, которые встречают мои друзья фундаменталисты при поиске нормальных субъектов для своих экспериментов, я представляю себе, каков был бы у меня невероятный шанс выделить некоторую элиту постурально нормальных людей, даже располагая передвижной постурологической лабораторией, поддерживаемой командой секретарей, которые обследовали бы в течение десятка лет тысячи, в принципе нормальных, субъектов. И именно с этими субъектами мы следовали бы по пути изучения постурального тонуса.
Асимметрии ортостатической позы не случайны
Никто не возражает против факта, что части скелета поддерживаются во взаимном положении мышечным тонусом. Как и многие другие врачи, как Барре среди прочих, я надеялся, что наблюдение этого взаимного положения частей скелета могло бы мне дать информацию о тонусе. И на самом деле, первые открытия превзошли мои надежды.
Все наблюдаемые маленькие асимметрии ортостатической позы оказывались взаимозависимыми с таким постоянством (Гаже и др., 1977), что было трудно обойти вопрос: управляется ли тонус мышц какими-либо законами? Вопрос, поставленный снова: не описали ли уже Магнус и де Клейн рефлексы постурального мышечного тонуса? Но это было у животных…
Такие неврологи как Андре Томас и Ажурьягера изучали мышечный тонус своих больных и не нашли ничего похожего на законы. «Тонус меняется в каждый момент, он постоянно играет», - писали они в труде «Телесная ось» (1948). Перед лицом этих высказываний, на первый взгляд противоречивых, у меня не было уверенности, а был только этот навязчивый вопрос в голове: а если это правда, что тонус человека мог бы подчиняться законам?
Активность жестикуляции и активность постурального мышечного тонуса: тест ключа
Активность жестикуляции это не активность постурального мышечного тонуса, но кажется разумным искать связь, которая существует между этими двумя активностями. Я не добился этого: тест ключа, изученный с этой целью (Гаже и др., 1974), не доказал совсем ничего. Только Тадаши Фукуда дал мне ответ.
Встреча с Тадаши Фукуда
Фукуда работал в Гифу (Япония), а я в Париже. Долгое время мои связи с ним оставались ограниченными чтением его статей.
Затылочный рефлекс у спортсменов
Первая из его статей, которые я читал, была мне указана Бароном: «Изучение постуральной динамики человека с точки зрения постуральных рефлексов» (1961). Фукуда рассказывал там о своём открытии. Месяцами он читал и перечитывал книгу Магнуса «Установка тела» (1924), ничего не понимая до того дня, когда он связал то, что было написано в книге, и то, что ему говорили его учителя Жюдока. Постуральные эффекты, описанные Магнусом у животных, обнаруживаются в тщательно выбранных Фукудой позах спортсменов. И его статья представляла коллекцию фотографий спортсменов в действии, снятых в позе эффекта от разгибания затылка (рис. 1-1).
Тест топтания
Констатация этого факта приводила к гипотезе: «постуральные рефлексы у человека выражаются в действии, в движении»… Осталось только доказать это экспериментально. Фукуда выбрал движение вертикального письма по-японски (1959, a) и движение топтания на месте (1959, b). И в том и в другом случае он наблюдал изменение двигательной активности, совпадающее с затылочным рефлексом, описанным Магнусом. Тонус разгибателей увеличивается на стороне, куда повернута голова, говорил Магнус, и Фукуда видел, что ходьба и письмо отклонялись в сторону, противоположную той, где увеличивался тонус разгибателей. Трудно надеяться на более состоятельное подтверждение той гипотезы, что постуральные эффекты выражаются в движении.
Цион уже высказывал подобные вещи каких-то пятьдесят лет назад в своей книге «Ухо как орган ориентации во времени и пространстве» (1911), но Фукуда ее еще не читал. Когда я дал ему эту книгу, то по всему было видно, что он ее не знал.
Фукуда наметил путь клинического исследования постуральных эффектов, он предоставил в наше распоряжение такой тест, с которым можно работать, это тест топтания на месте. Мы сначала проверили затылочную реакцию (Ушио и др., 1976), затем поэтапное протекание теста, сравнивая запись его результатов с результатом нашего математического анализа (Гаже и Дебрюй, 1979) и, наконец, оценили его воспроизводимость (Вебер и др., 1984). Тест топтания Фукуды устоял при всех этих проверках: его можно было использовать для тестирования мышечного тонуса постуральных эффектов.
Нас часто спрашивают, почему мы так интересуемся человеком, стоящим неподвижно, в то время как он попадает в такое положение весьма редко. Ответ на это замечание содержится уже в работах Фукуды: жестикулярная активность глубоко укоренилась на постуральной активности мышечного тонуса (распределение тонуса мышц при жестикуляции зафиксировалось на синергиях распределения тонуса в ортостатической позе - ред.). Совсем недавно исследования постуральных преднастроек уточнили нам то, что ортостатическая поза используется как контрольная поза. Это она изменяется при подготовке жеста (см. стр. *). В таком случае, браться сразу за обследование больных в движении без знания нарушений их контрольной позы не совсем логично. Я боюсь, что это будет просто потеря времени или может даже привести к ошибкам.
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/319282.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont