Ещё один врач и центр, занимающийся UARS. СИПАП не работает для тех, кто спит с открытым ртом
Википедия пишет нам, что д-р Кристиан Гильмено принимал активное участие в 1980-е годы в открытии обструктивного апноэ вообще вместе с сопровождающей его гипертонией и прямо это он открыл и назвал UARS в конце 1990-х https://en.wikipedia.org/wiki/Christian_Guilleminault. Умер July 9, 2019 в возрасте 80 лет от рака. Гугл ещё помнит номер телефона, по которому можно записаться на приём, хотя с сайте Стенфорда эта информация убрана. https://stanfordhealthcare.org/doctors/g/c-guilleminault.html
Некрологи: https://worldsleepsociety.org/cg/
https://med.stanford.edu/news/all-news/2019/07/sleep-researcher-christian-guilleminault-dies-at-80.html
https://aasm.org/memoriam-christian-guilleminault/
https://aamsinfo.org/christian-guilleminault-md/
Лавры его не дают многим покоя, и я уже не в первый раз вижу, как кто-то начинает рассуждать о необычных нарушениях сна как в первый раз. Ну, хорошо, что хоть не совсем похерили концепцию UARS.
Короче: есть врач Аврам Р. Голд https://renaissance.stonybrookmedicine.edu/medicine/pulmonary/faculty/profile/avram_gold. Он пишет как раз о том, что
1) к UARS нельзя подходить с мерками апноэ, потому что Функциональный Соматический Синдром https://en.wikipedia.org/wiki/Functional_somatic_syndrome (русская Вики таких словей даже не знает) не отражает тяжести апноэ. Казалось бы, чем сильнее апноэ, тем сильнее должны быть выражены различные функциональные нарушения, но этого не происходит - самые сильные и разнообразные нарушения как раз у тех, у кого апноэ лёгкое. Значит, дело не во фрагментации сна и десатурации оксигемоглобина, а в хроническом стрессе, вызываемом просыпаниями.
Как обычно, проблема в диагностике.
2) Первое, что с нарушениями сна всем всегда прописывают - это СИПАП. Но он не работает для тех, кто спит с открытым ртом (какой сюрприз), и даже полная маска для лица не имеет смысла, т.к. воздух всё равно стравливается. А это как раз большинство пациентов с UARS.
Это не очевидно, но при обсуждении работающих методов в статье несколько раз употребляется именно словосочетание “назальный СИПАП”. То есть, он работает, но только если вы можете ночью дышать носом.
Опять, UARS - это НЕ апноэ, и методы лечения апноэ НЕ работают для UARS, или работают через пень-колоду (не для всех).
3) В статье об этом не пишут, но я коротко резюмирую: даже развитые врачи (читай “гуманитарии”) плохо понимают концепцию многофакторного заболевания. То есть, считают, что если метод не даёт 100% гарантированного решения проблемы, то с ним не стоит даже связываться.
4) Медицинское сообщество жестоко буксует, когда сталкивается с междисциплинарными нарушениями здоровья. В зависимости от финансовых интересов врачи либо отпинывают пациентов, либо наоборот тянут на себя, и правды добиться невозможно.
5) Всем этим пациентам с длинным списком непонятных расстройств в первую очередь должно быть сделано расширение нёба.
https://www.sleepreviewmag.com/uncategorized/chronic-stress-test-avram-r-gold-md-stony-brook/?fbclid=IwAR34REb_cYx8epKpPAUKALtiykmtHVHBGIOIjsCuG_D0gm2WrsThmpIBjzo
Chronic Stress Test Posted by Cassandra Perez | Jul 31, 2015 | Mental Health, Restless Legs Syndrome, Sleep & the Body, Uncategorized
Аврам Р. Голд (Avram R. Gold), доктор медицинских наук, связывает нарушение дыхания во сне с функциональными соматическими синдромами и тревожными расстройствами через необычную парадигму. Этот бунтарь устанавливает связь через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, теорию, которая отходит от общепринятых убеждений.
Кассандра Перес (Cassandra Perez) | Фотография Кристофера Аппольдта
Как видит Аврам Р. Голд, доктор медицинских наук, связь между нарушением дыхания во сне (sleep-disordered breathing, SDB) и функциональными соматическими синдромами (FSS) и тревожными расстройствами очевидна из недавней литературы о сне. Но медицинский директор Центра расстройств сна Университета Стоуни Брук (Stony Brook University, СБУ) не верит в то, что любая связь должна быть объяснена апноэ/гипопноэ, вызывающими рецидивирующие десатурации оксигемоглобина и фрагментацию сна.
Вместо этого бунтарь представляет совершенно иную парадигму в статье «Функциональные соматические синдромы, тревожные расстройства и верхние дыхательные пути: вопрос парадигм», опубликованной в журнале Sleep Medicine Reviews (2011; 15 (6): 389-401).
Его теория - что реальной связью является хроническая стрессовая активация оси гипоталамус-гипофизар-надпочечник (HPA) - принесла ему как почитателей, так и недоброжелателей. Голд, который также является программным директором стипендии по медицине сна в СБУ и медицинским директором Программы сертификации полисомнографических технологий в Школе технологий и управления здравоохранения СБУ, настаивает на том, что со временем и накоплением доказательств парадигма изменится.
"Доказательства привели меня от "парадигмы фрагментации/гипоксемии" к "парадигме хронического стресса" при нарушениях дыхания во сне," - говорит он.
