Грудное вскармливание
В советские времена кормить ребенка грудью педиатры советовали строго по графику. Мне стало интересно, какие рекомендации существуют в наши дни. Вот краткий обзор советов от ВОЗ из "Глобальной стратегии по кормлению детей грудного и раннего возраста" и так же из российского опыта. И заодно про прикорм. И чтобы поинтереснее на контрасте с забытым Споком.
Всемирная организация здравоохранения
Как организовать и наладить грудное вскармливание
Всемирная организация здравоохранения (далее ВОЗ) рекомендует проводить исключительное грудное вскармливание в течение первых шести месяцев, а затем вместе с прикормом продолжать грудное вскармливание до двух лет или старше. ВОЗ может утверждать с полной уверенностью, что грудное вскармливание способствует снижению детской смертности и имеет преимущества для здоровья, которые проявляются в зрелом возрасте.
Основные рекомендации ВОЗ и ЮНИСЕФ для поддержания грудного вскармливания в первые шесть месяцев жизни ребенка заключаются в следующем:
1. Проводить первое грудное вскармливание в течение первого часа жизни;
2. Проводить исключительное грудное вскармливание, то есть не давать ребенку ничего, кроме грудного молока, - никакой другой пищи или питья, даже воды;
3. Проводить грудное вскармливание по требованию, то есть так часто, как этого хочет ребенок, и днем, и ночью.
4. Не использовать бутылочек, сосок и пустышек.
Грудное молоко является натуральным первым пищевым продуктом для новорожденных. Оно содержит все питательные вещества и энергию, необходимые для ребенка в течение первых месяцев жизни, и продолжает удовлетворять на половину или более потребности ребенка в питательных веществах в течение второй половины первого года жизни и на одну треть - в течение второго года жизни.
При том, что грудное вскармливание является естественным действием, это также и поведение, приобретенное в результате обучения. Многочисленные научные исследования продемонстрировали, что матерям и другим лицам, осуществляющим уход за детьми, необходима активная поддержка в установлении и поддержании надлежащей практики грудного вскармливания. В 1992 году ВОЗ и ЮНИСЕФ объявили об Инициативе по созданию в больницах благоприятных условий для грудного вскармливания (ИБГВ) с целью усиления практики родильных отделений по поддержке грудного вскармливания. ИБГВ способствует улучшению введения исключительного грудного вскармливания во всем мире и, при поддержке в рамках всей системы здравоохранения, может оказывать содействие матерям в поддержании исключительного грудного вскармливания.
В "Глобальной стратегии по кормлению детей грудного и раннего возраста" описаны основные мероприятия по охране, поощрению и поддержке грудного вскармливания. Хотя в конвенции и нет существенно нового, но важно отметить комплексный подход и степень срочности реализации компонентов концепции.
Отлучение от груди
Происходит индивидуально, верхняя граница кормления грудью не указана. Отлучение происходит по мере ввода прикорма и здоровья ребенка. Постепенно убираются дневные кормления, заменяются твердой пищей.
Прикорм
Прикорм часто начинается слишком рано или слишком поздно, не всегда продукты прикорма подходят детям, а бывает просто опасны для них. Прикорм должен быть безопасным, своевременным, адекватным, правильным- то есть соответствовать запросам и признакам насыщения ребенка. Поощрять есть нужно в любом случае даже в болезненном состоянии.
Недостаточные знания о прикорме более важны чем отсутствие пищи. Использовать домашние технологии для повышения усвояемости и питательности продуктов.
Широкое использование местных продуктов питания, подготовленных и потребляемых безопасным образом в домашних условиях. Прикормы промышленного производства могут использоваться матерями при знании их безопасного приготовления и потребления.
Общие или выборочные добавки питательных элементов.
Введение прикорма разделено на две части- питание переходного периода ( для удовлетворения специфических потребностей ребенка) и домашняя пища. «В период перехода от исключительно грудного вскармливания к прекращению кормления грудью грудные дети постепенно приучаются есть домашнюю пищу, пока она полностью не заменит грудное молоко».
