Контрперенос в травме 3
Перевод отрывка текста из книги “Trauma and Recovery. The aftermath of violence - from domestic abuse to political terror” by Judith Herman, M.D.
Продолжение. Начало здесь:
http://rabota-psy.livejournal.com/265705.html
http://rabota-psy.livejournal.com/265866.html
Помимо идентификации с беспомощностью пациента, терапевт может идентифицироваться с его яростью. Терапевт может испытать экстремальные формы злости, начиная со слепой ярости, умеренной формы фрустрации и раздражения, и до более абстрактного праведного негодования. Эта злость может быть направлена не только на насильника, но и на наблюдателей, которые не вмешались, на коллег, которые не понимают, и на общество как таковое. Путем эмпатичной идентификации терапевт может почувствовать и осознать глубину ярости пациента и, соответственно, может испытать страх перед пациентом. Еще раз, реакция контрпереноса, если она не понята и проанализирована, может привести к действиям, которые обессиливают пациента. В одном из экстремальных вариантов, терапевт может заместить злость пациента свой собственной, в другом он может не обратить должного внимания на злость пациента. Кейс Келли, пережившей абьюз в детстве, иллюстрирует ошибку терапевта, которая приняла умиротворяющую позицию по отношению к пациенту.
Келли, женщина сорока лет, с длинной историей проблемных отношений и неудачной психотерапии, начала новые терапевтические отношения с целью «выразить свою злость.» Ей удалось убедить терапевта, что только безусловное принятие ее злости приведет к появлению какого-то доверия. Сессию за сессией Келли разносила терапевта в клочья. Терапевт чувствовала страх перед Келли и ощущала, что не может установить рамки отношений. Вместо появления доверия, Келли стала воспринимать терапевта, как некомпетентную и непригодную. Она жаловалась, что терапевт была в точности как ее собственная мать, которая беспомощно терпела издевательства отца над ней и другими членами семьи.
Кроме того, терапевт идентифицируется с чувством горя пациента. Терапевт испытывает потерю и горюет о потерянном вместе с пациентом. Леонард Шенголд говорит о “via dolorosa” (дороге скорби) в терапии с жертвами насилия. Терапевт, работающий с выжившими в Холокосте, описывает cвои ощущения, как “поглощение мучением” и “тонуть в отчаянии.” Если у терапевта нет достаточной поддержки, чтобы справиться с этим горем, он может не быть в состоянии выполнить свое обещание быть свидетелем и тогда он может эмоционально устраниться из терапевтического альянса. Психиатр Ричард Моллика описывает, как персонал его Клиники для Беженцев в Индокитае практически cтал жертвой отчаянья пациентов: “В первый год основная задача работы была в совладании с ощущением безнадежности у наших пациентов. Мы поняли, что чувство безнадежности очень заразное.” Ситуация улучшилась, когда сотрудники клиники поняли, что они переполнены рассказами пациентов: “Когда мы поняли что происходит, естественные чувства юмора и симпатии стали появляться между нами и пациентами. Атмосфера похорон была наконец разрушена - и не только после того, как мы увидели улучшения некоторых пациентов, но и когда мы поняли, что многие из наших пациентов заражали нас отчаяньем.”
Спектр травматичного контрпереноса не исчерпывается эмоциональной идентификацией с жертвой. В своей роли наблюдателя, терапевт попадает в конфликт между жертвой и насильником. Таким образом она может идентифицироваться не только с чувствами жертвы, но и с чувствами насильника. В то время, как эмоциональная идентификация с жертвой может быть очень болезненной для терапевта, идентификация с насильником может вызвать у нее ужас, поскольку подобная идентификация бросает вызов ее идентичности помогающего, эмпатичного человека. Сара Хэйли, социальный работник, описывает свою работу с ветеранами, участвовавшими в тяжелых боях: “Первая задача терапевтической работы - это признать и встретиться лицом к лицу со своими собственными садистскими чувствами, не только в ответ на слова и действия пациента, но и со своими собственными, с потенциалом своего садизма. Терапевт должна быть в состоянии увидеть и признать возможность того, что в состоянии экстремального физического и душевного стресса, или в атмосфере где насилие явно поощряется и одобряется, она сама может совершить убийство.”
