Синдром Элерса-Данлоса (CЭД)
http://en.wikipedia.org/wiki/Ehlers-Danlos_syndrome
http://medarticle44.moslek.ru/articles/47289.htm
Элерса - Данлоса синдром (Е. Ehlers, датский дерматолог, 1863-1937; Н.A. Danlos, франц. дерматолог, 1844-1912; правильная транскрипция Данло, синонимы: несовершенный десмогенез, несовершенный десмогенез Русакова, синдром Черногубова - Элерса - Данлоса) - гетерогенная группа наследственных заболеваний соединительной ткани, в основе которых лежит недостаточное развитие коллагеновых структур в различных системах организма. Проявляется патологией кожи, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, глаз. Относится к моногенным заболеваниям с различными типами наследования: аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным и Х-сцепленным (см. Наследственные болезни).
В основе развития патологического процесса лежит нарушение различных этапов биосинтеза коллагена - одного из основных белков соединительной ткани. Биохимические дефекты при разных типах Э. - Д. с. различны, но конечный результат каждого из биохимических механизмов формирования патологии один и тот же - уменьшение стабильности коллагенового волокна. Согласно классификации наследственных болезней соединительной ткани, выделяют 9 форм Э. - Д. с., различающихся особенностями клин картины, характером наследования, биохимическими нарушениями. При первых трех типах, составляющих 90% всех описанных случаев синдрома, и при VIII его типе биохимические дефекты не установлены. При IV, V, VI, VII и IX типах Э. - Д. с. возможна биохимическая и молекулярно-генетическая диагностика.
Генерализованность клинических проявлений при Э. - Д. с. обусловлена тем, что элементы пораженной соединительной ткани присутствуют практически во всех тканях и системах организма. Основным клиническим признаком Э. - Д. с. является гиперрастяжимость кожи - взятая в складку кожа легко оттягивается (рис. 1). При этом оттянутая кожная складка быстро возвращается в исходное положение. Кожа тонкая, нежная, бархатистая на ощупь, слабо фиксирована с подлежащими тканями. На ладонях и подошвах кожа морщинистая. Повышение растяжимости кожи может отмечаться с момента рождения ребенка или проявиться в дошкольном возрасте, эластичность кожи с возрастом снижается. Для Э. - Д. с. характерна также сверхрастяжимость слизистых оболочек (больной легко достает нос кончиком языка).
Одним из симптомов Э. - Д. с. является «хрупкость» кожи, ее легкая ранимость, проявляющаяся в возрасте старше 2-3 лет. При минимальном травмировании возможны разрывы тканей, которые медленно заживают, оставляя после себя атрофичные рубцы с лоснящейся морщинистой поверхностью - так называемые папиросные рубцы. Возможно также образование келоидных рубцов, в частности послеоперационных. На локтях, коленях, пятках при Э. - Д. с. могут образовываться псевдоопухоли - конгломерат разрушенных соединительнотканных структур и организующихся гематом.
Характерный симптом Э. - Д. с. - гиперподвижность суставов, варьирующая при разных типах синдрома от генерализованной разболтанности суставов всех групп до переразгибания каких-либо отдельных суставов, например межфаланговых. Поражение суставов обычно обнаруживается, когда ребенок начинает ходить. Гиперподвижность суставов может приводить к повторным подвывихам и вывихам. Частыми признаками Э. - Д. с. являются врожденный вывих бедра и переразгибание коленного сустава (genu recurvatum). С возрастом гиперподвижность суставов обычно становится менее заметной.
Патология сердечно-сосудистой системы характеризуется разнообразными врожденными пороками сердца, пролапсом митрального клапана, аневризмами сосудов, в т.ч. головного мозга, разрывом сосудов крупного, среднего и мелкого калибра, варикозным расширением вен. У больных легко возникают экхимозы, кровоподтеки, гематомы различной локализации. Возможны кровотечения из десен, желудочно-кишечные и маточные кровотечения, при этом показатели свертываемости крови, как правило, не изменены.
При Э. - Д с. могут наблюдаться периорбитальная полнота тканей за счет гиперэластичности кожи век, эпикантус, голубые склеры, миопия, разрывы глазного яблока, роговицы в результате минимальной травмы, спонтанная отслойка сетчатки.
Мышечно-скелетные изменения при Э. - Д. с. включают деформации грудной клетки (воронкообразную, килевидную), кифоз, сколиоз, косолапость. Зубы у больных могут быть неправильно сформированы, аномально расположены, уменьшены в размерах или частично отсутствуют. Умственное развитие больных в большинстве случаев соответствует возрасту. Помимо этого, могут наблюдаться низкий рост, грыжи, спонтанный пневмоторакс, птоз или дивертикулез внутренних органов, перфорация кишечника.
Возможна недоношенность плода вследствие хрупкости плодных оболочек, послеродовое кровотечение, расхождение лобкового симфиза и др.
Диагноз устанавливают на основании анамнестических сведений (задержка моторного развития, плохая заживляемость ран, склонность к кровотечениям и экхимозам, вывихи и подвывихи), характерной клинической картины (гиперэластичносгь и хрупкость кожи, гиперподвижность суставов в сочетании с патологией сердца, глаз и др.).
Специфические методы лечения Э. - Д. с. не разработаны. Показаны ограничение физических нагрузок, соблюдение щадящего режима, а также симптоматическая терапия (удаление псевдоопухолей, хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки, лечение патологии сердца, глаз и т.д.). При хирургическом вмешательстве необходимо учитывать возможность развития при Э. - Д. с. таких осложнений, как кровотечение в результате разрыва хрупкой сосудистой стенки и невозможности ушить ее дефект, расхождение анастомозов кишечника, плохое заживление и повторное раскрытие послеоперационных швов.
Прогноз для жизни зависит от типа синдрома. Летальный исход обусловлен, как правило, патологией внутренних органов и наблюдается в основном при IV типе заболевания вследствие разрывов крупных сосудов и аневризм сосудистой стенки, перфораций кишечника, спонтанного пневмоторакса. При II-III типах болезни прогноз благоприятный, влияние патологии на продолжительность жизни не установлено.
Профилактика заключается в медико-генетическом консультировании с определением степени генетического риска рождения ребенка с Э. - Д. с. В случае выявленного первичного биохимического дефекта необходимо проведение пренатальной диагностики.
http://www.mks.ru/library/books/bum/kniga02/glava_20b.htm
Синдром Элерса включает группу заболеваний, фено- типическая вариабельность которых обусловлена генетической гетерогенностью. В настоящее время выделяют 11 типов болезни, различающихся между собой по первичному дефекту гена и типу наследования, характеру и тяжести клинической симптоматики. Молекулярные механизмы патологии соединительной ткани выявлены только при отдельных типах синдрома. Для большинства типов характерны разболтанность (гиперподвижность) суставов, перерастяжимость кожи без вялости и дряблости с замедленным заживлением ран и формированием тонкого (пергаментного) рубца, склонность к кровотечениям и кровоизлияниям. Поражение сердечно- сосудистой системы наблюдается преимущественно при первых трех типах, которые составляют примерно 90% всех случаев синдрома. Однако, высокая частота сердечно-сосудистых нарушений в известных типах синдрома Элерса-Данлоса вынуждает проводить обследования во всех неклассифицируемых формах синдрома.
Синдром Элерса-Данлоса I типа.