1 этап
Приучить есть с ложки. Научиться пользоваться губами для того чтобы снимать еду с ложки. Первая пища это размятые продукты, хороший пример это хлебные злаки,но не пшеница,отваренный рис, картофельное пюре. Еду следует предлагать после грудного молока 1-2 раза в день. Кормление грудью по требованию продолжается, никакие другие жидкости не вводятся.
2 этап
Добавление новых оттенков вкуса.
«Показателями степени развития, указывающими на то, что грудные дети готовы к более густым пюре, относится их способность сидеть без поддержки и переносить предметы из одной руки в другую.»
Интенсивность кормления грудью уменьшается.
Новые продукты или блюда предлагаются с тем что уже введено в прикорм,например,вареное мясо ( печень) с уже знакомыми овощами или фруктами. Приветствуется пряная пища, а не сладкая. Прием пищи 2-3раза в день
Таблица из материала ВОЗ "Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста"
Развитие нервной системы грудных детей и детей раннего возраста и ее значение для того, какие типы продуктов можно употреблять в различные возрастные периоды
Возраст (месяцев)
Сложившиеся рефлексы/навыки
Типы продуктов, которые можно употреблять (а)
Примеры продуктов
0-6
Сосание/сосание груди и глотание
Жидкости
Грудное молоко
4-7
Появление первых
жевательных движений. Растет сила сосания.
Перемещение
рвотного рефлекса от середины к задней трети языка
Пища в виде пюре
Овощные (например, морковное) или фруктовые (например, банановое) пюре; картофельное пюре; зерновые без клейковины (например, рис); хорошо проваренные и размятые печень и мясо
7-12
Очищение ложки
губами. Кусание и жевание. Боковые движения языка и перемещение пищи
к зубам.
Растертые или рубленые блюда и продукты, которые можно есть руками
Хорошо проваренные прокрученные на мясорубке печень и мясо; растертые вареные овощи и фрукты; рубленые сырые фрукты и овощи (например, банан, дыня, помидор); зерновые (например, пшеница, овес) и хлеб
12-24
Вращательные жевательные движения.
Стабильность челюстей.
Пища с семейного стола
3 этап
Нужно начинать давать пищу с более густой консистенцией и комковатой структурой, чтобы ребенок учился есть кусочки. Для этого предпочтительнее предлагать пищу, которую можно брать пальцами. При приготовлении пищи можно использовать коровье молоко, а после 9 месяцев детям, которые уже не пьют грудное молоко предлагать не модифицированное коровье. 2-3 основных кормления в день и перекусы -йогурт, яблоко, размоченное печенье.
4 этап
Самостоятельный прием пищи под наблюдением взрослых.
Грудное молоко составляет важную часть рациона. Продукты рубленые и размятые, в каждый прием пищи должен быть включен продукт, который можно есть руками. Три основных приема пищи в день и два раза предлагаются закуски. Ребенок после года уже может есть со всей семьей с общего стола и не нужно отдельно ему готовить.
Российский опыт
Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ
Как организовать и наладить грудное вскармливание
В роддоме здоровый ребенок должен выкладываться на грудь на 30 минут максимум через 30 минут после родов, для установления лактации. Для получения в первые дни жизни ребенком молозива частота прикладываний не регламентируется. С целью налаживания грудного вскармливания здоровый ребенок должен находится рядом с матерью в одной палате.
Раннее прикладывание и свободное вскармливание- ключевые моменты для правильной лактации. Очень важны ночные кормления, так как выработка пролактина более активна.
В первые дни пребывание у груди не ограничивается и потребность в контакте и сосании может носить самостоятельный характер. Однако в дальнейшем чрезмерное прикладывание к груди при любом беспокойстве ребенка может привести к перекорму. Поэтому, педиатрам нужно учить мать распознавать голодный крик. В период кормления грудью возможны лактационные кризы- во время которых мать может забеспокоиться и начать докорм смесью. Необходимо объяснить безопасность и кратковременность данных кризов матери.
Лактация успешнее проходит при позитивном настрое матери, и когда ее поддерживает семья и медицинские работники.
Отлучение от груди
Индивидуальное.
