Отзыв на законопроект Комитета ВР по вопросам охраны здоровья
«Про внесення змін до деяких законодавчих актів України (щодо імунопрофілактики інфекційних хвороб)»
Со стороны МОЗ Украины попытки изменить (или, по его собственным оценкам, «усовершенствовать») законодательную базу в сфере иммунизации (вакцинопрофилактики) предпринимаются постоянно. К сожалению, все они направлены на ужесточение законодательства, и без того содержащего в данном вопросе положения, противоречащие Конституции Украины - прежде всего, запрет на посещение непривитыми детьми детских учреждений (ст. 15 Закона Украины «Про захист населення від інфекційних хвороб»).
Последним по времени действием в этом направлении был опубликованный в середине сентября 2010 г. на сайте МОЗ (с пометкой «Чинний», хотя он не было утверждён Министерством юстиции) Приказ № 765. Данный документ содержал значительные противоречия, предусматривал увеличение количества обязательных прививок и числа посещений прививочных кабинетов ребёнком в возрасте до одного года, ухудшал ситуацию с фиксированием и расследованием случаев возможных поствакцинальных реакций и осложнений, а также заставлял заподозрить, что в него были заложены серьёзные коррупционные механизмы ( http://novitsky.livejournal.com/340676.html).
В настоящее время в интернете опубликованы материалы (пояснительная записка и сравнительная таблица) к проекту Закона «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України (щодо імунопрофілактики інфекційних хвороб)», подписанного народным депутатом Украины (от Партии регионов), руководителем Комитета Верховной Рады по вопросам охраны здоровья Татьяной Бахтеевой (http://us.ua/219952/). Автор данного комплексного законопроекта презентовала его на Комитетских слушаниях по вопросам иммунопрофилактики 16 марта 2011 г. (http://delo.ua/ukraine/vlast-hochet-vernut-doverie-u-154191/).
Таким образом, теперь изменения в регулирование процесса вакцинопрофилактики планируется внести не Приказом министерства, а путём внесения изменений в законодательные акты.
На сайте Верховной Рады этот законопроект и какие бы то ни было упоминания о нём сейчас отсутствуют. Не удалось найти его и на сайте МОЗ. Видимо, этот документ ещё не был подан в ВР и находится в стадии разработки. Тем важнее дать ему оценку уже на этом, предварительном этапе.
1. Проект Закона исходит из точки зрения о безусловной и неоспоримой пользе иммунопрофилактики в борьбе с опасными инфекционными заболеваниями. Изложению этой позиции посвящена почти половина пояснительной записки.
Однако необходимо отметить, что данные, приводимые (без ссылок на источники, из которых они взяты) в доказательство данной позиции, могут быть интерпретированы неоднозначно.
Так, относительно заболеваемости украинцев корью приводятся следующие сведения:
«Безпосередньо в Україні останній спалах кору реєструвався у 2005-2006 роках, коли на кір захворіло щонайменше 42 тисячі людей і було зареєстровано 4 летальних випадки від цієї інфекції».
Одесский журналист и правозащитник Сергей Дибров так комментирует эти цифры:
«Я решил проанализировать статистику смертности среди больных корью во время недавней вспышки 2005-2006 годов в Украине. Если верить данным ВОЗ и МОЗ, … львиная доля заболевших - молодые люди старшего школьного и студенческого возраста. Я поднял ВОЗовские данные смертности в возрастной категории 15-24 года… В 2005 году в Украине было 7411176 молодых людей соответствующего возраста, из которых в том году умерло и погибло 8414. То есть суммарная смертность составила один случай на 881 человек. При этом смертность среди заболевших корью составила один случай на 9023 больных. <…> Вероятность умереть для заболевшего корью - ниже, чем вероятность стать жертвой ДТП или покончить жизнь самоубийством в течение года» ( http://dibrov-s.livejournal.com/276207.html).
Ещё одна цитата из пояснительной записки:
«В структурі смертності дітей в Україні інфекційні та паразитарні захворювання займають 5 місце після вроджених аномалій, станів, що виникли в перинатальному періоді, травм і отруєнь та неточно визначених станів. Всього за період від 2005 р. до 2009 р. від інфекційних хвороб в Україні померло 1 636 дітей (без урахування випадків смерті від сепсису, пневмоній, грипу або його ускладнень, тощо, які також в значній мірі можуть бути попереджені завдяки вакцинації)».
Последняя фраза, взятая в скобки, как бы подразумевает, что все приведённые здесь данные относятся к непривитым детям. Однако совершенно очевидно, что это общая статистика, и соотношение случаев смерти среди привитых и непривитых детей остаётся неизвестным - равно как и соотношение случаев смерти от инфекционных заболеваний, от который существуют прививки, и от которых вакцин нет. Следовательно, эти данные могут, в зависимости от процентного распределения смертности между привитыми и непривитыми детьми, свидетельствовать как о пользе вакцинации, так и о её бесполезности.
Таким образом, вывод об актуальности и эффективности, по крайней мере, части вакцин, включённых сегодня в Календарь прививок, не следует из приводимой аргументации.
2. Главным из предполагаемых нововведений является принципиальное изменение того, какие прививки имеют в Украине статус обязательных.
На сегодняшний день ст. 27 Закона Украины «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» и ст. 12 ЗУ «Про захист населення від інфекційних хвороб» содержат исчерпывающий перечень: обязательными являются профилактические прививки против дифтерии, коклюша, кори, полиомиелита, столбняка и туберкулёза. При этом календарь прививок (утверждённый Приказом МОЗ Украины от 03.02.2006 № 48) включает в число прививок по возрасту также прививки против гепатита В, гемофильной (Hib) инфекции, краснухи и паротита. Из-за размытости определений данные прививки также нередко преподносятся как обязательные, хотя не являются таковыми.
