Виды укорочений (удлинений) ног - I
http://v-ugnivenko.narod.ru/marx/main8.htm Кто автор - не пишут, судя по названию сайта сам Угнивенко, который считает сколиоз социальной болезнью.
Cм. также http://healthy-back.livejournal.com/41523.html
Кажущееся укорочение (или удлинение) наблюдается при дефектной установке конечности, фиксированной в суставе под углом анкилозом, контрактурой, ригидностью. Укорочение возникает потому, что проекция стоящих под углом сегментов короче их общей длины (рис. 77). Кажущееся удлинение может также явиться результатом компенсаторных приспособлений больного. При кажущемся укорочении (или удлинении) результаты посегментного измерения больной ноги совпадают с аналогичными измерениями здоровой конечности.
Пример 1 - анкилоз в коленном суставе, фиксированном под углом. Больной ходит, сильно хромая вследствие укорочения, обусловленного стойким согнутым положением ноги в коленном суставе. В том, что согнутая нога действительно короче здоровой, мы убеждаемся, уложив больного так, чтобы передние верхние ости подвздошных костей находились строго на линии, перпендикулярной к длинной оси тела; измерим лентой клиническую (суммарную) длину ноги (расстояние от ости подвздошной кости до внутренней лодыжки по прямой, минуя коленный сустав). Если же измерить отдельно истинную длину бедра (от большого вертела до суставной щели) и истинную длину голени (от суставной щели до наружной лодыжки), то обнаружится, что длина отдельных сегментов здоровой и анкилозированной под углом ноги окажется одинаковой. Таким образом, укорочение здесь является кажущимся, оно обусловлено патологической установкой коленного сустава, а не истинным уменьшением длины одного из сегментов нижней конечности.
Укорочение левой ноги на 6 см, установленное измерением общей длины ног, является кажущимся (анкилоз в положении сгибания колена); истинного укорочения нет.
Пример 2 - анкилоз в голеностопном суставе в положении конской стопы. Больной передвигается, прихрамывая, так как конская установка стопы удлиняет ногу. Если, правильно уложив больного, измерить на анкилозированной ноге расстояние от передне-верхней ости подвздошной кости до уровня головок плюсневых костей (т. е. до плоскости опоры при конской стопе) и измерить от той же точки до плоскости опоры (т. е. до головок плюсневых костей или пяточного бугра) здоровую ногу, стопа которой при стоянии располагается под прямым углом к голени, то анкилозированная нога окажется длиннее здоровой. Измерение ног по сегментам (голень, бедро, стопа) обнаружит одинаковую длину обеих ног; удлинение анкилозированной ноги, следовательно, будет кажущимся, связанным с патологической установкой стопы.
Истинное укорочение (или удлинение) имеется в тех случаях, когда при дробном, посегментном измерении обнаруживается, что одна из костей укорочена (или удлинена) по сравнению с симметричным отделом здоровой конечности. В основе изменений, приводящих к истинным укорочениям, могут лежать разрушения эпифизарной пластинки и связанная с этим задержка роста в длину, неправильно сросшиеся переломы со смещением отломков по длине и т. п. Истинные удлинения возникают при избыточном росте эпифизарной пластинки.
Длина здоровой ноги при измерении от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки- 102 см, больной ноги-97 см; укорочение больной ноги равно 5 см. Посегментно длина бедра здоровой ноги от большого вертела до суставной щели коленного сустава-41 см, больной ноги-41 см, длина голени здоровой ноги от суставной щели до наружной лодыжки - 42 см, больной ноги - 37 см.
Ясно, что укорочение больной ноги на 5 см - результат укорочения голени.
Укорочение левой ноги на 5 см является истинным; оно вызвано смещением отломков костей голени по длине.
Несовпадение цифры, полученной при измерении длины здоровой ноги от передней верхней ости до внутренней лодыжки (98 см), с суммой данных ее сегментарного измерения (47 см + 47 см = 94 см) не имеет практического значения, так как сегментарное измерение (2-е и 3-е) ставило целью выяснить, существует ли разница в длине голеней и бедер обеих ног.
Относительное укорочение (или удлинение) встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (таза с бедром - в тазобедренном суставе, бедра с большой берцовой костью - в коленном суставе и т. п.), когда суставные концы оказываются смещенными (вывихи).
У больного осмотром и ощупыванием выявлен подвздошный вывих в тазобедренном суставе. Нога находится в вынужденном, согнутом и приведенном положении. При измерении длина здоровой ноги равна 102 см, больной ноги - 95 см; общее суммарное укорочение больной ноги составляет 7 см. Длина здорового бедра-41 см, больного- та же, иначе говоря, длина бедер одинакова на больной и здоровой сторонах. Длина здоровой голени - 42 см, больной голени - 42 см, т. е. также одинакова. На здоровой стороне вершина большого вертела бедра лежит на линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром (линия Roser-Nelaton); на больной стороне большой вертел стоит на 4 см выше этой линии. Относительное укорочение больной ноги за счет смещения головки бедра кверху составляет 4 см.
Разница между суммарным и относительным укорочением (3 см) является результатом вынужденного положения больной ноги, фиксированной вследствие подвздошного вывиха в положении сгибания и приведения (кажущегося укорочения - 3 см). Кажущееся укорочение получено путем вычитания из суммарного укорочения (7) величины относительного укорочения (4): 7-(04-4) = 3 по формуле С- (И + + 0)= K, где С - суммарное, И - истинное, О - относительное, К - кажущееся укорочения.
Укорочение левой ноги па 7 см вызвано смещением головкг на 4 см (относительное укорочение) и сгибательно-приводящей контрактурой левого бедра, давшей укорочение (кажущееся) на 3 см.
Такого рода запись позволяет предугадать результаты лечебных мероприятии. Если вывих будет вправлен, а контрактура окажется неустраненной, у больного останется укорочение больной ноги на 3 см, требующее компенсации ортопедической обувью, и, наоборот, исправление патологической установки ноги (сгибательно-приводящей контрактуры в тазобедренном суставе) позволяет удлинить больную ногу только на 3 см; оставшееся относительное укорочение составит 4 см.
Если большой вертел располагается выше линии Roser-Nelaton вследствие уменьшения шеечно-диафизарного угла (соха vara), а не вывиха, то такое укорочение называют надвертельным, так как в самом тазобедренном суставе отношения остаются ненарушенными (Matzen, 1967; Loeffler, 1964).
Суммарное (клиническое) укорочение (или удлинение), т. е. все перечисленные виды изменений в длине, необходимо учитывать при нагрузке ноги в вертикальном положении больного. Общее укорочение или удлинение конечности является суммой истинного (сегментного), относительного (суставного) и кажущегося (сгибательного) укорочения (или удлинения), если имеются все виды изменений длины.
Функциональный итог всех видов укорочения (или удлинения) носит название суммарного укорочения (или удлинения).
В практической работе могут встретиться условия, при которых у больного одни патологические изменения дадут укорочение конечности, другие же, наоборот, удлинят ее, компенсируя в известной мере суммарное укорочение или даже замаскировав его. Правильное измерение позволяет врачу в таких случаях разобраться в картине сложных изменений и избежать возможных ошибок и опрометчивых решений.
Больной страдает резко выраженной левосторонней конской стопой, укорочением бедра и голени, вызывающими значительную хромоту.
Таким образом, кажущееся удлинение (конская стопа левой ноги) не только компенсирует 5 см истинного укорочения бедра и голени (3+2), но сверх этого удлиняет больную ногу по сравнению со здоровой на 2 см.
При суммарном удлинении в 2 см величина кажущегося удлинения равна 7 см: 2+(3+2)=7 см. Полное устранение конской стопы неизбежно приведет к укорочению ноги на 5 см, так как эти 5 см укорочения раньше, до устранения деформации, компенсировались вынужденной установкой стопы.
Величина суммарного укорочения (или удлинения) определяется обычно при лежачем положении больного путем сравнительного измерения расстояния от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней (если же это невозможно - до наружной) лодыжки или до головки первой (или пятой) плюсневых костей. Если из-за характера имеющейся деформации нога не может быть измерена таким образом, следует прибегнуть к помощи деревянных дощечек.
Измерение длины ног деревянными дощечками. Для определения суммарного укорочения (или удлинения) в стоячем положении больного пользуются подставками определенной высоты. Подставки представляют собой деревянные дощечки размером 26Х10 см, толщиной в 1/2, 1, I 1/2, 2, 3, 4, 5 и 10 см. Их подкладывают под укороченную ногу до тех пор, пока таз не установится в правильном горизонтальном положении. Высота подкладок соответствует суммарному укорочению ноги.