Прикорм
Российские специалисты обсуждают сроки начала прикорма при естественном вскармливании. Согласно Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г. детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6-ти месяцев и, следовательно, вводить прикорм с этого возраста. Российские специалисты придерживаются мнения что такой подход возможен в случае если ребенок здоров и у него нормальная масса тела. Отечественные ученые считают, что это возможно только в отношении здоровых детей, родившихся с нормальной массой тела.
Отечественные исследования установили, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма - 4 месяца. Ранее этого срока ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь.
В итоге введение прикорма можно проводить в 4-6 месяцев, сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, и возможно использовать продукты и блюда как приготовленные в домашних условиях так и промышленного производства. Продуктам промышленного производства отдается предпочтение так как они «соответствуют строгим гигиеническим требованиям и показателям безопасности, имеют гарантированный химический состав, в том числе витаминный, независимо от сезона».
В издании «Рождение ребенка. Пособие для молодых родителей» (электронная версия отмечается«...при любом прикорме грудное молоко должно оставаться основной едой малыша до года, а лучше - до полутора лет»
Рекомендуется начинать с безглютеновых каш (рисовой, гречневой, кукурузной) молочных или безмолочных. Потом можно предлагать глютенсодержащие каши (овсяную, ячневую, пшеничную, манную) и каши из смеси круп.
Овощное пюре или овощи одного вида- морковь, тыква, шпинат, кабачки, после привыкания можно готовить смесь из 3-4 овощей.
Коровье молоко на первом году жизни ребенка можно использовать только для приготовления каш. В первый год жизни вводится творог, яичный желток, мясное пюре, рыбу с осторожностью, соки, традиционные для россиян ( яблочный или грушевый)соки, фруктовые пюре. «Кисломолочные продукты детского питания (детский кефир, кефирчик, йогурт «Агуша» и др.) в рацион ребёнка можно вводить не ранее 8-месячного возраста..»
Важны правила введения новых продуктов, начинать следует с небольшого количества за 5-7 объем его увеличивается, а новую еду нужно предлагать в первой половине дня.
«Представляет большой интерес современная точка
зрения на формирование вкусовых привычек. Доказано,
что пренатальный и ранний постнатальный вкусовой
опыт влияют на пищевые привычки в
детском и взрослом возрасте.»
Бенджамин Спок «Ребенок и уход за ним»
Как организовать и наладить грудное вскармливание
Теория Спока приветствует грудное вскармливание, как он пишет «всегда безопаснее идти естественным путем, если нет уверенности, что можно сделать лучше».Однако автор отмечает что в последние годы в городах все реже кормят ребенка грудью, скорее всего потому, что «...искусственное вскармливание стало безопасным и легким».
Спок отмечает что одна из первых потребностей детей это сосание, поэтому важность грудного вскармливания заключается еще и в том что грудное вскармливание обеспечивает потребность ребенка в сосании. Вместе с тем Спок не рекомендуют разрешать детям сосать пальцы, отмечая при этом что дети, которых кормят грудью, редко сосут пальцы.
Автор подчеркивает что значение грудного вскармливания совершенно не означают что дети выросшие на искусственном не так счастливы как те кто вырос на грудном молоке, так как это никем не доказано.
По мнению Спока - кормление грудью один из способов показать ребенку свою любовь и наладить с ним доверие, но не единственный способ и не самый главный. В родильном доме если ребенок находится с матерью то в таком случае она кормит его, когда он просыпается. В случае раздельного пребывания в родильном доме «здорового крупного ребенка приносить каждые 4 часа и днем и ночью...», а «...маленького по весу ребенка будут приносить матери каждые 3 часа днем и каждые 4 часа ночью...»
Спок отмечает что строгий режим, когда в родильном доме приучали кормить ребенка каждые 4 часа сошел на нет и врачи предлагают более гибкий график. Но все же не стоит кормить по требованию, так как если у ребенка есть проблемы с пищеварением то это увеличит количество кормлений.
Не стоит заставлять ребенка есть. Нужно кормить достаточно, чтобы кроме голода ребенок удовлетворял свою потребность в сосании. Но, несмотря на вышеуказанную потребность младенца по мнению Спока недопустимо чтобы ребенок выработал привычку сосать палец или кулачок. Продолжительность кормления нужно увеличивать каждый день по пять минут
Один раз в день можно кормить из соски каждый день в ночное или утреннее кормление.
