Шведский путь. Подходит ли он для России?

[mmironov]

Значительная часть населения Земли сейчас сидит на карантинах. Чем дольше вынужденное нахождение в изоляции, тем больше растет раздражение - хочется быстрее начать работать, встретиться с друзьями, сходить в парикмахерскую или ресторан, да и просто элементарно выйти на прогулку. Объяснимо, почему все больше людей приводят в пример шведский путь в качестве альтернативы карантину. На самом деле шведский путь - это не хорошо продуманная стратегия, а скорее, рискованная авантюра с непредсказуемыми результатами и последствиями. Применение этого пути к другим странам может привести к катастрофе.

Что такое шведская стратегия? В Швеции было принято решение не вводить национальный карантин. Рестораны и даже ночные клубы продолжали работать (хотя были введены правила социального дистанцирования), школы для детей до 16 лет продолжали работать, были запрещены мероприятия больше 50 человек (https://www.washingtonpost.com/world/2020/05/12/swedens-coronavirus-strategy-is-not-what-it-seems/). Также людям было рекомендовано, по возможности, находиться дома, однако жестких ограничений на передвижение не было. Рассмотрим эту стратегию с трех позиций - теоретической, практической и применимости к остальным странам.

Теория
Цель шведской стратегии - выработать у общества «стадный иммунитет», чтобы распространение вируса остановилось само собой. Пока вырабатывается иммунитет, экономика продолжает функционировать, и общество избегает тяжелых экономических потрясений. Шведское правительство неоднократно настаивало, что это хорошо продуманная стратегия, у них все рассчитано и продумано. Но оно лукавит. В марте, на момент принятия Швецией этой стратегии, было еще очень мало известно о свойствах вируса конкретно, было неизвестно следующее:

1. Какой процент населения должен переболеть, чтобы достичь стадного иммунитета? Точную цифру ученые не знают до сих пор. Допустим, это 70%. Переведем эту цифру на российский масштаб. 70% населения - это 100 млн. человек. Предположим, что стадного иммунитета предполагается достичь за 6 месяцев - это 550,000 заболевших каждый день. Конечно, часть из них будут бессимптомными. У части болезнь пойдет легко и не понадобится госпитализация. Но какой-то процент будет болеть тяжело. Какому проценту - 5%, 10%, 20% - понадобится помощь докторов в марте (да и сейчас) никто не знал. Допустим, это 10%, или 55,000 госпитализаций в день. Никакая система здравоохранения этого не выдержит. В России сейчас регистрируются порядка 10,000 в день, и медицинскую помощь получают не все, кому она нужна. И то система находится на грани. Население Швеции в 14 раз меньше, но суть не меняется - достижение стадного иммунитета требует, чтобы огромное число граждан переболело за короткое время. Без понимания ключевых параметров - сколько граждан должно переболеть, какому проценту из заболевших понадобится госпитализация - это авантюра. Детальные исследования по составу заболевших на основании массовых тестирований стали появляться только в апреле.

1. Заранее невозможно предсказать, в какой момент в системе здравоохранения наступит коллапс. Основной аргумент шведских стратегов, что их больницы справляются с наплывом больных, поэтому они могут позволить себе выработку «стадного иммунитета». До настоящего момента это было так, хотя уже есть сигналы, что система близка к полной загрузке (https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/86256). У коронавируса довольно длинный инкубационный период, в среднем 2 недели. Это значит, что если у вас идет экспоненциальный рост, то те, кто заболел сегодня, в статистике появятся только с лагом в две недели. Поэтому когда больницы заполнятся, то как минимум в следующие две недели больных уже некуда будет класть.

1. Смертность. Мы до сих пор не знаем истинную смертность от коронавируса. В марте считалось, что она составляет порядка 1-2% от всех заболевших. Однако в Испании и Италии смертность была гораздо выше - около 12-14% от зарегистрированных случаев. Начиная с апреля, стали появляться исследования, которые оценивают смертность от коронавируса в 0.2-0.3% от все заболевших (например, https://arstechnica.com/science/2020/04/experts-demolish-studies-suggesting-covid-19-is-no-worse-than-flu/). Более точные оценки появятся еще позже. Однако прежде чем принимать решение о построении стадного иммунитета, нужно понимать, сколько людей умрет, пока будет вырабатываться этот иммунитет. Когда оценки смертности варьируются в десять раз, любое подобное решение принимать очень рискованно (в масштабах России это означает варьирование смертности от 200,000 до 2,000,000 человек при построении стадного иммунитета)