В новой редакции двух упомянутых статей законодательства список обязательных прививок не просто расширен - он вообще выведен за пределы данных законов. Определять то, какие именно прививки являются обязательными, будет теперь Общегосударственная программа иммунопрофилактики и защиты населения от инфекционных болезней, которая принимается отдельным Законом на соответствующий промежуток времени, на основании которой будет составляться календарь прививок.
Таким образом, вместо отчётливого законодательного определения, прививки от каких болезней имеют статус обязательных, предлагается целая иерархия правоустанавливающих актов, причём количество обязательных прививок неизбежно возрастёт. Проверка же обоснованности включения каждой из прививок в Календарь усложнится. Всё это, несомненно, приведёт не к повышению общественного доверия к вакцинации, а напротив - к возрастанию недоверия к государственной стратегии иммунизации, к увеличению числа отказов и фальшивых документов о вакцинации.
3. Более того: новая редакция статьи 12 Закона Украины «Про захист населення від інфекційних хвороб» предусматривает разработку и реализацию региональных программ иммунопрофилактики, основанных не только на общегосударственной программе, но и «за епідемічними показаннями в залежності від епідемічної ситуації в регіоні».
Это означает полное разрушение единого общегосударственного подхода к вакцинации, возможность появления ещё большего количества предписанных прививок (фактически приравненных к обязательным) - своего набора для каждого региона, резкое снижение контроля как за обоснованностью введения дополнительных «региональных» прививок, так и качества приобретаемых за бюджетные деньги вакцин. Возникает благоприятная почва как для коррупционных действий, так и для проведения нелегальных клинических испытаний вновь разработанных вакцин на гражданах Украины.
4. Проект закона, как и ранее, предусматривает право на отказ от обязательных прививок. Из этого следует, что обязательность прививок касается лишь государства, которое обязано обеспечить бесплатный и свободный доступ всех граждан к вакцинации; граждане имеют право добровольно эти прививки получить или же отказаться от них. Однако не предлагается никаких гарантий и механизмов недопущения дискриминации по отношению к непривитым лицам. Напротив, как мы увидим далее, проект закона содержит формулировки, создающие возможности для такой дискриминации.
5. Предусматривается введение нового медицинского документа - сертификата профилактических прививок, который будет оформляться на каждого ребёнка при рождении. Объём информации, вносимой в него, сформулирован в предлагаемых изменениях к действующему законодательству в двух вариантах, отличающихся друг от друга. Согласно статье 1 новой редакции Закона Украины «Про захист населення від інфекційних хвороб», в сертификат вносится информация о проведённых прививках, медицинских противопоказаниях к ним, поствакцинальных реакциях и осложнениях. Проект же статьи 12 этого же закона предусматривает, что в сертификат вносятся сведения и прививках, поствакцинальных осложнениях и про отказ от обязательных прививок. Это неизбежно приведёт к путанице и расхождениям при оформлении сертификатов: в зависимости от того, какой из двух вариантов будет выбран, в сертификате могут отсутствовать данные о медицинских противопоказаниях, поствакцинальных реакциях и об отказе от обязательных прививок.
Статья 12 в новой редакции вышеуказанного закона также требует, чтобы данные, вносимые в сертификат, заносились также в соответствующие медицинские документы (т. е. медицинскую карту пациента?). Это означает, что сертификат будет лишь дублировать информацию, содержащуюся в основном медицинском документе пациента. Становится очевидным его избыточность, а, следовательно, - ненужность.
Вместе с тем, введение сертификата как документа, который должен храниться у пациента и должен им предъявляться в ряде случаев, которые могут быть предусмотрены другими законодательными актами, создаёт условия для оказания давления на пациентов (а для детей - и на их родителей), официально отказавшихся по тем или иным причинам временно или постоянно от проведения прививок - как обязательных, так и утверждённых дополнительно в рамках региональных программ иммунопрофилактики. Существует серьёзное опасение, что сертификаты без записи о проведении всех прививок, предусмотренных общенациональной и региональными программами, могут считаться или объявляться недействительными, а их владельцы будут испытывать на себе те или иные дискриминационные действия.
6. Предлагаемая проектом закона новая редакция статьи 15 Закона Украины «Про захист населення від інфекційних хвороб», на первый взгляд, содержит положительные изменения.
Так, изменена формулировка части 1. Сейчас её можно трактовать как запрет на выдачу лечебным учреждением медицинской справки, если ребёнку не сделаны прививки в соответствии с календарём. Новая редакция говорит, что справка лишь должна содержать данные о проведении обязательных прививок (т. е., например, содержать запись: «Прививки не сделаны из-за отказа родителей»), но никоим образом не ставит выдачу справки в зависимость от наличия или отсутствия прививок.
Также из части 2 статьи 15 исключён действующий ныне запрет на посещение детских учреждений детьми, которые не получили профилактических прививок в соответствии с календарём прививок (разрешение на приём и посещение детских учреждений детьми, непривитыми по медицинским показаниям, оговорено как исключение, допускаемое при определённых условиях - при благополучной эпидемиологической ситуации по решению консилиума врачей).
Данное положение действующего законодательства в применении к учебным (дошкольным и школьным) заведениям, как мы неоднократно отмечали в своих публикациях, является дискриминационным и находится в противоречии с конституционным правом ребёнка на образование и с целым рядом других статей законодательства, как украинского, так и международного. Оно многократно успешно оспаривалось на практике родителями непривитых детей как в суде, так и через жалобу в прокуратуру или по административной линии.
