Записки заведующего кафедрой клинической психологии

[val000]

От borkhers
(Борис Херсонский)


«Я не слишком горжусь своим постоянством и сорокалетним опытом работы. Ибо помню, что психолог может сорок лет совершать одни и те же ошибки и называть это богатым клиническим опытом. Но все же не удержусь и скажу, что большинство этих ошибок приходится на молодые годы. На период бури и натиска, когда комплекс нарциссического всемогущества руководит действием начинающего терапевта.» (Борис Херсонский)

1. Количество видов психотерапии, упоминаемых в энциклопедиях, исчисляется сотнями. Охватить даже поверхностно все эти ветви нашей науки (если только это - наука в обычном смысле слова) не представляется возможным. Все или почти все виды психотерапии в той или иной степени связаны с личностью разработавшего этот метод терапевта, временем и страной, когда и где разрабатывался метод.

2. Не следует путать виды психотерапии и "техники" - приемы, которые может использовать психотерапевт в своей практике. Техник еще больше, чем видов психотерапии.

3. Общеизвестно, что эффективность терапии зависит во многом именно от личности терапевта. Поэтому развитие нашей личности, настройка сложнейшего инструмента, которым мы пользуемся едва ли не основная наша задача. Читайте классику, смотрите настоящие психологические драмы в кино, не засоряйте себя "мусором культуры".

4. Мы никогда не можем быть полностью уверены, что положительный исход терапии - наша заслуга. Психотерапевтические процесс важная часть жизни клиента, но не единственная. Мы никогда не знаем, с чем связаны наблюдаемые изменения. Точно также и отрицательная динамика не всегда наша вина.

5. Выбирая тот или иной метод терапии, которым вы намерены пользоваться в качестве основного - внимательно прислушайтесь к своим чувствам и ориентируйтесь на внутренний инсайт, на короткое замыкание - "это мое!". тут возможна ошибка. Но если вы чувствуете "это не мое" - это всегда безошибочно. Гармония между личностью терапевта и выбранным им методом - основа продуктивной деятельности.
6. Неврологическая, нейропсихологическая и психиатрическая база необходима всем вам не менее, чем общегуманитарная. В психотерапии, как в фигурном катании существует обязательная программа.

7. Если психотерапия это метод лечения, то из этого автоматически следует, что она имеет показания, противопоказания, и побочные эффекты, часто - весьма серьезные. История, к примеру, психоанализа показывает, что в начале развития идея омнипотентности была весьма популярна, в своем крайнем варианте она касалась не только исцеления больных, но и исцеления от болезней всего человечества и, если выражаться языком советского коммунизма "создание человека нового типа". Но постепенно психоаналитики (не все!) начали осознавать ограниченность метода и относиться более внимательно к отбору клиентов, которым они могут помочь. Как это трудно осознать, что ты бессилен! Но эта осознанность постепенно приходит в терапевтическую среду.

8. Очень важно. Самые тяжелые осложнения в нашей практике исходят из игнорирования правил работы психотерапевта. Это как правила уличного движения. Их основная цель обеспечить безопасность не только клиента, но и психотерапевта. Под ударом находятся принципы нейтральности и принцип исключительности терапевтических отношений. Перед моими глазами десятки примеров того, к чему приводят эти нарушения. О принципах компетентности и конфиденциальности я молчу.

9. Мой опыт преподавателя и тренера говорит, что наиболее способные и ответственные ученики мучаются сомнениями и чувством ответственности, они не решаются начать практику даже тогда, когда вполне готовы сделать первые шаги. Этим они открывают широкую дорогу для тех, кто не ведает сомнений. Саморепрезентации ряда коллег производят впечатление безграничного самолюбования и хвастовства.
Ничего тут не поделаешь.

10. Да, называйте меня консерватором. В конце концов, писал же Фрейд о "ноофобии", так называется страх или настороженность по отношению к новизне, приверженность к определенной традиции. Так устроена человеческая психика. Но рыночная экономика поменяла этот принцип на противоположный, на ноофилию, принцип "самый новый - самый лучший". Этот принцип работает, когда речь идет о гаджетах. айфон десять должен быть лучше, чем айфон девять. Сложнее с лекарствами. Появление нового препарата уравнивает выпускника мединститута и опытного врача. И тот и другой знают только то, что написано в инструкции. Подлинное знание особенностей препарата придет позднее. К примеру, героин свободно продавался, как средство против кашля. А кокаин считался эффективным психостимулятором, и Фрейд предрекал ему великое будущее. Будущее и впрямь оказалось "великим", однако в ином смысле. Все равно тут за появлением препарата стоит труд лабораторий, биохимиков, физиологов. Препарат (если это не пищевая добавка!) проходит последовательную серию испытаний, сначала на животных, потом на добровольцах, наконец на пациентах - в сравнении со старыми препаратами и плацебо - двойной слепой контроль. То есть это оправданная новизна.