У больного вывих в тазобедренном суставе, приводяще-сгибательная контрактура бедра и неправильно сросшийся перелом голени на одной и той же стороне.
Измерение длины ног в стоячем положении больного с помощью подкладок под больную ногу обнаружило суммарное укорочение последней на 12 см по сравнению со здоровой, длина которой 103 см. Измерить длину больной ноги с помощью сантиметровой ленты оказалось невозможным из-за характера деформации. Длина здорового бедра - 42 см, больного - 42 см, длина здоровой голени (от суставной щели до наружной лодыжки) - 43 см, больной - 38 см, истинное укорочение больной голени - 5 см. Большой вертел стоит на 3 см выше линии Roser-Nelaton (относительное укорочение). Кажущееся укорочение больной ноги, вызванное сгибательно-приводящей установкой бедра (контрактурой), не измерено.
Суммарное укорочение больной ноги - 12 см
При удлинении больной ноги измерительные подставки подкладываются не под больную, а под здоровую ногу.
При исследовании описанных изменений в длине нижних конечностей необходимо учитывать и определять деформации, являющиеся результатом компенсаторных приспособлений больного.
Компенсаторные изменения. При патологических статико-динамических нарушениях в тазобедренном суставе наблюдаются компенсаторные изменения вышележащих отделов. Под влиянием различных причин (анкилоз, ригидность, контрактура) бедро может быть фиксиоовано по отношению к тазу в одном из вынужденных положений: сгибания отведения или приведения. Целесообразно выяснить, к чему приводит каждая из перечисленных патологических установок ноги.
Для простоты можно принять, что таз располагается горизонтально и несет позвоночник, упирающийся в таз перпендикулярно поперечной его оси; в свою очередь таз покоится на расположенных параллельно ногах, отходящих от него под прямым углом к горизонтальной плоскости.
При наличии сгибательной установки в тазобедренном суставе больной может опереться полностью на стопу пораженной ноги лишь в том случае, если компенсирует сгибательное положение бедра опущением таза на угол, равный углу сгибательной контрактуры (анкилоза, ригидности). Это и происходит путем увеличения поясничного лордоза благодаря подвижности позвоночника (рис. 78, 79). Если при такой деформации измерить ногу посегментно (бедро и голень отдельно), то окажется, что длина обеих ног одинакова; нет также изменения относительной длины. Опущение таза, следовательно, вызвано кажущимся укорочением ноги вследствие имеющейся сгибательной установки в тазобедренном суставе.
В случае приводящей установки в тазобедренном суставе опора на обе ноги возможна только при поднятии таза на стороне поражения на угол, равный углу приведения. Это наблюдается при компенсаторном сколиозе позвоночника. Поднятие таза, как и в первом случае, вызвано кажущимся укорочением ноги из-за приведенной установки (рис. 80, 81).
В противоположность этому при фиксации бедра в отведенном положении по отношению к тазу (отводящая контрактура, анкилоз в положении отведения) создаются условия кажущегося удлинения, и больной может опираться на отведенную ногу при условии опущения соответствующей половины таза (рис. 82, 83). Образующийся при этом сколиоз имеет направление, обратное компенсаторному сколиозу, появляющемуся при приводящей установке бедра.
При патологических установках в тазобедренном суставе наблюдаются также изменения в нижележащих отделах. Примером могут служить наружное отклонение голени (genu valgum) и приведение стопы (pes varus), возникающие через известное время после появления приводящей установки в тазобедренном суставе. Вначале, особенно в детском возрасте, такие компенсаторные изменения нестойкие; они появляются только при нагрузке ноги и исчезают при лежачем положении больного. Со временем, однако, компенсаторные изменения делаются стойкими (костными), что необходимо иметь в виду при корригирующих операциях по поводу порочных положений в тазобедренном суставе.
Измерение окружности конечности и суставов.
Окружность конечности должна измеряться на определенном расстоянии от следующих костных выступов: для ноги - от передней верхней ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели, головки малой берцовой кости; для руки - от акромиального отростка, внутреннего надмыщелка плеча. Одновременно измеряют объем здоровой конечности на том же уровне. Все последующие измерения необходимо проводить на том же уровне. В записи объема фиксируют: от какого костного выступа исходили при измерении окружности сегмента или сустава и расстояние от выступа до места, где лента укладывалась вокруг конечности. Например, окружность здорового бедра на 20 см дистальнее большого вертела равна 62 см, окружность больного бедра на том же уровне - 52 см. Уменьшение окружности больного бедра - 10см.
Измерение стоп.
К измерению стопы прибегают обычно в тех случаях, когда необходимо получить данные о величине ее свода. Нарушение свода стопы наблюдается при плоскостопии, при котором высота свода уменьшается. Иногда свод стопы может, наоборот, увеличиваться, например при полой и пяточной стопах. Деформации стоп могут быть врожденными и приобретенными. В последнем случае они возникают в результате травм (чаще всего переломов), параличей (полиомиелит, спастический детский паралич), статической недостаточности и т. п.
Стопы измеряются как с нагрузкой, так и без. По Фридлянду, стопа устанавливается перед измерением на чистый лист бумаги. Контуры стопы очерчиваются карандашом, который держат вертикально. По обведенному контуру измеряют: а) длину стопы от верхушки пальцев до конца пятки; б) ширину стопы на уровне первого-пятого плюснофалангового сочленения (“большая” ширина); в) ширину стопы на уровне заднего края лодыжек (“малая” ширина).
Высота стопы определяется измерением вертикали от пола до наивысшего пункта стопы (область ладьевидной кости), отстоящего на расстоянии поперечного пальца от прямого угла голеностопного сгиба. Вертикаль измеряется обыкновенным циркулем и измерительной линейкой. Удобно пользоваться одним из стопомеров, предложенных Фридляндом (1926, 1927) (рис. 84). Об изменении продольного свода можно судить, пользуясь индексом (Вх100)/Д, где В-высота, Д- длина стопы. Найденное процентное отношение и есть искомый подометрический индекс Фридлянда.
Нормальная стопа, по Фридлянду, имеет индекс от 31 до 29; понижение свода и плоская стопа характеризуются индексом в границах от 29 до 25, индекс, меньший 25, наблюдается при резко выраженном продольном плоскостопии.
При измерении плоской стопы следует иметь в виду, что уплощение ее продольного свода может являться только одним из компонентов “плоскостопия”, как это наблюдается, например, при статической недостаточности стопы. Деформация стопы в результате статической недостаточности складывается из: а) пронации заднего отдела стопы п компенсаторной относительной супинации ее передиего отдела; б) изгиба к тылу переднего отдела стопы по отношению к заднему отделу, устанавливающемуся в положении подошвенного сгибания (уплощение свода); в) отведения переднего отдела стопы (абдукции) по отношению к ее задней части. Клиническое значение всех трех компонентов деформации одинаково важно. Поэтому при измерении должны быть определены углы пронационного положения пятки и отведения переднего отдела стопы. В том или ином случае плоскостопия, особенно при начальных формах, преобладает один из названных компонентов деформации, дающий особую клиническую картину пронированной (плоской) стопы.
Пронация заднего отдела стопы (пронация пятки) определяется с нагрузкой, т. е. больной находится в стоячем положении. По задней поверхности голени, по средней линии ахиллова сухожилия проводится ось, идущая к середине пяточного бугра. Отклонение этой оси кнаружи от вертикали, полученной с помощью отвеса, дает угол пронации заднего отдела деформированной стопы, пятки (см. рис. 60). Нормально ось пятки сливается с линией отвеса, проведенной посредине ахиллова сухожилия.
Отведение переднего отдела стопы (абдукции) измеряется по обрисовке. На чистом листе бумаги обрисовывают внешние контуры исследуемой стопы; карандаш должен находится в вертикальном положении. Обрисовываются также очертания наружной и внутренней лодыжек. После этого соединяются прямой линией наиболее выступающие части контуров лодыжек (бималеолярная линия М-М). Ось нормальной стопы проходит через две точки, через середину кончика второго пальца и середину бималеолярной линии. Если продолжить ось стопы в сторону обрисованной пятки, то при нормальном строении стопы большая часть обрисованной пятки располагается кнутри от оси стопы. Ось стопы образует с бималеолярной линией угол меньше прямого (рис. 85,а).
