Лунатизм (снохождение, сомнамбулизм)

[laesus_de_liro]

Лунатики, сомнамбулы… Все мы слышали об этих людях, но многие убеждены, что это редкое явление. Отнюдь, сомнамбулизм, или лунатизм, как его чаще называют «в народе», - достаточно распространенное заболевание, известное с давних времен. Упоминания о лунатиках встречаются в древнейших египетских папирусах, в книгах греческих философов, римских анналах. Лунатизм в те времена являлся загадкой, и семьи, в которых были лунатики, никогда не выносили этот факт «на люди». Это считалось опасным: людей, страдающих лунатизмом, причисляли к разряду колдунов и ведьм, их могли изгнать из селения и даже сжечь или утопить. Было принято считать, что такой человек одержим нечистой силой. Но времена менялись, и сомнамбулизм перешел из категории проявлений «нечистого духа» в число заболеваний, которыми занимается традиционная медицина.

В медицине лунатизм обозначают термином «сомнамбулизм» (снохождение) и относят к эпизодическим событиям, протекающим во сне, т.е. к парасомниям, а точнее к первой группе парасомний - ► «расстройства пробуждения» (лунатизмом это явление было названо потому, как считалось, что на его развитие оказывает влияние Луна). Сомнамбулизм представляет собой ряд сложных моторных действий, совершаемых человеком во сне, без осознания происходящего. По некоторым данным, сомнамбулизм встречаются у 15% популяции. По данным Ohayon M.M. (Prevalence and Comorbidity of Nocturnal Wandering in the U.S. Adult General Population. Neurology 2012): Американские ученые провели исследование, целью которого было изучить эпидемиологию снохождения в США. Репрезентативную выборку составили 15 929 респондентов в возрасте от 18 до 102 лет. Анализ показал, что в тот или иной период жизни снохождение регистрировалось у 29,2% опрошенных. Таким образом, сомнамбулизм в тот или иной период жизни отмечается у трети людей.

Соотношение по полу - 1:1. Чаще наблюдаются в возрасте 4 - 12 лет и, как правило, с пубертатом проходят самостоятельно. Снохождение нередко сочетается с другими расстройствами сна (парасомниями) - синдромом сонного опьянения, ночными страхами, бруксизмом. Специфические формы нарушений пробуждения могут манифестировать как еда или сексуальная активность во сне.

Ряд авторов считает, что в детстве причиной сомнамбулизма является незрелость мозга, подтверждаемая наличием внезапных ритмических вспышек дельта-активности во время дельта-сна у «лунатиков» до 17 лет. Исследования подтверждают и роль наследственно-генетического фактора при сомнамбулизме, так как последний в 6 раз чаще встречается у монозиготных близнецов, чем у дизиготных; и дети, у которых родители «лунатики», чаще подвержены сомнамбулизму. У взрослых сомнамбулизм часто зависит от психологических факторов, возникает после перенесенного острого стресса или после глобально-значимых жизненных событий, часто положительных. Также у взрослых со снохождением чаще диагностируются психопатологические изменения, а у пожилых людей наличие снохождения часто сочетается с деменцией.

«Сомнамбулисты» могут выполнять повторяющиеся простые движения такие, как потирание глаз, ощупывание своей одежды (иногда этим все заканчивается), затем встает, и ходит по комнате или выходит за пределы помещения. Могут совершать сложные творческие акты (например, рисовать или играть на фортепиано). Стороннему наблюдателю «сомнамбулисты» кажутся странными, с «отсутствующим» выражением лица, с широко раскрытыми глазами. Как правило, сомнамбулизм завершается спонтанно, переходя в продолжение обычного сна, при этом пациент может вернуться в свою кровать или уснуть в любом другом месте. Во время снохождения может наблюдаться сноговорение (которое также относится к парасомнии). Во время эпизода снохождения человек обычно ничего не воспринимает, пробудить его очень затруднительно. Эпизод снохождения (самнамбулизма) сопровождается амнезией, т.е. у «лунатика» полностью отсутствуют воспоминания о том, что происходило ночью.

Эпизод «лунатизма» зачастую развивается в первой половине ночи, когда наиболее высока представленность глубоких (3-й и 4-й) ► стадий медленного сна при этом торможение центральной нервной системы во время сна не распространяется на участки мозга, определяющие двигательные функции, в результате импульсы идут к мышцам и человек начинает проявлять двигательную активность. Эпизоды сомнамбулизма длятся от 30 сек до 30 минут, несколько раз в неделю или только при предрасполагающих (провоцирующих) факторах, например, нервное возбуждение, недостаток сна, внешние стимулы (шум), внутренние стимулы (нестабильность артериального давления и др.), прием алкоголя перед сном, прием психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты), прием наркотиков. Заболеваниями, способствующими развитию лунатизма являются: гипертермия (повышение температуры тела), аритмии («перебои» в работе сердца), астма (частые ночные приступы), ночные приступы эпилепсии, гастроэзофагеальный рефлюкс (заброс пищи из желудка в пищевод и глотку), приступы апноэ (временная остановка дыхания), психические расстройства.

Опасен ли сомнамбулизм (лунатизм)? Если рассматривать сомнамбулизм как заболевание, то какой-либо непосредственной опасности для организма он не представляет. Но поскольку «сомнамбулист» не осознает опасности (поскольку совершает действия неосознанно), то это создает потенциальную угрозу, как для пациента, так и для окружающих людей. Статистика показывает, что около 25% «лунатиков» наносят себе какие-либо повреждения. При этом у взрослых, страдающих «лунатизмом», риск нанесения вреда в два раза выше, чем у детей. Например, при ночных «прогулках» они могут выпасть из окна, упасть с крыши, наткнуться на какие-либо предметы и получить травму и т.д. Научные труды по лунатизму описывают случаи совершения убийства во время снохождения. Естественно, человек в этом случае не отдает себе отчет в том, что делает, и не помнит о произошедшем. Справедливости ради следует сказать, что такие случаи единичны и встречаются крайне редко.

