Тема: контроль
Джуэл Ричман
СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРЯДОК ПАЛАТЫ ДЛЯ ПСИХОПАТОВ
Особость “Форстера”
Можно привести веские основания в пользу того, что “Форстер” был особенным, хотя и разделял многие ценности больницы и общества в целом. Мы продемонстрируем некоторые доказательства существования культуры отделения. Психиатрические палаты провоцируют множество описаний, включающих в себя понятия “культуры”, “среды”, “атмосферы”, “климата” и “организации”. Эти описания исходят из интересов медицинского персонала, а не пациентов. Они, кроме того, ассоциируются с “осевым принципом” лечения, предполагающим соответствие между подходящими условиями лечения и получающим это лечение типом пациента. Отсюда и уникальное правило “Форстера”: пациенты имеют доступ ко всей относящейся к ним официальной документации, в том числе к еженедельным клиническим отчетам. Предполагается, что такая открытость укрепляет доверие между пациентами и медперсоналом, что, в свою очередь, позволяет пациентам “снять” все защитные психологические механизмы и, лицом к лицу встретившись с описанием совершенных ими преступлений, открыть свою подлинное “внутреннее” Я. Следуя неявно подразумеваемой здесь метафоре религиозности, можно сказать, что пациент приходит к открытию истины путем смирения.
В некоторых исследованиях предполагается, что “целостность” психиатрического отделения может быть схвачена применением всего арсенала измерительных шкал и индикаторов. Мосс и Хаутс [18] положили начало этой традиции, разработав шкалы измерения психологической атмосферы в отделении. Здесь персонал - отнюдь не o`vhemr{ - заполняют письменно вопросник, содержащий десять субшкал (вовлеченности, поддержки, спонтанности, автономии, практической ориентации, ориентации на личностные проблемы, гнева и агрессии, порядка и организации, ясности терапевтических программ и степени контроля). Этот подход напоминает о взглядах Э.Тэйлора, характерных для культурной антропологии XIX века - культура как коллекция отдельных черт [19].
Трактовка культуры, из которой мы исходим в данной работе, в самом широком смысле следует предложенной К.Гиртцем [20]: культура как упорядоченное множество значений, символов и ценностей; запас знаний, определяющий форму взаимодействия и в свою очередь пополняемый его участниками. Этот универсум значений в разной степени признается его участниками и может быть сообщен другим. Гиртц различает культуры и паттерны взаимодействия, однако последние, принимая форму ритуала, также превращаются в культурные репрезентации и выражают чувства.
Важная черта всякой культуры - это способность принадлежащих к ней людей распознавать ее отличие, ее “центральную” целостность. Пациенты больницы проводили свои собственные культурные различения между различными отделениями (планировка и оборудование отделений были идентичны). Отделения могли быть “скучными”, “восхитительными”, лечение - интенсивным или наоборот, обращение с пациентами - следующим жестким правилам либо договорным. В ходе исследования пациентов просили описать образы, вызываемые отделением “Форстер”. Отделение описывалось как “подходящее место”, некоторые резюмировали свои впечатления, говоря, что “Форстер” - это “дискотека” всей больницы, тогда как другие отделения - “тоскливые” или даже “кладбища”. “Форстер” воспринимался как “условная” палата, где пациенты проводили много времени в своих комнатах, или “кайфовали”. Форстеровские пациенты предпринимали непосредственные действия для сохранения эксклюзивного положения отделения. Так, всем пациентам больницы, находившимся на “условно-свободном” режиме, разрешалось посещать другие отделения. В “Форстере” пациенты тщательно просеивали потенциальных гостей. Один из пациентов, признанных нежелательными посетителями, однажды все же проник в “Форстер”. Среди прочих нежелательных черт особо отмечалась его полнота - форстеровские пациенты придавали ключевое значение физической форме, тренировкам и диете. Нежелательный гость был подвергнут процедуре публичного унижения - его заставили имитировать психотическую позу, многократно закрывать руками глаза и провозглашать, что пациенты “Форстера” были только видением. (Заметим, что “Форстер” и сейчас сохраняет свое особое положение. Например, имел место случай, когда из тюрьмы был переведен перебравший наркотиков пациент, получивший ошибочный диагноз и показавший настолько “плохие” результаты при психологическом тестировании, что его отправили в отделение круглосуточного надзора!
Заведующий отделением, осознав весь этот каталог nxhanj, договорился с руководством “Форстера” о том, чтобы пациента хотя бы на дневное время разместили там. Этому, однако, категорически воспрепятствовали пациенты “Форстера”, так что пришлось изыскивать другие варианты.)
Форстеровские пациенты приписывали себе наивысшее положение в больнице. Эта эксклюзивность становилась видимой во время общебольничных мероприятий: пациенты “Форстера” сидели вместе, находясь в центре внимания остальных, стремившихся каким-нибудь образом найти путь в этот избранный круг. Они устанавливали иерархию для всей больницы - за “форстеровскими” психопатами следовали шизофреники, самую нижнюю ступень занимали психотики. Они также ставили себя выше большинства медбратьев и медсестер, как и некоторых врачей. Этот иерархический порядок нередко подвергался публичным проверкам. Мелкие инциденты с участием среднего медперсонала становились предметом сложных дискуссий в среде форстеровских пациентов. Пациенты распространяли истории о лживости некоторых психиатров, которым не следовало доверять. Последние прибегали к тому приему, который Гоффман обозначил как “воронка измены” [21], чтобы заполучить некоторых пациентов в больницу (“... Я поступал из тюрьмы по 37-й статье (“Mental Health Act”, 1983), но доктор за моей спиной пошел и попросил дать мне ограничения по 41-й <статье>”).
Многим медбратьям не нравилось работать в “Форстере” из-за непрерывных морализаторских расспрашиваний со стороны пациентов. Пациенты были настоящими экспертами в сборе организационной информации по всей больнице. Персонал мог бы спрашивать у них, что случилось. Их использование “культурного капитала” [22] - кодекса соответствующих ответов на каждое предписание со стороны медперсонала - часто носило характер “запугивания”. Пациенты могли перечислить отклонения от больничных правил, когда-либо допущенные врачами и медбратьями или медсестрами. Когда один из медбратьев отказал пациенту в некой просьбе с мотивировкой: “Я плачу налоги, а не убиваю и насилую, как ты…Ты не заслуживаешь “Х””, пациент легко нейтрализовал этот моральный аргумент, предложив медбрату “уравновесить” это рассуждение другими конкретными примерами, демонстрирующими порочность представителей медперсонала, изменяющих своему призванию. Некоторые пациенты верили в свою “особость”, используя мистический туман, окутывающий психопатии и порожденный неспособностью “мудрых” профессионалов понять последние. Некоторые уверовали в то, что они были “спасены” для каких-то других, высших целей. Они приходили к такому убеждению, сопоставляя форстеровский либеральный режим с режимами тюрем либо других спелечебниц.