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D0%B8%D0%BF%D0%BE%D0%BA%D1%81%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%8F
Гипоксемия (от др.-греч. ὑπο- - приставка со значением ослабленности качества, новолат. oxygenium - кислород и др.-греч. αἷμα - кровь) - представляет собой понижение содержания кислорода в крови вследствие различных причин, среди которых нарушение кровообращения, повышенная потребность тканей в кислороде (избыточная мышечная нагрузка и др.), уменьшение газообмена в лёгких при их заболеваниях, уменьшение содержания гемоглобина в крови (например, при анемиях), уменьшения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (высотная болезнь) и др. При гипоксемии парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) составляет менее 60 мм рт. ст., сатурация ниже 90 %. Гипоксемия является одной из причин гипоксии[1][2].
Пора новой парадигмы?
Тезис Голда гласит, что среди пациентов с FSS и тревожными расстройствами ограничение дыхательного потока служит хроническим физическим стрессом, активирующим ось HPA, что вызывает симптомы FSS и тревожные расстройства как проявления хронического стресса.
В статье утверждается, что FSS и тревожные расстройства имеют общую аномальную функцию верхних дыхательных путей, и эпидемиологические исследования связывают симптомы этих расстройств с SDB. Более конкретно, исследования пациентов с FSS и тревожными расстройствами продемонстрировали дисфункцию верхних дыхательных путей во время сна. В предварительных исследованиях нормализация функции верхних дыхательных путей привела к улучшению симптомов у пациентов с FSS и тревожными расстройствами.
В недавней литературе о сне признаётся связь между обструктивным апноэ во сне (OSA) и такими состояниями, как фибромиалгия, депрессия, болезнь войны в Персидском заливе и тревожные расстройства, такие как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).
Голд говорит: «Для каждого из этих состояний есть сообщения об улучшении симптомов (если не излечении) с быстрым расширением нёба и использованием CPAP.... Эти два аффективных (психических) расстройства, симптомы фибромиалгии и болезни войны в Персидском заливе - все признаны специалистами в области психического здоровья связанными с хроническим стрессом».
Пожалуй, самый убедительный аргумент Голд против парадигмы фрагментации/гипоксемии сна таков: функциональные соматические синдромы (включая синдром хронической усталости, фибромиалгию и мигрень) и тревожные расстройства (включая паническое расстройство и ПТСР) более распространены у пациентов с лёгкими SDB (которые включает синдром резистентности верхних дыхательных путей, а также лёгкое OSA). Это не имеет смысла, используя традиционную парадигму, говорит Голд. Поскольку фрагментация сна и десатурации оксигемоглобина увеличиваются при более тяжёлых SDB пациента, можно ожидать, что у пациентов с наиболее тяжёлым апноэ во сне будет больше FSS и тревожных расстройств, говорит он.
Напротив, Голд отмечает, что гипопноэ и храп более распространены у пациентов с лёгкими SDB, чем у пациентов с тяжёлым апноэ во сне. Как это связано с гипотезой хронического стресса? В то время как апноэ изолирует носовые дыхательные пути от гипофаринкса и приводит к назальному давлению, равному атмосферному, гипопноэ и, в большей степени, храп приводят к длительному снижению назального давления.
Голд постулирует, что нарушения дыхания во сне (SDB) стимулируют ось HPA через влияние субатмосферного давления в носовых дыхательных путях на обонятельный нерв.
Голд планирует проверить эту гипотезу обонятельного нерва в ближайшем будущем. Пока обонятельная нервная часть его парадигмы основана на механизме, с помощью которого постулируется множественная химическая чувствительность.
Споры бурлят
Несмотря на то, что тезис Голда был опубликован, комментарий в том же выпуске «Обзоров медицины сна» оспорил его статью. 1 Авторы комментария выразили обеспокоенность по поводу клинических последствий предложенной парадигмы. Они отчасти говорили: "Он подразумевает, что миллионы людей с психиатрическими или психосоматическими симптомами или люди, подвергнувшиеся катастрофам или войнам... следует оценивать и лечить SDB, поскольку они являются основным фактором риска для этих проблем или любых расстройств, возникающих в результате катастрофических событий.
Кроме того, доктор Голд предполагает, что беспокойство, паника, ОКР (OCD), социальная фобия, ПТСР должны лечиться CPAP. Выполнение таких рекомендаций может иметь серьёзные негативные последствия. Это окажет негативное влияние на здоровье наших пациентов, на нашу экономику и, не в последнюю очередь, на доверие к нашей области ." Голд опубликовал ответ в том же издании.2
Голд сообщает Sleep Review, что разделение медицины и в частности медицины сна могут способствовать тому, что медицинские работники не связывают SDB с FSS и тревожными расстройствами.
Голд говорит: "К сожалению, мы, как медицинская дисциплина, преждевременно и искусственно разделились на сферы влияния... Теперь у нас есть поведенческая медицина сна, где они фокусируются на вещах, таких как бессонница, сон, как это связано с психологическими или психическими расстройствами, а затем у нас есть обычная медицина сна, где мы лечим такие вещи, как нарушения дыхания во сне.
Все люди, которые работают в поведенческой медицине сна, не смотрят на то, как апноэ во сне способствует этим психиатрическим проблемам, а в мире апноэ они не думают: "Какие из психологических проблем моих пациентов, таких как депрессия и беспокойство, связаны с нарушениями дыхания во сне?" На самом деле, это полностью искусственное разделение. Они очень сильно взаимосвязаны".
В статье Голд отмечает, что понимание взаимосвязи между FSS, тревожными расстройствами, SDB и верхними дыхательными путями является неполным. Однако, продолжая разрабатывать новые парадигмы и совершенствовать существующие с помощью новых данных и исследований, можно достичь подлинного понимания этой ассоциации.