Однако, отказываясь от данной дискриминационной формулировки, автор законопроекта не упрощает, а лишь усложняет ситуацию с приёмом непривитых детей в учебные детские учреждения. По ныне действующему законодательству проходить медицинский консилиум должны лишь дети, чьи родители ставят вопрос об освобождении их от прививок по медицинским показаниям. Преждагаемая же редакция статьи 15 Закона Украины «Про захист населення від інфекційних хвороб» определяет, что положительное решение консилиума необходимо и для приёма в детский сад или школу ребёнка, непривитого из-за отказа его родителей от вакцинации. С точки здравого смысла, ситуация, когда проходить медицинский консилиум обязывают здорового ребёнка (отсутствие профилактических прививок не делает его больным) является абсурдной. Кроме того, отсутствуют какие бы то ни было указания и критерии того, чем должен руководствоваться консилиум, принимая решение о возможности принятия такого ребёнка в детское учреждение. Всё это создаёт возможности не для преодоления существующей дискриминации, а для её усиления. Возможно, этого не произойдёт, и применение на практике новой редакции статьи 15 не будет приводить к поголовным запретам для детей, непривитых из-за отказа родителей, посещать детские сады и школы. Но законодательный акт должен быть избавлен от формулировок, допускающих двоякое толкование при их реализации.
Вместе с тем, в случае правильного (недискриминационного) пути претворения в жизнь данного положения совершенно правильным и приемлемым представляется ограничение, которым завершается часть 2 новой редакции статьи 15: «У разі нестійкої або неблагополучної епідемічної ситуації відсутність обов’язкових профілактичних щеплень тягне за собою тимчасову відмову у прийнятті до відповідного закладу та його відвідування».
7. Опасения, что данная ситуация будет разрешаться в пользу дискриминационного массового запрета посещения детских учреждений детьми, непривитыми в результате отказа, основываются и на том факте, что проект нового законодательства по вопросам иммунопрофилактики не предусматривает никакого внешнего (включая общественный) контроля и по-прежнему сосредотачивает все процессы, связанные с вакцинацией, в руках одного ведомства - «спеціально уповноваженого центрального органу виконавчої влади з питань охорони здоров'я у сфері захисту населення від інфекційних хвороб», являющегося, фактически, одним из подразделений МОЗ. Полномочия этого органа, перечисленные в статье 6 Закона Украины «Про захист населення від інфекційних хвороб», предлагается ещё более расширить, добавив к ним следующие:
а) разработка и реализация общегосударственной программы иммунопрофилактики и защиты населения от инфекционных болезней;
б) своевременное обеспечение учреждений охраны здоровья государственной и коммунальной формы собственности необходимым количеством медицинских иммунобиологических препаратов для проведения обязательных профилактических прививок;
в) установление порядка проведения профилактических прививок;
г) ведение статистики инфекционных заболеваний, профилактических прививок, поствакцинальных реакций и поствакцинальных осложнений (об этих новых понятиях см. ниже);
д) осуществление надзора за неблагоприятными событиями (также см. ниже) после иммунизации, проведение их расследования и анализа.
Таким образом, один центральный орган сосредотачивает в своих руках планирование иммунизации, методическую разработку и последующую координацию её проведения, регистрацию (и, фактически, выбор) используемых препаратов (вакцин), поставку этих препаратов в медицинские учреждения, ведение статистики и контроль за качеством и безопасностью вакцин, а также за всеми случаями нарушения состояния здоровья в поствакцинальный период. Уже в настоящее время ситуация такова, что одно и то же ведомство пропагандирует вакцинацию, осуществляет её - и контролирует возможные неблагоприятные последствия, еще до начала расследования делая заявления, что «прививка не при чём». Теперь эту порочную практику, создающую плодотворнейшую почву для коррупционных действий и «корпоративной этики» (в худших её проявлениях) предлагается закрепить законодательно.
Любопытно, что в пояснительной записке упомянуто лишь о двух (названных первыми) новых функциях уполномоченного центрального органа; о методической и контролирующей функциях там ничего не сказано.
8. В качестве положительных изменений, предлагаемых рассматриваемым законопроектом, можно отметить следующие:
а) унификация терминологии (так, вместо функционирующих сейчас на равных термины «інфекційні захворюваня» и «інфекційні хвороби» предлагается везде использовать второй из них);
б) значительно расширена и уточнена терминологическая база;
в) введены понятия «несприятливі події після імунізації» («будь-які порушення у стані здоров’я, які відмічаються у щепленої особи протягом післявакцинального періоду»), «післявакцинальна реакція» («розлади здоров'я, викликані застосуванням медичних імунобіологічних препаратів, які швидко проходять та не залишають наслідків») и «післявакцинальні ускладнення» («важкі та (або) стійкі розлади здоров'я, викликані застосуванням медичних імунобіологічних препаратів»);
г) предусмотрено ведение статистического учёта не только случаев инфекционных заболеваний, но и поствакцинальных реакций и осложнений;
д) сотрудники детских учреждений обязаны приять меры к изоляции от здоровых детей ребёнка не тогда, когда у него уже установлено инфекционное заболевание, а в случае заболевания, о котором существует подозрение, что оно является инфекционным.
9. Приходится с сожалением констатировать, что разработчики законопроекта, на наш взгляд, не понимают ситуации, сложившейся на сегодняшний день в сфере вакцинопрофилактики.
а). В пояснительной записке приводятся аргументы в пользу поддержания коллективного иммунитета (иногда называемого «иммунным щитом») - определённого процентного уровня охвата населения страны вакцинацией, обеспечивающей надёжную защиту социума от заболеваний. При этом игнорируются данные, свидетельствующие о том, что в настоящее время этого «щита» не существует, поскольку реальный уровень охвата украинцев прививками гораздо ниже официальных статистических показателей. Впрочем, и последние, как увидим чуть ниже, содержат весьма красноречивые цифры.