Как подчеркнул Гофман [21], пациенты осуществляют культурную классификацию отделений на основе “исчисления риска”, т.е. исходя из знания того, какое поведение считается приемлемым в данном отделении и чего может стоить непослушание. То поведение, которое демонстрировалось и терпимо воспринималось в “Форстере”, не было бы дозволено ни в каком другом nrdekemhh. Вспоминали, как пользовавшаяся популярностью медсестра была сброшена в ванну полностью одетой. Пациент, завернутый лишь в банное полотенце, выставлял себя напоказ перед медсестрой, рассматривавшей происходящее как “нормальную” часть заведенного ритуального порядка; другой пациент сексуальными намеками вгонял в краску молодую докторшу, говоря, что она “вспыхивает” (ее зажигалка отблескивала красным огоньком).
Ведущей ориентацией пациентов было поддержание “передового” статуса отделения. Так, “Форстер” стал первым отделением, где одна из комнат была переоборудована в вольер для волнистых попугайчиков. Пациенты разгуливали с этими птицами. Никакие административные меры не были приняты и тогда, когда пациенты самовольно выкопали для вольера одно из деревьев, росших во дворе отделения. Они также планировали стать первым отделением, имеющим собственного какаду. Мне пришлось присутствовать на одном из таких повышающих статус мероприятий: два пациента, пытаясь попасть в Книгу рекордов Гиннеса, в течение 42 часов подняли суммарный вес 902 тонны 348 килограмм. К сожалению, цель не была достигнута, так как к месту установления рекорда не прибыли официальные арбитры.
Конфликты по вопросам режима происходили постоянно. Один из пациентов заказал по почте официальное руководство по выживанию. Споры о том, может ли он держать эту книгу в палате, заняли массу рабочего времени врачей и администраторов, подталкивая к опасному пределу границы контроля над безопасностью. Наконец, пациенту не разрешили держать книгу в личных вещах со ссылкой на параграф 134(4) “Закона о душевном здоровье” 1983 года, оговаривавший охрану безопасности самого пациента и окружающих. Администрация за свой счет отослала книгу обратно.
Демонстрация профессиональной риторики
Конференция медперсонала (Patient Care Team Meeting) - это формальное мероприятие, на котором присутствуют специалисты всех профилей, работающие с пациентами, где устанавливаются новые цели лечения, обсуждаются запросы врачей, касающиеся отдельных пациентов, рассматриваются просьбы самих пациентов и принимаются их замечания и оценки, наконец, обсуждаются больничные слухи и т.п. Конференции проводятся в отделении еженедельно, обычно в помещении “библиотеки” или “комнаты для игр”. Форстеровские пациенты очень активно использовали конференции, куда можно было передать с медперсоналом письмо или записку, либо обратиться с просьбой. Приводимая ниже в качестве примера выдержка из стенограммы конференции касается возможности или невозможности возвращения в “Форстер” одного из пациентов.
Старший медбрат (СМ) зачитывает письмо от старшего медбрата другой смены, в котором приводятся причины, по которым пациент Х не должен снова вернуться в отделение: он “хитрит и ловчит”, “отказывается от общения”, “эксплуатирует других пациентов” и т.д.
С1 Врач (В): Это тяжелый.
С2 СМ: Он не сможет здесь снова.
С3 В: Почему?
С4 СМ: Другие пациенты его не выносят. Не поймите меня
С5 неправильно, я в глубине души ему даже
С6 симпатизирую, ничего против него не имею.
С7 В: В чем он нуждается?
С8 Психолог (П): Мог бы дать лучшую реакцию среди народа
С9 повзрослее. Вы справитесь с большим числом
С10 пациентов в отделении?
С11 В: Кто-нибудь из-за него выпадает?
С12 СМ: Никто.
С13 П: Его можно лечить в этом отделении?
С14 Ему необходимо структурированное отделение.
С15 В: Слово “структурированное” вообще ничего не значит.
С16 П: Он не справится в этом отделении.
С17 В: Это и есть одна из его проблем, не так ли?
С18 СМ: В его жизни вне больницы не было никакой структуры: С19 в приюте, в специнтернате, в тюрьме…
С20 П: Запихнуть его сюда бесчеловечно.
С21 В: В “H” (название отделения) нет структуры, “R” (другое С22 отделение) более структурированное. Мейсон (псевдоним С23 для другого врача) его пустит. Это будет для средних и С24 легких (пациентов). А правильно ли отправлять его в
С25 отделение для психотиков?
С26 СМ: Как Вы избавились от Y (случай, сходный с Х)?
С27 П: Использовали более интенсивный присмотр.
С28 СМ: Но этот парень…
С29 П: Отошлите его в тюрьму.
С30 В: Нет… Я его видел только час, беседовал по жалобам.
С31 Никаких вариантов. Я предложил Мерсеру
С32 (псевдоним врача) забирать его обратно и сказал: “НЕТ”.
С33 СМ: Не знал этого.
С34 В.: Он подал судебный иск на основании того, что он болен.
С35 СМ: У него двойное пожизненное (заключение).
С36 В: Есть вероятность судебной истории, если я nrop`bk~
С37 его за решетку.…Если только мы не думаем, что он
С38 неизлечимый. Судья захочет знать. Мы не можем
С39 утверждать, что он неизлечимый, пока он не побыл в
С40 отделении.
С41 Если от пойдет по 37/41 (статья “Закона о душевном
С42 здоровье”), может получиться “чудный пациент”. В этом
С43 случае заполучим его сюда лет на 20.
С44 П: У нас есть выбор. Оставить в отделении “T”, перевести в
С45 РОС (региональное отделение спецрежима) или в другую
С46 спецбольницу.
С47 Представитель администрации (А): Это отделение либо другое отделение здесь, в Парк-Лейн.
С48 П: Другая спецбольница по его месту жительства. Он из…
С49 (называет город, относящийся к “зоне обслуживания” другой
С50 больницы)
С51 В: Его никто не возьмет.
С52 А: Так “Форстер” или другая палата?
С53 В: Можно бы попросить персонал из отделения “H”
С54 посмотреть за ним.
С55 СМ: Говорит, что не доверяет тамошнему персоналу.
С56 В: Ему нужно побольше структуры.
С57 П: Вы говорили, что не верите в структуру.
С58 А: Отделение “G”?
С59 В: Классический отлуп (cop out). Зачем им его брать? Он - моя С60 проблема.
С61 П: Он ведет себя нормально, когда знает, каковы правила. Не
С62 думаю, что он нуждается в лечении. Ему нужно научиться
С63 быть пациентом. Потом уже лечение.
С64 В: Где этот чудный край?
С65 П: О каком лечении идет речь?
С66 В: Если он попадает в другое отделение, то теряет контакт с
С67 психологами.
С68 СМ: Это может оказаться преимуществом.
С69 П: Это подлое замечание.
С70 СМ: (Зачитывает историю всех предыдущих перемещений
С71 пациента). От двойного пожизненного заключения у него
С72 голова вконец “спеклась” (has done his head in).
C73 В: Я попрошу моего друга из “H” посмотреть его. Если нет,
С74 то “R”.
С75 СМ: Зависит от того, как все в “H”.
С76 П: “E” (отделение).
С77 СМ: “A” (отделение).
С78 В: Я предпочитаю, чтобы он отправился в “H”.
Образец
С79 удачного смешения психопатов и психотиков, да и “хозяин”
С80 (прозвище влиятельного пациента) оттуда ушел.
Вкратце, приведенный отрывок стенограммы конференции придает “зримость” нескольким вещам.
а) Хотя ощутимая власть “запаса знаний” каждого из профессионалов сильно зависит от специального языка, обсуждение ведется в повседневных терминах, которые могли бы быть поняты или использованы пациентами.