Голд говорит: "Доказательства указывают на то, что ограничение дыхательного потока является причиной хронического стресса. Новые парадигмы всегда встречают первоначальное сопротивление. Со временем и с накоплением доказательств парадигмы меняются. Этот процесс уже начинается. "
Связь синдрома беспокойных ног
Клиническим следствием парадигмы Голда, которая особенно актуальна для специалистов по медицине сна, является связь с синдромом беспокойных ног (RLS), который Голд считает функциональны соматическим синдромом (FSS). Голд никогда не встречало случая RLS, который не был бы связан с SDB (ограничение дыхательного потока или апноэ) и который не улучшается при адекватном соблюдении использования назального CPAP.
Голд говорит: "Неврологи думают, что [RLS] - это их расстройство. Они дают [больным RLS] агонисты дофамина, [у пациентов] развиваются ухудшения, привыкание и другие осложнения, и если бы их просто лечили с помощью назального CPAP, пациенты получали бы улучшения, но не фармкомпании , и в этом и заключается проблема.”
Голд говорит, что назальный CPAP является лучшим вариантом лечения пациентов с RLS. Он говорит: "Если мы собираемся лечить пациента от апноэ во сне, мы не добавляем Прамипексол или Ропинирол. Мы дадим им CPAP, позволим им использовать его, а затем посмотрим, как они себя чувствуют ".
Дэниел Барон, доктор медицинских наук, бывший сотрудник Голда по сну, а теперь доцент неврологии в Центре медицины сна Медицинского колледжа Вайлла Корнелла, говорит: "Я думаю, что существует очень сильная связь. Как при RLS, так и при периодических движениях конечностей во сне, я часто буду пытаться в первую очередь лечить любое нарушение дыхания во сне или использовать его одновременно с другими модальностями ".
Клинические последствия
«Всё чаще в литературе по сну соматические синдромы реагируют на назальный CPAP», - говорит Голд. По его словам, пациенты с бессонницей, в частности, могут извлечь пользу из назального лечения CPAP. "Все мои пациенты с бессонницей имеют, как минимум, что-то, напоминающее синдром резистентности верхних дыхательных путей (UARS). Они утомлены, у них есть ограничение дыхательного потока во время сна ", - говорит Голд. «Подавляющее большинство пациентов с бессонницей имеют нераспознанное нарушение дыхания во сне, которое не лечили, и они могут извлечь пользу из этого лечения».
Голд говорит, что простое использование назального CPAP несколько ночей в неделю в течение не менее 4 часов будет иметь заметную разницу для пациента. «Пациентам, использующим правильно титрованный назальный CPAP, не требуется ужасно много времени, чтобы получить пользу, и у нас есть большая популяция пациентов с уровнями назального CPAP от 5 см H2O до 9 см H2O, подавляющее большинство наших терапевтических уровней UARS, прекрасно справляется», - говорит он.
CPAP с полной маской для лица является ещё одним вариантом лечения SDB, но Голд говорит, что она может быть не самым эффективным вариантом для пациентов с FSS или тревожными расстройствами. Он говорит: "Хотя существует некоторая способность полной маски уменьшать количество обструкции, это требует гораздо более высокого давления, и это не будет работать для пациентов с очень, очень лёгким апноэ во сне.... Я никогда не использовал полную маску. Когда вы используете полную лицевую маску и выполняете титрование CPAP, вы получаете очень разные значения воздушного потока при любом давлении, в зависимости от того, открыт или закрыт рот пациента ".
Голд рекомендует назначать CPAP с носовой маской или подушками профессионалам медицины сна, говоря, что важно, чтобы давление шло только к носу, а не ко рту.
Важно отметить, что Голд предупреждает, что пациенты, для которых SDB является хроническим стрессом, приводящим к плохому качеству сна, восстанавливаются несколько медленно после начала CPAP. Он говорит, что это потому, что восстановление является двухэтапным процессом.
Во-первых, дыхательные пути должны восстановить постоянную проходимость во время сна. Затем ось HPA должна успокоиться, что может занять несколько ночей. Когда пациенты остаются на CPAP, что, по словам Голда, делают его пациенты, они достигают снижения стресса, что в конечном итоге улучшает сон.
Влияние на медицину сна
Новая парадигма, предложенная Голдом, в настоящее время является новой, но Голд говорит, что, как только концепция будет принята, она может открыть двери для специалистов по медицине сна, предоставляющих помощь пациентам с множеством состояний. Действительно, в СБУ ревматологи уже направляют в центр расстройств сна большое количество пациентов с фибромиалгией, как и психиатры для пациентов с ПТСР.
Голд говорит: "Единственная опасность, которую я прогнозирую, это опасность того, что пациенты, которых направляют, будут обследованы врачами сна, которые не используют инструменты, необходимые для распознавания лёгкого ограничения дыхательного потока во время сна, или сбрасывют со счетов его роль в FSS и тревожных расстройствах и не лечат направляемых пациентов стабилизацией верхних дыхательных путей во время сна ".
Алан Шварц, доктор медицинских наук, который знает Голда с тех пор, как они оба были стипендиатами-пульманологами в Johns Hopkins и теперь являются медицинским директором в Центре расстройств сна Johns Hopkins, директором программы стипендий по медицине сна и со-директором Центра междисциплинарных исследований и образования сна, говорит: "Это идея, которую медицина сна должна начать признавать. Для текущей практики нетипично, чтобы сомнологи автоматически видели связь между нарушением дыхания во сне и целым спектром расстройств ".
Кроме того, Шварц говорит, что принятие этой новой идеи может иметь более широкие последствия в этой области. Шварц говорит: "Если профессионалы медицины сна примут эту концепцию, то они начнут понимать, что медицина сна применима к диагностике и управлению потенциальными триггерами для широкого спектра расстройств. Общее влияние будет заключаться в том, что эта концепция будет иметь тенденцию к огромному расширению области медицины сна и расширению нашей компетенции в области диагностики и лечения функциональных расстройств и группы расстройств, которые в совокупности неопределённо называются функциональными соматическими синдромами ".