Выстраивая аргументацию, авторы пояснительной записки не замечают, что противоречат сами себе. Например, приводятся следующие данные: «...спалах дифтерії, що було зареєстровано в середині 90-х років, призвів до важких епідемічних та медичних наслідків... За період з 1991 по 2001 роки в Україні на дифтерію перехворіло понад 20 тис. осіб, у тому числі 3,9 тис. дітей... Померло від дифтерії за весь період ускладнення ситуації понад 700 хворих, серед них - понад 500 дітей. За висновками міжнародних та вітчизняних фахівців, виникненню епідемії сприяв низький рівень охоплення дітей, і, особливо, дорослих профілактичними щепленнями, що призвело до зниження популяційного протидифтерійного імунітету. Щоб припинити епідемію дифтерії довелось запровадити масові щеплення дорослих та додаткові щеплення дітям. Лише завдяки цим заходам, починаючи з 1996 року, захворюваність на дифтерію почала поступово знижуватися і тільки в 2005 році кількість хворих досягла рівня 1990 року. Цей процес продовжується і досі. В 2006 році на дифтерію захворіло 68 осіб, в 2009 році - 21 особа, у 2010 році - лише 17 осіб». Однако уже через один абзац утверждается: «за останні три роки рівень охоплення щепленнями проти дифтерії в Україні серед дітей першого року життя знизився майже вдвічі». Получается, что устойчивое снижение заболеваемости дифтерией в последние три года происходит в условиях резкого уменьшения количества привитых детей.
А такое уменьшение можно считать доказанным фактом. Так, по данным начальника Управления здравоохранения и курортов Винницкой ОГА Лидии Диденко, за 6 месяцев 2010 года в Винницкой области вакцинацией против полиомиелита было охвачено лишь 14,7 % детей (http://www.unian.net/rus/news/news-387744.html). Эти данные приведены и в отчёте украинских правозащитных организаций «Права человека в сфере охраны здоровья» за 2010 г.
б). Причину такого резкого падения доверия украинцев к иммунизации разработчики законопроекта видят в «відсутності в Україні протягом тривалого часу базового програмного документу з імунопрофілактики» и «невідповідності положень підзаконних актів з питань імунізації вимогам чинних законів України», которые «призвели до безсистемності у здійсненні вакцинації населення та спричинили значну соціальну напругу в суспільстві, підірвали довіру населення до імунопрофілактики».
На самом же деле, общественное доверие к вакцинации окончательно обрушилось после ряда детских смертей в 2009-2010 гг., последовавших после (и в массовом сознании, вопреки заявлениям МОЗ, - вследствие) того, как эти дети были привиты. Однако кризис вакцинальной кампании в Украине начался раньше. Подлинной его причиной является сама политика государства в данном вопросе, начиная от непрозрачности процедуры закупки вакцин и заканчивая многочисленными случаями отказа фиксировать поствакцинальные реакции, осложнения, а также заболевания детей теми болезнями, от которых они были привиты. Политика умолчания («мы это скрыли для того, чтобы не подорвать доверие к тому, что мы делаем») показала всю свою несостоятельность еще при советской власти. Тайное быстро становится явным и, обрастая дополнительными «подробностями», передаётся из уст в уста.
в). Увеличение числа обязательных прививок воспринимается представителями государства как несомненное улучшение ситуации. В 2010 г. директор Киевского центра клинической иммунологии Олег Назар заявил в интервью прессе, комментируя очередные проекты изменений законодательства: «…станут плановыми вакцины пневмококковая и против гемофильной (ХИБ) инфекции, которые сейчас в разряде рекомендованных, то есть новый календарь выглядит получше старого, но споры насчет него продолжаются…» (http://mycityua.com/articles/country/2010/09/27/001515.html) [выделено нами. - Е.Н.]. Однако это далеко не аксиома. Возведение каждой новой вакцинации на уровень общегосударственной (обязательной) требует серьёзнейшего изучения оправданности такого шага, уровня увеличения иммунной нагрузки на детский организм, сопоставления рисков и т. д. Бесконтрольное увеличение числа требуемых прививок (почву для чего создаёт, как мы видели, рассматриваемый законопроект) способно вызвать и вызовет массовый протест, имеющий в своей основе достаточно резонные основания.
г). На примере последних лет мы отчётливо видим, как попытки улучшить коллективный иммунитет командными методами - оказанием давления на врачей (требование отчётности по вакцинации и по отсутствию поствакцинальных последствий и заболеваний), «принуждением к прививкам» украинских граждан, применением дискриминационных мер в отношении непривитых детей - приводят к прямо противоположному эффекту. Единственно верный путь - углублённое обучение врачей и реальная правдивая пропаганда иммунизации среди населения - представляется чиновникам менее успешным, нежели привычное «давление сверху». В результате врачи в большинстве своём оказываются неспособными дать правильные и убедительные ответы на задаваемые им вопросы относительно вакцинации. Попытки давления с их стороны на пациентов лишь укрепляют уверенность последних в необходимости «уберечь» своих детей от прививок. Более того: часть врачей сама избегает прививать своих детей, а иногда неофициально советует поступать так же и своим клиентам.
Дискриминационные же меры стали причиной возникновения и функционирования «чёрного рынка» поддельных медицинских справок о прохождении прививок, наличие которых резко ухудшает общёю ситуацию.
И хотя пояснительная записка к новому законопроекту утверждает, что «внесення запропонованих законопроектом змін усуватиме існуючі протиріччя низки діючих законів, що регулюють питання у сфері імунопрофілактики» - на самом деле, принятие данного закона, как мы видим, способно привести к обратному: ещё большему обострению ситуации, и как следствие - к её дальнейшему ухудшению.