б) Разрыв между профессиональной риторикой и реальностью бросается в глаза, но это не беспокоит участников. С профессиональной точки зрения, отделения изображаются как обладающие соответствующими режимами лечения, по которым пациенты распределяются в соответствии с их “состоянием”. Однако очевидны другие основания для исключения из “Форстера”: оппозиция со стороны одной из смен медперсонала, а также со стороны самих пациентов из-за того, что X “ловчит и хитрит” и т.д. Все форстеровские пациенты “ловчат и хитрят” (продают и покупают, делают ставки, манипулируют взаимоотношениями), однако пациент X мог бы превзойти принятые нормы. Его поведение в этих вопросах было подвергнуто предварительному испытанию и найдено неудовлетворительным. У X имеется потенциал для разрушения установившихся мирных отношений, что может привести к отмене привилегий, на которых базируется “Форстер”.
Размещение X становится предметом торга между профессионалами и обмена услугами (см. С73: “Я попрошу моего друга посмотреть его…”). X уже был отправлен к одному врачу другим ( С30-32), так что очередная отсылка не вызывает вопросов.
в) Хотя никто в больнице не занимается кодификацией динамики межличностных отношений в отделениях, последние в значительной мере входят в состав неявного знания. Назначение режимов лечения как таковых опосредовано этим неявным знанием. Отсюда и резкая реплика психиатра (В), окончательно решающая вопрос о переводе в отделение “H” (С 79-80: “хозяин…ушел”), в jnrnpni упоминается влиятельный пациент. Это означает, что X не придется состязаться за “господство” и он легко войдет в роль лидера. В “Форстере” в тот момент существовал устойчивый баланс сил двух группировок и их лидеров, так что вторжение X в эти отношения могло стать “опасным” и “непредсказуемым”.
<…>
Обряды и ритуалы отделения
Отделение - это стратегическое поле встречи профессионального дискурса и дискурса пациентов, с разнообразными поведенческими последствиями. Большая часть поведения принимает ритуальную форму, задействуя различные правила и процедуры. В частности, пациенты и средний медперсонал сознают, что любая встреча в любой момент может превратиться в ситуацию морального вызова, укрепляющего идентичность участников либо наоборот. По этой причине некоторые медбратья и медсестры всячески избегают втягивания в “дебаты”, удушающие дебри сложных логических выводов и долгих споров. Однако такие “невидимые” или “тихие” медбратья и медсестры получают низкий статус среди пациентов и рассматриваются как “неподходящие для своей работы”. Резкая в других случаях граница между личными помещениями медперсонала и общими помещениями в “Форстере” размыта: пациенты вторгаются в “святилище” служебной столовой, заглядывают на кухню и т.д. В отделениях постоянного надзора последнее начисто исключено, так как на кухне могут быть найдены ножи или вилки, потенциально смертельное оружие. Персонал “Форстера”, таким образом, имеет меньше возможностей для “ухода”.
<…>
Пациенты “Форстера” придавали существенное значение личностным качествам персонала. Их иерархия оценок не всегда совпадала с оценками медиков. Медбратья и медсестры ценились за “открытость”, “чувство юмора”, “непредвзятое отношение” (т.е. отказ от использования сведений о преступлениях, совершенных пациентами, для обоснования отказов в их просьбах), “умение рассказывать истории”, “физическую отвагу”, “честность” и “подлинную заинтересованность в пациентах”. Так, например, один из медбратьев пользовался всеобщим уважением за достижения в беге на длинные дистанции, пациенты помоложе любили бороться с ним (и проигрывали). Другого медбрата любили за роль, которую он исполнял в избитом розыгрыше, всегда заканчивавшемся тем, что медбрату возвращали его галстук, в замороженном виде извлекавшийся из холодильника. Другие медбратья пользовались симпатией за поддержку увлечений пациентов, за то, что покупали и приносили в отделение необходимые “запчасти”. Очень приветствовались вечерние обмены мачо-историями между медбратьями и пациентами, сопровождавшиеся угощением сигаретами. Взаимные повествования о сексуальных победах помогали “нормализовать” биографии пациентов. Единственная в каждой смене медсестра пользовалась уважением и никогда не подвергалась угрозам.
Взаимоотношения медбратьев и пациентов имели многие u`p`jrephqrhjh суррогатной “семьи”, напоминавшие отношения в парах отец/сын, старший/младший брат. Однако не все пациенты и медбратья формировали очевидные привязанности. Один молодой, страдавший избытком веса медбрат не возражал, когда младшие из пациентов прыгали у него на коленях, сидя. Стратегия другого медбрата заключалась в том, что он “играл психопата”, имитируя склонность пациентов к пререканиям и вызывающий взгляд. (Считается, что психопаты не любят прямого визуального контакта). Мне рассказывали о том, как “обряды тела” могли заходить слишком далеко, так что другим пациентам приходилось предписывать пределы для них. Например, один молодой пациент отказался выполнить требование вернуться в палату из “внешнего сада”, утверждая, что толстый медбрат “гоняется” за ним. Чтобы справиться с ситуацией, один из пациентов использовал звонок экстренного вызова (предназначенный исключительно для медперсонала) и далеко зашедшая игра была прекращена. Срабатывание звонка было классифицировано как случайное.
Поведение в отделении проникнуто ритуалами. Как показывает Белл [23], трактовка понятия “ритуал” остается спорной. Однако в своем основании ритуал может рассматриваться в качестве драматизации, связывающей событие, деятельность и веру. Традиция, идущая от Дюркгейма, рассматривает ритуал как подтверждение коллективных верований. Кроме того, ритуал может увязывать конфликт и социальное упорядочение и даже отображать “особые” интересы, одновременно поддерживая коллективно значимые аспекты.
Стремясь к получению обратной связи, я теоретизировал “вслух” о телесных обычаях во время специальной встречи с пациентами. Как показывают Эмерсон и Полнер [24], этнографы используют такие встречи для получения подтверждения своих теорий со стороны исследуемых, но результатами встречи могут стать и отвержение или враждебность последних, которые могут сконцентрировать свое внимание лишь на отдельных, интересующих или беспокоящих их отрывках, игнорируя более широкий “сценарий”. Во время такой встречи, я предложил два “обоснования” для игры в “лошадку”, практиковавшейся пациентами и медбратьями. Во-первых, в своем неблагополучном детстве пациенты испытывали недостаток в играх с отцом, основанных на тесном телесном контакте. Во-вторых, благодаря шутливой борьбе с “противником”, они упражняли свои физические навыки. Пациенты не согласились с предложенными объяснениями. Они утверждали, что если бы они не принимались играть (что, как мне казалось, происходило спонтанно), медбратья думали бы, что “что- то не так” и могла бы возникнуть опасная ситуация - насилие в какой-то форме. Медбратья также описывали “Форстер” как отделение, где “за внешней видимостью скрывается насилие”, притом потенциально более угрожающее, чем в других отделениях. Таким образом, физические игры пациентов были сигнальным устройством, культурным артефактом, регистрирующим общую гармонию и sdnbkerbnpemmnqr|. Другие средства сигнализации стали очевидны для меня. Один очень влиятельный пациент вернул свой пропуск во двор медбрату. Этот драматический жест немедленно стал достоянием гласности. Пропуск - это официальный документ, выдаваемый в качестве награды за хорошее поведение и гарантирующий право на передвижение, в определенных пределах, во дворе больницы и в помещениях других отделений. Персонал “забеспокоился”, так как этот пациент теперь разорвал важную связь с отделением и больницей - с этого момента он стал “непредсказуемым”. Существовали и другие варианты публичного оглашения. Когда была “утеряна” пара ножниц (значившихся в документах как режущий инструмент), пациент явился в комнату медперсонала, чтобы объявить, что один из сильных пациентов испытывает к нему “враждебность”.