При плоской (пронированной) стопе угол, образованный осью стопы и бималеолярной линией, больше прямого, что показывает наличие отведения переднего отдела стопы; величина угла отклонения дает представление о степени выраженности абдукции. По расположению оси на обрисованном контуре пятки можно определить степень пронации заднего отдела стопы (рис. 85,6).
Все измерения стопы проводятся симметрично на обеих ногах.
Измерение позвоночника.
Метод измерения применяется при различных искривлениях позвоночика. Зафиксировав в цифровом выражении исходное состояние больного, можно получить в дальнейшем возможность определить путем измерения те изменения, которые связаны с ростом больного или появились в результате применения тех или иных методов лечения.
Искривление позвоночника может наступить в трех плоскостях: фронтальной (боковое отклонение-сколиоз), сагиттальной (круглая спина, горб - кифоз) и горизонтальной (поворот позвонков вокруг вертикальной оси-торсия). Позвоночник может деформироваться в какой-нибудь одной плоскости, например во фронтальной (люмбишиалгический сколиоз - scoliosis ischiadica) либо в сагиттальной (юношеская круглая спина), или же одновременно в двух плоскостях: во фронтальной и горизонтальной (боковое искривление с торсией). Морфологически искривления позвоночника проявляются как в нарушении взаимного расположения позвонков, так и в изменениях их формы и внутренней .структуры. Различные заболевания характеризуются специфической для каждого из них клинической картиной искривления позвоночника. Так называемый люмбишиалгический рефлекторный сколиоз возникает при поясничных болях или грыже межпозвонкового диска, круглая спина - при юношеском кифозе (kyphosis juvenilis Scheuermann), горб- при разрушении тел позвонков в результате травмы или воспалительного процесса.
Искривления позвоночника бывают стабильными или прогрессирующими. В детском и юношеском возрасте искривление позвоночника (сколиоз, кифоз) может нарастать, угрожая развитием тяжелой деформации. Увеличение искривления бывает равномерным или прерывистым, медленным или быстрым. Ухудшение может приостановиться спонтанно, при лечении и без всякого лечения на любой степени искривления, даже на самой слабой. В каких случаях ухудшение деформации приостанавливается и в каких прогрессирует - неизвестно.
Прогноз деформации в значительной мере зависит от возраста больного и темпа развития искривления. Сколиоз у маленьких детей имеет более тяжелый прогноз, чем у старших детей и подростков. У женщин ухудшение возможно приблизительно до 15-летнего возраста, у мужчин-до 16 лет.
О злокачественном течении искривления позвоночника судят по темпу развития деформации. Нарастание искривления обычно связано с периодами быстрого роста больного, однако рост не является единственным фактором, усиливающим деформацию. Если искривление увеличивается, то это происходит вместе с ростом больного, а не вследствие роста.
О динамике развития сколиоза, о темпе нарастания деформации судят по данным клинических измерений и рентгенометрии. Клинические измерения и рентгенометрию проводят с интервалами в несколько месяцев, чаще всего через каждые три месяца. Измеряются общий рост больного, отдельно рост туловища, величина искривления позвоночника. сравнивая данные нескольких измерений, можно получить ценные сведения о темпах роста больного и о динамике деформации.
Искривления позвоночника измеряются при боковых отклонениях и при передне-задних (сколиоз и кифоз); торсия позвоночника определяется по косвенному признаку - по степени выраженности реберного горба, графически изображаемого на бумаге. Клиническое измерение бокового искривления позвоночника проводится в положении больного стоя.
Длину ног выравнивают, подкладывая под одну из стоп дощечки так, чтобы таз расположился горизонтально. Если таз асимметричен,. то опознавательными точками могут быть задние верхние ости подвздошных костей, легко определяемые при наклоне больного кпереди.
На теле больного отмечают линию остистых отростков, начиная от верхних шейных позвонков до нижнего конца крестца. Затем к легко прощупываемому заднему краю большого затылочного отверстия черепа прижимают нить отвеса, образующую строго вертикальную линию, также отмечаемую на теле больного. При отсутствии бокового искривления обе отмеченные на теле больного линии (отвеса и остистых отростков) совпадают. При боковом искривлении позвоночника линия остистых отростков образует дугообразные отклонения от вертикали. Величина боковых отклонений линии остистых отростков от вертикальной прямой измеряется сантиметровой лентой на уровне максимального искривления. Такое измерение позволяет определить размеры бокового отклонения и перенести полученную кривую на лист бумаги. На этой кривой необходимо отметить, какие позвонки лежат в узловых ее точках. На тот же лист бумаги наносится опознавательная линия, идущая от одного акромиального отростка лопатки к другому. При нормальном строении позвоночника линия надплечья располагается перпендикулярно отвесу. Приподнятое положение одного из надплечий приводит к косому расположению линии по отношению к линии отвеса (рис. 86, а, б). Записывается также длина отдельных отделов позвоночника: шейного, грудного, поясничного и крестца.
При сколиозе с торсией величина бокового искривления позвоночника,. полученная методом клинического измерения, меньше действительной, Более точные данные о степени искривления получают методом рентгенометрии.
Измерение величины сагиттального отклонения позвоночника при кифосколиозе. От линии отвеса измерение проводят на уровнях первого грудного позвонка, на вершине кифоза, в наиболее глубокой точке лордоза и на уровне резче всего выступающего участка крестца. Регистрируются расстояния отдельных выбранных точек от линии отвеса.
Кифозы увеличенные и фиксированные возникают главным образом в грудном отделе позвоночника в области, где позвоночник имеет нормальный кифоз, а также в верхнем поясничном и шейном отделах позвоночника. При измерении определяют степень отклонения оси позвоночника (рис. 87). Измеряют величины шейной и поясничной вогнутостей в лордозированных отделах позвоночника (рис. 88).
Целесообразно при определении динамики кифотического искривления, например при периодическом наблюдении за течением юношеского кифоза (болезни Scheuermann, при энхондральном дизостозе и пр.), пользоваться для измерения кифометром. Измерения проводят в следующих положениях: 1) привычная осанка, 2) выпрямленная осанка, 3) при максимальном сгибании и 4) при максимальном разгибании (рис. 89). Измерения с помощью кифометра дают возможность определить не только изменения формы позвоночника, но и динамику функциональных нарушений при прогрессирующем кифозе.
Очертания кифотической кривой или горба можно получить с помощью обрисовки контуров. Для этого следует уложить по дуге искривления проволоку или гипсовый бинт и по ним изготовить обрисовку. Очертания кифотического искривления можно сделать прямо на бумаге длинным карандашом. Метод обведения контура особенно удобен при необходимости исследования больного в лежачем положении, например при туберкулезе позвоночника, осложненном горбом.
Дугообразное искривление позвоночника выпуклостью кпереди (лордоз) наблюдается в поясничном отделе позвоночника при нормальном его строении. При некоторых видах осанок и при ряде патологических изменений лордоз поясничного отдела позвоночника увеличивается что может сопровождаться увеличением наклона таза кпереди. Для измерения угла наклона таза кпереди применяется, по Куслику, акушерский тазомер. Технику измерения иллюстрирует рис. 90.
Угол наклона таза колеблется между 55 и 77° (Matzen). В положении сидя наклон таза уменьшается (вследствие расслабления связки Беотини), в положении стоя - увеличивается.
В современной ортопедии широко применяются графические методы регистрации полученных наблюдений. Особенно важны фотография, позволяющая фиксировать даже объем движения (фотографирование с двойной экспозицией), и кино. Широкое применение обрисовок, отпечатков, гипсовых слепков дает возможность зафиксировать отклонение лучше, чем самое точное измерение различными сложными приборами.
Обрисовки контуров применяются обычно до лечения, во время лечения (для фиксации результатов, достигнутых на различных этапах) и после лечения. Особенно важное значение приобретает метод обрисовок контуров в тех случаях, когда необходимо решить вопрос, прогрессирует ли деформация или остается стабильной.
Техника обрисовок. Исследуемую конечность укладывают на лист плотной белой бумаги. Отвесно к плоскости стола устанавливают мягкий, лучше всего цветной карандаш: карандаш касается боковой поверхности конечности. Обводя конечность карандашом и надавливая им на бумагу, зарисовывают контуры нужного отдела. У начала линии записывают время обрисовки и отмечают костные выступы, от которых берут начало линии контуров. Последующие обрисовки производят на том же листе, причем рекомендуется каждый раз менять цвет карандаша и отмечать время обрисовки. Иногда приходится делать контуры помимо передне-задней и в боковой проекции. Для этого второй лист такой же бумаги прикалывают кнопками к толстой доске, установленной сбоку конечности перпендикулярно столу. Обрисовку проводят тем же приемом. Особенно наглядно таким способом регистрируются боковые контуры горбов и рахитические искривления нижних конечностей у маленьких детей. Ряд последовательно зарисованных кривых позволяет проследить динамику деформации и установить ее прогноз.