Идентификация с насильником может принимать множество разных форм. Терапевт может ощущать сильный скептизицм и не верить в правдивость рассказа пациента; она может минимизировать или рационализировать насилие. Терапевт может почувствовать отвращение к поведению пациента, либо она может начать судить, если пациенту не удается соответствовать идеализированному представлению терапевта о том, как должна себя вести идеальная жертва. Она может почувствовать презрение к беспомощности пациента, или параноидальный страх желания мести пациента и ее ярости. Она может испытывать моменты откровенной ненависти и желания избавиться от пациента. В конце концов, терапевт может чувствовать вуайерестическое возбуждение, очарование и даже сексуальное возбуждение. Сексуализированный контрперенос - очень распространенное явление, особенно среди терапевтов-мужчин, работающих с женщиной, испытавшей сексуальное насилие. Кристал наблюдает что работа с травмированным пациентом заставляет терапевта признать и принять свой собственный потенциал зла: “То, что мы не признаем у себя, мы отвергаем у других. Таким образом, поддерживающая, эмпатичная позиция, которую принято считать наиболее полезной в работе, может смениться злостью, отвращением, презрением, жалостью и стыдом. Терапевт, который отрабатывает свою злость в действии… демонстрирует симптом своей собственной проблемы, также как и терапевт, который страдает от депрессии, или тот, который удовлетворяет свои нужды и соблазняет пациента. То, что я сказал здесь, разумеется, хорошо известно, но мы должны быть особенно внимательны к этой проблеме работая с тяжело травмированными пациентами… потому что рассказ о том, что с ними случилось создает сильнейшее силовое поле.”
В заключение можно заметить, что эмоциональные реакции терапевта включают в себя не только идентификацию с жертвой или насильником, но и идентификацию с нетравмированным наблюдателем. Самая острая и универсальная реакция из этой серии - это “вина свидетеля,” она близка к “вине выжившего,” которую часто испытывают пациенты. Например, среди терапевтов, работающих с жертвами Холокоста, вина - самая распространенная реакция в контрпереносе. Терапевт может чувствовать себя виноватой уже от того факта, что ей не пришлось испытывать страдания, которые перенес еe пациент. Как следствие, ей может быть трудно наслаждаться комфортом или обычными удовольствиями в ее жизни. Кроме того, она может думать что ее действия ошибочны и неадекватны. Она может строго судить себя за недостаточное рвение в терапевтической работе или недостаточный гражданский долг и только она может почувствовать, что только полное посвящение себя работе может компенсировать ее недостатки.
Если «вина стороннего наблюдателя» терапевта не осознана и не контейнирована, то она рискует начать совершенно игнорировать свои собственные, естественные интересы. В терапевтических отношениях она может почувствовать слишком много личной ответственности за жизнь пациента, таким образом обессиливая пациента еще раз. Кроме того она может взять на себя дополнительные обязательства в клинике где она работает, что увеличивает риск выгорания.
Терапевт может почувствовать себя виноватой еще и за то, что в ходе работы вызывала переживание травматичного опыта заново у пациента. Психиатр Евгений Блисс описывает работу с пациентами, у которых диагностировано множественное расстройство личности, как “операцию без наркоза.” Как следствие, терапевт может отстраниться от более глубокой работы с травмой, даже когда пациент к этой работе уже готов.