Дети рождаются недоношенными из-за преждевременного разрыва плодных оболочек. Течение болезни тяжелое. Характерны генерализованная разболтанность суставов, склонность к вывихам, выраженная гиперрастяжимость кожи, ранимость ее повышена, на месте травмы образуются пергаментные рубцы (рис. 29). В местах наибольшего давления (коленные и локтевые суставы) часто образуются псевдоопухоли, состоящие из конгломератов деструктивных элементов соединительной ткани и организующихся гематом.
Рисунок CC. Внешний вид ребенка с синдромом Элерса-Данлоса I типа (наблюдение А.Н.Семячкиной).
Сердечно-сосудистая система. Патология сердца по данным аускультации и ЭКГ выявляется у всех больных, однако лишь в 30% случаев сопровождается тяжелыми нарушениями кровообращения и сходна с таковой при синдроме Марфана. Наиболее характерно возникновение пролапса митрального клапана, который у большинства больных протекает бессимптомно и лишь в ряде случаев обуславливает возникновение митральной недостаточности. Обычно пролапс митрального клапана является аускультативной или эхокардиографической находкой. Некоторые дети имеют жалобы на боли в грудной клетке или перебои в работе сердца. Аускультативно чаще выслушивается сочетание щелков с позднесистолическим шумом. На ЭКГ регистрируются признаки повышения электрической активности левого желудочка, неспецифические изменения процесса реполяризации, усиливающиеся при проведении ортостатической пробы или физической нагрузки. Реже наблюдаются атриовентрикулярные блокады и блокады ножек пучка Гиса. Эхокардиография выявляет голосистолическое и реже позднесистолическое прогибание створок, наряду с этим может определяться умеренная дилатация корня аорты (90-95 процентиль нормального распределения показателя). Если дилатация аорты не выявляется в подростковом возрасте, то она, в отличие от синдрома Марфана, не развивается и у взрослых. Митральная недостаточность возникает на поздних стадиях заболевания и связана с деформацией створок клапана и дилатацией атриовентрикулярного кольца. Известны единичные наблюдения расслаивающей аневризмы аорты.
Врожденные пороки сердца наблюдаются у 5-10% больных. Наиболее часто наблюдаются дефект межпредсердной перегородки и дефект межжелудочковой перегородки, реже - декстрокардия, коарктация аорты, периферические стенозы легочной артерии, двухстворчатый трикуспидальный клапан.
При морфологическом исследовании эндокард, миокард, и перикард обычно интактны, описан случай идиопатической концентрической гипертрофии миокарда желудочков.
Лечение. Дети с синдромом Элерса Данлоса I типа должны находиться под регулярным наблюдением кардиолога. Проводится динамичный эхокардиографический контроль за состоянием митрального клапана и размером аорты. При нарушении процесса реполяризации в миокарде рекомендуется проведение курсов кардиотрофической терапии. Санация очагов инфекции и оперативные вмешательства должны проводиться на фоне антибактериальной терапии с целью профилактики инфекционного эндокардита.
Тип наследования синдрома аутосомно-доминантный. Молекулярный механизм патолгии неизвестен. У некоторых больных определяется нарушение межмолекулярных поперечных связей и необычное строение коллагеновых фибрилл.
Синдром Элерса-Данлоса II типа.
Характерны все классические проявления болезни, как и при I типе синдрома, однако болезнь имеет менее тяжелое течение. Гиперподвижность суставов может ограничиваться кистями и стопами, кожные изменения могут быть минимальными, возможна склонность к кровотечениям и кровоизлияниям.
Сердечно-сосудистая система. Поражение сердца протекает субклинически, как и при I типе характеризуется пролапсом митрального клапана редко осложняющегося митральной регургитацией. Аневризмы магистральных сосудов наблюдаются казуистически редко. Для данного типа более характерно развитие варикоза вен нижних конечностей, наблюдаемого уже в подростковом возрасте.
Лечение. Как и при I типе синдрома. Тип наследования: аутосомно-доминантный.
Синдром Элерса-Данлоса III типа
Заболевание имеет доброкачественное течение. Имеет мес-то выраженная гиперподвижность крупных суставов, кожные изменения минимальны.
Сердечно-сосудистая система. Наиболее часто патология сердца проявляется пролапсом митрального клапана, возможно развитие эктопических аритмий, блокад атриовентрикулярного проведения.
Лечение. Как и при I типе синдрома. Тип наследования: аутосомно-доминантный.
Синдром Элерса-Данлоса V типа
Клиническая симтоматика идентична признакам II типа синдрома Элерса-Данлоса, ведущими из которых являются гиперподвижность суставов и большая растяжимость кожи.
Сердечно-сосудистая система. В большинстве описанных случаев синдрома больные имели тяжелую митральную регургитацию, с ранним развитием застойной сердечной недостаточности. Аускультативно определяется грубый систолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область, акцент II тона на легочной артерии. При эхокардиографии створки митрального клапана и фиброзное кольцо увеличены в размерах, створки имеют большое прогибание в полость левого предсердия.
Лечение. При развитии кардиомегалии, легочной гипертензии (не более 2 стадии), мерцания-трепетания предсердий показано протезирование клапана. В остальных случаях проводится консервативная терапия сердечными гликозидами, диуретиками, вазодилататорами. Всем детям должна проводиться антибактериальная профилактика инфекционного эндокардита.
Тип наследования: рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. В культуре фибробластов обнаруживается недостаточность лизилоксидазы.
Синдром Элерса-Данлоса VI типа
В периоде новорожденности отмечается выраженная мышечная гипотония и переразгибаемость суставов. Для больных характерна тяжелая патология глаз: спонтанная отслойка сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, разрывы глазного яблока и роговицы. Наряду с этим у большинства больных отмечаются гиперподвижность суставов, кифосколиозы, перерастяжимость кожи.
Сердечно-сосудистая система. У большинства больных как и при I-II типах синдрома определяются пролапс митрального клапана, митральная регургитация, аневризмы аорты. У ряда больных, как и при IV типе синдрома наблюдаются разрывы артерий, аневризмы головного мозга, артериовенозные фистулы.
Лечение см. синдром Элерса-Данлоса I типа.
Тип наследования:аутосомно-рецессивный. Установлена недостаточность лизилгидроксилазы.
Синдром Элерса-Данлоса X типа.
Характерны разболтанность суставов, повышенная растяжимость кожи, поражение слизистых, кровоподтеки, петехии.
Сердечно-сосудистая система. У большинства больных обнаруживаются пролапс митрального клапана, умеренная дилатация аорты в области синусов Вальсальвы без развития аневризм. На ЭКГ может определяться атриовентрикулярная блокада I степени.
Тип наследования: аутосомно-рецессивный. Предполагается дефект в молекуле фибронектина.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1279/
To establish the extent of disease in an individual diagnosed with Ehlers-Danlos syndrome (EDS), hypermobility type, the following evaluations are recommended:
* Thorough history and physical examination, especially for musculoskeletal, skin, cardiovascular, gastrointestinal, and oral/dental manifestations
* Assessment of prior experience with pharmacologic, mechanical, and/or surgical treatment of pain and joint instability, as well as current degree of pain and disability
* Baseline echocardiogram to evaluate aortic root diameter, as adjusted for age and body surface area [Roman et al 1989]. Significant aortic enlargement and/or other cardiac abnormalities should prompt consideration of alternative diagnoses.
* Tilt-table testing for individuals with orthostatic intolerance and/or tachycardia to help establish a diagnosis of postural orthostatic tachycardia and/or neurally-mediated hypotension and to guide therapy
* If irritable bowel syndrome is suspected, consideration of formal gastroenterology consultation and possible colonoscopy to rule out other treatable diagnoses. Celiac disease and other causes of malabsorption are not associated with EDS, but may be coexisting diagnoses.
* Dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) at any age if height loss greater than one inch is documented or x-rays are suggestive of osteopenia. Women should have their first study no later than menopause. It is unclear if or at what age men without height loss or abnormal x-rays should have a screening DEXA.
* If a history of severe or prolonged bleeding is present, consider hematologic evaluation for von Willebrand disease or other bleeding diathesis. While results are usually negative, such conditions may coexist with hypermobility type EDS.
Treatment of Manifestations
Physical therapy
* Myofascial release (any physical therapy modality that reduces spasm) provides short-term relief of pain, lasting hours to days. While the duration of benefit is short and it must be repeated frequently, this pain relief may be critical to facilitate participation in toning exercise for stabilization of the joints. Modalities must be tailored to the individual; a partial list includes heat, cold, massage, ultrasound, electrical stimulation, acupuncture, acupressure, biofeedback, and conscious relaxation.
* Low resistance muscle toning exercise can improve joint stability and reduce future subluxations, dislocations, and pain. See Prevention of Primary Manifestations.
* Transvaginal pelvic physical therapy and myofascial release (in which massage or ultrasound is applied to the pelvic musculature via a transvaginal approach) may improve dyspareunia, abdominal pain, back pain, and sometimes radicular lower-extremity pain.
Assistive devices
* Braces are useful to improve joint stability. Orthopedists, rheumatologists, and physical therapists can assist in recommending appropriate devices for commonly problematic joints such as knees and ankles. Shoulders and hips present more of a challenge for external bracing. Occupational therapists should be consulted for ring splints (to stabilize interphalangeal joints) and wrist or wrist/thumb braces. A soft neck collar, if tolerated, may help with neck pain and headaches.
* A wheelchair or scooter may be necessary to offload stress on lower extremity joints. Special wheelchair customizations such as lightweight and/or motorized chairs, seat pads, and specialized wheels and wheel grasps may be necessary to accommodate pelvic and upper extremity issues. Crutches, canes, and walkers should be used cautiously as they put increased stress on the upper extremities.
* A waterbed, adjustable air mattress, or viscoelastic foam mattress (and/or pillow) may provide increased support with improved sleep quality and less pain.
Pain medication. Pain medication is frequently underprescribed, and should be tailored to the individual's subjective symptoms, not to objective findings. Many clinicians recruit a pain management specialist, but pain can be managed by the primary physician if desired.
Note: All of the following dose recommendations are for adults without hepatic or renal disease; adjustments may be necessary for other populations.
* Acetaminophen, 4000 mg in three or four divided doses, will not completely alleviate pain but is a useful and well-tolerated adjunct. Acetaminophen is often present in combination with other analgesic medications, and careful attention should be paid to the total daily dose to avoid exceeding 4000 mg/day.
* NSAIDs (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) (e.g., ibuprofen, naproxen, meloxicam, nabumetone) should be titrated to the maximum dose or as tolerated by upper gastrointestinal symptoms. Bruising is not a contraindication to NSAID therapy, but occasionally requires dose reduction or change to a Cox-2 inhibitor.
* Cox-2 inhibitors (celecoxib) in maximal doses are no stronger than dose-equivalent NSAIDS, but may be better tolerated and thus more effective.
* Tramadol can be added to acetaminophen plus an NSAID or Cox-2 inhibitor before resorting to opioids. Nausea is the most common side effect.
* Topical lidocaine as a cream or patch is sometimes useful for localized areas of pain. Topical capsaicin is of questionable utility, but is safe.
* Skeletal muscle relaxants are useful in combination with all of the above to treat myofascial spasm. Metaxalone (Skelaxin®) may be the least sedating, but all are limited by sedation.
* Tricyclic antidepressants are often effective for neuropathic pain, with additional benefits of mild sedation (for those with sleep disturbance) and a little mood elevation. Constipation, a common side effect, can be managed with stool softeners and laxatives. Typical doses are nortriptyline (25-150 mg) or trazadone (50-300 mg) every evening.
* Serotonin/norepinephrine receptor inhibitors (SNRIs), such as venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine, and milnacipran also offer combined benefit for depression and neuropathic pain.
* Some anti-seizure medications are also effective for neuropathic pain and can be used in addition to tricyclic antidepressants. All require gradual titration before reaching therapeutic levels. Gabapentin should be titrated as tolerated up to at least 1200 mg three times daily before declaring failure, but is often limited by sedation and/or gastrointestinal side effects. Pregabalin can be dosed twice or three times daily up to a total daily dose of at least 300 mg, and tends to be better tolerated than gabapentin. Topiramate and lamotrigine have also been used successfully.
* Opioids are effective for both myofascial pain and neuropathic pain, but are usually reserved as long as possible. They can be administered in conjunction with all of the above except tramadol. Since they are typically used chronically (or at least several months), the primary formulation should be long acting (e.g., sustained release oxycodone or morphine or topical fentanyl patch) with short-acting forms of the same drug used as needed for breakthrough pain. Routine use of two or more daily doses of a short-acting form should prompt an increase in the long-acting dose or another adjustment to the pain regimen.
* Supplemental magnesium and/or potassium anecdotally may provide some muscle relaxation and pain relief. Diarrhea, nausea, and sedation are the most common side effects. Specific validated dose recommendations do not exist.
* Glucosamine and chondroitin may help to prevent or treat osteoarthritis in the general population. They have not been studied specifically in EDS, but are not contraindicated.
Surgery and other procedures
* Many individuals will have undergone several orthopedic procedures prior to diagnosis. These often include arthroscopic debridement, tendon relocations, capsulorraphy, and arthroplasty. The degree of stabilization and pain reduction, overall patient satisfaction and duration of improvement are variable, but usually less than that in individuals without EDS [Aldridge et al 2003, Rose et al 2004]. In general, orthopedic surgery should be delayed in favor of physical therapy and bracing. When surgery is performed, the patient and physician should cautiously anticipate some improvement but expect less than optimal results. Unlike the classic and vascular types of EDS, the hypermobility type has no increased risk of perioperative complications.
* Prolotherapy, in which saline and/or other irritants are injected in tendons or around joints to induce scar formation and increase stability, has not been objectively studied. It is probably safe and probably subject to the same limitations as orthopedic surgery.
* Anesthetic/corticosteroid injections for localized areas of pain and inflammation are often helpful, but cannot be repeated indefinitely; "dry needling" without injection of any material sometimes provides similar benefit.
* Anesthetic nerve blocks can provide temporary relief of neuropathic pain. These are sometimes followed by surgical nerve root destruction and/or implantable stimulators (sensory or motor), with variable results.
* Constant intrathecal delivery of anesthetic and/or opioid medication may reduce need for oral/systemic medications, but should only be considered as a last resort.
Bone density. Therapy is the same as for any other individual with low bone density. Simple weight-bearing exercise, such as walking or use of an elliptical trainer, should not be overlooked as a means to help maintain bone density as well as improve resting muscle tone.
Hematologic
* Easy and spontaneous bruising does not require treatment.
* For severe bleeding (e.g., epistaxis, menometrorrhagia) or operative prophylaxis, desmopressin acetate (ddAVP) is often beneficial.
Gastrointestinal
* Gastritis and reflux symptoms may require intensive therapy, including proton pump inhibitor twice daily before meals, high-dose H2-blocker at bedtime (e.g., famotidine 20-40 mg or ranitidine 150-300 mg), sucralfate one gram four times daily, and over-the-counter acid-neutralizing agents. Other treatable causes, such as H. pylori infection, should be investigated. Upper endoscopy is indicated for resistant symptoms, but frequently is normal other than chronic gastritis.