Для постановки диагноза «сомнамбулизм» (снохождения) кроме собственно хождения во время сна требуется подтвердить наличие нарушенного сознания или нарушение способности связно мыслить. Кроме того, требуется, чтобы в это время имел место один из следующих симптомов:

■ трудности при попытке пробудить ребенка (но не невозможность пробудить ребенка);
■ спутанность его мыслей во время пробуждения;
■ полная или частичная амнезия эпизода;
■ наличие привычной активности в непривычное время;
■ опасное или потенциально опасное поведение.

Если снохождение является проявлением другого расстройства сна или реакцией на лекарственное лечение, ставится диагноз другой формы парасомнии. Проводить полисомнографическое исследование с регистрацией показателей сна обычно для подтверждения диагноза не требуется (если отсутствуют признаки эпилепсии - см. далее). Во время приступа можно зарегистрировать лишь множественные артефакты на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) и признаки вегетативной активации (учащение пульса, дыхания и т.д.), возникающие в 3-й или 4-й стадиях медленного сна.

Тем не менее, следует всегда учитывать возможность развития у ребенка во время сна похожего по картине эпилептического припадка височного автоматизма. По данным В.А. Карлова (1990), эпилептические припадки составляют 3% случаев снохождений. Особенностями клинической картины снохождения, которые позволяют заподозрить (но не более того) эпилептический генез парасомнии (снохождения) являются:

■ возраст ребенка до 3 лет и после 12 лет;
■ возникновение во второй половине ночи;
■ простой и стереотипный характер двигательной активности;
■ невозможность разбудить;
■ наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ во время бодрствования.

Подтверждением эпилептического генеза является выявление типичной активности во время эпизода снохождения. Серьезным аргументом является и обнаружение фоновой патологической активности во время медленного сна. Однако, диагноз ночных эпилептических приступов может быть затруднительным, если у пациента никогда не было дневных приступов. Дневное ЭЭГ и ЭЭГ с депривацией сна могут оказаться бесполезными для установления диагноза. В таких случаях обычно требуется полисомнография с достаточным количеством электродов ЭЭГ и непрерывной видеозаписью. Хотя исключительно ночные приступы встречаются нечасто, их ошибочная диагностика, напротив, очень типична. Эпилепсию как возможную причину нельзя списывать со счетов при любых связанных со сном стереотипных двигательных или поведенческих актах. Амбулаторный ЭЭГ-мониторинг может быть неэффективным, заставляя при отсутствии эпилептиформных феноменов устанавливать диагноз психического расстройства пациентам с типичными ночными эпилептическими приступами. Ошибочная диагностика психического заболевания может учащать ночные психомоторные приступы, в провокации которых играют свою роль психосоциальные факторы. Ошибки в диагнозе часто встречаются и после должным образом проведенного полисомнографического исследования. Их причинами могут быть маскировка скальповой ЭЭГ двигательными артефактами; отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ в момент приступа; манифестация приступа на ЭЭГ паттерном пробуждения; отсутствие ЭЭГ во время регистрации полисомнографии; отсутствие на ЭЭГ характерного постиктального периода. Необходимо проведение полисомнографического исследования с полным набором электродов. Чтобы зафиксировать событие, нередко требуются повторные исследования. Помимо перечисленных подходов, необходима также постоянная аудио- и видеозапись, ценную информацию о состоянии и поведении больных может дать и осуществляющий исследование персонал. Комплексный анализ всех полученных данных должен осуществляться специалистами, обладающими достаточными знаниями в медицине сна и эпилептологии

В лечении снохождения выделяется два компонента: когнитивно-поведенческая терапия и лекарственное (медикаментозное) воздействие. В большинстве случаев снохождение не требует медикаментозного лечения. Как у детей, так и у взрослых необходимая терапия может включать в себя: рекомендации по гигиене сна, воздержание от раздражающих (провоцирующих) факторов, лечение сопутствующих заболеваний, фитотерапию, светолечение, психотерапию, а также поведенческую терапию, которая, в случае снохождения у ребенка - проводится с родителями. В первую очередь требуется успокоить родителей, проинформировать их о доброкачественной, с обязательным излечением, природе этого состояния. Необходимо рассказать им, что снохождения никак не связаны со сновидениями и не оказывают разрушительного воздействия на психику ребенка. Главной опасностью является возможность самотравматизации.

Следующим шагом является обеспечение безопасного окружения сна: исключение стеклянных дверей, бьющихся напольных предметов, ограничение возможности выхода на балкон или открывания окон. С родителями обсуждается режим сна ребенка: достаточно ли он спит, вовремя ли ложится в постель. Перед сном исключаются стимулирующие напитки и продукты (кофе, кола, шоколад).

Длительные (интенсивные), часто повторяющиеся эпизоды сомнамбулизма - повод для назначения медикаментозной терапии. Медикаментозное лечение назначается курсами по 1 - 3 недели. Наиболее эффективными препаратами являются клоназепам (0,25 - 2,0 мг) и нитразепам (1,25 - 5,0 мг) за час до сна (чтобы добиться максимальной концентрации препаратов в крови в первой половине ночи). Не доказан эффект ГАМК-эргического ноотропного препарата фенибут и трициклических антидепрессантов (амитриптилин); несмотря на это, они широко применяются.

© Laesus De Liro