1. Прочие последствия. Смерть - не единственный негативный исход. Вполне возможно между смертью и полным выздоровлением, есть множество срединных состояний, когда пациент поправился, но его здоровью нанесен серьезный ущерб. Например, в Нью-Йорке у 100 детей был выявлен редкий воспалительный синдром, который поражает детей и предположительно связан с коронавирусом. Трое детей уже умерли (https://www.forbes.ru/obshchestvo/400343-eto-chto-novoe-vrachi-svyazali-redkiy-vospalitelnyy-sindrom-u-detey-s). Даже у тех, кто переболел бессимптомно, ученые нашли поражение легких (https://ria.ru/20200408/1569765277.html). То есть коронавирус может наносить системный вред здоровью даже тем, кто уже выздоровел. Масштаб этого вреда оценить пока невозможно - слишком мало времени прошло, чтобы проанализировать здоровье переболевших. То есть правительство Швеции решило перезаразить бОльшую часть своего населения, даже примерно не представляя, какой будет долгосрочный эффект на здоровье нации.

1. Ну и наконец, главный теоретический вопрос, а можно ли достичь этого стадного иммунитета? Действительно, переболевшие люди обладают антителами и в теории не должны больше быть переносчиками вируса. Однако мы до сих пор мало знаем, как долго в крови находятся эти антитела. Допустим, они сохраняются год, полгода мы строим «стадный иммунитет». Значит еще через 6 месяцев эпидемия может разразиться снова. А если антитела держатся в крови всего 6 месяцев? Тогда как только мы построили «стадный иммунитет», изначально заболевшие уже потеряли иммунитет, и эпидемия фактически без перерыва начинается по новому кругу. Например, недавнее исследование ученых из Оксфорда продемонстрировало, что уровень антител в крови пациентов начинал падать через 8 недель после начала болезни (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.15.20066407v1.full.pdf). Это значит, что возможно уже через полгода никакого иммунитета у переболевших не будет и построение стадного иммунитета в принципе будет невозможно.

Практика
Чтобы оценить эффективность шведской стратегии, сравним Швецию с ближайшими соседями - Норвегией и Финляндией. Эти страны очень похожи и по плотности населения, и климату, и по связанности с другими европейскими странами.

На 1 марта все эти три страны находились примерно в одинаковом положении в самом начале эпидемии. В Норвегии было всего 19 случаев и ноль умерших, в Швеции - 14 случаев и ноль умерших, в Финляндии - 6 случаев и ноль умерших. Норвегия и Финляндия решили ввести карантин, Швеция - следовать стратегии, описанной выше. На 13 мая в Норвегии зафиксирован ежедневный прирост +1 случай и +1 умерший, в Швеции - +637 случаев и +147 смертей, в Финляндии - +59 случаев и +9 смертей. Если брать кумулятивные цифры, то в Норвегии зарегистрировано 1,505 случаев на миллион жителей и 42 смерти, в Швеции - 2,763 случая на миллион и 343 смерти, в Финляндии - 1,093 случая и 51 смерть. И это при том, что Швеция сильно занижает статистику по сравнению с соседними странами.

Почему я уверен, что в Швеции занижают статистику? Если посмотреть на процент смертности по отношению к выявленным случаям, то в Швеции это 12.4%, в Норвегии - это 2.8%, в Финляндии - это 4.7%. Эта разница не может быть объяснена плохой медициной (в Швеции хорошая медицина) или более старым населениям (возрастной состав населения в этих странах очень похож). Единственное объяснение, что в Швеции регистрируются только довольно серьезные случаи. Это также следует из процента положительности тестов. В Швеции - 15.7% тестов положительных, в Финляндии - 4.5%, а в Норвегии - 3.9%. Базируясь на данных по смертности и количестве тестов, можно сделать вывод, что количество заражений в Швеции занижено в 3-4 раза. Подчеркну, что речь не идет о том, что Швеция фальсифицирует отчётность. Скорее, шведские власти тестируют только тех, у кого уже тяжелые симптомы (https://www.bbc.com/news/world-europe-52395866), остальным предлагают лечиться дома и ждать, пока болезнь пройдет сама собой. Это значит, что и количество умерших занижено - если диагноз не поставлен, то и умерший дома человек не будет классифицирован как умерший от коронавируса. Это сознательная политика властей - регистрировать только относительно тяжелые случаи. При желании, они могли бы увеличить тестирование.