Будущие исследования
Голд говорит, что в настоящее время его исследовательская группа не искала возможности для большого исследования этих аффективных расстройств и соматических синдромов и требуются будущие исследования этой предложенной парадигмы.
В настоящее время Голд хотел бы проверить гипотезу обонятельного нерва, а также изучить другие опасные для жизни расстройства, которые, по его мнению, связаны с SDB.
Кроме того, Голд является соавтором главы о храпе и синдроме сопротивления верхних дыхательных путей (УАРС) в шестом издании «Принципов и практики медицины сна» вместе с Риккардо Стухсом, доктором медицинских наук, из Центра расстройств сна в Дортмунде, Германия, которая рассмотрит предложенную гипотезу стресса. Голд говорит, что это «ещё один признак того, как начинает меняться парадигма».
Шварц говорит, что виды исследований, которые Голд провёл в Медицинской школе СБУ, должны быть распространены на большее количество центров и иметь более широкий круг или количество вовлечённых пациентов. Это расширение поможет лучше понять эту медицинскую концепцию.
Шварц говорит: "Люди [будут] развивать большую уверенность в результатах, и таким образом мы, практикующие сомнологи, также начинаем понимать общность его результатов. Я также считаю, что врачам, чья главная практика не включает медицину сна, нужно будет лучше понять, что существует связь между нарушением дыхания во сне и функциональными соматическими синдромами.”
“Я думаю, что есть ряд областей медицинских специальностей, которые в огромной степени выиграют от знаний и лучшего понимания связей, на которые указывает доктор Голд”.
Голд говорит: "Читатель может рассматривать мой обзор как сборник результатов, свидетельствующих о том, что непризнанные SDB играют этиологическую роль в FSS и тревожных расстройствах. Эти результаты вместе с новой парадигмой SDB для их объяснения могут быть использованы для обоснования более крупных контролируемых исследований, которые появятся в будущем ".
Будущие клинические последствия
По словам Голда, самые большие препятствия, с которыми могут столкнуться медицинские работники при лечении FSS, тревожных расстройств или депрессии с помощью лечения апноэ во сне, будут заключаться в том, что они «влезают на территорию, которую другие медицинские специалисты или психологи считают своей».
Голд говорит: "Ничто не говорит о том, что [пациенты] не могут продолжать лечение с другими врачами. Леча их с помощью назального CPAP или кап, вы можете улучшить уровень их симптомов свыше того, что они получают от других подходов. Я думаю, что это важно рассмотреть ".
Бароне говорит, что эта новая идея полностью поддерживается текущими исследованиями сна. Бароне говорит: "Я думаю, что эти идеи полностью совпадают с тем, что обнаруживается в нашей области в настоящее время. Начиная с того, что современные публикации считают бессонницу на самом деле 24-часовым расстройством, до вывода, что нарушение дыхания во сне есть у многих пациентов с бессонницей, и связи между изменениями частоты сердечных сокращений и нарушением дыхания во сне. Я думаю, что все они связаны с идеями сопротивления верхних дыхательных путей и ограничения потока, как описано доктором Голдом.... Я надеюсь, что это станет более признанным в области как с диагностической, так и с терапевтической точки зрения ".
Шварц говорит: "Связь между функциональными расстройствами и нарушениями дыхания во сне действительно новая. Вклад доктора Голда в эту область заключается в том, что он предоставил убедительные данные, чтобы предположить, что на самом деле существует связь между нарушением дыхания во сне и различными функциональными расстройствами ".
В будущем мы можем ожидать от Голда больше опубликованных работ - и, вероятно, больше споров. Время покажет выдержит ли парадигма Голда усиления исследований и наблюдений. Но у Голда сомнений нет. Он говорит: «Я знаю, что завтра SDB будет признан имеющим патофизиологическую роль среди расстройств, где знание о его присутствии сегодня игнорируется или ему сопротивляются».
Cassandra Perez is associate editor for Sleep Review. CONTACT cperez@allied360.com
Caption for topmost image: Gold’s theory incorporates the relationship between the metabolic manifestations of chronic stress and the hormones associated with the HPA axis.
REFERENCES
1. Vgontzas AN, Fernandez-Mendoza J. Is there a link between mild sleep disordered breathing and psychiatric and psychosomatic disorders? Sleep Med Rev. 2011;15:403-405.
2. Gold AR. There is! Sleep Med Rev. 2011;15:407-409.
http://cpaptalk.com/viewtopic.php?f=1&t=61702&p=580884&hilit=I+got+H1N1+in+fall+off+2010#p580884
OSA: airway completely collapses
Hypopnea: airway collapses to about 50% of "waking" airflow.
UARS: a flow limitation or snore (silent or audible) that allows less than optimal or "waking" airflow. It does not typically cause blood oxygen desaturations. The problems of UARS do not stem from so hypoxia, like the problems of OSA do, but rather from the activation and hypersensitivity of the hypothalamus/pituitary/adrenal axis and the limbic system. It is this activation that results in poor quality sleep, mood and pain issues.
The symptoms are not caused by the decreased airflow directly, but indirectly by the brain/central nervous system perceiving the decreased airflow as a threat and putting the body "on alert" as if a predator were present and we are in direct danger of being devoured. The threat is translated into stress hormones flooding the body. Increased blood pressure, light sleep (remember, we are expecting to be devoured at any moment), anxiety. Then these symptoms cause even more symptoms--the light, unrefreshing sleep causes pain, mood problems and many other things which vary depending on which somatic syndrome you are discussing.
This kind of activation of the HPA axis and limbic system was never meant to be more than temporary to get a person (or animal) through a stressful moment alive. It is not meant to be a permanent state of being. When it becomes chronic and never resolves that is a real issue.