При зарисовке горба больного укладывают на живот. Стол придвигают к стене, на которой укреплена бумага. Длинный карандаш скользит боковой поверхностью по линии остистых отростков и, упираясь в бумагу пишущим концом, наносит контур (рис. 91).
Наглядными могут оказаться обрисовки контуров стоп с нагрузкой и без нее. При мышечной слабости наблюдается иногда удлинение стопы под нагрузкой до 1,5 см.
Отпечатки применяются для изображения площади опоры стопы. Они делаются при стоячем положении больного.
Существуют различные способы получения отпечатков: а) с помощью хлористого железа с танином, б) с помощью йодной настойки и спирта, в) с помощью типографской краски.
Для получения оттиска с помощью хлористого железа с танином применяются два раствора, приготовленные по следующим прописям:
Rp T-rae ferri chlorati - 50,0
Spiritus vini 80° -45,0
Glicerini - 5,0 II. Rp Acidi tannici -10,0
Spiritus vini -90,0
D. S. Наружное
Техника изготовления отпечатка. Исследуемого усаживают на табурет. На чистом полу расстилают лист чистой бумаги размером не меньше площади опоры обеих стоп. Чистые, тщательно вымытые и обезжиренные эфиром подошвы обеих стоп исследуемого-смазывают ватным шариком, смоченным раствором I. Больному предлагают опустить увлажненные стопы на бумагу и осторожно, не сдвигая их встать с табурета. Через 4-5 сек, больной снова садится на табурет и поднимает обе подошвы с листа. Исследующий придерживает бумагу, прижимая ее к полу. На бумаге получаются бесцветные отпечатки влажных подошв больного. Через 5-10 мин после того как отпечаток хорошо подсохнет, вторым ватным шариком, смоченным раствором II, смазывают слегка места полученного оттиска. Они немедленно чернеют, давая отчетливые изображения подошвенных поверхностей стоп. На полученный отпечаток наносят проекции лодыжек (рис. 92, 93). Такие отпечатки могут сохраняться годами в архивах.
Оттиск с помощью йодной настойки со спиртом (по Богданову, 1953). Лист плотной бумаги равномерно смазывают 10%-ной настойкой йода и высушивают. Затем подошвы исследуемых стоп смазывают спиртом и больному предлагают встать на приготовленный лист бумаги так же, как и при вышеописанном способе.
Оттиск типографской краской (Николаев, 1947). Гладкую металлическую пластинку или толстое стекло покрывают с помощью катка тонким слоем типографской черной краски. Больной, как было описано, становится на пластинку, переступает на ней два-три раза для того, чтобы подошвы стоп хорошо покрылись краской, а затем переходит осторожно на положенный перед пластинкой лист чистой бумаги. После изготовления оттиска краску с подошв удаляют керосином. Отпечатки стоп используют для вычисления высоты свода с нагрузкой и без нее.
По Куслику (1926), для измерения степени плоскостопия пользуются аппаратом с зеркальным столиком (рис. 94) и одновременно профильными рентгенограммами стоп.
Метод отпечатков пригоден также для регистрации походки больного, особенно при последствиях таких заболеваний, как детский спиналь-ный паралич, церебральный паралич, анкилоз и ригидность в суставах ноги и т. п. Анализ походки по следу, оставленному на бумаге, проводится путем измерения угла, ширины, длины, продолжительности шага.За шаг принимается расстояние; которое отделяет две последовательные опоры одной и той же ноги. Углом шага называется угол, образованный линией передвижения и осью стопы. При нормальном передвижении шагом он изменяется в зависимости от скорости передвижения и индивидуальных особенностей походки. При ходьбе со средней скоростью угол шага равен 15° (рис. 95).
Ширина шага измеряется расстоянием между пяткой и линией передвижения. Ширина шага бывает различной при неодинаковой скорости передвижения; она зависит также от роста исследуемого и индивидуальных его особенностей. При средней скорости передвижения шагом у взрослого ростом 1,70 м она равна 5-6 см.
Длина шага представляет собой расстояние между отпечатками заднего края пятки одной и той же ноги. Вертикаль, падающая на голеностопный сустав опорной ноги, делит шаг на две части: переднюю и заднюю (рис. 96). При ходьбе одновременно с движением ног совершаются колебания таза и плечевого пояса; колебания таза могут быть также изображены графически (рис.97).
На рис. 98 показан отпечаток следа стоп больного, страдающего ограничением подвижности и болями в голеностопном суставе. Больной передвигается с наружной ротацией пораженной ноги, угол шага резки увеличен (50°).
Гипсовые слепки изготовляются по принципу отливки. Сперва делают форму, которую затем заливают гипсом. Форму удаляют и остается слепок конечности. Форма должна состоять из двух-трех частей, чтобы ее можно было удалить, не повредив слепка.
Изготовление формы (негатива). Конечность, смазанную вазелином, устанавливают на подставку, покрытую гипсовой кашицей. Такой же гипсовой кашицей обкладывают заднюю и боковые поверхности конечности. Уровень, до которого боковые поверхности обкладываются гипсом, должен быть таким, чтобы задняя половина изготовленной формы беспрепятственно снималась с конечности. Когда остов достаточно подсохнет, края изготовленной формы выравнивают ножом. На краях делают 4 ямки, каждая диаметром и глубиной по 1-1,5 см. После этого края и ямки обильно смазывают вазелином. Тыльную поверхность модели очищают и снова смазывают вазелином. Не удаляя задней половины формы и не меняя положения конечности больного, обкладывают гипсовой кашицей оставшиеся непокрытыми боковые и переднюю поверхности. Форме дают затвердеть и снимают сначала переднюю, а затем заднюю половину. Иногда приходится осторожно разъединять створки долотом, закладывая его между передней и задней створками негатива. Створки формы, из которых вынута конечность, высушивают, протирают изнутри вазелином и складывают снова; щель между ними замазывают гипсом и сверху створки формы крепко связывают.
Изготовление позитива. Через 2-3 дня форму осторожно и медленно заливают жидким раствором гипса (консистенции густого молока). Необходимо при наливании в форму помешивать гипс и наклонять форму то в одну, то в другую сторону, чтобы не образовалось пузырьков воздуха. Через 2-3 дня форму скалывают долотом. Полученный слепок обрабатывают ножом и стеклянной бумагой, сглаживая неровности позитива.
ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ
Ряд деформаций опорно-двигательного аппарата обусловлен нарушением нормального мышечного синергизма, понижением или выпадением функции одной группы мышц при достаточно хорошо сохранившейся силе другой мышечной группы. Такие изменения чаще всего возникают в результате заболеваний и повреждений, заканчивающихся параличами, вялыми или спастическими (полиомиелит, детский церебральный паралич, переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга, и т. п.); неравномерное нарушение мышечной силы наблюдается также в культе конечности после ампутации. В таких случаях необходимо исследовать мышечную силу конечности, без чего невозможно составить правильный план лечения больного. Особенно ценно это исследование при решении вопроса о возможности использования сохранившихся мышц для операции пересадки сухожилий.
Для изучения мышечной силы используют активные движения с сопротивлением, оказываемым рукою врача. Противодействуя движениям в различных направлениях, получают довольно ясное представление о силе определенных мышечных групп (сгибателей, разгибателей, пронаторов, супинаторов и пр.), а иногда и отдельных мышц. Критерием для суждения о степени понижения силы мышц являются данные сравнительного исследования больного и симметричного здорового отделов конечности. При двустороннем поражении приходится руководствоваться собственными ощущениями исследователя, противодействующего движениям больного.
Различают шесть степеней мышечной силы: 1) 100%-5-Н-нормальная: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и внешнего сопротивления; 2) 75%-4-X-хорошая: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и пониженного сопротивления; 3) 50%-3-У-удовлетворительная: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности;
4) 25%-2-П-плохая: полный объем движений с преодолением пониженного веса конечности; 5) 5% - 1-ОП-очень плохая: прощупывается мышечное сокращение без движений в суставе; 6) 0%-0-нулевая: мышечные сокращения не определяются.
С целью объективного учета мышечной силы можно использовать динамометр, соединив его, по Куслику, цепью на одной стороне с манжеткой, одетой на нужном уровне, а на другой закрепив цепь динамометра наглухо.