Почему Швеция значительно занижает количество заболевших? У Швеции и так все цифры на порядок выше, чем у соседей. Если они покажут уровень зараженных не 27,900, а 100,000 (как должны показать) и пересчитают количество умерших, то, возможно, это будет шоком для шведского общества, и оно потребует перестать ставить над собой эксперименты. Заниженные цифры - это следствие конфликта интересов. Те же люди, кто придумал стратегию, де-факто вырабатывают методику подсчета цифр. И им выгодно, чтобы цифры были относительно вменяемыми.

По прошествии двух месяцев мы также видим, что расчеты шведских эпидемиологов, которые пролоббировали эту стратегию, были на самом деле сделаны по методике «пальцем в небо». Несколько примеров. 21 апреля шведский Минздрав заявил, что к началу мая треть населения Стокгольма переболеет коронавирусом (https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-sweden/swedish-health-agency-says-virus-has-peaked-in-stockholm-no-easing-of-restrictions-yet-idUSKCN2232AI), и болезнь уже прошла пик. 28 апреля главный эпидемиолог страны Андерс Тегнелл говорил: «Мы думаем, что до 25% населения Стокгольма переболели, и возможно, имеют иммунитет, и мы, возможно, проходим пик сейчас» https://www.usatoday.com/story/news/world/2020/04/28/coronavirus-covid-19-sweden-anders-tegnell-herd-immunity/3031536001/. За неделю прогноз количества заболевших упал на четверть (причем прогноз был ближайший, на 10 дней вперед), и пик переместился в будущее. 26 апреля, посол Швеции в США утверждала, что Стокгольм достигнет «стадного иммунитета» к маю (https://www.npr.org/2020/04/26/845211085/stockholm-expected-to-reach-herd-immunity-in-may-swedish-ambassador-says). Однако уже 9 мая прогноз был, что Стокгольм достигнет иммунитета к середине июня, когда 40% населения переболеют. Предыдущий прогноз был, что нужно, чтобы переболело 60% населения (https://www.svd.se/ny-berakning-stockholm-kan-na-immunitet-i-juni). То есть мы видим, что цифры сильно скачут даже при прогнозировании на ближайшие дни, да и сейчас, в середине мая, точных цифр никто не знает. Сколько переболело в Стокгольме на 1 мая? 33%, как утверждалось 21 апреля, или 25%, как утверждалось 28 апреля, или какой-то другой процент? Также непонятно, почему количество переболевших, необходимых для «стадного иммунитета», упало с 60% до 40%? А почему не до 50% или 30%? Почему еще в конце апреля говорилось, что «стадный иммунитет» в Стокгольме будет достигнут к маю, а как наступил май, стали говорить про июнь? Видимо, когда наступит июнь, начнут говорить про июль. Главный эпидемиолог страны и сам признает, что они сделали серьезные ошибки - они не ожидали такую высокую смертность (https://www.thesun.co.uk/news/11519891/swedens-top-coronavirus-expert-admits-major-mistakes-death-toll-pubs-right-move/).

Однако проблема даже не в том, что шведские стратеги не смогли сделать качественных прогнозов по развитию эпидемии и предсказать, когда они достигнут «стадного иммунитета». Проблема в том, как я показал выше, что таких прогнозов в марте в принципе было сделать невозможно. Практика показала, что все их прогнозы были не более чем догадками.

Ну и наконец, стоила ли игра свеч, удалось ли им спасти экономику ценой жизни людей? Еврокомиссия прогнозирует спад для Швеции -6.1%, Финляндии -6.3%, Дании -5.9%, Германии - 6.5%, в Испании 9.4%, Италии - 9.5% (https://ec.europa.eu/info/sites/info/files/economy-finance/ip125_en.pdf). То есть мы видим, что экономический спад в Швеции ожидается примерно такой же, как и в других северных европейских странах. В Италии и Испании, самых пострадавших странах, спад будет больше. С карантином или без, экономика страдает примерно одинаково, а жизни уже не вернешь.