Many people have these flow limitations and do not ever experience these symptoms. It is usually triggered by a "big stress" ie: surgery, car accident, death in the family, even a virus. I've had many of these symptoms in a very minor way for most of my life but it was when I got H1N1 in fall off 2010 that it became a crisis and I've never been the same since. My diagnosis is chronic fatigue syndrome.
Некрологи: https://worldsleepsociety.org/cg/
https://med.stanford.edu/news/all-news/2019/07/sleep-researcher-christian-guilleminault-dies-at-80.html
https://aasm.org/memoriam-christian-guilleminault/
https://aamsinfo.org/christian-guilleminault-md/
Лавры его не дают многим покоя, и я уже не в первый раз вижу, как кто-то начинает рассуждать о необычных нарушениях сна как в первый раз. Ну, хорошо, что хоть не совсем похерили концепцию UARS.
Короче: есть врач Аврам Р. Голд https://renaissance.stonybrookmedicine.edu/medicine/pulmonary/faculty/profile/avram_gold. Он пишет как раз о том, что
1) к UARS нельзя подходить с мерками апноэ, потому что Функциональный Соматический Синдром https://en.wikipedia.org/wiki/Functional_somatic_syndrome (русская Вики таких словей даже не знает) не отражает тяжести апноэ. Казалось бы, чем сильнее апноэ, тем сильнее должны быть выражены различные функциональные нарушения, но этого не происходит - самые сильные и разнообразные нарушения как раз у тех, у кого апноэ лёгкое. Значит, дело не во фрагментации сна и десатурации оксигемоглобина, а в хроническом стрессе, вызываемом просыпаниями.
Как обычно, проблема в диагностике.
2) Первое, что с нарушениями сна всем всегда прописывают - это СИПАП. Но он не работает для тех, кто спит с открытым ртом (какой сюрприз), и даже полная маска для лица не имеет смысла, т.к. воздух всё равно стравливается. А это как раз большинство пациентов с UARS.
Это не очевидно, но при обсуждении работающих методов в статье несколько раз употребляется именно словосочетание “назальный СИПАП”. То есть, он работает, но только если вы можете ночью дышать носом.
Опять, UARS - это НЕ апноэ, и методы лечения апноэ НЕ работают для UARS, или работают через пень-колоду (не для всех).
3) В статье об этом не пишут, но я коротко резюмирую: даже развитые врачи (читай “гуманитарии”) плохо понимают концепцию многофакторного заболевания. То есть, считают, что если метод не даёт 100% гарантированного решения проблемы, то с ним не стоит даже связываться.
4) Медицинское сообщество жестоко буксует, когда сталкивается с междисциплинарными нарушениями здоровья. В зависимости от финансовых интересов врачи либо отпинывают пациентов, либо наоборот тянут на себя, и правды добиться невозможно.
5) Всем этим пациентам с длинным списком непонятных расстройств в первую очередь должно быть сделано расширение нёба.
https://www.sleepreviewmag.com/uncategorized/chronic-stress-test-avram-r-gold-md-stony-brook/?fbclid=IwAR34REb_cYx8epKpPAUKALtiykmtHVHBGIOIjsCuG_D0gm2WrsThmpIBjzo
Chronic Stress Test Posted by Cassandra Perez | Jul 31, 2015 | Mental Health, Restless Legs Syndrome, Sleep & the Body, Uncategorized
Аврам Р. Голд (Avram R. Gold), доктор медицинских наук, связывает нарушение дыхания во сне с функциональными соматическими синдромами и тревожными расстройствами через необычную парадигму. Этот бунтарь устанавливает связь через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, теорию, которая отходит от общепринятых убеждений.
Кассандра Перес (Cassandra Perez) | Фотография Кристофера Аппольдта
Как видит Аврам Р. Голд, доктор медицинских наук, связь между нарушением дыхания во сне (sleep-disordered breathing, SDB) и функциональными соматическими синдромами (FSS) и тревожными расстройствами очевидна из недавней литературы о сне. Но медицинский директор Центра расстройств сна Университета Стоуни Брук (Stony Brook University, СБУ) не верит в то, что любая связь должна быть объяснена апноэ/гипопноэ, вызывающими рецидивирующие десатурации оксигемоглобина и фрагментацию сна.
Вместо этого бунтарь представляет совершенно иную парадигму в статье «Функциональные соматические синдромы, тревожные расстройства и верхние дыхательные пути: вопрос парадигм», опубликованной в журнале Sleep Medicine Reviews (2011; 15 (6): 389-401).
Его теория - что реальной связью является хроническая стрессовая активация оси гипоталамус-гипофизар-надпочечник (HPA) - принесла ему как почитателей, так и недоброжелателей. Голд, который также является программным директором стипендии по медицине сна в СБУ и медицинским директором Программы сертификации полисомнографических технологий в Школе технологий и управления здравоохранения СБУ, настаивает на том, что со временем и накоплением доказательств парадигма изменится.
"Доказательства привели меня от "парадигмы фрагментации/гипоксемии" к "парадигме хронического стресса" при нарушениях дыхания во сне," - говорит он.
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D0%B8%D0%BF%D0%BE%D0%BA%D1%81%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%8F
Гипоксемия (от др.-греч. ὑπο- - приставка со значением ослабленности качества, новолат. oxygenium - кислород и др.-греч. αἷμα - кровь) - представляет собой понижение содержания кислорода в крови вследствие различных причин, среди которых нарушение кровообращения, повышенная потребность тканей в кислороде (избыточная мышечная нагрузка и др.), уменьшение газообмена в лёгких при их заболеваниях, уменьшение содержания гемоглобина в крови (например, при анемиях), уменьшения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (высотная болезнь) и др. При гипоксемии парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) составляет менее 60 мм рт. ст., сатурация ниже 90 %. Гипоксемия является одной из причин гипоксии[1][2].