Иными словами, с этого момента на персонал возлагалась обязанность защищать его: если бы с ним что-то произошло, виноваты были бы медбратья. Пациенты также участвовали в “ритуалах доверия” - например, возвращали в комнату персонала “потерявшуюся” ложку (пригодную для превращения в заточку), исчезновения которой никто из медбратьев не заметил. При этом подчеркивалось, что при попадании ложки в не те руки, персонал столкнулся бы с крупной неприятностью.
Выводы
В этой статье была исследована лишь небольшая часть социального и морального порядка психиатрического спецотделения, касающаяся того, как пациенты и персонал конструируют свои версии реальности. “Разрыв” между официальной (профессиональной) версией отделения как имеющего четко определенные лечебный режим и философию, версией, жестко привязанной к судебно- медицинскому дискурсу, и версией, опосредованной пациентами, очевиден. “Подпольный” дискурс пациентов, особенно в том, что касается поведения медбратьев и медсестер, властвует в повседневной жизни до такой степени, что некоторые медбратья и медсестры склонны рассматривать самих себя как “смотрителей” отделения!
Пациенты демонстрируют способность эффективно эксплуатировать двусмысленности в официальном определении психопатии для собственного морального оправдания. Общепринятое мнение о том, что у психопатов в повседневной жизни отсутствует способность к моральному суждению, оказывается заблуждением. Пациенты-психопаты успешно оспаривают и корректируют любые нарушения со стороны персонала - следует ли считать это игрой, лишенной искренности, определить едва ли возможно. Отделения по самой своей структуре являются искусственными сущностями, или симуляциями.
Свойственные профессиональной медицинской риторике утверждения о том, что коллективистское социальное давление пациентов друг на друга укрепляет социальные связи в отделении, следует признать сомнительными. В “Форстере” имеются “авторитетные” и влиятельные пациенты, оказывающие такого рода давление. По другим критериям пациенты внутренне дифференцированы. Поджигатели и сексуальные маньяки (последний термин nwem| “эластичен”) испытывают антипатию со стороны остальных пациентов за свое излишне “конформистское” поведение, позволяющее им сравнительно легко добиваться привилегированного пропуска во двор. Однако существует и значительное коллективистское взаимопонимание, позволяющее, в частности, добиться общего согласия относительно того, кого не следует допускать в отделение (см. стенограмму врачебной конференции выше).
Наконец, пациенты “Форстера” не соответствуют выводам “Отчета Блома-Купера” [1]. Они не допустили бы по отношению к себе грубостей со стороны медперсонала, моральных или физических. Медбратьям приходилось завоевывать уважение пациентов, профессиональных притязаний как таковых было недостаточно. Пациенты, ощущавшие недостаток “клинического” внимания, находили действенные рецепты для его усиления. Многие пациенты проявляли себя отличными “переговорщиками”, полностью задействовавшими каркас правил, на котором держалась жизнь отделения и больницы в целом и, таким образом, укреплявшими уважение к себе и собственную идентичность. “Блом-Купер” рекомендовал больнице смену ее организационной культуры на “терапевтическую”, не задаваясь, однако, вопросом, о том, может ли какая- нибудь терапия (и до какой степени) излечивать психопатические расстройства личности. За пределами внимания официального отчета осталось то, как сами пациенты определяют “терапию”. Исследовавшиеся нами пациенты приветствовали проявления маскулинности со стороны медперсонала, тогда как отчет “Блома-Купера” рассматривал эту характеристику как реакционную. И снова официальный отчет игнорировал реальную сложность этой культурной ценности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Blom-Cooper Report. Report of the Committee of Enquiry into Complaints about Ashworth Hospital. Vols.1 and 2. Cm 2028-1. London: HMSO, 1992.
2. Hunter C.C. A Treatment programme for psychopaths. A paper presented to the conference on the Anti Social Personality: Research Assessments and Treatment Programmes; 18 August, 1988 at the Highland Inn, Midland, Ontario, Canada, 1988.
3. Prichard J.C. A Treatise on Insanity and other Disorders Affecting the Mind. Philadelphia: Haswell Barrington, 1835.
4. Kraepelin E. Psychiatrie. Bund: Barth, 1904.
5. Henderson D. Psychopathic States. New York: Norton and Co., 1939.
6. Lewis A. Psychopathic Personality: A Most Elusive Category // Psychological Medicine. 1974. #4. P.133-140.
7. Prins H. Offenders, Deviants or Patients. An Introduction to the Study of Socio-Forensic Problems. London: Tavistock, 1980.
8. Cleckley H. The Mask of Insanity. St Louis: C.V.Mosby Co., 1976.
9. Butler Report. Home Office and DHSS Report of the Committee on Mentally Abnormal Offenders. Cmnd 6244. London: HMSO, 1975.
10. DHSS/Home Office Consultation Document. Offenders Suffering from Psychopathic Disorders. London, 1986.
11. Hamilton J.R., Bullard H. Dangerousness: Which Patients Should We Worry about? // Hawton, K. and Cowen I. (eds.). Dilemmas and Difficulties in the Management of Psychiatric Patients. Oxford: Oxford Medical Publications, 1990.
12. Blackburn R. An empirical classification of psychopathic personality // British Journal of Psychiatry. 1975. №127. P.456- 460.
13. Blackburn R. On moral judgements and personality disorder: the myth of psychopathic personality revisited // British Journal of Psychiatry. № 153. P.505-512.
14. Surin K. Theology and the Problem of Evil. Oxford: Basil Blackwell, 1986.
15. Midgeley M. Wickedness: A Philosophical Essay. London: Routledge and Kegan Paul, 1985.
16. Wootton B. Social Science and Social Pathology. London: Allen and Unwin, 1959.
17. Edelman M. Political Language: Words that Succeed and Policies that Fail. New York: Academic Press, 1977.
18. Moss R., Houts P. The assessment of the social atmosphere of psychiatric wards // Journal of Abnormal Psychology. 1968. V.73. P.595-604.
19. Tylor E.B. Primitive Culture, Research into the Development of Mythology, Philosophy, Religion, Art and Customs. New York: Harper Torchback, 1871.
20. Geertz C. Local Knowledge: Further Essays in Interpretive Anthropology. New York: Basic Books, 1983.
21. Goffman E. Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and other Inmates. Garden City, New York: Doubleday and Co., 1961.
22. Bourdieu P., Waquant L.J.D. Invitation to Reflective Sociology. Oxford: Polity Press, 1993.
23. Bell C. Ritual Theory, Ritual Practice. Oxford: Oxford University Press, 1992. Emerson R.M., Pollner M. On the uses of members’ responses to researchers accounts // Human Organisation. 1988. Vol.47. P.189- 198.
СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРЯДОК ПАЛАТЫ ДЛЯ ПСИХОПАТОВ
Особость “Форстера”
Можно привести веские основания в пользу того, что “Форстер” был особенным, хотя и разделял многие ценности больницы и общества в целом. Мы продемонстрируем некоторые доказательства существования культуры отделения. Психиатрические палаты провоцируют множество описаний, включающих в себя понятия “культуры”, “среды”, “атмосферы”, “климата” и “организации”. Эти описания исходят из интересов медицинского персонала, а не пациентов. Они, кроме того, ассоциируются с “осевым принципом” лечения, предполагающим соответствие между подходящими условиями лечения и получающим это лечение типом пациента. Отсюда и уникальное правило “Форстера”: пациенты имеют доступ ко всей относящейся к ним официальной документации, в том числе к еженедельным клиническим отчетам. Предполагается, что такая открытость укрепляет доверие между пациентами и медперсоналом, что, в свою очередь, позволяет пациентам “снять” все защитные психологические механизмы и, лицом к лицу встретившись с описанием совершенных ими преступлений, открыть свою подлинное “внутреннее” Я. Следуя неявно подразумеваемой здесь метафоре религиозности, можно сказать, что пациент приходит к открытию истины путем смирения.
В некоторых исследованиях предполагается, что “целостность” психиатрического отделения может быть схвачена применением всего арсенала измерительных шкал и индикаторов. Мосс и Хаутс [18] положили начало этой традиции, разработав шкалы измерения психологической атмосферы в отделении. Здесь персонал - отнюдь не o`vhemr{ - заполняют письменно вопросник, содержащий десять субшкал (вовлеченности, поддержки, спонтанности, автономии, практической ориентации, ориентации на личностные проблемы, гнева и агрессии, порядка и организации, ясности терапевтических программ и степени контроля). Этот подход напоминает о взглядах Э.Тэйлора, характерных для культурной антропологии XIX века - культура как коллекция отдельных черт [19].
Трактовка культуры, из которой мы исходим в данной работе, в самом широком смысле следует предложенной К.Гиртцем [20]: культура как упорядоченное множество значений, символов и ценностей; запас знаний, определяющий форму взаимодействия и в свою очередь пополняемый его участниками. Этот универсум значений в разной степени признается его участниками и может быть сообщен другим. Гиртц различает культуры и паттерны взаимодействия, однако последние, принимая форму ритуала, также превращаются в культурные репрезентации и выражают чувства.
Важная черта всякой культуры - это способность принадлежащих к ней людей распознавать ее отличие, ее “центральную” целостность. Пациенты больницы проводили свои собственные культурные различения между различными отделениями (планировка и оборудование отделений были идентичны). Отделения могли быть “скучными”, “восхитительными”, лечение - интенсивным или наоборот, обращение с пациентами - следующим жестким правилам либо договорным. В ходе исследования пациентов просили описать образы, вызываемые отделением “Форстер”. Отделение описывалось как “подходящее место”, некоторые резюмировали свои впечатления, говоря, что “Форстер” - это “дискотека” всей больницы, тогда как другие отделения - “тоскливые” или даже “кладбища”. “Форстер” воспринимался как “условная” палата, где пациенты проводили много времени в своих комнатах, или “кайфовали”. Форстеровские пациенты предпринимали непосредственные действия для сохранения эксклюзивного положения отделения. Так, всем пациентам больницы, находившимся на “условно-свободном” режиме, разрешалось посещать другие отделения. В “Форстере” пациенты тщательно просеивали потенциальных гостей. Один из пациентов, признанных нежелательными посетителями, однажды все же проник в “Форстер”. Среди прочих нежелательных черт особо отмечалась его полнота - форстеровские пациенты придавали ключевое значение физической форме, тренировкам и диете. Нежелательный гость был подвергнут процедуре публичного унижения - его заставили имитировать психотическую позу, многократно закрывать руками глаза и провозглашать, что пациенты “Форстера” были только видением. (Заметим, что “Форстер” и сейчас сохраняет свое особое положение. Например, имел место случай, когда из тюрьмы был переведен перебравший наркотиков пациент, получивший ошибочный диагноз и показавший настолько “плохие” результаты при психологическом тестировании, что его отправили в отделение круглосуточного надзора!
Заведующий отделением, осознав весь этот каталог nxhanj, договорился с руководством “Форстера” о том, чтобы пациента хотя бы на дневное время разместили там. Этому, однако, категорически воспрепятствовали пациенты “Форстера”, так что пришлось изыскивать другие варианты.)
Форстеровские пациенты приписывали себе наивысшее положение в больнице. Эта эксклюзивность становилась видимой во время общебольничных мероприятий: пациенты “Форстера” сидели вместе, находясь в центре внимания остальных, стремившихся каким-нибудь образом найти путь в этот избранный круг. Они устанавливали иерархию для всей больницы - за “форстеровскими” психопатами следовали шизофреники, самую нижнюю ступень занимали психотики. Они также ставили себя выше большинства медбратьев и медсестер, как и некоторых врачей. Этот иерархический порядок нередко подвергался публичным проверкам. Мелкие инциденты с участием среднего медперсонала становились предметом сложных дискуссий в среде форстеровских пациентов. Пациенты распространяли истории о лживости некоторых психиатров, которым не следовало доверять. Последние прибегали к тому приему, который Гоффман обозначил как “воронка измены” [21], чтобы заполучить некоторых пациентов в больницу (“... Я поступал из тюрьмы по 37-й статье (“Mental Health Act”, 1983), но доктор за моей спиной пошел и попросил дать мне ограничения по 41-й <статье>”).
Многим медбратьям не нравилось работать в “Форстере” из-за непрерывных морализаторских расспрашиваний со стороны пациентов. Пациенты были настоящими экспертами в сборе организационной информации по всей больнице. Персонал мог бы спрашивать у них, что случилось. Их использование “культурного капитала” [22] - кодекса соответствующих ответов на каждое предписание со стороны медперсонала - часто носило характер “запугивания”. Пациенты могли перечислить отклонения от больничных правил, когда-либо допущенные врачами и медбратьями или медсестрами. Когда один из медбратьев отказал пациенту в некой просьбе с мотивировкой: “Я плачу налоги, а не убиваю и насилую, как ты…Ты не заслуживаешь “Х””, пациент легко нейтрализовал этот моральный аргумент, предложив медбрату “уравновесить” это рассуждение другими конкретными примерами, демонстрирующими порочность представителей медперсонала, изменяющих своему призванию. Некоторые пациенты верили в свою “особость”, используя мистический туман, окутывающий психопатии и порожденный неспособностью “мудрых” профессионалов понять последние. Некоторые уверовали в то, что они были “спасены” для каких-то других, высших целей. Они приходили к такому убеждению, сопоставляя форстеровский либеральный режим с режимами тюрем либо других спелечебниц.
Как подчеркнул Гофман [21], пациенты осуществляют культурную классификацию отделений на основе “исчисления риска”, т.е. исходя из знания того, какое поведение считается приемлемым в данном отделении и чего может стоить непослушание. То поведение, которое демонстрировалось и терпимо воспринималось в “Форстере”, не было бы дозволено ни в каком другом nrdekemhh. Вспоминали, как пользовавшаяся популярностью медсестра была сброшена в ванну полностью одетой. Пациент, завернутый лишь в банное полотенце, выставлял себя напоказ перед медсестрой, рассматривавшей происходящее как “нормальную” часть заведенного ритуального порядка; другой пациент сексуальными намеками вгонял в краску молодую докторшу, говоря, что она “вспыхивает” (ее зажигалка отблескивала красным огоньком).