Дополнительные сложности в контрпереносе возможны с пациентами, у которых сложный пост-травматический синдром (Complex PTSD, прим. AT). Особенно при работе с пережившими длительный, множественный абьюз в детстве, терапевт может сначала отреагировать на поврежденную способность пациента к отношениям с другими людьми, чем на собственно травму. В самом деле, изначальная причина расстройства пациента - абьюз в дестве - может быть потеряна для сознательного понимания пациента, и, к сожалению, слишком часто и для сознания терапевта. Еще раз, традиционная литература о пограничном расстройстве личности содержит одно из самых подробных свидетельств и тонкий анализ контрпереноса подобной сложности.
Симптомы пациента могут спонтанно привлекать внимание к существованию непроизносимого секрета и одновременно отвлекать внимание от этого секрета. Первое опасение терапевта, что у пациента может быть травматичная история, часто приходит и реакции контрпереноса. Терапевт испытывает внутреннее замешательство по отношению к симптоматике пациента - то замешательство, которое ощущал испытавший абьюз ребенок.
Быстрые изменения когнитивного состояния пациента могут привести к появлению у терапевта ощущения нереальности. Жанна Гудвин пишет о чувстве “экзистенциальной памяти” в контрпереносе когда она работала
c жертвами пережившими тяжелейший абьюз в раннем детстве. Терапевты часто пишут о cверхъестественных, гротескных, нереальных визуальных образах, снах или фантазиях во время работы с подобными пациентами. Также они могут испытать непривычные для них диссоциативные симптомы, включая не только потерю чувствительности и искажение восприятия, но и деперсонализацию, дереализацию, и ощущение пассивного влияния на них. Иногда терапевт может диссоциировать синхронно пациенту, как это описано в кейсе Триши, 16-и летней девушки, убежавшей из дома, у которой терапевт подозревала наличие множественных случаев абьюза в истории:
“Во время ее первой сессии с Тришей, терапевт внезапно почувствовала, что она вылетает из своего тела. Она чувствовала, что смотрит сверху на себя на Тришу с определенной точки на потолке. Она никогда раньше не чувствовала ничего подобного. Тайком она сжала руку в кулак и надавила ногтями в ладонь, кроме того она прижала стопы ног к полу, чтобы почувствовать себя “приземленной” ”
Кроме того, терапевт может испытывать замешательство, наблюдая быстрые смены настроения пациента и его стиля общения с людьми. Психоаналитик Гарольд Серлз заметил, что терапевт может испытывать странные и несовместимые друг с другом комбинации эмоциональных откликов на пациента и может быть отягощен чувством постоянной подвешенности. Эта подвешенность на самом деле отражает постоянное состояние жертвы - постоянный страх перед непредсказуемым насильником. Проигрывание динамики жертвы и насильника в терапевтических отношениях может быть стать очень сложным. Иногда терапевт чувствует себя как жертва, которую мучает пациент. Терапевты часто жалуются на ощущение угрозы, манипуляции, эксплуатации, или обмана. Один терапевт, устав от постоянных угроз суицида пациента описал свое чувство как “заряженный пистолет постоянно направленный мне в лицо.”
Согласно Кернбергу, задача терапевта состоит в том, чтобы “распознать актеров” в мире пациента с пограничным расстройством личности, используя контрперенос как указатель на то, что испытывает пациент. Репрезентативные пары актеров, которые могут фигурировать во внутреннем мире пациента включают в себя “деструктивного, плохого ребенка” и “наказывающего, садистского родителя,” “нежеланного ребенка” и “безразличного, замкнутого на себе родителя,” “дефективного, бесполезного ребенка” и “родителя презирающего ребенка,” “жертву абьюза” и “садиста, нападающего на ребенка,” “жертву сексуального насилия” и “насильника.” Не смотря на то, что Кернберг понимает что “актеры” эти искажены и представляют собой отражение реального опыта пациента в мире его фантазии, тем не менее они более точно отражают мир самых ранних отношений травмированного пациента с людьми. Быстрые, запутанные флуктуации ощущений терапевта в контрпереносе отражают те же процессы в переносе пациента - и те и другие являются следствием травматичного опыта пациента.