Пора новой парадигмы?
Тезис Голда гласит, что среди пациентов с FSS и тревожными расстройствами ограничение дыхательного потока служит хроническим физическим стрессом, активирующим ось HPA, что вызывает симптомы FSS и тревожные расстройства как проявления хронического стресса.
В статье утверждается, что FSS и тревожные расстройства имеют общую аномальную функцию верхних дыхательных путей, и эпидемиологические исследования связывают симптомы этих расстройств с SDB. Более конкретно, исследования пациентов с FSS и тревожными расстройствами продемонстрировали дисфункцию верхних дыхательных путей во время сна. В предварительных исследованиях нормализация функции верхних дыхательных путей привела к улучшению симптомов у пациентов с FSS и тревожными расстройствами.
В недавней литературе о сне признаётся связь между обструктивным апноэ во сне (OSA) и такими состояниями, как фибромиалгия, депрессия, болезнь войны в Персидском заливе и тревожные расстройства, такие как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).
Голд говорит: «Для каждого из этих состояний есть сообщения об улучшении симптомов (если не излечении) с быстрым расширением нёба и использованием CPAP.... Эти два аффективных (психических) расстройства, симптомы фибромиалгии и болезни войны в Персидском заливе - все признаны специалистами в области психического здоровья связанными с хроническим стрессом».
Пожалуй, самый убедительный аргумент Голд против парадигмы фрагментации/гипоксемии сна таков: функциональные соматические синдромы (включая синдром хронической усталости, фибромиалгию и мигрень) и тревожные расстройства (включая паническое расстройство и ПТСР) более распространены у пациентов с лёгкими SDB (которые включает синдром резистентности верхних дыхательных путей, а также лёгкое OSA). Это не имеет смысла, используя традиционную парадигму, говорит Голд. Поскольку фрагментация сна и десатурации оксигемоглобина увеличиваются при более тяжёлых SDB пациента, можно ожидать, что у пациентов с наиболее тяжёлым апноэ во сне будет больше FSS и тревожных расстройств, говорит он.
Напротив, Голд отмечает, что гипопноэ и храп более распространены у пациентов с лёгкими SDB, чем у пациентов с тяжёлым апноэ во сне. Как это связано с гипотезой хронического стресса? В то время как апноэ изолирует носовые дыхательные пути от гипофаринкса и приводит к назальному давлению, равному атмосферному, гипопноэ и, в большей степени, храп приводят к длительному снижению назального давления.
Голд постулирует, что нарушения дыхания во сне (SDB) стимулируют ось HPA через влияние субатмосферного давления в носовых дыхательных путях на обонятельный нерв.
Голд планирует проверить эту гипотезу обонятельного нерва в ближайшем будущем. Пока обонятельная нервная часть его парадигмы основана на механизме, с помощью которого постулируется множественная химическая чувствительность.
Споры бурлят
Несмотря на то, что тезис Голда был опубликован, комментарий в том же выпуске «Обзоров медицины сна» оспорил его статью. 1 Авторы комментария выразили обеспокоенность по поводу клинических последствий предложенной парадигмы. Они отчасти говорили: "Он подразумевает, что миллионы людей с психиатрическими или психосоматическими симптомами или люди, подвергнувшиеся катастрофам или войнам... следует оценивать и лечить SDB, поскольку они являются основным фактором риска для этих проблем или любых расстройств, возникающих в результате катастрофических событий.
Кроме того, доктор Голд предполагает, что беспокойство, паника, ОКР (OCD), социальная фобия, ПТСР должны лечиться CPAP. Выполнение таких рекомендаций может иметь серьёзные негативные последствия. Это окажет негативное влияние на здоровье наших пациентов, на нашу экономику и, не в последнюю очередь, на доверие к нашей области ." Голд опубликовал ответ в том же издании.2
Голд сообщает Sleep Review, что разделение медицины и в частности медицины сна могут способствовать тому, что медицинские работники не связывают SDB с FSS и тревожными расстройствами.
Голд говорит: "К сожалению, мы, как медицинская дисциплина, преждевременно и искусственно разделились на сферы влияния... Теперь у нас есть поведенческая медицина сна, где они фокусируются на вещах, таких как бессонница, сон, как это связано с психологическими или психическими расстройствами, а затем у нас есть обычная медицина сна, где мы лечим такие вещи, как нарушения дыхания во сне.
Все люди, которые работают в поведенческой медицине сна, не смотрят на то, как апноэ во сне способствует этим психиатрическим проблемам, а в мире апноэ они не думают: "Какие из психологических проблем моих пациентов, таких как депрессия и беспокойство, связаны с нарушениями дыхания во сне?" На самом деле, это полностью искусственное разделение. Они очень сильно взаимосвязаны".
В статье Голд отмечает, что понимание взаимосвязи между FSS, тревожными расстройствами, SDB и верхними дыхательными путями является неполным. Однако, продолжая разрабатывать новые парадигмы и совершенствовать существующие с помощью новых данных и исследований, можно достичь подлинного понимания этой ассоциации.
Голд говорит: "Доказательства указывают на то, что ограничение дыхательного потока является причиной хронического стресса. Новые парадигмы всегда встречают первоначальное сопротивление. Со временем и с накоплением доказательств парадигмы меняются. Этот процесс уже начинается. "
Связь синдрома беспокойных ног
Клиническим следствием парадигмы Голда, которая особенно актуальна для специалистов по медицине сна, является связь с синдромом беспокойных ног (RLS), который Голд считает функциональны соматическим синдромом (FSS). Голд никогда не встречало случая RLS, который не был бы связан с SDB (ограничение дыхательного потока или апноэ) и который не улучшается при адекватном соблюдении использования назального CPAP.