Cм. также http://healthy-back.livejournal.com/41523.html
Cм. также http://healthy-back.livejournal.com/41523.html
Кажущееся укорочение (или удлинение) наблюдается при дефектной установке конечности, фиксированной в суставе под углом анкилозом, контрактурой, ригидностью. Укорочение возникает потому, что проекция стоящих под углом сегментов короче их общей длины (рис. 77). Кажущееся удлинение может также явиться результатом компенсаторных приспособлений больного. При кажущемся укорочении (или удлинении) результаты посегментного измерения больной ноги совпадают с аналогичными измерениями здоровой конечности.
Пример 1 - анкилоз в коленном суставе, фиксированном под углом. Больной ходит, сильно хромая вследствие укорочения, обусловленного стойким согнутым положением ноги в коленном суставе. В том, что согнутая нога действительно короче здоровой, мы убеждаемся, уложив больного так, чтобы передние верхние ости подвздошных костей находились строго на линии, перпендикулярной к длинной оси тела; измерим лентой клиническую (суммарную) длину ноги (расстояние от ости подвздошной кости до внутренней лодыжки по прямой, минуя коленный сустав). Если же измерить отдельно истинную длину бедра (от большого вертела до суставной щели) и истинную длину голени (от суставной щели до наружной лодыжки), то обнаружится, что длина отдельных сегментов здоровой и анкилозированной под углом ноги окажется одинаковой. Таким образом, укорочение здесь является кажущимся, оно обусловлено патологической установкой коленного сустава, а не истинным уменьшением длины одного из сегментов нижней конечности.
Укорочение левой ноги на 6 см, установленное измерением общей длины ног, является кажущимся (анкилоз в положении сгибания колена); истинного укорочения нет.
Пример 2 - анкилоз в голеностопном суставе в положении конской стопы. Больной передвигается, прихрамывая, так как конская установка стопы удлиняет ногу. Если, правильно уложив больного, измерить на анкилозированной ноге расстояние от передне-верхней ости подвздошной кости до уровня головок плюсневых костей (т. е. до плоскости опоры при конской стопе) и измерить от той же точки до плоскости опоры (т. е. до головок плюсневых костей или пяточного бугра) здоровую ногу, стопа которой при стоянии располагается под прямым углом к голени, то анкилозированная нога окажется длиннее здоровой. Измерение ног по сегментам (голень, бедро, стопа) обнаружит одинаковую длину обеих ног; удлинение анкилозированной ноги, следовательно, будет кажущимся, связанным с патологической установкой стопы.
Истинное укорочение (или удлинение) имеется в тех случаях, когда при дробном, посегментном измерении обнаруживается, что одна из костей укорочена (или удлинена) по сравнению с симметричным отделом здоровой конечности. В основе изменений, приводящих к истинным укорочениям, могут лежать разрушения эпифизарной пластинки и связанная с этим задержка роста в длину, неправильно сросшиеся переломы со смещением отломков по длине и т. п. Истинные удлинения возникают при избыточном росте эпифизарной пластинки.
Длина здоровой ноги при измерении от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки- 102 см, больной ноги-97 см; укорочение больной ноги равно 5 см. Посегментно длина бедра здоровой ноги от большого вертела до суставной щели коленного сустава-41 см, больной ноги-41 см, длина голени здоровой ноги от суставной щели до наружной лодыжки - 42 см, больной ноги - 37 см.
Ясно, что укорочение больной ноги на 5 см - результат укорочения голени.
Укорочение левой ноги на 5 см является истинным; оно вызвано смещением отломков костей голени по длине.
Несовпадение цифры, полученной при измерении длины здоровой ноги от передней верхней ости до внутренней лодыжки (98 см), с суммой данных ее сегментарного измерения (47 см + 47 см = 94 см) не имеет практического значения, так как сегментарное измерение (2-е и 3-е) ставило целью выяснить, существует ли разница в длине голеней и бедер обеих ног.
Относительное укорочение (или удлинение) встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (таза с бедром - в тазобедренном суставе, бедра с большой берцовой костью - в коленном суставе и т. п.), когда суставные концы оказываются смещенными (вывихи).
У больного осмотром и ощупыванием выявлен подвздошный вывих в тазобедренном суставе. Нога находится в вынужденном, согнутом и приведенном положении. При измерении длина здоровой ноги равна 102 см, больной ноги - 95 см; общее суммарное укорочение больной ноги составляет 7 см. Длина здорового бедра-41 см, больного- та же, иначе говоря, длина бедер одинакова на больной и здоровой сторонах. Длина здоровой голени - 42 см, больной голени - 42 см, т. е. также одинакова. На здоровой стороне вершина большого вертела бедра лежит на линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром (линия Roser-Nelaton); на больной стороне большой вертел стоит на 4 см выше этой линии. Относительное укорочение больной ноги за счет смещения головки бедра кверху составляет 4 см.
Разница между суммарным и относительным укорочением (3 см) является результатом вынужденного положения больной ноги, фиксированной вследствие подвздошного вывиха в положении сгибания и приведения (кажущегося укорочения - 3 см). Кажущееся укорочение получено путем вычитания из суммарного укорочения (7) величины относительного укорочения (4): 7-(04-4) = 3 по формуле С- (И + + 0)= K, где С - суммарное, И - истинное, О - относительное, К - кажущееся укорочения.
Укорочение левой ноги па 7 см вызвано смещением головкг на 4 см (относительное укорочение) и сгибательно-приводящей контрактурой левого бедра, давшей укорочение (кажущееся) на 3 см.
Такого рода запись позволяет предугадать результаты лечебных мероприятии. Если вывих будет вправлен, а контрактура окажется неустраненной, у больного останется укорочение больной ноги на 3 см, требующее компенсации ортопедической обувью, и, наоборот, исправление патологической установки ноги (сгибательно-приводящей контрактуры в тазобедренном суставе) позволяет удлинить больную ногу только на 3 см; оставшееся относительное укорочение составит 4 см.
Если большой вертел располагается выше линии Roser-Nelaton вследствие уменьшения шеечно-диафизарного угла (соха vara), а не вывиха, то такое укорочение называют надвертельным, так как в самом тазобедренном суставе отношения остаются ненарушенными (Matzen, 1967; Loeffler, 1964).
Суммарное (клиническое) укорочение (или удлинение), т. е. все перечисленные виды изменений в длине, необходимо учитывать при нагрузке ноги в вертикальном положении больного. Общее укорочение или удлинение конечности является суммой истинного (сегментного), относительного (суставного) и кажущегося (сгибательного) укорочения (или удлинения), если имеются все виды изменений длины.
Функциональный итог всех видов укорочения (или удлинения) носит название суммарного укорочения (или удлинения).
В практической работе могут встретиться условия, при которых у больного одни патологические изменения дадут укорочение конечности, другие же, наоборот, удлинят ее, компенсируя в известной мере суммарное укорочение или даже замаскировав его. Правильное измерение позволяет врачу в таких случаях разобраться в картине сложных изменений и избежать возможных ошибок и опрометчивых решений.
Больной страдает резко выраженной левосторонней конской стопой, укорочением бедра и голени, вызывающими значительную хромоту.
Таким образом, кажущееся удлинение (конская стопа левой ноги) не только компенсирует 5 см истинного укорочения бедра и голени (3+2), но сверх этого удлиняет больную ногу по сравнению со здоровой на 2 см.
При суммарном удлинении в 2 см величина кажущегося удлинения равна 7 см: 2+(3+2)=7 см. Полное устранение конской стопы неизбежно приведет к укорочению ноги на 5 см, так как эти 5 см укорочения раньше, до устранения деформации, компенсировались вынужденной установкой стопы.
Величина суммарного укорочения (или удлинения) определяется обычно при лежачем положении больного путем сравнительного измерения расстояния от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней (если же это невозможно - до наружной) лодыжки или до головки первой (или пятой) плюсневых костей. Если из-за характера имеющейся деформации нога не может быть измерена таким образом, следует прибегнуть к помощи деревянных дощечек.
Измерение длины ног деревянными дощечками. Для определения суммарного укорочения (или удлинения) в стоячем положении больного пользуются подставками определенной высоты. Подставки представляют собой деревянные дощечки размером 26Х10 см, толщиной в 1/2, 1, I 1/2, 2, 3, 4, 5 и 10 см. Их подкладывают под укороченную ногу до тех пор, пока таз не установится в правильном горизонтальном положении. Высота подкладок соответствует суммарному укорочению ноги.