Дополнительно давать воду или подслащенную сахаром воду с первых дней жизни.
Отлучение от груди
По мнению Спока проще всего отнять от груди ребенка, когда у матери мало молока, нужно просто перестать кормить грудью и ждать, в случае если молоко накопится достаточно можно приложить к груди ребенка.
В случае, когда молока остается достаточно нужно действовать постепенно, начав кормить малыша через раз. Между седьмым и десятым месяцем ребенка можно постепенно учить пить из чашки. В тоже время можно начать отлучение. Начинать предлагать пить из чашки можно уже в 5 месяцев, тогда к концу первого года грудь нужна будет меньше, и можно будет понять готов ли ребенок к уменьшению прикладываний к груди. В любом случае, после того как ребенок попьет молоко из чашки нужно предлагать ему грудь. Следующий шаг - замена одного из кормление, кормлением из чашки, предпочтительнее выбрать то кормление,когда ребенка сосет без особого желания.
В период отнятия от груди рекомендуется избегать других больших изменений в жизни ребенка.
В случае отсутствия желания либо возможности кормить грудью до перехода к чашке можно постепенно перейти на искусственное вскармливание, в зависимости от количества грудного молока у матери. Начинать в таком случае отлучение можно с двух-трех месяцев, избегая начинать отлучение в жаркую погоду. В случае когда ребенок отказывается от соски нужно предлагать ему молоко из бутылочки до грудного кормления, при отказе настаивать не нужно. После полутора недель попыток перейти на соску, и продолжающемся отказе не давать ему грудь в одно из кормлений, подождать 4 часа и тогда дать грудь и постепенно переводить на искусственное вскармливание. Но если ребенок продолжает сопротивляться то тогда «единственное средство заставить его капитулировать - не давать ему есть вообще. Это крайнее средство, и оно тяжело и для матери, и для ребенка».
Необходимо давать воду, отучая от ночных кормлений.
Прикорм
Начиная с первого месяца жизни детям необходимо дополнительное количество витаминов D и C, зимой и летом. Апельсиновый сок можно давать, когда ребенку несколько месяцев.
Порядок введения твердой пищи не важен. Чаще всего начинают с каш из детских полуфабрикатов или сваренных. Не торопиться, начинать с одной чайной ложки, через несколько дней увеличить предлагаемую порцию, но только в случае если каша нравится.
Можно добавить сахар. Не заставлять есть первую кашу.
К 5-6 месяцев можно давать перловую, овсяную, рисовую каши и мамалыгу,манную, овсяная и ячменную.
Через несколько недель после каш вводятся фрукты. В первые 6-8 месяцев все фрукты, кроме бананов, детям дают в вареном виде. В течение первого года рекомендуются протертые яблоки, абрикосы, чернослив, груши, персики, ананасы и сырые спелые бананы, яблоки, груши. Апельсины, персики, абрикосы, сливы, виноград без косточек дают в период между годом и двумя. Дыни и арбузы и сухие фрукты следует давать с двух лет.
Протертые вареные овощи вводятся через две недели после фруктов или после каш и фруктов. В первый год жизни ребенок может попробовать: шпинат, горох, лук, морковь, спаржу, кабачки, тыкву, помидоры, сельдерей, картофель. После года можно предлагать более трудноусвояемые овощи, как капуста (в том числе цветная), репа, пастернак. Кукурузу можно давать только после двух лет. Легкоусвояемые овощи в сыром виде даются между первым и вторым годом жизни, можно начинать давать овощные соки.
До года ребенок должен перейти от протертой пище к пище кусочками или размятым вилкой.
Яйца можно начинать давать с четырех месяцев, предпочтительно только яичный желток до года.
Перетертое мясо можно давать с 2-6 месяцев, сначала говядину, позже курятину, баранину, телятину, печень, свинину.
Коровье молоко вводится после года. Как и сыр, кисломолочные продукты и сливочное масло. Нежирные сорта рыбы вводятся в 10-11 месяцев.
Более жирные сорта рыбы вводятся после года. Говяжьи сосиски и ветчину рекомендуется давать после двух лет.