* Delayed gastric emptying should be identified if present and treated as usual with promotility agents (e.g., erythromycin, metoclopramide).
* Irritable bowel syndrome is treated as usual with antispasmodics, antidiarrheals, and laxatives as needed. Lubiprostone is a motility enhancer that may be helpful for those with constipation only. Tricyclic antidepressants may be especially helpful for persons with both neuropathic pain and diarrhea.
Cardiovascular
* Beta-blockade should be considered for progressive aortic enlargement. Rarely, severe enlargement (>4.5-5.0 cm) requires surgical evaluation.
* Neurally-mediated hypotension and postural orthostatic tachycardia are treated as usual, with sodium and water to expand the blood volume, beta-blockade, fludrocortisone, and/or stimulants.
Dental
* Orthodontic and palatal corrections may tend to relapse, requiring prolonged use of a retainer.
* Periodontal disease should be identified and treated.
* Temporomandibular joint laxity and dysfunction are difficult to treat. There are no specific interventions of proven benefit. Intra-oral devices are sometimes helpful. Oral rest (minimization of chewing and talking), local myofascial release, and muscle relaxant medications may be beneficial for acute flares. Surgical intervention is often disappointing and should be considered only as a last resort.
Psychiatric
* Validation of the affected individual's symptoms can be immensely helpful, as many with EDS, hypermobility type have been accused of malingering or diagnosed with primary psychiatric disorders by previous physicians.
* Consumer support groups are available and can be beneficial.
* Depression is a common result of the chronic pain and other complications. Psychological and/or pain-oriented counseling can improve adaptation to and acceptance of these issues and the necessary physical limitations. Antidepressants are also of great benefit. Many individuals initially resist a diagnosis of or therapy for depression because of concern that their problems are being written off as purely psychiatric.
Prevention of Primary Manifestations
Improved joint stability may be achieved by low-resistance exercise to increase muscle tone (subconscious resting muscle contraction, as opposed to voluntarily recruited muscle strength). Examples include walking, bicycling, low-impact aerobics, swimming or water exercise, and simple range-of-motion exercise without added resistance. Progress should be made by increasing repetitions, frequency, or duration, not resistance. It may take months or years for significant progress to be recognized.
Wide grip writing utensils can reduce strain on finger and hand joints. An unconventional grasp of a writing utensil, gently resting the shaft in the web between the thumb and index finger and securing the tip between the distal interphalangeal joints or middle phalanges of the index and third fingers (rather than using the tips of the fingers), results in substantially reduced axial stress to the interphalangeal, metacarpophalangeal, and carpometacarpal joints. These adjustments frequently result in marked reduction of pain in the index finger and at the base of the thumb.
Prevention of Secondary Complications
Calcium (500-600 mg twice daily), vitamin D (400 or more units daily), and low-impact weight bearing exercise should be encouraged to maximize bone density.
Surveillance
DEXA should be repeated every other year if bone loss is confirmed.
The long-term prognosis for aortic enlargement, and therefore the interval for repeating echocardiograms, is currently unknown. In adults with a normal aortic root diameter, it is reasonable to repeat the echocardiogram approximately every five years. In children and adolescents with a normal aortic root diameter, it is the author's practice to repeat every one to three years until adulthood. If the aortic root diameter is increased or accelerating faster than body surface area, more frequent monitoring is appropriate.
Agents/Circumstances to Avoid
Joint hyperextension must be avoided. Individuals with EDS, hypermobility type usually need to be educated about the normal range of joint extension and cautioned not to exceed it.
Resistance exercise can exacerbate joint instability and pain. Elastic resistance bands should be used with caution, if at all. In general, it is preferable to increase the number of repetitions of exercise rather than to increase the resistance.
Isometric exercise can also be problematic if too much force (resistance) is applied.
High-impact activity increases the risk of acute subluxation/dislocation, chronic pain, and osteoarthritis. Some sports, such as football, are therefore contraindicated. However, most sports and activities are acceptable with appropriate precautions.
Chiropractic adjustment is not strictly contraindicated, but must be performed cautiously to avoid iatrogenic subluxations or dislocations.
Crutches, canes, and walkers should be used cautiously as they put increased stress on the upper extremities.
Testing of Relatives at Risk
First-degree relatives are each at 50% risk of having EDS, hypermobility type, and may wish to undergo formal clinical assessment. Those without significant clinical manifestations may not benefit directly from knowing that they are affected, but may benefit from knowing that their children are at risk. Evaluation of young children (before age ~five years) is difficult because of the normal joint laxity in that age group.
See Genetic Counseling for issues related to testing of at-risk relatives for genetic counseling purposes.
Therapies Under Investigation
Search ClinicalTrials.gov for access to information on clinical studies for a wide range of diseases and conditions. Note: There may not be clinical trials for this disorder.
Other
Vitamin C is a cofactor for cross-linking of collagen fibrils. Supplementation with up to 500 mg daily may improve some of the manifestations, but this has not been studied. Higher doses are likely excreted and probably offer no additional clinical benefit.
Losartan is under investigation for treatment and prophylaxis of aortic aneurysm in Marfan syndrome and Loeys-Dietz syndrome. If proven safe and effective, it may be reasonable to use it similarly for individuals with EDS, hypermobility type who have aortic enlargement.
Genetics clinics, staffed by genetics professionals, provide information for individuals and families regarding the natural history, treatment, mode of inheritance, and genetic risks to other family members as well as information about available consumer-oriented resources. See the GeneTests Clinic Directory.
See Consumer Resources for disease-specific and/or umbrella support organizations for this disorder. These organizations have been established for individuals and families to provide information, support, and contact with other affected individuals.
Genetic Counseling
Go to:
Genetic counseling is the process of providing individuals and families with information on the nature, inheritance, and implications of genetic disorders to help them make informed medical and personal decisions. The following section deals with genetic risk assessment and the use of family history and genetic testing to clarify genetic status for family members. This section is not meant to address all personal, cultural, or ethical issues that individuals may face or to substitute for consultation with a genetics professional. To find a genetics or prenatal diagnosis clinic, see the GeneTests Clinic Directory.
Mode of Inheritance
Ehlers-Danlos syndrome (EDS), hypermobility type is inherited in an autosomal dominant manner.
Risk to Family Members
Parents of a proband
* Most individuals diagnosed with EDS, hypermobility type have an affected parent, although a careful history and examination of the parents is often necessary to recognize that, despite absence of serious complications, one (and sometimes both) has current or prior history of joint laxity, easy bruising, and soft skin.
* A proband with EDS, hypermobility type may have the disorder as the result of a de novo gene mutation. The proportion of cases caused by de novo mutations is unknown.
* Recommendations for the evaluation of parents of a proband with an apparent de novo mutation include a careful history and physical examination seeking current or prior history of joint laxity, easy bruising, and soft skin.
Note: Although most individuals diagnosed with EDS, hypermobility type have an affected parent, the family history may appear to be negative because of failure to recognize the disorder in family members.
Sibs of a proband. The risk to the sibs of the proband depends on the genetic status of the proband's parents:
* If a parent of the proband is affected, the risk to the sibs is 50%.
* When the parents are clinically unaffected, the risk to the sibs of a proband appears to be low.
Offspring of a proband. Each child of an individual with EDS, hypermobility type has a 50% chance of inheriting the mutation. However, because of marked clinical variability, it is difficult to predict severity among affected offspring.