Применимость к России и к другим странам

Хотя уровень зараженности и смертности в Швеции на порядок выше, чем в соседних странах, тем не менее, он пока не выглядит катастрофическим. Это основной аргумент тех, кто призывает применить шведскую модель в России и других странах. Непонятно, с чего они взяли, что в России все было, как в Швеции, а не хуже. Возьмем другой пример - смертность на дорогах. В Швеции ежегодно умирает 3.2 человек на 100,000, в России - 18.1 человек на 100,000. Было бы, наверное, хорошо пойти по шведскому пути и сократить смертность в 6 раз? Тем более в отличие от коронавируса, все причины смертности на дорогах хорошо изучены. Бери и делай. Почему-то мы не видим толп агитаторов срочно пойти по шведскому пути в вопросах смертности на дорогах, потому что есть понимание, что это непросто. Нужно строить нормальные дороги, менять правила, контроль, требования к машинам и т.д. А с коронавирусом все почему-то думают, что шведский путь можно взять и просто скопировать. У Швеции есть несколько важных отличий, которые способствовали относительно низкой скорости распространения вируса, несмотря на отсутствие жесткого карантина, а именно:
- Небольшое население. В Швеции живет всего 10 млн. человек
- Низкая плотность населения. Например, в Стокгольме живут 3,597 жителя на квадратный километр, в Лондоне - 5,666, а в Москве - 8,537.
- Почти половина домохозяйств в Швеции (47%) - состоят из одного человека (https://www.flashpack.com/relationships/sweden-solo-living-single/)
- В Швеции очень хорошая система здравоохранения
- А также дисциплинированное население. Когда правительство сказало, что все, кто может, должны сидеть дома, то почти все, кто смог, действительно остался дома.

Нарушение любого из этих условий ведет к тому, что эпидемия развивается очень быстро, и систему здравоохранения ждет коллапс. К примеру, Великобритания пыталась идти по шведскому пути, однако у них население на порядок выше, чем в Швеции, так же как и его плотность. Очень быстро уровень ежедневного заражения стал зашкаливать, и пришлось срочно вводить карантин. В Италии вначале ввели нерабочие дни и попросили население оставаться дома. Однако народ воспринял это как неожиданные каникулы и пошел тусить. Пришлось вводить карантин. Также в Италии семьи общаются намного более тесно, чем в Швеции.

В России нарушается сразу несколько условий, по сравнению с Швецией. В России живет в 15 раз больше людей, есть несколько мегаполисов с высокой плотностью населения, много домохозяйств, где живет сразу три поколения, намного хуже система здравоохранения, менее дисциплинированное население. Это значит, что применение шведской модели неизбежно приведет к взрывному росту эпидемию и коллапсу системы здравоохранения.

Подводя итог, можно заключить, что шведская модель - это авантюрный эксперимент. Когда власти шли на него в марте, то у них не было и не могло быть достаточно данных, чтобы оценить итоги этого эксперимента. Возможно, он окажется удачным. Если купить билет в лотерею, есть вероятность выиграть, но есть и значительная вероятность проиграть. Даже через два месяца после начала шведского эксперимента, мы до сих пор не знаем, чем это закончится. Мы даже не знаем, какой процент населения Швеции на данный момент получил иммунитет и сколько осталось. Однако Швеция могла позволить себе пойти на этот эксперимент. Если начнется всплеск заболевших и больничных коек станет не хватать, то страны ЕС могут прийти на помощь и разместить больных из Швеции. Благо у Швеции маленькое население, и эпидемия в других странах Европы уже пошла на спад. Есть свободные койки. Однако если у крупной страны, как Россия, случится коллапс системы здравоохранения, то девать больных будет некуда, и уровень смертности подскачет еще в несколько раз. Крупные страны просто не могут позволить себе ставить подобные эксперименты.

К сожалению, в ситуации, когда непонятны параметры распространения и последствия вируса, карантин является чуть ли не единственным правильным ответом для крупных стран. Главное - он позволяет остановить развитие эпидемии и выиграть время. За время карантина можно провести необходимый анализ, возможно появление лекарства, возможно понять механизмы распространения, разработать протоколы возобновления производства, чтобы не было всплеска заражений и т.д. Карантин - это средневековый, кондовый и очень дорогой способ борьбы с эпидемией. Но, похоже, в случае с коронавирусом, для большинства стран - это оптимальный вариант.