Руководитель Крымской программы
по защите прав пациентов
Евгений Новицкий
Симферополь
28 апреля 2011 г.
Со стороны МОЗ Украины попытки изменить (или, по его собственным оценкам, «усовершенствовать») законодательную базу в сфере иммунизации (вакцинопрофилактики) предпринимаются постоянно. К сожалению, все они направлены на ужесточение законодательства, и без того содержащего в данном вопросе положения, противоречащие Конституции Украины - прежде всего, запрет на посещение непривитыми детьми детских учреждений (ст. 15 Закона Украины «Про захист населення від інфекційних хвороб»).
Последним по времени действием в этом направлении был опубликованный в середине сентября 2010 г. на сайте МОЗ (с пометкой «Чинний», хотя он не было утверждён Министерством юстиции) Приказ № 765. Данный документ содержал значительные противоречия, предусматривал увеличение количества обязательных прививок и числа посещений прививочных кабинетов ребёнком в возрасте до одного года, ухудшал ситуацию с фиксированием и расследованием случаев возможных поствакцинальных реакций и осложнений, а также заставлял заподозрить, что в него были заложены серьёзные коррупционные механизмы ( http://novitsky.livejournal.com/340676.html).
В настоящее время в интернете опубликованы материалы (пояснительная записка и сравнительная таблица) к проекту Закона «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України (щодо імунопрофілактики інфекційних хвороб)», подписанного народным депутатом Украины (от Партии регионов), руководителем Комитета Верховной Рады по вопросам охраны здоровья Татьяной Бахтеевой (http://us.ua/219952/). Автор данного комплексного законопроекта презентовала его на Комитетских слушаниях по вопросам иммунопрофилактики 16 марта 2011 г. (http://delo.ua/ukraine/vlast-hochet-vernut-doverie-u-154191/).
Таким образом, теперь изменения в регулирование процесса вакцинопрофилактики планируется внести не Приказом министерства, а путём внесения изменений в законодательные акты.
На сайте Верховной Рады этот законопроект и какие бы то ни было упоминания о нём сейчас отсутствуют. Не удалось найти его и на сайте МОЗ. Видимо, этот документ ещё не был подан в ВР и находится в стадии разработки. Тем важнее дать ему оценку уже на этом, предварительном этапе.
1. Проект Закона исходит из точки зрения о безусловной и неоспоримой пользе иммунопрофилактики в борьбе с опасными инфекционными заболеваниями. Изложению этой позиции посвящена почти половина пояснительной записки.
Однако необходимо отметить, что данные, приводимые (без ссылок на источники, из которых они взяты) в доказательство данной позиции, могут быть интерпретированы неоднозначно.
Так, относительно заболеваемости украинцев корью приводятся следующие сведения:
«Безпосередньо в Україні останній спалах кору реєструвався у 2005-2006 роках, коли на кір захворіло щонайменше 42 тисячі людей і було зареєстровано 4 летальних випадки від цієї інфекції».
Одесский журналист и правозащитник Сергей Дибров так комментирует эти цифры:
«Я решил проанализировать статистику смертности среди больных корью во время недавней вспышки 2005-2006 годов в Украине. Если верить данным ВОЗ и МОЗ, … львиная доля заболевших - молодые люди старшего школьного и студенческого возраста. Я поднял ВОЗовские данные смертности в возрастной категории 15-24 года… В 2005 году в Украине было 7411176 молодых людей соответствующего возраста, из которых в том году умерло и погибло 8414. То есть суммарная смертность составила один случай на 881 человек. При этом смертность среди заболевших корью составила один случай на 9023 больных. <…> Вероятность умереть для заболевшего корью - ниже, чем вероятность стать жертвой ДТП или покончить жизнь самоубийством в течение года» ( http://dibrov-s.livejournal.com/276207.html).
Ещё одна цитата из пояснительной записки:
«В структурі смертності дітей в Україні інфекційні та паразитарні захворювання займають 5 місце після вроджених аномалій, станів, що виникли в перинатальному періоді, травм і отруєнь та неточно визначених станів. Всього за період від 2005 р. до 2009 р. від інфекційних хвороб в Україні померло 1 636 дітей (без урахування випадків смерті від сепсису, пневмоній, грипу або його ускладнень, тощо, які також в значній мірі можуть бути попереджені завдяки вакцинації)».
Последняя фраза, взятая в скобки, как бы подразумевает, что все приведённые здесь данные относятся к непривитым детям. Однако совершенно очевидно, что это общая статистика, и соотношение случаев смерти среди привитых и непривитых детей остаётся неизвестным - равно как и соотношение случаев смерти от инфекционных заболеваний, от который существуют прививки, и от которых вакцин нет. Следовательно, эти данные могут, в зависимости от процентного распределения смертности между привитыми и непривитыми детьми, свидетельствовать как о пользе вакцинации, так и о её бесполезности.
Таким образом, вывод об актуальности и эффективности, по крайней мере, части вакцин, включённых сегодня в Календарь прививок, не следует из приводимой аргументации.
2. Главным из предполагаемых нововведений является принципиальное изменение того, какие прививки имеют в Украине статус обязательных.
На сегодняшний день ст. 27 Закона Украины «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» и ст. 12 ЗУ «Про захист населення від інфекційних хвороб» содержат исчерпывающий перечень: обязательными являются профилактические прививки против дифтерии, коклюша, кори, полиомиелита, столбняка и туберкулёза. При этом календарь прививок (утверждённый Приказом МОЗ Украины от 03.02.2006 № 48) включает в число прививок по возрасту также прививки против гепатита В, гемофильной (Hib) инфекции, краснухи и паротита. Из-за размытости определений данные прививки также нередко преподносятся как обязательные, хотя не являются таковыми.