11. Совершенно не то - новый вид психотерапии. Как правило за новым методом стоит только личность разработчика, а также преданность и активность его (ее) учеников. То есть, речь идет об апостольском методе распространения. Субъективная уверенность создателей и распространителей - великое дело! Вслед за примером апостола Павла адепты нового метода отправляются в путешествия по городам и весям и распространяют информацию о новом "товаре". Я написал "апостолы" и что-то кольнуло в груди. Вероятно, религиозная совесть. Нет, не апостолы. Скорее коммивояжеры.
В том, что я написал нет безоговорочного осуждения новизны в психотерапии. В конце концов и психоанализ распространялся именно так. От "мессии", "Венского папы" через учеников, с ранними и поздними ересями и протестантизмом. Но в результате мы по крайней мере имеем огромный коллективный опыт применения метода, который может быть "опасным" (см. фильм "Опасный метод"), но в основном - полезным.

12. Сравнительный анализ эффективности различных видов терапии технически затруднен, если не невозможен. И впрямь, как организовать что-то вроде двойного слепого контроля для оценки эффективности того или иного психотерапевтического метода? Речь идет о коммуникации, о взаимодействии двух личностей (это при индивидуальной психотерапии, а при групповой количество неконтролируемых переменных увеличивается.) Никогда не забуду истории, которую рассказывал нам крупный психоаналитик Соломон Резник. Удивленный огромным количеством книг на полках аналитика, клиент сказал: Доктор! Неужели Вы все это прочитали?
Соломон ответил ему: Какая разница? Во всем этом нет ни слова о Вас, обо мне и о нашем психоаналитическом процессе.... То есть каждый клинический случай для нас так или иначе - уникален. Стандартизовать психотерапевтическую ситуацию и сделать ее доступной измерению невозможно. В результате мы в своей работе пользуемся неограниченной свободой, которая стеснена лишь правилами безопасности движения по извилистой тропе психотерапии.

13. Глядя на россыпи терапевтических техник и на ветвистое дерево психотерапевтических направлений, чувствуешь инстинктивное стремление интегрировать в свою практику как можно больше разнообразных приемов. «Хочу все!» -говорит юный Аладдин, попавший в пещеру с сокровищами. Но унести из пещеры он может только то, что в состоянии поднять. Не худо бы ему для начала разбираться в сортах драгоценных камней, чтобы использовать свои силы наиболее рационально. Но нет - он набивает свои карманы всем, что попадается под руку.
Очень плохо, если психотерапевт ведет себя так и думает, что речь идет об интеграции различных методик и направлений. В результате окажется, что вместо объединение произошел очередной маленький раскол.

14. Один из невозможных вопросов - интеграция различных методов психотерапии. Для начала расскажу историю. Когда Фрейд поссорился с Адлером, Юнг решил разобраться в природе этих расхождений. Он исходил из того, что как Фрейд, так и Адлер помогают своим клиентам. Но понял, что клиенты Фрейда и клиенты Адлера - это РАЗНЫЕ люди. Клиенты Фрейда мучаются внутренними проблемами, их основная цель - достижение внутреннего равновесия и гармонии. Клиенты Адлера более социальны, они озабочены проблемами адаптации в обществе, проблемами успеха и власти, проблемами неполноценности и компенсации.... Эти рассуждения в конечном счете и привели Юнга к идеям экстраверсии и интроверсии. Юнг мыслил свою новую теорию, как объединяющую. Что из этого получилось, общеизвестно. Вместо одной теории из двух получилось три.
В психологии личность того, кто предлагает теорию и межличностные отношения играют огромную роль.
Скажу проще - нельзя объединять теории, но можно комбинировать техники.

