Страна победившего Госнаркоконтроля или Кое-что о сопереживании
Все, блин, достало!
Который день в одной очень уважаемой группе на фейсбуке не прекращается обсуждение проблем назначения наркотиков в ЛПУ в свете все ужесточающихся бездумных (или безумных, кому как больше нравится) распоряжений ФСКН. И как это уже стало традицией, практические доктора, которые по долгу службы каждый день балансируют между соблюдением идиотских приказов госнарков и желанием реально помочь больному, выслушивают от обывателей и чиновников от медицины обвинения в отсутствии Сочувствия, Сопереживания, нарушении клятвы Гиппократа и прочая и прочая. Так как же оно на самом деле? Рассмотрим несколько конкретных примеров.
Пример 1. Самым распространенным наркотическим аналгетиком, применяемым в анестезиологии, в РФ является фентанил. В каждой операционной в сейфе хранится определенный его запас. Вы думаете, его величина рассчитывается так, чтобы на сутки хватило и еще осталось на случай непредвиденных поступлений? Как бы не так.
Формула расчета средней нормы фентанила на операционную держится в тайне за семью печатями, ее знают разве что зав.аптекой и председатель наркотической комиссии больницы. Из того, что доходит до ушей простых анестезиологов, известно, что норма рассчитывается с учетом расхода фентанила за 3 (!) предыдущих года. Таким образом, если в первые 2 года в операционной выполнялись по 500 операций в год, а в последний, третий, оперативная активность вдруг возросла в разы - норму Вам если и увеличат, то незначительно. Но даже и увеличенная, эта норма зачастую остается ниже того количества, что требуется при интенсивной работе по дежурству. Как Вам ситуация, когда на 2 экстренных хирургических стола на сутки выдается всего 20 ампул фентанила? И это не где-то в глуши, а в одной из крупнейших больниц Москвы, находящейся на оживленной трассе. Для непосвященных поясню. По существующим рекомендациям, доза фентанила для поддержания анестезии составляет 3-5 мкг/кг/час, т.е. для человека массой 80 кг на 3-хчасовую операцию будет использовано в среднем 900-1000 мкг (9-10 ампул). Десять!!! А в сейфе всего 20 - на сутки! А если таких операций будет не 1, а 5? Или поступит наркоман, которому наш фентанил - что водица? Как тогда быть?
Умные начальники вроде бы предусмотрели такую возможность. И создали отдельную структуру - централизованную наркослужбу. Специально выделенная сестра должна приносить наркотики в случае, если в сейфе операционной по каким-то причинам они закончатся. НО - гладко было на бумаге...Сестра одна. В ее обязанности входит не только и не столько обеспечение наркотиками операционных, но и обезболивание послеоперационных больных по вызовам из отделений. Ушла по отделениям - и хоть обзвонись, пока не вернется, с ней связи нет. И пусть больной лежит на столе и ждет операцию - неважно, что у него в животе 2 литра крови и давление по нулям. Не повезло ему поступить в больницу именно тогда, когда рассчитанный средний нормативный запас закончился. А заказать наркотики заранее - низзззя!!! - только на конкретного больного. Дальше еще интереснее. По чьему-то идиотскому приказу врач-анестезиолог должен рассчитать, сколько ампул фентанила ему будет необходимо на анестезию, и не приведигосподи, он закажет больше. Поутру будет писать объяснительную, почему не рассчитал, а старшая сестра - еще и акты о возврате. Нужна им эта головная боль?
Казалось бы - есть операционные, в которых запас фентанила лежит мертвым грузом и по дежурству не используется. Почему нельзя взять оттуда, а не стоять в томительном ожидании наркослужбы? У меня нет вразумительного ответа на этот вопрос. Есть приказ - Передача наркотиков из сейфа в сейф запрещена.
И точка.
Доходит до абсурда. По рассказам коллег, в некоторых больницах из-за жестких ограничений количества наркотиков на операционную переходят на регионарные методы обезболивания даже в тех случаях, когда их применение не то, что не показано, но и может быть опасным. Как скверный анекдот, рассказывают историю, как одна 1000 коечная московская больница с хирургическими койками долгие годы не имела наркотических аналгетиков как класса лишь по личному решению администрации, чтобы не связываться. Никакие обращения, в том числе и главных специалистов департамента проблему решить не могли в течение 7 лет! Похоже, пора вспоминать опыт хирургов Великой Отечественной и вновь осваивать местную анестезию на больших полостных операциях.
Пример 2. Поступает больной с инфарктом миокарда. Насчет выраженности болевого синдрома - кто видел, не забудет. Что будет делать врач кардиоблока? Правильно, назначит морфин для обезболивания. Но вот незадача - больного в БИТ привезли быстрее, чем приемник оформил историю. И все!!! никакого тебе морфина - обезболивай НПВС, трамалом, чем хочешь, хоть добрым словом и шаманскими плясками, если умеешь. Пока не будет истории с номером, сестра наркослужбы морфин вводить не будет!!! И наплевать ей, что пациент от боли на стенку лезет. Вы мне, доктор, сказки не рассказывайте, - скажет она. - Сначала история, потом морфин, а не наоборот. И ведь не пожалуешься и докладную не напишешь - формально она поступает по инструкции, и стало быть, права, а доктор - злостный нарушитель.
Это всего лишь два примера тех нелепых препон, создаваемых уродливыми и бестолковыми правилами Госнаркоконтроля тем врачам, которые ежедневно занимаются назначением наркотических препаратов. Бесчисленные комиссии, ...дцать журналов передачи и списания НС, ежегодное, если не ежеквартальное ужесточение правил назначения и списания наркотиков, вызывающее у персонала ступор, граничащий с животным страхом (ибо за любую мало-мальскую ошибку спросят оччччень строго) - неужели все эти меры реально помогли снизить хищения НС в ЛПУ? Да и были ли эти хищения? и какую долю они составляют от общего нелегального оборота наркотиков? на эти вопросы врачам, видимо, ответа не добиться. А те, кому по долгу службы положено их задавать, предпочитают обвинять самих врачей в отсутствии человечности, нежели связываться с могущественной ФСКН. Оно и понятно, патетические лозунги провозглашать куда легче...
Так что, уважаемые человеколюбцы, если вдруг Вы окажетесь на операционном столе или в палате ОРИТ именно в таких обстоятельствах, не спешите винить доктора. Он работает... нет, не как умеет, а как ему позволяют работать добрые люди из Госнаркоконтроля.
P.S. Меж тем, недавно представители ФСКН высказались за ужесточение контроля за оборотом закиси азота. Ой-вей, похоже на анестезиологии в России скоро пора будет ставить крест - ведь далеко не все больницы оснащены новым наркозно-дыхательным оборудованием, позволяющим работать с современными ингаляционными анестетиками. Так что, не болейте, господа!
продолжение следует...