В новой редакции двух упомянутых статей законодательства список обязательных прививок не просто расширен - он вообще выведен за пределы данных законов. Определять то, какие именно прививки являются обязательными, будет теперь Общегосударственная программа иммунопрофилактики и защиты населения от инфекционных болезней, которая принимается отдельным Законом на соответствующий промежуток времени, на основании которой будет составляться календарь прививок.
Таким образом, вместо отчётливого законодательного определения, прививки от каких болезней имеют статус обязательных, предлагается целая иерархия правоустанавливающих актов, причём количество обязательных прививок неизбежно возрастёт. Проверка же обоснованности включения каждой из прививок в Календарь усложнится. Всё это, несомненно, приведёт не к повышению общественного доверия к вакцинации, а напротив - к возрастанию недоверия к государственной стратегии иммунизации, к увеличению числа отказов и фальшивых документов о вакцинации.
3. Более того: новая редакция статьи 12 Закона Украины «Про захист населення від інфекційних хвороб» предусматривает разработку и реализацию региональных программ иммунопрофилактики, основанных не только на общегосударственной программе, но и «за епідемічними показаннями в залежності від епідемічної ситуації в регіоні».
Это означает полное разрушение единого общегосударственного подхода к вакцинации, возможность появления ещё большего количества предписанных прививок (фактически приравненных к обязательным) - своего набора для каждого региона, резкое снижение контроля как за обоснованностью введения дополнительных «региональных» прививок, так и качества приобретаемых за бюджетные деньги вакцин. Возникает благоприятная почва как для коррупционных действий, так и для проведения нелегальных клинических испытаний вновь разработанных вакцин на гражданах Украины.
4. Проект закона, как и ранее, предусматривает право на отказ от обязательных прививок. Из этого следует, что обязательность прививок касается лишь государства, которое обязано обеспечить бесплатный и свободный доступ всех граждан к вакцинации; граждане имеют право добровольно эти прививки получить или же отказаться от них. Однако не предлагается никаких гарантий и механизмов недопущения дискриминации по отношению к непривитым лицам. Напротив, как мы увидим далее, проект закона содержит формулировки, создающие возможности для такой дискриминации.
5. Предусматривается введение нового медицинского документа - сертификата профилактических прививок, который будет оформляться на каждого ребёнка при рождении. Объём информации, вносимой в него, сформулирован в предлагаемых изменениях к действующему законодательству в двух вариантах, отличающихся друг от друга. Согласно статье 1 новой редакции Закона Украины «Про захист населення від інфекційних хвороб», в сертификат вносится информация о проведённых прививках, медицинских противопоказаниях к ним, поствакцинальных реакциях и осложнениях. Проект же статьи 12 этого же закона предусматривает, что в сертификат вносятся сведения и прививках, поствакцинальных осложнениях и про отказ от обязательных прививок. Это неизбежно приведёт к путанице и расхождениям при оформлении сертификатов: в зависимости от того, какой из двух вариантов будет выбран, в сертификате могут отсутствовать данные о медицинских противопоказаниях, поствакцинальных реакциях и об отказе от обязательных прививок.
Статья 12 в новой редакции вышеуказанного закона также требует, чтобы данные, вносимые в сертификат, заносились также в соответствующие медицинские документы (т. е. медицинскую карту пациента?). Это означает, что сертификат будет лишь дублировать информацию, содержащуюся в основном медицинском документе пациента. Становится очевидным его избыточность, а, следовательно, - ненужность.
Вместе с тем, введение сертификата как документа, который должен храниться у пациента и должен им предъявляться в ряде случаев, которые могут быть предусмотрены другими законодательными актами, создаёт условия для оказания давления на пациентов (а для детей - и на их родителей), официально отказавшихся по тем или иным причинам временно или постоянно от проведения прививок - как обязательных, так и утверждённых дополнительно в рамках региональных программ иммунопрофилактики. Существует серьёзное опасение, что сертификаты без записи о проведении всех прививок, предусмотренных общенациональной и региональными программами, могут считаться или объявляться недействительными, а их владельцы будут испытывать на себе те или иные дискриминационные действия.
6. Предлагаемая проектом закона новая редакция статьи 15 Закона Украины «Про захист населення від інфекційних хвороб», на первый взгляд, содержит положительные изменения.
Так, изменена формулировка части 1. Сейчас её можно трактовать как запрет на выдачу лечебным учреждением медицинской справки, если ребёнку не сделаны прививки в соответствии с календарём. Новая редакция говорит, что справка лишь должна содержать данные о проведении обязательных прививок (т. е., например, содержать запись: «Прививки не сделаны из-за отказа родителей»), но никоим образом не ставит выдачу справки в зависимость от наличия или отсутствия прививок.
Также из части 2 статьи 15 исключён действующий ныне запрет на посещение детских учреждений детьми, которые не получили профилактических прививок в соответствии с календарём прививок (разрешение на приём и посещение детских учреждений детьми, непривитыми по медицинским показаниям, оговорено как исключение, допускаемое при определённых условиях - при благополучной эпидемиологической ситуации по решению консилиума врачей).
Данное положение действующего законодательства в применении к учебным (дошкольным и школьным) заведениям, как мы неоднократно отмечали в своих публикациях, является дискриминационным и находится в противоречии с конституционным правом ребёнка на образование и с целым рядом других статей законодательства, как украинского, так и международного. Оно многократно успешно оспаривалось на практике родителями непривитых детей как в суде, так и через жалобу в прокуратуру или по административной линии.