15. Техники одновременно порождение теорий и их осколки. вырвать технику из метода все равно, что вырвать цитату из контекста. Собрать набор техник (что в принципе возможно) еще не значит создать гармоничную мозаику. Вот пример - название книги Сергея Горина: "НЛП техники россыпью”. Эклектика, релятивизм и баснословное упрощение - естественное последствие такого подхода. В основном психотерапевт не создает подлинной интеграции, скорее у него получается не мозаика, а калейдоскоп. Цветные фрагменты внутри пирамидки из трех зеркал перемещаются и создают ИЛЛЮЗИЮ гармоничного сочетания. Гармонию видит только тот, кто смотрит в глазок - то есть сам психотерапевт.

16. В связи с упрощением не могу не сказать с глубоким сожалением, что психология все больше становится устным жанром, знания передаются на семинарах и вебинарах. Учителя психологии все больше превращаются в учителей жизни. Умение разместить ролик на ютубе и высокая квалификация - разные вещи. То, что я говорю - элементарщина. Но это дважды два четыре может вызвать гораздо больший протест, чем формула- дважды два - это ровно столько, сколько я найду нужным в данный момент.

17. Хочу сказать несколько слов по поводу того, что "карлик, стоящий на плечах гиганта, видит дальше, чем гигант". Эта метафора дает возможность любому ученику чувствовать себя выше и дальновиднее учителя только потому, что он живёт в новейшее время. Вернувшись к метафоре, нужно сказать, что не каждый карлик может забраться на плечи гиганта. И у карлика может быть сильная близорукость. Или он просто не в состоянии осознать то, что видит. Или смотрит в ином направлении.
Иными словами, если мы знаем в каких вопросах ошибался Фрейд, это не значит, что сами мы не ошибаемся. Нет, мы не повторяем ошибок Фрейда! Мы ошибаемся ИНАЧЕ.

18. Для того, чтобы комбинировать теории и техники великих, нужно явно превосходить их в мудрости и широте познания. Всех их - и Юнга, и Абрахама, и Фромма, и Франкла.... Но выбрать лучшее из всего массива психотерапии не то, что выбрать лучшее яблоко на прилавке. Впрочем, и это не для всех простая задача.
Мама, посылая меня на рынок, давала совет пристроиться к разумной женщине и покупать то, что покупает она. При этом мама, сомневаясь в моей способности отличить хороший творог от очень хорошего, не сомневалась в том, что я с первого взгляда отличу разумную женщину от неразумной. Как она ошибалась!

19. У меня на столе двухтомное руководство по психодинамической диагностике под редакцией Витторио Линджарди и Нэнси Мак-Вильямс. В этих книгах 1300 страниц достаточно сложного текста, требующего глубоких знаний в области психиатрии и, в частности, современных классификаций психических расстройств. Я работаю с этим изданием второй месяц. И впереди ещё месяца четыре работы. Не говорите мне, что эту книгу можно освоить за неделю. Кроме того, в работе две небольших монографии Огдена, одна из которых просто великолепна.
Это сейчас.... Но для того, чтобы просто начать читать эти книги необходим многолетний опыт прочтения. Кстати, одна из монографий Огдена именно о творческом прочтении текстов психоаналитических статей.
Я не хвастаюсь - хвастается тот, кто считает себя способным работать более продуктивно, не читая этих книг.

20. Молодой практикующий психолог на моем семинаре сказал: когда клиент в первый раз ко мне заходит, я УЖЕ ЗНАЮ, какой у него конфликт с матерью. Далее я цитирую Шолом Алейхема: «А знаете, что я ему ответил? Ничего я ему не ответил».

21. Есть православная психотерапия (не слышал о католической, но, вероятно, тоже есть). В энциклопедии под редакцией Б.Карвасарского такая не указана. Но есть еще один вид психотерапии, которого нет в справочниках. Думаю, что я первым упоминаю этот термин, а может быть и нет. Это - гламурная психотерапия. В центре такой психотерапии стоит не теория и даже не личность психотерапевта, а его (а чаще ее) внешность. Залог успеха гламурной терапии как правило красивая (в духе гламурной красоты) молодая (или выглядящая молодо) успешная (или выглядящая успешной) женщина. Она позиционирует себя как абсолютно счастливую и совершенно успешную женщину, готовую поделиться с вами своим счастьем и успехом, ибо ее счастье и ее успех (иногда - редко - упоминается любовь) неисчерпаемы, хватит на всех. Примитивные истины и ошметки известных психологических теорий - ее оружие. Это то, что может быть понято. Но, повторюсь, не техники, и не теория, а гламурная красота и неотразимый флер счастья и успеха - залог рыночной популярности. Знания, как правило отрывочные и эклектичные - эффектные вкрапления, они - как экзотическая приправа к основному блюду. Главное - психотерапевт само воплощение эталона красоты, богатства (очень важно!) уверенности в себе и счастья. Всего того, что хочет одинокая, несчастная, небогатая и - не очень красивая - женщина. Это идеальный экран для идентификации. Поле для этой терапии - ласковая сеть интернета. В этой сети трепещут и барахтаются тысячи и тысячи золотых рыбок.