У больного вывих в тазобедренном суставе, приводяще-сгибательная контрактура бедра и неправильно сросшийся перелом голени на одной и той же стороне.
Измерение длины ног в стоячем положении больного с помощью подкладок под больную ногу обнаружило суммарное укорочение последней на 12 см по сравнению со здоровой, длина которой 103 см. Измерить длину больной ноги с помощью сантиметровой ленты оказалось невозможным из-за характера деформации. Длина здорового бедра - 42 см, больного - 42 см, длина здоровой голени (от суставной щели до наружной лодыжки) - 43 см, больной - 38 см, истинное укорочение больной голени - 5 см. Большой вертел стоит на 3 см выше линии Roser-Nelaton (относительное укорочение). Кажущееся укорочение больной ноги, вызванное сгибательно-приводящей установкой бедра (контрактурой), не измерено.
Суммарное укорочение больной ноги - 12 см
При удлинении больной ноги измерительные подставки подкладываются не под больную, а под здоровую ногу.
При исследовании описанных изменений в длине нижних конечностей необходимо учитывать и определять деформации, являющиеся результатом компенсаторных приспособлений больного.
Компенсаторные изменения. При патологических статико-динамических нарушениях в тазобедренном суставе наблюдаются компенсаторные изменения вышележащих отделов. Под влиянием различных причин (анкилоз, ригидность, контрактура) бедро может быть фиксиоовано по отношению к тазу в одном из вынужденных положений: сгибания отведения или приведения. Целесообразно выяснить, к чему приводит каждая из перечисленных патологических установок ноги.
Для простоты можно принять, что таз располагается горизонтально и несет позвоночник, упирающийся в таз перпендикулярно поперечной его оси; в свою очередь таз покоится на расположенных параллельно ногах, отходящих от него под прямым углом к горизонтальной плоскости.
При наличии сгибательной установки в тазобедренном суставе больной может опереться полностью на стопу пораженной ноги лишь в том случае, если компенсирует сгибательное положение бедра опущением таза на угол, равный углу сгибательной контрактуры (анкилоза, ригидности). Это и происходит путем увеличения поясничного лордоза благодаря подвижности позвоночника (рис. 78, 79). Если при такой деформации измерить ногу посегментно (бедро и голень отдельно), то окажется, что длина обеих ног одинакова; нет также изменения относительной длины. Опущение таза, следовательно, вызвано кажущимся укорочением ноги вследствие имеющейся сгибательной установки в тазобедренном суставе.
В случае приводящей установки в тазобедренном суставе опора на обе ноги возможна только при поднятии таза на стороне поражения на угол, равный углу приведения. Это наблюдается при компенсаторном сколиозе позвоночника. Поднятие таза, как и в первом случае, вызвано кажущимся укорочением ноги из-за приведенной установки (рис. 80, 81).
В противоположность этому при фиксации бедра в отведенном положении по отношению к тазу (отводящая контрактура, анкилоз в положении отведения) создаются условия кажущегося удлинения, и больной может опираться на отведенную ногу при условии опущения соответствующей половины таза (рис. 82, 83). Образующийся при этом сколиоз имеет направление, обратное компенсаторному сколиозу, появляющемуся при приводящей установке бедра.
При патологических установках в тазобедренном суставе наблюдаются также изменения в нижележащих отделах. Примером могут служить наружное отклонение голени (genu valgum) и приведение стопы (pes varus), возникающие через известное время после появления приводящей установки в тазобедренном суставе. Вначале, особенно в детском возрасте, такие компенсаторные изменения нестойкие; они появляются только при нагрузке ноги и исчезают при лежачем положении больного. Со временем, однако, компенсаторные изменения делаются стойкими (костными), что необходимо иметь в виду при корригирующих операциях по поводу порочных положений в тазобедренном суставе.
Измерение окружности конечности и суставов.
Окружность конечности должна измеряться на определенном расстоянии от следующих костных выступов: для ноги - от передней верхней ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели, головки малой берцовой кости; для руки - от акромиального отростка, внутреннего надмыщелка плеча. Одновременно измеряют объем здоровой конечности на том же уровне. Все последующие измерения необходимо проводить на том же уровне. В записи объема фиксируют: от какого костного выступа исходили при измерении окружности сегмента или сустава и расстояние от выступа до места, где лента укладывалась вокруг конечности. Например, окружность здорового бедра на 20 см дистальнее большого вертела равна 62 см, окружность больного бедра на том же уровне - 52 см. Уменьшение окружности больного бедра - 10см.
Измерение стоп.
К измерению стопы прибегают обычно в тех случаях, когда необходимо получить данные о величине ее свода. Нарушение свода стопы наблюдается при плоскостопии, при котором высота свода уменьшается. Иногда свод стопы может, наоборот, увеличиваться, например при полой и пяточной стопах. Деформации стоп могут быть врожденными и приобретенными. В последнем случае они возникают в результате травм (чаще всего переломов), параличей (полиомиелит, спастический детский паралич), статической недостаточности и т. п.
Стопы измеряются как с нагрузкой, так и без. По Фридлянду, стопа устанавливается перед измерением на чистый лист бумаги. Контуры стопы очерчиваются карандашом, который держат вертикально. По обведенному контуру измеряют: а) длину стопы от верхушки пальцев до конца пятки; б) ширину стопы на уровне первого-пятого плюснофалангового сочленения (“большая” ширина); в) ширину стопы на уровне заднего края лодыжек (“малая” ширина).
Высота стопы определяется измерением вертикали от пола до наивысшего пункта стопы (область ладьевидной кости), отстоящего на расстоянии поперечного пальца от прямого угла голеностопного сгиба. Вертикаль измеряется обыкновенным циркулем и измерительной линейкой. Удобно пользоваться одним из стопомеров, предложенных Фридляндом (1926, 1927) (рис. 84). Об изменении продольного свода можно судить, пользуясь индексом (Вх100)/Д, где В-высота, Д- длина стопы. Найденное процентное отношение и есть искомый подометрический индекс Фридлянда.
Нормальная стопа, по Фридлянду, имеет индекс от 31 до 29; понижение свода и плоская стопа характеризуются индексом в границах от 29 до 25, индекс, меньший 25, наблюдается при резко выраженном продольном плоскостопии.
При измерении плоской стопы следует иметь в виду, что уплощение ее продольного свода может являться только одним из компонентов “плоскостопия”, как это наблюдается, например, при статической недостаточности стопы. Деформация стопы в результате статической недостаточности складывается из: а) пронации заднего отдела стопы п компенсаторной относительной супинации ее передиего отдела; б) изгиба к тылу переднего отдела стопы по отношению к заднему отделу, устанавливающемуся в положении подошвенного сгибания (уплощение свода); в) отведения переднего отдела стопы (абдукции) по отношению к ее задней части. Клиническое значение всех трех компонентов деформации одинаково важно. Поэтому при измерении должны быть определены углы пронационного положения пятки и отведения переднего отдела стопы. В том или ином случае плоскостопия, особенно при начальных формах, преобладает один из названных компонентов деформации, дающий особую клиническую картину пронированной (плоской) стопы.
Пронация заднего отдела стопы (пронация пятки) определяется с нагрузкой, т. е. больной находится в стоячем положении. По задней поверхности голени, по средней линии ахиллова сухожилия проводится ось, идущая к середине пяточного бугра. Отклонение этой оси кнаружи от вертикали, полученной с помощью отвеса, дает угол пронации заднего отдела деформированной стопы, пятки (см. рис. 60). Нормально ось пятки сливается с линией отвеса, проведенной посредине ахиллова сухожилия.
Отведение переднего отдела стопы (абдукции) измеряется по обрисовке. На чистом листе бумаги обрисовывают внешние контуры исследуемой стопы; карандаш должен находится в вертикальном положении. Обрисовываются также очертания наружной и внутренней лодыжек. После этого соединяются прямой линией наиболее выступающие части контуров лодыжек (бималеолярная линия М-М). Ось нормальной стопы проходит через две точки, через середину кончика второго пальца и середину бималеолярной линии. Если продолжить ось стопы в сторону обрисованной пятки, то при нормальном строении стопы большая часть обрисованной пятки располагается кнутри от оси стопы. Ось стопы образует с бималеолярной линией угол меньше прямого (рис. 85,а).
При плоской (пронированной) стопе угол, образованный осью стопы и бималеолярной линией, больше прямого, что показывает наличие отведения переднего отдела стопы; величина угла отклонения дает представление о степени выраженности абдукции. По расположению оси на обрисованном контуре пятки можно определить степень пронации заднего отдела стопы (рис. 85,6).