Однако, отказываясь от данной дискриминационной формулировки, автор законопроекта не упрощает, а лишь усложняет ситуацию с приёмом непривитых детей в учебные детские учреждения. По ныне действующему законодательству проходить медицинский консилиум должны лишь дети, чьи родители ставят вопрос об освобождении их от прививок по медицинским показаниям. Преждагаемая же редакция статьи 15 Закона Украины «Про захист населення від інфекційних хвороб» определяет, что положительное решение консилиума необходимо и для приёма в детский сад или школу ребёнка, непривитого из-за отказа его родителей от вакцинации. С точки здравого смысла, ситуация, когда проходить медицинский консилиум обязывают здорового ребёнка (отсутствие профилактических прививок не делает его больным) является абсурдной. Кроме того, отсутствуют какие бы то ни было указания и критерии того, чем должен руководствоваться консилиум, принимая решение о возможности принятия такого ребёнка в детское учреждение. Всё это создаёт возможности не для преодоления существующей дискриминации, а для её усиления. Возможно, этого не произойдёт, и применение на практике новой редакции статьи 15 не будет приводить к поголовным запретам для детей, непривитых из-за отказа родителей, посещать детские сады и школы. Но законодательный акт должен быть избавлен от формулировок, допускающих двоякое толкование при их реализации.
Вместе с тем, в случае правильного (недискриминационного) пути претворения в жизнь данного положения совершенно правильным и приемлемым представляется ограничение, которым завершается часть 2 новой редакции статьи 15: «У разі нестійкої або неблагополучної епідемічної ситуації відсутність обов’язкових профілактичних щеплень тягне за собою тимчасову відмову у прийнятті до відповідного закладу та його відвідування».
7. Опасения, что данная ситуация будет разрешаться в пользу дискриминационного массового запрета посещения детских учреждений детьми, непривитыми в результате отказа, основываются и на том факте, что проект нового законодательства по вопросам иммунопрофилактики не предусматривает никакого внешнего (включая общественный) контроля и по-прежнему сосредотачивает все процессы, связанные с вакцинацией, в руках одного ведомства - «спеціально уповноваженого центрального органу виконавчої влади з питань охорони здоров'я у сфері захисту населення від інфекційних хвороб», являющегося, фактически, одним из подразделений МОЗ. Полномочия этого органа, перечисленные в статье 6 Закона Украины «Про захист населення від інфекційних хвороб», предлагается ещё более расширить, добавив к ним следующие:
а) разработка и реализация общегосударственной программы иммунопрофилактики и защиты населения от инфекционных болезней;
б) своевременное обеспечение учреждений охраны здоровья государственной и коммунальной формы собственности необходимым количеством медицинских иммунобиологических препаратов для проведения обязательных профилактических прививок;
в) установление порядка проведения профилактических прививок;
г) ведение статистики инфекционных заболеваний, профилактических прививок, поствакцинальных реакций и поствакцинальных осложнений (об этих новых понятиях см. ниже);
д) осуществление надзора за неблагоприятными событиями (также см. ниже) после иммунизации, проведение их расследования и анализа.
Таким образом, один центральный орган сосредотачивает в своих руках планирование иммунизации, методическую разработку и последующую координацию её проведения, регистрацию (и, фактически, выбор) используемых препаратов (вакцин), поставку этих препаратов в медицинские учреждения, ведение статистики и контроль за качеством и безопасностью вакцин, а также за всеми случаями нарушения состояния здоровья в поствакцинальный период. Уже в настоящее время ситуация такова, что одно и то же ведомство пропагандирует вакцинацию, осуществляет её - и контролирует возможные неблагоприятные последствия, еще до начала расследования делая заявления, что «прививка не при чём». Теперь эту порочную практику, создающую плодотворнейшую почву для коррупционных действий и «корпоративной этики» (в худших её проявлениях) предлагается закрепить законодательно.
Любопытно, что в пояснительной записке упомянуто лишь о двух (названных первыми) новых функциях уполномоченного центрального органа; о методической и контролирующей функциях там ничего не сказано.
8. В качестве положительных изменений, предлагаемых рассматриваемым законопроектом, можно отметить следующие:
а) унификация терминологии (так, вместо функционирующих сейчас на равных термины «інфекційні захворюваня» и «інфекційні хвороби» предлагается везде использовать второй из них);
б) значительно расширена и уточнена терминологическая база;
в) введены понятия «несприятливі події після імунізації» («будь-які порушення у стані здоров’я, які відмічаються у щепленої особи протягом післявакцинального періоду»), «післявакцинальна реакція» («розлади здоров'я, викликані застосуванням медичних імунобіологічних препаратів, які швидко проходять та не залишають наслідків») и «післявакцинальні ускладнення» («важкі та (або) стійкі розлади здоров'я, викликані застосуванням медичних імунобіологічних препаратів»);
г) предусмотрено ведение статистического учёта не только случаев инфекционных заболеваний, но и поствакцинальных реакций и осложнений;
д) сотрудники детских учреждений обязаны приять меры к изоляции от здоровых детей ребёнка не тогда, когда у него уже установлено инфекционное заболевание, а в случае заболевания, о котором существует подозрение, что оно является инфекционным.
9. Приходится с сожалением констатировать, что разработчики законопроекта, на наш взгляд, не понимают ситуации, сложившейся на сегодняшний день в сфере вакцинопрофилактики.
а). В пояснительной записке приводятся аргументы в пользу поддержания коллективного иммунитета (иногда называемого «иммунным щитом») - определённого процентного уровня охвата населения страны вакцинацией, обеспечивающей надёжную защиту социума от заболеваний. При этом игнорируются данные, свидетельствующие о том, что в настоящее время этого «щита» не существует, поскольку реальный уровень охвата украинцев прививками гораздо ниже официальных статистических показателей. Впрочем, и последние, как увидим чуть ниже, содержат весьма красноречивые цифры.