Ведущей ориентацией пациентов было поддержание “передового” статуса отделения. Так, “Форстер” стал первым отделением, где одна из комнат была переоборудована в вольер для волнистых попугайчиков. Пациенты разгуливали с этими птицами. Никакие административные меры не были приняты и тогда, когда пациенты самовольно выкопали для вольера одно из деревьев, росших во дворе отделения. Они также планировали стать первым отделением, имеющим собственного какаду. Мне пришлось присутствовать на одном из таких повышающих статус мероприятий: два пациента, пытаясь попасть в Книгу рекордов Гиннеса, в течение 42 часов подняли суммарный вес 902 тонны 348 килограмм. К сожалению, цель не была достигнута, так как к месту установления рекорда не прибыли официальные арбитры.
Конфликты по вопросам режима происходили постоянно. Один из пациентов заказал по почте официальное руководство по выживанию. Споры о том, может ли он держать эту книгу в палате, заняли массу рабочего времени врачей и администраторов, подталкивая к опасному пределу границы контроля над безопасностью. Наконец, пациенту не разрешили держать книгу в личных вещах со ссылкой на параграф 134(4) “Закона о душевном здоровье” 1983 года, оговаривавший охрану безопасности самого пациента и окружающих. Администрация за свой счет отослала книгу обратно.
Демонстрация профессиональной риторики
Конференция медперсонала (Patient Care Team Meeting) - это формальное мероприятие, на котором присутствуют специалисты всех профилей, работающие с пациентами, где устанавливаются новые цели лечения, обсуждаются запросы врачей, касающиеся отдельных пациентов, рассматриваются просьбы самих пациентов и принимаются их замечания и оценки, наконец, обсуждаются больничные слухи и т.п. Конференции проводятся в отделении еженедельно, обычно в помещении “библиотеки” или “комнаты для игр”. Форстеровские пациенты очень активно использовали конференции, куда можно было передать с медперсоналом письмо или записку, либо обратиться с просьбой. Приводимая ниже в качестве примера выдержка из стенограммы конференции касается возможности или невозможности возвращения в “Форстер” одного из пациентов.
Старший медбрат (СМ) зачитывает письмо от старшего медбрата другой смены, в котором приводятся причины, по которым пациент Х не должен снова вернуться в отделение: он “хитрит и ловчит”, “отказывается от общения”, “эксплуатирует других пациентов” и т.д.
С1 Врач (В): Это тяжелый.
С2 СМ: Он не сможет здесь снова.
С3 В: Почему?
С4 СМ: Другие пациенты его не выносят. Не поймите меня
С5 неправильно, я в глубине души ему даже
С6 симпатизирую, ничего против него не имею.
С7 В: В чем он нуждается?
С8 Психолог (П): Мог бы дать лучшую реакцию среди народа
С9 повзрослее. Вы справитесь с большим числом
С10 пациентов в отделении?
С11 В: Кто-нибудь из-за него выпадает?
С12 СМ: Никто.
С13 П: Его можно лечить в этом отделении?
С14 Ему необходимо структурированное отделение.
С15 В: Слово “структурированное” вообще ничего не значит.
С16 П: Он не справится в этом отделении.
С17 В: Это и есть одна из его проблем, не так ли?
С18 СМ: В его жизни вне больницы не было никакой структуры: С19 в приюте, в специнтернате, в тюрьме…
С20 П: Запихнуть его сюда бесчеловечно.
С21 В: В “H” (название отделения) нет структуры, “R” (другое С22 отделение) более структурированное. Мейсон (псевдоним С23 для другого врача) его пустит. Это будет для средних и С24 легких (пациентов). А правильно ли отправлять его в
С25 отделение для психотиков?
С26 СМ: Как Вы избавились от Y (случай, сходный с Х)?
С27 П: Использовали более интенсивный присмотр.
С28 СМ: Но этот парень…
С29 П: Отошлите его в тюрьму.
С30 В: Нет… Я его видел только час, беседовал по жалобам.
С31 Никаких вариантов. Я предложил Мерсеру
С32 (псевдоним врача) забирать его обратно и сказал: “НЕТ”.
С33 СМ: Не знал этого.
С34 В.: Он подал судебный иск на основании того, что он болен.
С35 СМ: У него двойное пожизненное (заключение).
С36 В: Есть вероятность судебной истории, если я nrop`bk~
С37 его за решетку.…Если только мы не думаем, что он
С38 неизлечимый. Судья захочет знать. Мы не можем
С39 утверждать, что он неизлечимый, пока он не побыл в
С40 отделении.
С41 Если от пойдет по 37/41 (статья “Закона о душевном
С42 здоровье”), может получиться “чудный пациент”. В этом
С43 случае заполучим его сюда лет на 20.
С44 П: У нас есть выбор. Оставить в отделении “T”, перевести в
С45 РОС (региональное отделение спецрежима) или в другую
С46 спецбольницу.
С47 Представитель администрации (А): Это отделение либо другое отделение здесь, в Парк-Лейн.
С48 П: Другая спецбольница по его месту жительства. Он из…
С49 (называет город, относящийся к “зоне обслуживания” другой
С50 больницы)
С51 В: Его никто не возьмет.
С52 А: Так “Форстер” или другая палата?
С53 В: Можно бы попросить персонал из отделения “H”
С54 посмотреть за ним.
С55 СМ: Говорит, что не доверяет тамошнему персоналу.
С56 В: Ему нужно побольше структуры.
С57 П: Вы говорили, что не верите в структуру.
С58 А: Отделение “G”?
С59 В: Классический отлуп (cop out). Зачем им его брать? Он - моя С60 проблема.
С61 П: Он ведет себя нормально, когда знает, каковы правила. Не
С62 думаю, что он нуждается в лечении. Ему нужно научиться
С63 быть пациентом. Потом уже лечение.
С64 В: Где этот чудный край?
С65 П: О каком лечении идет речь?
С66 В: Если он попадает в другое отделение, то теряет контакт с
С67 психологами.
С68 СМ: Это может оказаться преимуществом.
С69 П: Это подлое замечание.
С70 СМ: (Зачитывает историю всех предыдущих перемещений
С71 пациента). От двойного пожизненного заключения у него
С72 голова вконец “спеклась” (has done his head in).
C73 В: Я попрошу моего друга из “H” посмотреть его. Если нет,
С74 то “R”.
С75 СМ: Зависит от того, как все в “H”.
С76 П: “E” (отделение).
С77 СМ: “A” (отделение).
С78 В: Я предпочитаю, чтобы он отправился в “H”.
Образец
С79 удачного смешения психопатов и психотиков, да и “хозяин”
С80 (прозвище влиятельного пациента) оттуда ушел.
Вкратце, приведенный отрывок стенограммы конференции придает “зримость” нескольким вещам.
а) Хотя ощутимая власть “запаса знаний” каждого из профессионалов сильно зависит от специального языка, обсуждение ведется в повседневных терминах, которые могли бы быть поняты или использованы пациентами.