Other family members of a proband. The risk to other family members depends on the genetic status of the proband's parents. If a parent is affected, his or her family members are at risk.
http://medarticle44.moslek.ru/articles/47289.htm
Элерса - Данлоса синдром (Е. Ehlers, датский дерматолог, 1863-1937; Н.A. Danlos, франц. дерматолог, 1844-1912; правильная транскрипция Данло, синонимы: несовершенный десмогенез, несовершенный десмогенез Русакова, синдром Черногубова - Элерса - Данлоса) - гетерогенная группа наследственных заболеваний соединительной ткани, в основе которых лежит недостаточное развитие коллагеновых структур в различных системах организма. Проявляется патологией кожи, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, глаз. Относится к моногенным заболеваниям с различными типами наследования: аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным и Х-сцепленным (см. Наследственные болезни).
В основе развития патологического процесса лежит нарушение различных этапов биосинтеза коллагена - одного из основных белков соединительной ткани. Биохимические дефекты при разных типах Э. - Д. с. различны, но конечный результат каждого из биохимических механизмов формирования патологии один и тот же - уменьшение стабильности коллагенового волокна. Согласно классификации наследственных болезней соединительной ткани, выделяют 9 форм Э. - Д. с., различающихся особенностями клин картины, характером наследования, биохимическими нарушениями. При первых трех типах, составляющих 90% всех описанных случаев синдрома, и при VIII его типе биохимические дефекты не установлены. При IV, V, VI, VII и IX типах Э. - Д. с. возможна биохимическая и молекулярно-генетическая диагностика.
Генерализованность клинических проявлений при Э. - Д. с. обусловлена тем, что элементы пораженной соединительной ткани присутствуют практически во всех тканях и системах организма. Основным клиническим признаком Э. - Д. с. является гиперрастяжимость кожи - взятая в складку кожа легко оттягивается (рис. 1). При этом оттянутая кожная складка быстро возвращается в исходное положение. Кожа тонкая, нежная, бархатистая на ощупь, слабо фиксирована с подлежащими тканями. На ладонях и подошвах кожа морщинистая. Повышение растяжимости кожи может отмечаться с момента рождения ребенка или проявиться в дошкольном возрасте, эластичность кожи с возрастом снижается. Для Э. - Д. с. характерна также сверхрастяжимость слизистых оболочек (больной легко достает нос кончиком языка).
Одним из симптомов Э. - Д. с. является «хрупкость» кожи, ее легкая ранимость, проявляющаяся в возрасте старше 2-3 лет. При минимальном травмировании возможны разрывы тканей, которые медленно заживают, оставляя после себя атрофичные рубцы с лоснящейся морщинистой поверхностью - так называемые папиросные рубцы. Возможно также образование келоидных рубцов, в частности послеоперационных. На локтях, коленях, пятках при Э. - Д. с. могут образовываться псевдоопухоли - конгломерат разрушенных соединительнотканных структур и организующихся гематом.
Характерный симптом Э. - Д. с. - гиперподвижность суставов, варьирующая при разных типах синдрома от генерализованной разболтанности суставов всех групп до переразгибания каких-либо отдельных суставов, например межфаланговых. Поражение суставов обычно обнаруживается, когда ребенок начинает ходить. Гиперподвижность суставов может приводить к повторным подвывихам и вывихам. Частыми признаками Э. - Д. с. являются врожденный вывих бедра и переразгибание коленного сустава (genu recurvatum). С возрастом гиперподвижность суставов обычно становится менее заметной.
Патология сердечно-сосудистой системы характеризуется разнообразными врожденными пороками сердца, пролапсом митрального клапана, аневризмами сосудов, в т.ч. головного мозга, разрывом сосудов крупного, среднего и мелкого калибра, варикозным расширением вен. У больных легко возникают экхимозы, кровоподтеки, гематомы различной локализации. Возможны кровотечения из десен, желудочно-кишечные и маточные кровотечения, при этом показатели свертываемости крови, как правило, не изменены.
При Э. - Д с. могут наблюдаться периорбитальная полнота тканей за счет гиперэластичности кожи век, эпикантус, голубые склеры, миопия, разрывы глазного яблока, роговицы в результате минимальной травмы, спонтанная отслойка сетчатки.
Мышечно-скелетные изменения при Э. - Д. с. включают деформации грудной клетки (воронкообразную, килевидную), кифоз, сколиоз, косолапость. Зубы у больных могут быть неправильно сформированы, аномально расположены, уменьшены в размерах или частично отсутствуют. Умственное развитие больных в большинстве случаев соответствует возрасту. Помимо этого, могут наблюдаться низкий рост, грыжи, спонтанный пневмоторакс, птоз или дивертикулез внутренних органов, перфорация кишечника.
Возможна недоношенность плода вследствие хрупкости плодных оболочек, послеродовое кровотечение, расхождение лобкового симфиза и др.
Диагноз устанавливают на основании анамнестических сведений (задержка моторного развития, плохая заживляемость ран, склонность к кровотечениям и экхимозам, вывихи и подвывихи), характерной клинической картины (гиперэластичносгь и хрупкость кожи, гиперподвижность суставов в сочетании с патологией сердца, глаз и др.).
Специфические методы лечения Э. - Д. с. не разработаны. Показаны ограничение физических нагрузок, соблюдение щадящего режима, а также симптоматическая терапия (удаление псевдоопухолей, хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки, лечение патологии сердца, глаз и т.д.). При хирургическом вмешательстве необходимо учитывать возможность развития при Э. - Д. с. таких осложнений, как кровотечение в результате разрыва хрупкой сосудистой стенки и невозможности ушить ее дефект, расхождение анастомозов кишечника, плохое заживление и повторное раскрытие послеоперационных швов.
Прогноз для жизни зависит от типа синдрома. Летальный исход обусловлен, как правило, патологией внутренних органов и наблюдается в основном при IV типе заболевания вследствие разрывов крупных сосудов и аневризм сосудистой стенки, перфораций кишечника, спонтанного пневмоторакса. При II-III типах болезни прогноз благоприятный, влияние патологии на продолжительность жизни не установлено.
Профилактика заключается в медико-генетическом консультировании с определением степени генетического риска рождения ребенка с Э. - Д. с. В случае выявленного первичного биохимического дефекта необходимо проведение пренатальной диагностики.
http://www.mks.ru/library/books/bum/kniga02/glava_20b.htm
Синдром Элерса включает группу заболеваний, фено- типическая вариабельность которых обусловлена генетической гетерогенностью. В настоящее время выделяют 11 типов болезни, различающихся между собой по первичному дефекту гена и типу наследования, характеру и тяжести клинической симптоматики. Молекулярные механизмы патологии соединительной ткани выявлены только при отдельных типах синдрома. Для большинства типов характерны разболтанность (гиперподвижность) суставов, перерастяжимость кожи без вялости и дряблости с замедленным заживлением ран и формированием тонкого (пергаментного) рубца, склонность к кровотечениям и кровоизлияниям. Поражение сердечно- сосудистой системы наблюдается преимущественно при первых трех типах, которые составляют примерно 90% всех случаев синдрома. Однако, высокая частота сердечно-сосудистых нарушений в известных типах синдрома Элерса-Данлоса вынуждает проводить обследования во всех неклассифицируемых формах синдрома.
Синдром Элерса-Данлоса I типа.
Дети рождаются недоношенными из-за преждевременного разрыва плодных оболочек. Течение болезни тяжелое. Характерны генерализованная разболтанность суставов, склонность к вывихам, выраженная гиперрастяжимость кожи, ранимость ее повышена, на месте травмы образуются пергаментные рубцы (рис. 29). В местах наибольшего давления (коленные и локтевые суставы) часто образуются псевдоопухоли, состоящие из конгломератов деструктивных элементов соединительной ткани и организующихся гематом.