Выстраивая аргументацию, авторы пояснительной записки не замечают, что противоречат сами себе. Например, приводятся следующие данные: «...спалах дифтерії, що було зареєстровано в середині 90-х років, призвів до важких епідемічних та медичних наслідків... За період з 1991 по 2001 роки в Україні на дифтерію перехворіло понад 20 тис. осіб, у тому числі 3,9 тис. дітей... Померло від дифтерії за весь період ускладнення ситуації понад 700 хворих, серед них - понад 500 дітей. За висновками міжнародних та вітчизняних фахівців, виникненню епідемії сприяв низький рівень охоплення дітей, і, особливо, дорослих профілактичними щепленнями, що призвело до зниження популяційного протидифтерійного імунітету. Щоб припинити епідемію дифтерії довелось запровадити масові щеплення дорослих та додаткові щеплення дітям. Лише завдяки цим заходам, починаючи з 1996 року, захворюваність на дифтерію почала поступово знижуватися і тільки в 2005 році кількість хворих досягла рівня 1990 року. Цей процес продовжується і досі. В 2006 році на дифтерію захворіло 68 осіб, в 2009 році - 21 особа, у 2010 році - лише 17 осіб». Однако уже через один абзац утверждается: «за останні три роки рівень охоплення щепленнями проти дифтерії в Україні серед дітей першого року життя знизився майже вдвічі». Получается, что устойчивое снижение заболеваемости дифтерией в последние три года происходит в условиях резкого уменьшения количества привитых детей.
А такое уменьшение можно считать доказанным фактом. Так, по данным начальника Управления здравоохранения и курортов Винницкой ОГА Лидии Диденко, за 6 месяцев 2010 года в Винницкой области вакцинацией против полиомиелита было охвачено лишь 14,7 % детей (http://www.unian.net/rus/news/news-387744.html). Эти данные приведены и в отчёте украинских правозащитных организаций «Права человека в сфере охраны здоровья» за 2010 г.
б). Причину такого резкого падения доверия украинцев к иммунизации разработчики законопроекта видят в «відсутності в Україні протягом тривалого часу базового програмного документу з імунопрофілактики» и «невідповідності положень підзаконних актів з питань імунізації вимогам чинних законів України», которые «призвели до безсистемності у здійсненні вакцинації населення та спричинили значну соціальну напругу в суспільстві, підірвали довіру населення до імунопрофілактики».
На самом же деле, общественное доверие к вакцинации окончательно обрушилось после ряда детских смертей в 2009-2010 гг., последовавших после (и в массовом сознании, вопреки заявлениям МОЗ, - вследствие) того, как эти дети были привиты. Однако кризис вакцинальной кампании в Украине начался раньше. Подлинной его причиной является сама политика государства в данном вопросе, начиная от непрозрачности процедуры закупки вакцин и заканчивая многочисленными случаями отказа фиксировать поствакцинальные реакции, осложнения, а также заболевания детей теми болезнями, от которых они были привиты. Политика умолчания («мы это скрыли для того, чтобы не подорвать доверие к тому, что мы делаем») показала всю свою несостоятельность еще при советской власти. Тайное быстро становится явным и, обрастая дополнительными «подробностями», передаётся из уст в уста.
в). Увеличение числа обязательных прививок воспринимается представителями государства как несомненное улучшение ситуации. В 2010 г. директор Киевского центра клинической иммунологии Олег Назар заявил в интервью прессе, комментируя очередные проекты изменений законодательства: «…станут плановыми вакцины пневмококковая и против гемофильной (ХИБ) инфекции, которые сейчас в разряде рекомендованных, то есть новый календарь выглядит получше старого, но споры насчет него продолжаются…» (http://mycityua.com/articles/country/2010/09/27/001515.html) [выделено нами. - Е.Н.]. Однако это далеко не аксиома. Возведение каждой новой вакцинации на уровень общегосударственной (обязательной) требует серьёзнейшего изучения оправданности такого шага, уровня увеличения иммунной нагрузки на детский организм, сопоставления рисков и т. д. Бесконтрольное увеличение числа требуемых прививок (почву для чего создаёт, как мы видели, рассматриваемый законопроект) способно вызвать и вызовет массовый протест, имеющий в своей основе достаточно резонные основания.
г). На примере последних лет мы отчётливо видим, как попытки улучшить коллективный иммунитет командными методами - оказанием давления на врачей (требование отчётности по вакцинации и по отсутствию поствакцинальных последствий и заболеваний), «принуждением к прививкам» украинских граждан, применением дискриминационных мер в отношении непривитых детей - приводят к прямо противоположному эффекту. Единственно верный путь - углублённое обучение врачей и реальная правдивая пропаганда иммунизации среди населения - представляется чиновникам менее успешным, нежели привычное «давление сверху». В результате врачи в большинстве своём оказываются неспособными дать правильные и убедительные ответы на задаваемые им вопросы относительно вакцинации. Попытки давления с их стороны на пациентов лишь укрепляют уверенность последних в необходимости «уберечь» своих детей от прививок. Более того: часть врачей сама избегает прививать своих детей, а иногда неофициально советует поступать так же и своим клиентам.
Дискриминационные же меры стали причиной возникновения и функционирования «чёрного рынка» поддельных медицинских справок о прохождении прививок, наличие которых резко ухудшает общёю ситуацию.
И хотя пояснительная записка к новому законопроекту утверждает, что «внесення запропонованих законопроектом змін усуватиме існуючі протиріччя низки діючих законів, що регулюють питання у сфері імунопрофілактики» - на самом деле, принятие данного закона, как мы видим, способно привести к обратному: ещё большему обострению ситуации, и как следствие - к её дальнейшему ухудшению.
Руководитель Крымской программы
по защите прав пациентов
Евгений Новицкий
Симферополь
28 апреля 2011 г.