Все измерения стопы проводятся симметрично на обеих ногах.
Измерение позвоночника.
Метод измерения применяется при различных искривлениях позвоночика. Зафиксировав в цифровом выражении исходное состояние больного, можно получить в дальнейшем возможность определить путем измерения те изменения, которые связаны с ростом больного или появились в результате применения тех или иных методов лечения.
Искривление позвоночника может наступить в трех плоскостях: фронтальной (боковое отклонение-сколиоз), сагиттальной (круглая спина, горб - кифоз) и горизонтальной (поворот позвонков вокруг вертикальной оси-торсия). Позвоночник может деформироваться в какой-нибудь одной плоскости, например во фронтальной (люмбишиалгический сколиоз - scoliosis ischiadica) либо в сагиттальной (юношеская круглая спина), или же одновременно в двух плоскостях: во фронтальной и горизонтальной (боковое искривление с торсией). Морфологически искривления позвоночника проявляются как в нарушении взаимного расположения позвонков, так и в изменениях их формы и внутренней .структуры. Различные заболевания характеризуются специфической для каждого из них клинической картиной искривления позвоночника. Так называемый люмбишиалгический рефлекторный сколиоз возникает при поясничных болях или грыже межпозвонкового диска, круглая спина - при юношеском кифозе (kyphosis juvenilis Scheuermann), горб- при разрушении тел позвонков в результате травмы или воспалительного процесса.
Искривления позвоночника бывают стабильными или прогрессирующими. В детском и юношеском возрасте искривление позвоночника (сколиоз, кифоз) может нарастать, угрожая развитием тяжелой деформации. Увеличение искривления бывает равномерным или прерывистым, медленным или быстрым. Ухудшение может приостановиться спонтанно, при лечении и без всякого лечения на любой степени искривления, даже на самой слабой. В каких случаях ухудшение деформации приостанавливается и в каких прогрессирует - неизвестно.
Прогноз деформации в значительной мере зависит от возраста больного и темпа развития искривления. Сколиоз у маленьких детей имеет более тяжелый прогноз, чем у старших детей и подростков. У женщин ухудшение возможно приблизительно до 15-летнего возраста, у мужчин-до 16 лет.
О злокачественном течении искривления позвоночника судят по темпу развития деформации. Нарастание искривления обычно связано с периодами быстрого роста больного, однако рост не является единственным фактором, усиливающим деформацию. Если искривление увеличивается, то это происходит вместе с ростом больного, а не вследствие роста.
О динамике развития сколиоза, о темпе нарастания деформации судят по данным клинических измерений и рентгенометрии. Клинические измерения и рентгенометрию проводят с интервалами в несколько месяцев, чаще всего через каждые три месяца. Измеряются общий рост больного, отдельно рост туловища, величина искривления позвоночника. сравнивая данные нескольких измерений, можно получить ценные сведения о темпах роста больного и о динамике деформации.
Искривления позвоночника измеряются при боковых отклонениях и при передне-задних (сколиоз и кифоз); торсия позвоночника определяется по косвенному признаку - по степени выраженности реберного горба, графически изображаемого на бумаге. Клиническое измерение бокового искривления позвоночника проводится в положении больного стоя.
Длину ног выравнивают, подкладывая под одну из стоп дощечки так, чтобы таз расположился горизонтально. Если таз асимметричен,. то опознавательными точками могут быть задние верхние ости подвздошных костей, легко определяемые при наклоне больного кпереди.
На теле больного отмечают линию остистых отростков, начиная от верхних шейных позвонков до нижнего конца крестца. Затем к легко прощупываемому заднему краю большого затылочного отверстия черепа прижимают нить отвеса, образующую строго вертикальную линию, также отмечаемую на теле больного. При отсутствии бокового искривления обе отмеченные на теле больного линии (отвеса и остистых отростков) совпадают. При боковом искривлении позвоночника линия остистых отростков образует дугообразные отклонения от вертикали. Величина боковых отклонений линии остистых отростков от вертикальной прямой измеряется сантиметровой лентой на уровне максимального искривления. Такое измерение позволяет определить размеры бокового отклонения и перенести полученную кривую на лист бумаги. На этой кривой необходимо отметить, какие позвонки лежат в узловых ее точках. На тот же лист бумаги наносится опознавательная линия, идущая от одного акромиального отростка лопатки к другому. При нормальном строении позвоночника линия надплечья располагается перпендикулярно отвесу. Приподнятое положение одного из надплечий приводит к косому расположению линии по отношению к линии отвеса (рис. 86, а, б). Записывается также длина отдельных отделов позвоночника: шейного, грудного, поясничного и крестца.
При сколиозе с торсией величина бокового искривления позвоночника,. полученная методом клинического измерения, меньше действительной, Более точные данные о степени искривления получают методом рентгенометрии.
Измерение величины сагиттального отклонения позвоночника при кифосколиозе. От линии отвеса измерение проводят на уровнях первого грудного позвонка, на вершине кифоза, в наиболее глубокой точке лордоза и на уровне резче всего выступающего участка крестца. Регистрируются расстояния отдельных выбранных точек от линии отвеса.
Кифозы увеличенные и фиксированные возникают главным образом в грудном отделе позвоночника в области, где позвоночник имеет нормальный кифоз, а также в верхнем поясничном и шейном отделах позвоночника. При измерении определяют степень отклонения оси позвоночника (рис. 87). Измеряют величины шейной и поясничной вогнутостей в лордозированных отделах позвоночника (рис. 88).
Целесообразно при определении динамики кифотического искривления, например при периодическом наблюдении за течением юношеского кифоза (болезни Scheuermann, при энхондральном дизостозе и пр.), пользоваться для измерения кифометром. Измерения проводят в следующих положениях: 1) привычная осанка, 2) выпрямленная осанка, 3) при максимальном сгибании и 4) при максимальном разгибании (рис. 89). Измерения с помощью кифометра дают возможность определить не только изменения формы позвоночника, но и динамику функциональных нарушений при прогрессирующем кифозе.
Очертания кифотической кривой или горба можно получить с помощью обрисовки контуров. Для этого следует уложить по дуге искривления проволоку или гипсовый бинт и по ним изготовить обрисовку. Очертания кифотического искривления можно сделать прямо на бумаге длинным карандашом. Метод обведения контура особенно удобен при необходимости исследования больного в лежачем положении, например при туберкулезе позвоночника, осложненном горбом.
Дугообразное искривление позвоночника выпуклостью кпереди (лордоз) наблюдается в поясничном отделе позвоночника при нормальном его строении. При некоторых видах осанок и при ряде патологических изменений лордоз поясничного отдела позвоночника увеличивается что может сопровождаться увеличением наклона таза кпереди. Для измерения угла наклона таза кпереди применяется, по Куслику, акушерский тазомер. Технику измерения иллюстрирует рис. 90.
Угол наклона таза колеблется между 55 и 77° (Matzen). В положении сидя наклон таза уменьшается (вследствие расслабления связки Беотини), в положении стоя - увеличивается.
В современной ортопедии широко применяются графические методы регистрации полученных наблюдений. Особенно важны фотография, позволяющая фиксировать даже объем движения (фотографирование с двойной экспозицией), и кино. Широкое применение обрисовок, отпечатков, гипсовых слепков дает возможность зафиксировать отклонение лучше, чем самое точное измерение различными сложными приборами.
Обрисовки контуров применяются обычно до лечения, во время лечения (для фиксации результатов, достигнутых на различных этапах) и после лечения. Особенно важное значение приобретает метод обрисовок контуров в тех случаях, когда необходимо решить вопрос, прогрессирует ли деформация или остается стабильной.
Техника обрисовок. Исследуемую конечность укладывают на лист плотной белой бумаги. Отвесно к плоскости стола устанавливают мягкий, лучше всего цветной карандаш: карандаш касается боковой поверхности конечности. Обводя конечность карандашом и надавливая им на бумагу, зарисовывают контуры нужного отдела. У начала линии записывают время обрисовки и отмечают костные выступы, от которых берут начало линии контуров. Последующие обрисовки производят на том же листе, причем рекомендуется каждый раз менять цвет карандаша и отмечать время обрисовки. Иногда приходится делать контуры помимо передне-задней и в боковой проекции. Для этого второй лист такой же бумаги прикалывают кнопками к толстой доске, установленной сбоку конечности перпендикулярно столу. Обрисовку проводят тем же приемом. Особенно наглядно таким способом регистрируются боковые контуры горбов и рахитические искривления нижних конечностей у маленьких детей. Ряд последовательно зарисованных кривых позволяет проследить динамику деформации и установить ее прогноз.
