Страхование в США. Часть 1 - Становление управляемого здравоохранения.
Ещё не так давно (лет 30 назад) медицина в США работала по принципам, которые хорошо описали Ильф и Петров в довоенной повести "Тоня". Врач сам решал, сколько денег брать с пациента. Одна и та же процедура у разных врачей могла стоить $20 или $200, а могла стоить и $2,000. Врач мог выписать счёт на большую сумму, увидев богато одетого пациента, или, напротив, отказаться обслуживать пациента, который выглядел неспособным заплатить за лечение. Одним словом, в медицине стоял разгул натурального либерального капитализма. Эта ситуация очень не понравилась страховым (insurance) компаниям, которые начинали исследовать возможности нового направления в страховом бизнесе - медицинского страхования. Две иx основные претензии к "свободному рынку" медицинских услуг - трудности в вычислении стоимости страховок (те, кто лечился у врача за $20 и те, кто платил за визит по $2000, не могли выплачивать некий усреднённый взнос) и широкие возможности для мошенничества (простейшая схема: "заплатить" врачу большую сумму за "лечение", получить деньги от страховой компании и поделить их с врачом).
Страховые компании нашли выход. Для начала, они составили список всех услуг, которые врачи (медсёстры, госпиталя) оказывают пациентам - от анализа крови до операции на сердце (этот список постоянно дополняется). Затем высчитали, какую разумную сумму могут выплачивать за каждый пункт из списка (учитывая коэффициент разницы доходов жителей различных городов и штатов США). И предложили этот список врачам. Те, которых устраивали расценки (а соглашались далеко не все), подписывали договор и становились частью сети (network) данной страховой компании. А перспективным покупателям (пациентам) предложили новый продукт - сетевую медицинскую страховку (network medical plan). Новый вид страхования был гораздо дешевле традиционных компенсационных (indemnity) медицинских страховок, однако реально ограничивал владельцев страховки в выборе лечащего врача - они могли пользоваться услугами только тех докторов, которые были членами сети данной страховой компании. Так страховые компании убили двух зайцев. Во-первых, они нормализовали стоимость медицинских услуг и получили возможность точной калькуляции страховых взносов - именно это и позволило в несколько раз снизить стоимость страховок. Во-вторых, они исключили из "денежной цепочки" самое ненадёжное звено - пациента, стали делать выплаты врачам напрямую, тем самым прикрыв многие хитроумные схемы мошенничества.
Система работала, но в ней обнаружились недочёты, затронувшие и врачей, и пациентов. Когда человек менял место работы - он обычно менял и страховку, теряя возможность пользоваться услугами лечившего его долгое время врача. Владелец страховки мог заболеть в командировке - там, где у его страховой компании не было в списке ни одного доктора. Врач должен был помнить, какие именно страховки (из сотен различных комбинаций) могут заплатить ему деньги (при этом учитывая тот факт, что различные страховые компании платили врачам разные суммы за одни и те же медицинские услуги). Одним словом, "управляемое здравоохранение" нуждалось в дальнейшем усовершенствовании.
Таким усовершенствованием стали независимые сети провайдеров (provider networks). Начинались они с объединения врачей в локальные "клубы по интересам" (всякие "Ассоциации ЛОР-врачей Северного Чикаго" и.т.п.), но со временем развились в огромные группы, включающие тысячи врачей и десятки госпиталей. Когда провайдерские сети стали играть роль посредников, они облегчили жизнь и врачам и страховым компаниям (небесплатно, разумеется). Страховые компании получили возможность заключить один контракт с провайдерской сетью вместо тысяч отдельных контрактов с врачами (что несказанно облегчило процесс освоения новых рынков). Врачи (и госпиталя) тоже не остались в накладе: провайдерские сети отстаивают их интересы, заставляя страховые компании платить большие суммы за медицинские услуги.
Для примера: Чикаго и окрестности (более 10 млн человек, тысячи врачей и десятки госпиталей) представляют всего две провайдерские сети: Condell и Resurrection ("Оживление", весёленькое название для медицинского учреждения).
Данная структура на данный момент является основой медицинского обслуживания в США. Она до конца не изжила устаревшие прямые отношения "врач-пациент", но заполнила более %90 медицинской денежной ниши.