22. Не могу сказать, что внутри психоаналитического направления, к которому причисляю себя, нет раздражающих меня тенденций.
- Неужели Вы не можете отличать мыслей, который вкладывает в Вашу голову клиент от Ваших собственных мыслей? - вопрошает меня коллега с возмущенной интонацией.
- Не могу, - честно отвечаю я. - Потому что считаю все свои мысли своими. Да, эти мысли и эмоции могут быть тесно связаны с переживаниями и мыслями клиента. Но это НЕ мысли клиента, а мое проникновение в его (её) душевный мир. Оно, это проникновение, может быть и ошибочным, и даже фантазийным. Но правильный выход - отнестись к этим реакциям, как к собственному психическому материалу. Иначе мы столкнёмся с психотерапевтическим вариантом знаменитого синдрома Кандинского-Клерамбо. С твердой убежденностью психотерапевта в том, что появление чужих, сделанных мыслей в его голове это норма, а не симптом психического расщепления.
"Я почувствовал сильный жар и понял, что клиент хочет меня испепелить" - это трюизм психоаналитической интервизии. Может быть и хочет. И не исключено, что это желание вполне оправдано.
Грубо говоря, внимание терапевта обращено не на клиента, а на самого себя, как на экран, на который проецируется внутренний мир клиента. Якобы проецируется.

23. Я сравниваю детское нарциссическое всемогущество с первой ступенью ракеты, она необходима, чтобы взлететь, но должна быть вовремя отброшена. Вторая ступень ракеты - юношеский романтизм. И она тоже должна быть отброшена. Жалко и первой, и второй. Но - ничего не поделать. Вчерашний двигатель становится грузом.

24. Часто думаю, что психоанализ Фрейда появился благодаря таким не имеющим к науке вещам, как антисемитские законы в Австрии (иначе Зигмунд стал бы военным или юристом, как ему хотелось, или ушел бы в политику), невозможность заработать на жизнь в физиологической лаборатории (иначе высшими достижениями Фрейда осталось бы открытие половых органов у угря, а также революционный тогда, но быстро устаревший метод окраски нервной ткани), горячая влюбленность в Марту при невозможности жениться (иначе молодой Зигмунд не испытал на себе, что значит подавление сексуального влечения). И еще множество локальных факторов.

"Коперниковский поворот" - от анализа клиента к анализу своих собственных переживаний был заложен в самом основании психоанализа. Зигмунд Фрейд написал небольшое эссе "о свободно распределяемом внимании", когда аналитик может не концентрироваться на всем, что говорит клиент, а ждать "резонанса" своего личного бессознательного на бессознательные потребности клиента."
Юнг пошел еще дальше, когда предлагал аналитику самому ассоциировать вокруг сновидений клиента. Потому что аналитик умеет ассоциировать лучше, чем клиент, а коллективное бессознательное и у аналитика, и у клиента одно и то же.
Но с открытием "эры контрпереноса" эта тенденция была доведена до логического завершения (а тут еще и "проективная идентификация" Мелани Кляйн). Для тех, кто не занимается психотерапией это малопонятные термины. Но эти заметки для тех, кто знает, о чем речь.

Поворот к эре контрпереноса начался с подмены тезиса, одной из крупных логических ошибок по Аристотелю. В раннем психоанализе контрперенос означал эмоциональную реакцию аналитика на чувства переноса у клиента. То есть, сначала перенос, а потом уже контрперенос, как сначала - революция, а потом уже контрреволюция. Но с пятидесятых годов контрпереносом стали называть ВСЕ эмоции психотерапевта, направленные на клиента. Эти самым, все что было написано о контрпереносе в первые пятидесятилетия психоанализа потеряло смысл.
Второй момент - анализ контрпереноса часто замещает анализ клиента. Поэтому никогда не спрашивай, о ком думает аналитик - он думает о самом себе. И считает это совершенно правильным.

* Оригинальный пост

Содержание