Рисунок CC. Внешний вид ребенка с синдромом Элерса-Данлоса I типа (наблюдение А.Н.Семячкиной).
Сердечно-сосудистая система. Патология сердца по данным аускультации и ЭКГ выявляется у всех больных, однако лишь в 30% случаев сопровождается тяжелыми нарушениями кровообращения и сходна с таковой при синдроме Марфана. Наиболее характерно возникновение пролапса митрального клапана, который у большинства больных протекает бессимптомно и лишь в ряде случаев обуславливает возникновение митральной недостаточности. Обычно пролапс митрального клапана является аускультативной или эхокардиографической находкой. Некоторые дети имеют жалобы на боли в грудной клетке или перебои в работе сердца. Аускультативно чаще выслушивается сочетание щелков с позднесистолическим шумом. На ЭКГ регистрируются признаки повышения электрической активности левого желудочка, неспецифические изменения процесса реполяризации, усиливающиеся при проведении ортостатической пробы или физической нагрузки. Реже наблюдаются атриовентрикулярные блокады и блокады ножек пучка Гиса. Эхокардиография выявляет голосистолическое и реже позднесистолическое прогибание створок, наряду с этим может определяться умеренная дилатация корня аорты (90-95 процентиль нормального распределения показателя). Если дилатация аорты не выявляется в подростковом возрасте, то она, в отличие от синдрома Марфана, не развивается и у взрослых. Митральная недостаточность возникает на поздних стадиях заболевания и связана с деформацией створок клапана и дилатацией атриовентрикулярного кольца. Известны единичные наблюдения расслаивающей аневризмы аорты.
Врожденные пороки сердца наблюдаются у 5-10% больных. Наиболее часто наблюдаются дефект межпредсердной перегородки и дефект межжелудочковой перегородки, реже - декстрокардия, коарктация аорты, периферические стенозы легочной артерии, двухстворчатый трикуспидальный клапан.
При морфологическом исследовании эндокард, миокард, и перикард обычно интактны, описан случай идиопатической концентрической гипертрофии миокарда желудочков.
Лечение. Дети с синдромом Элерса Данлоса I типа должны находиться под регулярным наблюдением кардиолога. Проводится динамичный эхокардиографический контроль за состоянием митрального клапана и размером аорты. При нарушении процесса реполяризации в миокарде рекомендуется проведение курсов кардиотрофической терапии. Санация очагов инфекции и оперативные вмешательства должны проводиться на фоне антибактериальной терапии с целью профилактики инфекционного эндокардита.
Тип наследования синдрома аутосомно-доминантный. Молекулярный механизм патолгии неизвестен. У некоторых больных определяется нарушение межмолекулярных поперечных связей и необычное строение коллагеновых фибрилл.
Синдром Элерса-Данлоса II типа.
Характерны все классические проявления болезни, как и при I типе синдрома, однако болезнь имеет менее тяжелое течение. Гиперподвижность суставов может ограничиваться кистями и стопами, кожные изменения могут быть минимальными, возможна склонность к кровотечениям и кровоизлияниям.
Сердечно-сосудистая система. Поражение сердца протекает субклинически, как и при I типе характеризуется пролапсом митрального клапана редко осложняющегося митральной регургитацией. Аневризмы магистральных сосудов наблюдаются казуистически редко. Для данного типа более характерно развитие варикоза вен нижних конечностей, наблюдаемого уже в подростковом возрасте.
Лечение. Как и при I типе синдрома. Тип наследования: аутосомно-доминантный.
Синдром Элерса-Данлоса III типа
Заболевание имеет доброкачественное течение. Имеет мес-то выраженная гиперподвижность крупных суставов, кожные изменения минимальны.
Сердечно-сосудистая система. Наиболее часто патология сердца проявляется пролапсом митрального клапана, возможно развитие эктопических аритмий, блокад атриовентрикулярного проведения.
Лечение. Как и при I типе синдрома. Тип наследования: аутосомно-доминантный.
Синдром Элерса-Данлоса V типа
Клиническая симтоматика идентична признакам II типа синдрома Элерса-Данлоса, ведущими из которых являются гиперподвижность суставов и большая растяжимость кожи.
Сердечно-сосудистая система. В большинстве описанных случаев синдрома больные имели тяжелую митральную регургитацию, с ранним развитием застойной сердечной недостаточности. Аускультативно определяется грубый систолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область, акцент II тона на легочной артерии. При эхокардиографии створки митрального клапана и фиброзное кольцо увеличены в размерах, створки имеют большое прогибание в полость левого предсердия.
Лечение. При развитии кардиомегалии, легочной гипертензии (не более 2 стадии), мерцания-трепетания предсердий показано протезирование клапана. В остальных случаях проводится консервативная терапия сердечными гликозидами, диуретиками, вазодилататорами. Всем детям должна проводиться антибактериальная профилактика инфекционного эндокардита.
Тип наследования: рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. В культуре фибробластов обнаруживается недостаточность лизилоксидазы.
Синдром Элерса-Данлоса VI типа
В периоде новорожденности отмечается выраженная мышечная гипотония и переразгибаемость суставов. Для больных характерна тяжелая патология глаз: спонтанная отслойка сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, разрывы глазного яблока и роговицы. Наряду с этим у большинства больных отмечаются гиперподвижность суставов, кифосколиозы, перерастяжимость кожи.
Сердечно-сосудистая система. У большинства больных как и при I-II типах синдрома определяются пролапс митрального клапана, митральная регургитация, аневризмы аорты. У ряда больных, как и при IV типе синдрома наблюдаются разрывы артерий, аневризмы головного мозга, артериовенозные фистулы.
Лечение см. синдром Элерса-Данлоса I типа.
Тип наследования:аутосомно-рецессивный. Установлена недостаточность лизилгидроксилазы.
Синдром Элерса-Данлоса X типа.
Характерны разболтанность суставов, повышенная растяжимость кожи, поражение слизистых, кровоподтеки, петехии.
Сердечно-сосудистая система. У большинства больных обнаруживаются пролапс митрального клапана, умеренная дилатация аорты в области синусов Вальсальвы без развития аневризм. На ЭКГ может определяться атриовентрикулярная блокада I степени.
Тип наследования: аутосомно-рецессивный. Предполагается дефект в молекуле фибронектина.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1279/
To establish the extent of disease in an individual diagnosed with Ehlers-Danlos syndrome (EDS), hypermobility type, the following evaluations are recommended:
* Thorough history and physical examination, especially for musculoskeletal, skin, cardiovascular, gastrointestinal, and oral/dental manifestations
* Assessment of prior experience with pharmacologic, mechanical, and/or surgical treatment of pain and joint instability, as well as current degree of pain and disability
* Baseline echocardiogram to evaluate aortic root diameter, as adjusted for age and body surface area [Roman et al 1989]. Significant aortic enlargement and/or other cardiac abnormalities should prompt consideration of alternative diagnoses.
* Tilt-table testing for individuals with orthostatic intolerance and/or tachycardia to help establish a diagnosis of postural orthostatic tachycardia and/or neurally-mediated hypotension and to guide therapy
* If irritable bowel syndrome is suspected, consideration of formal gastroenterology consultation and possible colonoscopy to rule out other treatable diagnoses. Celiac disease and other causes of malabsorption are not associated with EDS, but may be coexisting diagnoses.
* Dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) at any age if height loss greater than one inch is documented or x-rays are suggestive of osteopenia. Women should have their first study no later than menopause. It is unclear if or at what age men without height loss or abnormal x-rays should have a screening DEXA.
* If a history of severe or prolonged bleeding is present, consider hematologic evaluation for von Willebrand disease or other bleeding diathesis. While results are usually negative, such conditions may coexist with hypermobility type EDS.
Treatment of Manifestations
Physical therapy
* Myofascial release (any physical therapy modality that reduces spasm) provides short-term relief of pain, lasting hours to days. While the duration of benefit is short and it must be repeated frequently, this pain relief may be critical to facilitate participation in toning exercise for stabilization of the joints. Modalities must be tailored to the individual; a partial list includes heat, cold, massage, ultrasound, electrical stimulation, acupuncture, acupressure, biofeedback, and conscious relaxation.
* Low resistance muscle toning exercise can improve joint stability and reduce future subluxations, dislocations, and pain. See Prevention of Primary Manifestations.
* Transvaginal pelvic physical therapy and myofascial release (in which massage or ultrasound is applied to the pelvic musculature via a transvaginal approach) may improve dyspareunia, abdominal pain, back pain, and sometimes radicular lower-extremity pain.
Assistive devices
* Braces are useful to improve joint stability. Orthopedists, rheumatologists, and physical therapists can assist in recommending appropriate devices for commonly problematic joints such as knees and ankles. Shoulders and hips present more of a challenge for external bracing. Occupational therapists should be consulted for ring splints (to stabilize interphalangeal joints) and wrist or wrist/thumb braces. A soft neck collar, if tolerated, may help with neck pain and headaches.
* A wheelchair or scooter may be necessary to offload stress on lower extremity joints. Special wheelchair customizations such as lightweight and/or motorized chairs, seat pads, and specialized wheels and wheel grasps may be necessary to accommodate pelvic and upper extremity issues. Crutches, canes, and walkers should be used cautiously as they put increased stress on the upper extremities.
* A waterbed, adjustable air mattress, or viscoelastic foam mattress (and/or pillow) may provide increased support with improved sleep quality and less pain.
Pain medication. Pain medication is frequently underprescribed, and should be tailored to the individual's subjective symptoms, not to objective findings. Many clinicians recruit a pain management specialist, but pain can be managed by the primary physician if desired.
Note: All of the following dose recommendations are for adults without hepatic or renal disease; adjustments may be necessary for other populations.
* Acetaminophen, 4000 mg in three or four divided doses, will not completely alleviate pain but is a useful and well-tolerated adjunct. Acetaminophen is often present in combination with other analgesic medications, and careful attention should be paid to the total daily dose to avoid exceeding 4000 mg/day.
* NSAIDs (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) (e.g., ibuprofen, naproxen, meloxicam, nabumetone) should be titrated to the maximum dose or as tolerated by upper gastrointestinal symptoms. Bruising is not a contraindication to NSAID therapy, but occasionally requires dose reduction or change to a Cox-2 inhibitor.
* Cox-2 inhibitors (celecoxib) in maximal doses are no stronger than dose-equivalent NSAIDS, but may be better tolerated and thus more effective.
* Tramadol can be added to acetaminophen plus an NSAID or Cox-2 inhibitor before resorting to opioids. Nausea is the most common side effect.
* Topical lidocaine as a cream or patch is sometimes useful for localized areas of pain. Topical capsaicin is of questionable utility, but is safe.
* Skeletal muscle relaxants are useful in combination with all of the above to treat myofascial spasm. Metaxalone (Skelaxin®) may be the least sedating, but all are limited by sedation.
* Tricyclic antidepressants are often effective for neuropathic pain, with additional benefits of mild sedation (for those with sleep disturbance) and a little mood elevation. Constipation, a common side effect, can be managed with stool softeners and laxatives. Typical doses are nortriptyline (25-150 mg) or trazadone (50-300 mg) every evening.
* Serotonin/norepinephrine receptor inhibitors (SNRIs), such as venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine, and milnacipran also offer combined benefit for depression and neuropathic pain.
* Some anti-seizure medications are also effective for neuropathic pain and can be used in addition to tricyclic antidepressants. All require gradual titration before reaching therapeutic levels. Gabapentin should be titrated as tolerated up to at least 1200 mg three times daily before declaring failure, but is often limited by sedation and/or gastrointestinal side effects. Pregabalin can be dosed twice or three times daily up to a total daily dose of at least 300 mg, and tends to be better tolerated than gabapentin. Topiramate and lamotrigine have also been used successfully.
* Opioids are effective for both myofascial pain and neuropathic pain, but are usually reserved as long as possible. They can be administered in conjunction with all of the above except tramadol. Since they are typically used chronically (or at least several months), the primary formulation should be long acting (e.g., sustained release oxycodone or morphine or topical fentanyl patch) with short-acting forms of the same drug used as needed for breakthrough pain. Routine use of two or more daily doses of a short-acting form should prompt an increase in the long-acting dose or another adjustment to the pain regimen.
* Supplemental magnesium and/or potassium anecdotally may provide some muscle relaxation and pain relief. Diarrhea, nausea, and sedation are the most common side effects. Specific validated dose recommendations do not exist.
* Glucosamine and chondroitin may help to prevent or treat osteoarthritis in the general population. They have not been studied specifically in EDS, but are not contraindicated.
Surgery and other procedures
* Many individuals will have undergone several orthopedic procedures prior to diagnosis. These often include arthroscopic debridement, tendon relocations, capsulorraphy, and arthroplasty. The degree of stabilization and pain reduction, overall patient satisfaction and duration of improvement are variable, but usually less than that in individuals without EDS [Aldridge et al 2003, Rose et al 2004]. In general, orthopedic surgery should be delayed in favor of physical therapy and bracing. When surgery is performed, the patient and physician should cautiously anticipate some improvement but expect less than optimal results. Unlike the classic and vascular types of EDS, the hypermobility type has no increased risk of perioperative complications.
* Prolotherapy, in which saline and/or other irritants are injected in tendons or around joints to induce scar formation and increase stability, has not been objectively studied. It is probably safe and probably subject to the same limitations as orthopedic surgery.
* Anesthetic/corticosteroid injections for localized areas of pain and inflammation are often helpful, but cannot be repeated indefinitely; "dry needling" without injection of any material sometimes provides similar benefit.
* Anesthetic nerve blocks can provide temporary relief of neuropathic pain. These are sometimes followed by surgical nerve root destruction and/or implantable stimulators (sensory or motor), with variable results.
* Constant intrathecal delivery of anesthetic and/or opioid medication may reduce need for oral/systemic medications, but should only be considered as a last resort.
Bone density. Therapy is the same as for any other individual with low bone density. Simple weight-bearing exercise, such as walking or use of an elliptical trainer, should not be overlooked as a means to help maintain bone density as well as improve resting muscle tone.
Hematologic
* Easy and spontaneous bruising does not require treatment.
* For severe bleeding (e.g., epistaxis, menometrorrhagia) or operative prophylaxis, desmopressin acetate (ddAVP) is often beneficial.
Gastrointestinal
* Gastritis and reflux symptoms may require intensive therapy, including proton pump inhibitor twice daily before meals, high-dose H2-blocker at bedtime (e.g., famotidine 20-40 mg or ranitidine 150-300 mg), sucralfate one gram four times daily, and over-the-counter acid-neutralizing agents. Other treatable causes, such as H. pylori infection, should be investigated. Upper endoscopy is indicated for resistant symptoms, but frequently is normal other than chronic gastritis.