Реакции травматичного переноса и контрпереноса неизбежны. Также неизбежно влияние этих реакций на развитие хороших терапевтических отношений. Определенные предосторожности необходимы для безопасности обоих участников. Два самых важных гаранта безопасности - это цели, правила и границы терапевтического контракта и система поддержки терапевта.
_
конец главы о контрпереносе
Источник
“Trauma and Recovery. The aftermath of violence - from domestic abuse to political terror” by Judith Herman, M.D.
Продолжение. Начало здесь:
http://rabota-psy.livejournal.com/265705.html
http://rabota-psy.livejournal.com/265866.html
Помимо идентификации с беспомощностью пациента, терапевт может идентифицироваться с его яростью. Терапевт может испытать экстремальные формы злости, начиная со слепой ярости, умеренной формы фрустрации и раздражения, и до более абстрактного праведного негодования. Эта злость может быть направлена не только на насильника, но и на наблюдателей, которые не вмешались, на коллег, которые не понимают, и на общество как таковое. Путем эмпатичной идентификации терапевт может почувствовать и осознать глубину ярости пациента и, соответственно, может испытать страх перед пациентом. Еще раз, реакция контрпереноса, если она не понята и проанализирована, может привести к действиям, которые обессиливают пациента. В одном из экстремальных вариантов, терапевт может заместить злость пациента свой собственной, в другом он может не обратить должного внимания на злость пациента. Кейс Келли, пережившей абьюз в детстве, иллюстрирует ошибку терапевта, которая приняла умиротворяющую позицию по отношению к пациенту.
Келли, женщина сорока лет, с длинной историей проблемных отношений и неудачной психотерапии, начала новые терапевтические отношения с целью «выразить свою злость.» Ей удалось убедить терапевта, что только безусловное принятие ее злости приведет к появлению какого-то доверия. Сессию за сессией Келли разносила терапевта в клочья. Терапевт чувствовала страх перед Келли и ощущала, что не может установить рамки отношений. Вместо появления доверия, Келли стала воспринимать терапевта, как некомпетентную и непригодную. Она жаловалась, что терапевт была в точности как ее собственная мать, которая беспомощно терпела издевательства отца над ней и другими членами семьи.
Кроме того, терапевт идентифицируется с чувством горя пациента. Терапевт испытывает потерю и горюет о потерянном вместе с пациентом. Леонард Шенголд говорит о “via dolorosa” (дороге скорби) в терапии с жертвами насилия. Терапевт, работающий с выжившими в Холокосте, описывает cвои ощущения, как “поглощение мучением” и “тонуть в отчаянии.” Если у терапевта нет достаточной поддержки, чтобы справиться с этим горем, он может не быть в состоянии выполнить свое обещание быть свидетелем и тогда он может эмоционально устраниться из терапевтического альянса. Психиатр Ричард Моллика описывает, как персонал его Клиники для Беженцев в Индокитае практически cтал жертвой отчаянья пациентов: “В первый год основная задача работы была в совладании с ощущением безнадежности у наших пациентов. Мы поняли, что чувство безнадежности очень заразное.” Ситуация улучшилась, когда сотрудники клиники поняли, что они переполнены рассказами пациентов: “Когда мы поняли что происходит, естественные чувства юмора и симпатии стали появляться между нами и пациентами. Атмосфера похорон была наконец разрушена - и не только после того, как мы увидели улучшения некоторых пациентов, но и когда мы поняли, что многие из наших пациентов заражали нас отчаяньем.”