Голд говорит: "Неврологи думают, что [RLS] - это их расстройство. Они дают [больным RLS] агонисты дофамина, [у пациентов] развиваются ухудшения, привыкание и другие осложнения, и если бы их просто лечили с помощью назального CPAP, пациенты получали бы улучшения, но не фармкомпании , и в этом и заключается проблема.”
Голд говорит, что назальный CPAP является лучшим вариантом лечения пациентов с RLS. Он говорит: "Если мы собираемся лечить пациента от апноэ во сне, мы не добавляем Прамипексол или Ропинирол. Мы дадим им CPAP, позволим им использовать его, а затем посмотрим, как они себя чувствуют ".
Дэниел Барон, доктор медицинских наук, бывший сотрудник Голда по сну, а теперь доцент неврологии в Центре медицины сна Медицинского колледжа Вайлла Корнелла, говорит: "Я думаю, что существует очень сильная связь. Как при RLS, так и при периодических движениях конечностей во сне, я часто буду пытаться в первую очередь лечить любое нарушение дыхания во сне или использовать его одновременно с другими модальностями ".
Клинические последствия
«Всё чаще в литературе по сну соматические синдромы реагируют на назальный CPAP», - говорит Голд. По его словам, пациенты с бессонницей, в частности, могут извлечь пользу из назального лечения CPAP. "Все мои пациенты с бессонницей имеют, как минимум, что-то, напоминающее синдром резистентности верхних дыхательных путей (UARS). Они утомлены, у них есть ограничение дыхательного потока во время сна ", - говорит Голд. «Подавляющее большинство пациентов с бессонницей имеют нераспознанное нарушение дыхания во сне, которое не лечили, и они могут извлечь пользу из этого лечения».
Голд говорит, что простое использование назального CPAP несколько ночей в неделю в течение не менее 4 часов будет иметь заметную разницу для пациента. «Пациентам, использующим правильно титрованный назальный CPAP, не требуется ужасно много времени, чтобы получить пользу, и у нас есть большая популяция пациентов с уровнями назального CPAP от 5 см H2O до 9 см H2O, подавляющее большинство наших терапевтических уровней UARS, прекрасно справляется», - говорит он.
CPAP с полной маской для лица является ещё одним вариантом лечения SDB, но Голд говорит, что она может быть не самым эффективным вариантом для пациентов с FSS или тревожными расстройствами. Он говорит: "Хотя существует некоторая способность полной маски уменьшать количество обструкции, это требует гораздо более высокого давления, и это не будет работать для пациентов с очень, очень лёгким апноэ во сне.... Я никогда не использовал полную маску. Когда вы используете полную лицевую маску и выполняете титрование CPAP, вы получаете очень разные значения воздушного потока при любом давлении, в зависимости от того, открыт или закрыт рот пациента ".
Голд рекомендует назначать CPAP с носовой маской или подушками профессионалам медицины сна, говоря, что важно, чтобы давление шло только к носу, а не ко рту.
Важно отметить, что Голд предупреждает, что пациенты, для которых SDB является хроническим стрессом, приводящим к плохому качеству сна, восстанавливаются несколько медленно после начала CPAP. Он говорит, что это потому, что восстановление является двухэтапным процессом.
Во-первых, дыхательные пути должны восстановить постоянную проходимость во время сна. Затем ось HPA должна успокоиться, что может занять несколько ночей. Когда пациенты остаются на CPAP, что, по словам Голда, делают его пациенты, они достигают снижения стресса, что в конечном итоге улучшает сон.
Влияние на медицину сна
Новая парадигма, предложенная Голдом, в настоящее время является новой, но Голд говорит, что, как только концепция будет принята, она может открыть двери для специалистов по медицине сна, предоставляющих помощь пациентам с множеством состояний. Действительно, в СБУ ревматологи уже направляют в центр расстройств сна большое количество пациентов с фибромиалгией, как и психиатры для пациентов с ПТСР.
Голд говорит: "Единственная опасность, которую я прогнозирую, это опасность того, что пациенты, которых направляют, будут обследованы врачами сна, которые не используют инструменты, необходимые для распознавания лёгкого ограничения дыхательного потока во время сна, или сбрасывют со счетов его роль в FSS и тревожных расстройствах и не лечат направляемых пациентов стабилизацией верхних дыхательных путей во время сна ".
Алан Шварц, доктор медицинских наук, который знает Голда с тех пор, как они оба были стипендиатами-пульманологами в Johns Hopkins и теперь являются медицинским директором в Центре расстройств сна Johns Hopkins, директором программы стипендий по медицине сна и со-директором Центра междисциплинарных исследований и образования сна, говорит: "Это идея, которую медицина сна должна начать признавать. Для текущей практики нетипично, чтобы сомнологи автоматически видели связь между нарушением дыхания во сне и целым спектром расстройств ".
Кроме того, Шварц говорит, что принятие этой новой идеи может иметь более широкие последствия в этой области. Шварц говорит: "Если профессионалы медицины сна примут эту концепцию, то они начнут понимать, что медицина сна применима к диагностике и управлению потенциальными триггерами для широкого спектра расстройств. Общее влияние будет заключаться в том, что эта концепция будет иметь тенденцию к огромному расширению области медицины сна и расширению нашей компетенции в области диагностики и лечения функциональных расстройств и группы расстройств, которые в совокупности неопределённо называются функциональными соматическими синдромами ".
Будущие исследования
Голд говорит, что в настоящее время его исследовательская группа не искала возможности для большого исследования этих аффективных расстройств и соматических синдромов и требуются будущие исследования этой предложенной парадигмы.
В настоящее время Голд хотел бы проверить гипотезу обонятельного нерва, а также изучить другие опасные для жизни расстройства, которые, по его мнению, связаны с SDB.