б) Разрыв между профессиональной риторикой и реальностью бросается в глаза, но это не беспокоит участников. С профессиональной точки зрения, отделения изображаются как обладающие соответствующими режимами лечения, по которым пациенты распределяются в соответствии с их “состоянием”. Однако очевидны другие основания для исключения из “Форстера”: оппозиция со стороны одной из смен медперсонала, а также со стороны самих пациентов из-за того, что X “ловчит и хитрит” и т.д. Все форстеровские пациенты “ловчат и хитрят” (продают и покупают, делают ставки, манипулируют взаимоотношениями), однако пациент X мог бы превзойти принятые нормы. Его поведение в этих вопросах было подвергнуто предварительному испытанию и найдено неудовлетворительным. У X имеется потенциал для разрушения установившихся мирных отношений, что может привести к отмене привилегий, на которых базируется “Форстер”.
Размещение X становится предметом торга между профессионалами и обмена услугами (см. С73: “Я попрошу моего друга посмотреть его…”). X уже был отправлен к одному врачу другим ( С30-32), так что очередная отсылка не вызывает вопросов.
в) Хотя никто в больнице не занимается кодификацией динамики межличностных отношений в отделениях, последние в значительной мере входят в состав неявного знания. Назначение режимов лечения как таковых опосредовано этим неявным знанием. Отсюда и резкая реплика психиатра (В), окончательно решающая вопрос о переводе в отделение “H” (С 79-80: “хозяин…ушел”), в jnrnpni упоминается влиятельный пациент. Это означает, что X не придется состязаться за “господство” и он легко войдет в роль лидера. В “Форстере” в тот момент существовал устойчивый баланс сил двух группировок и их лидеров, так что вторжение X в эти отношения могло стать “опасным” и “непредсказуемым”.
<…>
Обряды и ритуалы отделения
Отделение - это стратегическое поле встречи профессионального дискурса и дискурса пациентов, с разнообразными поведенческими последствиями. Большая часть поведения принимает ритуальную форму, задействуя различные правила и процедуры. В частности, пациенты и средний медперсонал сознают, что любая встреча в любой момент может превратиться в ситуацию морального вызова, укрепляющего идентичность участников либо наоборот. По этой причине некоторые медбратья и медсестры всячески избегают втягивания в “дебаты”, удушающие дебри сложных логических выводов и долгих споров. Однако такие “невидимые” или “тихие” медбратья и медсестры получают низкий статус среди пациентов и рассматриваются как “неподходящие для своей работы”. Резкая в других случаях граница между личными помещениями медперсонала и общими помещениями в “Форстере” размыта: пациенты вторгаются в “святилище” служебной столовой, заглядывают на кухню и т.д. В отделениях постоянного надзора последнее начисто исключено, так как на кухне могут быть найдены ножи или вилки, потенциально смертельное оружие. Персонал “Форстера”, таким образом, имеет меньше возможностей для “ухода”.
<…>
Пациенты “Форстера” придавали существенное значение личностным качествам персонала. Их иерархия оценок не всегда совпадала с оценками медиков. Медбратья и медсестры ценились за “открытость”, “чувство юмора”, “непредвзятое отношение” (т.е. отказ от использования сведений о преступлениях, совершенных пациентами, для обоснования отказов в их просьбах), “умение рассказывать истории”, “физическую отвагу”, “честность” и “подлинную заинтересованность в пациентах”. Так, например, один из медбратьев пользовался всеобщим уважением за достижения в беге на длинные дистанции, пациенты помоложе любили бороться с ним (и проигрывали). Другого медбрата любили за роль, которую он исполнял в избитом розыгрыше, всегда заканчивавшемся тем, что медбрату возвращали его галстук, в замороженном виде извлекавшийся из холодильника. Другие медбратья пользовались симпатией за поддержку увлечений пациентов, за то, что покупали и приносили в отделение необходимые “запчасти”. Очень приветствовались вечерние обмены мачо-историями между медбратьями и пациентами, сопровождавшиеся угощением сигаретами. Взаимные повествования о сексуальных победах помогали “нормализовать” биографии пациентов. Единственная в каждой смене медсестра пользовалась уважением и никогда не подвергалась угрозам.
Взаимоотношения медбратьев и пациентов имели многие u`p`jrephqrhjh суррогатной “семьи”, напоминавшие отношения в парах отец/сын, старший/младший брат. Однако не все пациенты и медбратья формировали очевидные привязанности. Один молодой, страдавший избытком веса медбрат не возражал, когда младшие из пациентов прыгали у него на коленях, сидя. Стратегия другого медбрата заключалась в том, что он “играл психопата”, имитируя склонность пациентов к пререканиям и вызывающий взгляд. (Считается, что психопаты не любят прямого визуального контакта). Мне рассказывали о том, как “обряды тела” могли заходить слишком далеко, так что другим пациентам приходилось предписывать пределы для них. Например, один молодой пациент отказался выполнить требование вернуться в палату из “внешнего сада”, утверждая, что толстый медбрат “гоняется” за ним. Чтобы справиться с ситуацией, один из пациентов использовал звонок экстренного вызова (предназначенный исключительно для медперсонала) и далеко зашедшая игра была прекращена. Срабатывание звонка было классифицировано как случайное.
Поведение в отделении проникнуто ритуалами. Как показывает Белл [23], трактовка понятия “ритуал” остается спорной. Однако в своем основании ритуал может рассматриваться в качестве драматизации, связывающей событие, деятельность и веру. Традиция, идущая от Дюркгейма, рассматривает ритуал как подтверждение коллективных верований. Кроме того, ритуал может увязывать конфликт и социальное упорядочение и даже отображать “особые” интересы, одновременно поддерживая коллективно значимые аспекты.
Стремясь к получению обратной связи, я теоретизировал “вслух” о телесных обычаях во время специальной встречи с пациентами. Как показывают Эмерсон и Полнер [24], этнографы используют такие встречи для получения подтверждения своих теорий со стороны исследуемых, но результатами встречи могут стать и отвержение или враждебность последних, которые могут сконцентрировать свое внимание лишь на отдельных, интересующих или беспокоящих их отрывках, игнорируя более широкий “сценарий”. Во время такой встречи, я предложил два “обоснования” для игры в “лошадку”, практиковавшейся пациентами и медбратьями. Во-первых, в своем неблагополучном детстве пациенты испытывали недостаток в играх с отцом, основанных на тесном телесном контакте. Во-вторых, благодаря шутливой борьбе с “противником”, они упражняли свои физические навыки. Пациенты не согласились с предложенными объяснениями. Они утверждали, что если бы они не принимались играть (что, как мне казалось, происходило спонтанно), медбратья думали бы, что “что- то не так” и могла бы возникнуть опасная ситуация - насилие в какой-то форме. Медбратья также описывали “Форстер” как отделение, где “за внешней видимостью скрывается насилие”, притом потенциально более угрожающее, чем в других отделениях. Таким образом, физические игры пациентов были сигнальным устройством, культурным артефактом, регистрирующим общую гармонию и sdnbkerbnpemmnqr|. Другие средства сигнализации стали очевидны для меня. Один очень влиятельный пациент вернул свой пропуск во двор медбрату. Этот драматический жест немедленно стал достоянием гласности. Пропуск - это официальный документ, выдаваемый в качестве награды за хорошее поведение и гарантирующий право на передвижение, в определенных пределах, во дворе больницы и в помещениях других отделений. Персонал “забеспокоился”, так как этот пациент теперь разорвал важную связь с отделением и больницей - с этого момента он стал “непредсказуемым”. Существовали и другие варианты публичного оглашения. Когда была “утеряна” пара ножниц (значившихся в документах как режущий инструмент), пациент явился в комнату медперсонала, чтобы объявить, что один из сильных пациентов испытывает к нему “враждебность”.