При зарисовке горба больного укладывают на живот. Стол придвигают к стене, на которой укреплена бумага. Длинный карандаш скользит боковой поверхностью по линии остистых отростков и, упираясь в бумагу пишущим концом, наносит контур (рис. 91).
Наглядными могут оказаться обрисовки контуров стоп с нагрузкой и без нее. При мышечной слабости наблюдается иногда удлинение стопы под нагрузкой до 1,5 см.
Отпечатки применяются для изображения площади опоры стопы. Они делаются при стоячем положении больного.
Существуют различные способы получения отпечатков: а) с помощью хлористого железа с танином, б) с помощью йодной настойки и спирта, в) с помощью типографской краски.
Для получения оттиска с помощью хлористого железа с танином применяются два раствора, приготовленные по следующим прописям:
Rp T-rae ferri chlorati - 50,0
Spiritus vini 80° -45,0
Glicerini - 5,0 II. Rp Acidi tannici -10,0
Spiritus vini -90,0
D. S. Наружное
Техника изготовления отпечатка. Исследуемого усаживают на табурет. На чистом полу расстилают лист чистой бумаги размером не меньше площади опоры обеих стоп. Чистые, тщательно вымытые и обезжиренные эфиром подошвы обеих стоп исследуемого-смазывают ватным шариком, смоченным раствором I. Больному предлагают опустить увлажненные стопы на бумагу и осторожно, не сдвигая их встать с табурета. Через 4-5 сек, больной снова садится на табурет и поднимает обе подошвы с листа. Исследующий придерживает бумагу, прижимая ее к полу. На бумаге получаются бесцветные отпечатки влажных подошв больного. Через 5-10 мин после того как отпечаток хорошо подсохнет, вторым ватным шариком, смоченным раствором II, смазывают слегка места полученного оттиска. Они немедленно чернеют, давая отчетливые изображения подошвенных поверхностей стоп. На полученный отпечаток наносят проекции лодыжек (рис. 92, 93). Такие отпечатки могут сохраняться годами в архивах.
Оттиск с помощью йодной настойки со спиртом (по Богданову, 1953). Лист плотной бумаги равномерно смазывают 10%-ной настойкой йода и высушивают. Затем подошвы исследуемых стоп смазывают спиртом и больному предлагают встать на приготовленный лист бумаги так же, как и при вышеописанном способе.
Оттиск типографской краской (Николаев, 1947). Гладкую металлическую пластинку или толстое стекло покрывают с помощью катка тонким слоем типографской черной краски. Больной, как было описано, становится на пластинку, переступает на ней два-три раза для того, чтобы подошвы стоп хорошо покрылись краской, а затем переходит осторожно на положенный перед пластинкой лист чистой бумаги. После изготовления оттиска краску с подошв удаляют керосином. Отпечатки стоп используют для вычисления высоты свода с нагрузкой и без нее.
По Куслику (1926), для измерения степени плоскостопия пользуются аппаратом с зеркальным столиком (рис. 94) и одновременно профильными рентгенограммами стоп.
Метод отпечатков пригоден также для регистрации походки больного, особенно при последствиях таких заболеваний, как детский спиналь-ный паралич, церебральный паралич, анкилоз и ригидность в суставах ноги и т. п. Анализ походки по следу, оставленному на бумаге, проводится путем измерения угла, ширины, длины, продолжительности шага.За шаг принимается расстояние; которое отделяет две последовательные опоры одной и той же ноги. Углом шага называется угол, образованный линией передвижения и осью стопы. При нормальном передвижении шагом он изменяется в зависимости от скорости передвижения и индивидуальных особенностей походки. При ходьбе со средней скоростью угол шага равен 15° (рис. 95).
Ширина шага измеряется расстоянием между пяткой и линией передвижения. Ширина шага бывает различной при неодинаковой скорости передвижения; она зависит также от роста исследуемого и индивидуальных его особенностей. При средней скорости передвижения шагом у взрослого ростом 1,70 м она равна 5-6 см.
Длина шага представляет собой расстояние между отпечатками заднего края пятки одной и той же ноги. Вертикаль, падающая на голеностопный сустав опорной ноги, делит шаг на две части: переднюю и заднюю (рис. 96). При ходьбе одновременно с движением ног совершаются колебания таза и плечевого пояса; колебания таза могут быть также изображены графически (рис.97).
На рис. 98 показан отпечаток следа стоп больного, страдающего ограничением подвижности и болями в голеностопном суставе. Больной передвигается с наружной ротацией пораженной ноги, угол шага резки увеличен (50°).
Гипсовые слепки изготовляются по принципу отливки. Сперва делают форму, которую затем заливают гипсом. Форму удаляют и остается слепок конечности. Форма должна состоять из двух-трех частей, чтобы ее можно было удалить, не повредив слепка.
Изготовление формы (негатива). Конечность, смазанную вазелином, устанавливают на подставку, покрытую гипсовой кашицей. Такой же гипсовой кашицей обкладывают заднюю и боковые поверхности конечности. Уровень, до которого боковые поверхности обкладываются гипсом, должен быть таким, чтобы задняя половина изготовленной формы беспрепятственно снималась с конечности. Когда остов достаточно подсохнет, края изготовленной формы выравнивают ножом. На краях делают 4 ямки, каждая диаметром и глубиной по 1-1,5 см. После этого края и ямки обильно смазывают вазелином. Тыльную поверхность модели очищают и снова смазывают вазелином. Не удаляя задней половины формы и не меняя положения конечности больного, обкладывают гипсовой кашицей оставшиеся непокрытыми боковые и переднюю поверхности. Форме дают затвердеть и снимают сначала переднюю, а затем заднюю половину. Иногда приходится осторожно разъединять створки долотом, закладывая его между передней и задней створками негатива. Створки формы, из которых вынута конечность, высушивают, протирают изнутри вазелином и складывают снова; щель между ними замазывают гипсом и сверху створки формы крепко связывают.
Изготовление позитива. Через 2-3 дня форму осторожно и медленно заливают жидким раствором гипса (консистенции густого молока). Необходимо при наливании в форму помешивать гипс и наклонять форму то в одну, то в другую сторону, чтобы не образовалось пузырьков воздуха. Через 2-3 дня форму скалывают долотом. Полученный слепок обрабатывают ножом и стеклянной бумагой, сглаживая неровности позитива.
ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ
Ряд деформаций опорно-двигательного аппарата обусловлен нарушением нормального мышечного синергизма, понижением или выпадением функции одной группы мышц при достаточно хорошо сохранившейся силе другой мышечной группы. Такие изменения чаще всего возникают в результате заболеваний и повреждений, заканчивающихся параличами, вялыми или спастическими (полиомиелит, детский церебральный паралич, переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга, и т. п.); неравномерное нарушение мышечной силы наблюдается также в культе конечности после ампутации. В таких случаях необходимо исследовать мышечную силу конечности, без чего невозможно составить правильный план лечения больного. Особенно ценно это исследование при решении вопроса о возможности использования сохранившихся мышц для операции пересадки сухожилий.
Для изучения мышечной силы используют активные движения с сопротивлением, оказываемым рукою врача. Противодействуя движениям в различных направлениях, получают довольно ясное представление о силе определенных мышечных групп (сгибателей, разгибателей, пронаторов, супинаторов и пр.), а иногда и отдельных мышц. Критерием для суждения о степени понижения силы мышц являются данные сравнительного исследования больного и симметричного здорового отделов конечности. При двустороннем поражении приходится руководствоваться собственными ощущениями исследователя, противодействующего движениям больного.
Различают шесть степеней мышечной силы: 1) 100%-5-Н-нормальная: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и внешнего сопротивления; 2) 75%-4-X-хорошая: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и пониженного сопротивления; 3) 50%-3-У-удовлетворительная: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности;
4) 25%-2-П-плохая: полный объем движений с преодолением пониженного веса конечности; 5) 5% - 1-ОП-очень плохая: прощупывается мышечное сокращение без движений в суставе; 6) 0%-0-нулевая: мышечные сокращения не определяются.
С целью объективного учета мышечной силы можно использовать динамометр, соединив его, по Куслику, цепью на одной стороне с манжеткой, одетой на нужном уровне, а на другой закрепив цепь динамометра наглухо.
Cм. также http://healthy-back.livejournal.com/41523.html