* Delayed gastric emptying should be identified if present and treated as usual with promotility agents (e.g., erythromycin, metoclopramide).
* Irritable bowel syndrome is treated as usual with antispasmodics, antidiarrheals, and laxatives as needed. Lubiprostone is a motility enhancer that may be helpful for those with constipation only. Tricyclic antidepressants may be especially helpful for persons with both neuropathic pain and diarrhea.
Cardiovascular
* Beta-blockade should be considered for progressive aortic enlargement. Rarely, severe enlargement (>4.5-5.0 cm) requires surgical evaluation.
* Neurally-mediated hypotension and postural orthostatic tachycardia are treated as usual, with sodium and water to expand the blood volume, beta-blockade, fludrocortisone, and/or stimulants.
Dental
* Orthodontic and palatal corrections may tend to relapse, requiring prolonged use of a retainer.
* Periodontal disease should be identified and treated.
* Temporomandibular joint laxity and dysfunction are difficult to treat. There are no specific interventions of proven benefit. Intra-oral devices are sometimes helpful. Oral rest (minimization of chewing and talking), local myofascial release, and muscle relaxant medications may be beneficial for acute flares. Surgical intervention is often disappointing and should be considered only as a last resort.
Psychiatric
* Validation of the affected individual's symptoms can be immensely helpful, as many with EDS, hypermobility type have been accused of malingering or diagnosed with primary psychiatric disorders by previous physicians.
* Consumer support groups are available and can be beneficial.
* Depression is a common result of the chronic pain and other complications. Psychological and/or pain-oriented counseling can improve adaptation to and acceptance of these issues and the necessary physical limitations. Antidepressants are also of great benefit. Many individuals initially resist a diagnosis of or therapy for depression because of concern that their problems are being written off as purely psychiatric.
Prevention of Primary Manifestations
Improved joint stability may be achieved by low-resistance exercise to increase muscle tone (subconscious resting muscle contraction, as opposed to voluntarily recruited muscle strength). Examples include walking, bicycling, low-impact aerobics, swimming or water exercise, and simple range-of-motion exercise without added resistance. Progress should be made by increasing repetitions, frequency, or duration, not resistance. It may take months or years for significant progress to be recognized.
Wide grip writing utensils can reduce strain on finger and hand joints. An unconventional grasp of a writing utensil, gently resting the shaft in the web between the thumb and index finger and securing the tip between the distal interphalangeal joints or middle phalanges of the index and third fingers (rather than using the tips of the fingers), results in substantially reduced axial stress to the interphalangeal, metacarpophalangeal, and carpometacarpal joints. These adjustments frequently result in marked reduction of pain in the index finger and at the base of the thumb.
Prevention of Secondary Complications
Calcium (500-600 mg twice daily), vitamin D (400 or more units daily), and low-impact weight bearing exercise should be encouraged to maximize bone density.
Surveillance
DEXA should be repeated every other year if bone loss is confirmed.
The long-term prognosis for aortic enlargement, and therefore the interval for repeating echocardiograms, is currently unknown. In adults with a normal aortic root diameter, it is reasonable to repeat the echocardiogram approximately every five years. In children and adolescents with a normal aortic root diameter, it is the author's practice to repeat every one to three years until adulthood. If the aortic root diameter is increased or accelerating faster than body surface area, more frequent monitoring is appropriate.
Agents/Circumstances to Avoid
Joint hyperextension must be avoided. Individuals with EDS, hypermobility type usually need to be educated about the normal range of joint extension and cautioned not to exceed it.
Resistance exercise can exacerbate joint instability and pain. Elastic resistance bands should be used with caution, if at all. In general, it is preferable to increase the number of repetitions of exercise rather than to increase the resistance.
Isometric exercise can also be problematic if too much force (resistance) is applied.
High-impact activity increases the risk of acute subluxation/dislocation, chronic pain, and osteoarthritis. Some sports, such as football, are therefore contraindicated. However, most sports and activities are acceptable with appropriate precautions.
Chiropractic adjustment is not strictly contraindicated, but must be performed cautiously to avoid iatrogenic subluxations or dislocations.
Crutches, canes, and walkers should be used cautiously as they put increased stress on the upper extremities.
Testing of Relatives at Risk
First-degree relatives are each at 50% risk of having EDS, hypermobility type, and may wish to undergo formal clinical assessment. Those without significant clinical manifestations may not benefit directly from knowing that they are affected, but may benefit from knowing that their children are at risk. Evaluation of young children (before age ~five years) is difficult because of the normal joint laxity in that age group.
See Genetic Counseling for issues related to testing of at-risk relatives for genetic counseling purposes.
Therapies Under Investigation
Search ClinicalTrials.gov for access to information on clinical studies for a wide range of diseases and conditions. Note: There may not be clinical trials for this disorder.
Other
Vitamin C is a cofactor for cross-linking of collagen fibrils. Supplementation with up to 500 mg daily may improve some of the manifestations, but this has not been studied. Higher doses are likely excreted and probably offer no additional clinical benefit.
Losartan is under investigation for treatment and prophylaxis of aortic aneurysm in Marfan syndrome and Loeys-Dietz syndrome. If proven safe and effective, it may be reasonable to use it similarly for individuals with EDS, hypermobility type who have aortic enlargement.
Genetics clinics, staffed by genetics professionals, provide information for individuals and families regarding the natural history, treatment, mode of inheritance, and genetic risks to other family members as well as information about available consumer-oriented resources. See the GeneTests Clinic Directory.
See Consumer Resources for disease-specific and/or umbrella support organizations for this disorder. These organizations have been established for individuals and families to provide information, support, and contact with other affected individuals.
Genetic Counseling
Go to:
Genetic counseling is the process of providing individuals and families with information on the nature, inheritance, and implications of genetic disorders to help them make informed medical and personal decisions. The following section deals with genetic risk assessment and the use of family history and genetic testing to clarify genetic status for family members. This section is not meant to address all personal, cultural, or ethical issues that individuals may face or to substitute for consultation with a genetics professional. To find a genetics or prenatal diagnosis clinic, see the GeneTests Clinic Directory.
Mode of Inheritance
Ehlers-Danlos syndrome (EDS), hypermobility type is inherited in an autosomal dominant manner.
Risk to Family Members
Parents of a proband
* Most individuals diagnosed with EDS, hypermobility type have an affected parent, although a careful history and examination of the parents is often necessary to recognize that, despite absence of serious complications, one (and sometimes both) has current or prior history of joint laxity, easy bruising, and soft skin.
* A proband with EDS, hypermobility type may have the disorder as the result of a de novo gene mutation. The proportion of cases caused by de novo mutations is unknown.
* Recommendations for the evaluation of parents of a proband with an apparent de novo mutation include a careful history and physical examination seeking current or prior history of joint laxity, easy bruising, and soft skin.
Note: Although most individuals diagnosed with EDS, hypermobility type have an affected parent, the family history may appear to be negative because of failure to recognize the disorder in family members.
Sibs of a proband. The risk to the sibs of the proband depends on the genetic status of the proband's parents:
* If a parent of the proband is affected, the risk to the sibs is 50%.
* When the parents are clinically unaffected, the risk to the sibs of a proband appears to be low.
Offspring of a proband. Each child of an individual with EDS, hypermobility type has a 50% chance of inheriting the mutation. However, because of marked clinical variability, it is difficult to predict severity among affected offspring.
Other family members of a proband. The risk to other family members depends on the genetic status of the proband's parents. If a parent is affected, his or her family members are at risk.