Иными словами, с этого момента на персонал возлагалась обязанность защищать его: если бы с ним что-то произошло, виноваты были бы медбратья. Пациенты также участвовали в “ритуалах доверия” - например, возвращали в комнату персонала “потерявшуюся” ложку (пригодную для превращения в заточку), исчезновения которой никто из медбратьев не заметил. При этом подчеркивалось, что при попадании ложки в не те руки, персонал столкнулся бы с крупной неприятностью.
Выводы
В этой статье была исследована лишь небольшая часть социального и морального порядка психиатрического спецотделения, касающаяся того, как пациенты и персонал конструируют свои версии реальности. “Разрыв” между официальной (профессиональной) версией отделения как имеющего четко определенные лечебный режим и философию, версией, жестко привязанной к судебно- медицинскому дискурсу, и версией, опосредованной пациентами, очевиден. “Подпольный” дискурс пациентов, особенно в том, что касается поведения медбратьев и медсестер, властвует в повседневной жизни до такой степени, что некоторые медбратья и медсестры склонны рассматривать самих себя как “смотрителей” отделения!
Пациенты демонстрируют способность эффективно эксплуатировать двусмысленности в официальном определении психопатии для собственного морального оправдания. Общепринятое мнение о том, что у психопатов в повседневной жизни отсутствует способность к моральному суждению, оказывается заблуждением. Пациенты-психопаты успешно оспаривают и корректируют любые нарушения со стороны персонала - следует ли считать это игрой, лишенной искренности, определить едва ли возможно. Отделения по самой своей структуре являются искусственными сущностями, или симуляциями.
Свойственные профессиональной медицинской риторике утверждения о том, что коллективистское социальное давление пациентов друг на друга укрепляет социальные связи в отделении, следует признать сомнительными. В “Форстере” имеются “авторитетные” и влиятельные пациенты, оказывающие такого рода давление. По другим критериям пациенты внутренне дифференцированы. Поджигатели и сексуальные маньяки (последний термин nwem| “эластичен”) испытывают антипатию со стороны остальных пациентов за свое излишне “конформистское” поведение, позволяющее им сравнительно легко добиваться привилегированного пропуска во двор. Однако существует и значительное коллективистское взаимопонимание, позволяющее, в частности, добиться общего согласия относительно того, кого не следует допускать в отделение (см. стенограмму врачебной конференции выше).
Наконец, пациенты “Форстера” не соответствуют выводам “Отчета Блома-Купера” [1]. Они не допустили бы по отношению к себе грубостей со стороны медперсонала, моральных или физических. Медбратьям приходилось завоевывать уважение пациентов, профессиональных притязаний как таковых было недостаточно. Пациенты, ощущавшие недостаток “клинического” внимания, находили действенные рецепты для его усиления. Многие пациенты проявляли себя отличными “переговорщиками”, полностью задействовавшими каркас правил, на котором держалась жизнь отделения и больницы в целом и, таким образом, укреплявшими уважение к себе и собственную идентичность. “Блом-Купер” рекомендовал больнице смену ее организационной культуры на “терапевтическую”, не задаваясь, однако, вопросом, о том, может ли какая- нибудь терапия (и до какой степени) излечивать психопатические расстройства личности. За пределами внимания официального отчета осталось то, как сами пациенты определяют “терапию”. Исследовавшиеся нами пациенты приветствовали проявления маскулинности со стороны медперсонала, тогда как отчет “Блома-Купера” рассматривал эту характеристику как реакционную. И снова официальный отчет игнорировал реальную сложность этой культурной ценности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Blom-Cooper Report. Report of the Committee of Enquiry into Complaints about Ashworth Hospital. Vols.1 and 2. Cm 2028-1. London: HMSO, 1992.
2. Hunter C.C. A Treatment programme for psychopaths. A paper presented to the conference on the Anti Social Personality: Research Assessments and Treatment Programmes; 18 August, 1988 at the Highland Inn, Midland, Ontario, Canada, 1988.
3. Prichard J.C. A Treatise on Insanity and other Disorders Affecting the Mind. Philadelphia: Haswell Barrington, 1835.
4. Kraepelin E. Psychiatrie. Bund: Barth, 1904.
5. Henderson D. Psychopathic States. New York: Norton and Co., 1939.
6. Lewis A. Psychopathic Personality: A Most Elusive Category // Psychological Medicine. 1974. #4. P.133-140.
7. Prins H. Offenders, Deviants or Patients. An Introduction to the Study of Socio-Forensic Problems. London: Tavistock, 1980.
8. Cleckley H. The Mask of Insanity. St Louis: C.V.Mosby Co., 1976.
9. Butler Report. Home Office and DHSS Report of the Committee on Mentally Abnormal Offenders. Cmnd 6244. London: HMSO, 1975.
10. DHSS/Home Office Consultation Document. Offenders Suffering from Psychopathic Disorders. London, 1986.
11. Hamilton J.R., Bullard H. Dangerousness: Which Patients Should We Worry about? // Hawton, K. and Cowen I. (eds.). Dilemmas and Difficulties in the Management of Psychiatric Patients. Oxford: Oxford Medical Publications, 1990.
12. Blackburn R. An empirical classification of psychopathic personality // British Journal of Psychiatry. 1975. №127. P.456- 460.
13. Blackburn R. On moral judgements and personality disorder: the myth of psychopathic personality revisited // British Journal of Psychiatry. № 153. P.505-512.
14. Surin K. Theology and the Problem of Evil. Oxford: Basil Blackwell, 1986.
15. Midgeley M. Wickedness: A Philosophical Essay. London: Routledge and Kegan Paul, 1985.
16. Wootton B. Social Science and Social Pathology. London: Allen and Unwin, 1959.
17. Edelman M. Political Language: Words that Succeed and Policies that Fail. New York: Academic Press, 1977.
18. Moss R., Houts P. The assessment of the social atmosphere of psychiatric wards // Journal of Abnormal Psychology. 1968. V.73. P.595-604.
19. Tylor E.B. Primitive Culture, Research into the Development of Mythology, Philosophy, Religion, Art and Customs. New York: Harper Torchback, 1871.
20. Geertz C. Local Knowledge: Further Essays in Interpretive Anthropology. New York: Basic Books, 1983.
21. Goffman E. Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and other Inmates. Garden City, New York: Doubleday and Co., 1961.
22. Bourdieu P., Waquant L.J.D. Invitation to Reflective Sociology. Oxford: Polity Press, 1993.
23. Bell C. Ritual Theory, Ritual Practice. Oxford: Oxford University Press, 1992. Emerson R.M., Pollner M. On the uses of members’ responses to researchers accounts // Human Organisation. 1988. Vol.47. P.189- 198.