Кроме того, Голд является соавтором главы о храпе и синдроме сопротивления верхних дыхательных путей (УАРС) в шестом издании «Принципов и практики медицины сна» вместе с Риккардо Стухсом, доктором медицинских наук, из Центра расстройств сна в Дортмунде, Германия, которая рассмотрит предложенную гипотезу стресса. Голд говорит, что это «ещё один признак того, как начинает меняться парадигма».
Шварц говорит, что виды исследований, которые Голд провёл в Медицинской школе СБУ, должны быть распространены на большее количество центров и иметь более широкий круг или количество вовлечённых пациентов. Это расширение поможет лучше понять эту медицинскую концепцию.
Шварц говорит: "Люди [будут] развивать большую уверенность в результатах, и таким образом мы, практикующие сомнологи, также начинаем понимать общность его результатов. Я также считаю, что врачам, чья главная практика не включает медицину сна, нужно будет лучше понять, что существует связь между нарушением дыхания во сне и функциональными соматическими синдромами.”
“Я думаю, что есть ряд областей медицинских специальностей, которые в огромной степени выиграют от знаний и лучшего понимания связей, на которые указывает доктор Голд”.
Голд говорит: "Читатель может рассматривать мой обзор как сборник результатов, свидетельствующих о том, что непризнанные SDB играют этиологическую роль в FSS и тревожных расстройствах. Эти результаты вместе с новой парадигмой SDB для их объяснения могут быть использованы для обоснования более крупных контролируемых исследований, которые появятся в будущем ".
Будущие клинические последствия
По словам Голда, самые большие препятствия, с которыми могут столкнуться медицинские работники при лечении FSS, тревожных расстройств или депрессии с помощью лечения апноэ во сне, будут заключаться в том, что они «влезают на территорию, которую другие медицинские специалисты или психологи считают своей».
Голд говорит: "Ничто не говорит о том, что [пациенты] не могут продолжать лечение с другими врачами. Леча их с помощью назального CPAP или кап, вы можете улучшить уровень их симптомов свыше того, что они получают от других подходов. Я думаю, что это важно рассмотреть ".
Бароне говорит, что эта новая идея полностью поддерживается текущими исследованиями сна. Бароне говорит: "Я думаю, что эти идеи полностью совпадают с тем, что обнаруживается в нашей области в настоящее время. Начиная с того, что современные публикации считают бессонницу на самом деле 24-часовым расстройством, до вывода, что нарушение дыхания во сне есть у многих пациентов с бессонницей, и связи между изменениями частоты сердечных сокращений и нарушением дыхания во сне. Я думаю, что все они связаны с идеями сопротивления верхних дыхательных путей и ограничения потока, как описано доктором Голдом.... Я надеюсь, что это станет более признанным в области как с диагностической, так и с терапевтической точки зрения ".
Шварц говорит: "Связь между функциональными расстройствами и нарушениями дыхания во сне действительно новая. Вклад доктора Голда в эту область заключается в том, что он предоставил убедительные данные, чтобы предположить, что на самом деле существует связь между нарушением дыхания во сне и различными функциональными расстройствами ".
В будущем мы можем ожидать от Голда больше опубликованных работ - и, вероятно, больше споров. Время покажет выдержит ли парадигма Голда усиления исследований и наблюдений. Но у Голда сомнений нет. Он говорит: «Я знаю, что завтра SDB будет признан имеющим патофизиологическую роль среди расстройств, где знание о его присутствии сегодня игнорируется или ему сопротивляются».
Cassandra Perez is associate editor for Sleep Review. CONTACT cperez@allied360.com
Caption for topmost image: Gold’s theory incorporates the relationship between the metabolic manifestations of chronic stress and the hormones associated with the HPA axis.
REFERENCES
1. Vgontzas AN, Fernandez-Mendoza J. Is there a link between mild sleep disordered breathing and psychiatric and psychosomatic disorders? Sleep Med Rev. 2011;15:403-405.
2. Gold AR. There is! Sleep Med Rev. 2011;15:407-409.
http://cpaptalk.com/viewtopic.php?f=1&t=61702&p=580884&hilit=I+got+H1N1+in+fall+off+2010#p580884
OSA: airway completely collapses
Hypopnea: airway collapses to about 50% of "waking" airflow.
UARS: a flow limitation or snore (silent or audible) that allows less than optimal or "waking" airflow. It does not typically cause blood oxygen desaturations. The problems of UARS do not stem from so hypoxia, like the problems of OSA do, but rather from the activation and hypersensitivity of the hypothalamus/pituitary/adrenal axis and the limbic system. It is this activation that results in poor quality sleep, mood and pain issues.
The symptoms are not caused by the decreased airflow directly, but indirectly by the brain/central nervous system perceiving the decreased airflow as a threat and putting the body "on alert" as if a predator were present and we are in direct danger of being devoured. The threat is translated into stress hormones flooding the body. Increased blood pressure, light sleep (remember, we are expecting to be devoured at any moment), anxiety. Then these symptoms cause even more symptoms--the light, unrefreshing sleep causes pain, mood problems and many other things which vary depending on which somatic syndrome you are discussing.
This kind of activation of the HPA axis and limbic system was never meant to be more than temporary to get a person (or animal) through a stressful moment alive. It is not meant to be a permanent state of being. When it becomes chronic and never resolves that is a real issue.
Many people have these flow limitations and do not ever experience these symptoms. It is usually triggered by a "big stress" ie: surgery, car accident, death in the family, even a virus. I've had many of these symptoms in a very minor way for most of my life but it was when I got H1N1 in fall off 2010 that it became a crisis and I've never been the same since. My diagnosis is chronic fatigue syndrome.