Спектр травматичного контрпереноса не исчерпывается эмоциональной идентификацией с жертвой. В своей роли наблюдателя, терапевт попадает в конфликт между жертвой и насильником. Таким образом она может идентифицироваться не только с чувствами жертвы, но и с чувствами насильника. В то время, как эмоциональная идентификация с жертвой может быть очень болезненной для терапевта, идентификация с насильником может вызвать у нее ужас, поскольку подобная идентификация бросает вызов ее идентичности помогающего, эмпатичного человека. Сара Хэйли, социальный работник, описывает свою работу с ветеранами, участвовавшими в тяжелых боях: “Первая задача терапевтической работы - это признать и встретиться лицом к лицу со своими собственными садистскими чувствами, не только в ответ на слова и действия пациента, но и со своими собственными, с потенциалом своего садизма. Терапевт должна быть в состоянии увидеть и признать возможность того, что в состоянии экстремального физического и душевного стресса, или в атмосфере где насилие явно поощряется и одобряется, она сама может совершить убийство.”
Идентификация с насильником может принимать множество разных форм. Терапевт может ощущать сильный скептизицм и не верить в правдивость рассказа пациента; она может минимизировать или рационализировать насилие. Терапевт может почувствовать отвращение к поведению пациента, либо она может начать судить, если пациенту не удается соответствовать идеализированному представлению терапевта о том, как должна себя вести идеальная жертва. Она может почувствовать презрение к беспомощности пациента, или параноидальный страх желания мести пациента и ее ярости. Она может испытывать моменты откровенной ненависти и желания избавиться от пациента. В конце концов, терапевт может чувствовать вуайерестическое возбуждение, очарование и даже сексуальное возбуждение. Сексуализированный контрперенос - очень распространенное явление, особенно среди терапевтов-мужчин, работающих с женщиной, испытавшей сексуальное насилие. Кристал наблюдает что работа с травмированным пациентом заставляет терапевта признать и принять свой собственный потенциал зла: “То, что мы не признаем у себя, мы отвергаем у других. Таким образом, поддерживающая, эмпатичная позиция, которую принято считать наиболее полезной в работе, может смениться злостью, отвращением, презрением, жалостью и стыдом. Терапевт, который отрабатывает свою злость в действии… демонстрирует симптом своей собственной проблемы, также как и терапевт, который страдает от депрессии, или тот, который удовлетворяет свои нужды и соблазняет пациента. То, что я сказал здесь, разумеется, хорошо известно, но мы должны быть особенно внимательны к этой проблеме работая с тяжело травмированными пациентами… потому что рассказ о том, что с ними случилось создает сильнейшее силовое поле.”
В заключение можно заметить, что эмоциональные реакции терапевта включают в себя не только идентификацию с жертвой или насильником, но и идентификацию с нетравмированным наблюдателем. Самая острая и универсальная реакция из этой серии - это “вина свидетеля,” она близка к “вине выжившего,” которую часто испытывают пациенты. Например, среди терапевтов, работающих с жертвами Холокоста, вина - самая распространенная реакция в контрпереносе. Терапевт может чувствовать себя виноватой уже от того факта, что ей не пришлось испытывать страдания, которые перенес еe пациент. Как следствие, ей может быть трудно наслаждаться комфортом или обычными удовольствиями в ее жизни. Кроме того, она может думать что ее действия ошибочны и неадекватны. Она может строго судить себя за недостаточное рвение в терапевтической работе или недостаточный гражданский долг и только она может почувствовать, что только полное посвящение себя работе может компенсировать ее недостатки.
Если «вина стороннего наблюдателя» терапевта не осознана и не контейнирована, то она рискует начать совершенно игнорировать свои собственные, естественные интересы. В терапевтических отношениях она может почувствовать слишком много личной ответственности за жизнь пациента, таким образом обессиливая пациента еще раз. Кроме того она может взять на себя дополнительные обязательства в клинике где она работает, что увеличивает риск выгорания.
Терапевт может почувствовать себя виноватой еще и за то, что в ходе работы вызывала переживание травматичного опыта заново у пациента. Психиатр Евгений Блисс описывает работу с пациентами, у которых диагностировано множественное расстройство личности, как “операцию без наркоза.” Как следствие, терапевт может отстраниться от более глубокой работы с травмой, даже когда пациент к этой работе уже готов.
Дополнительные сложности в контрпереносе возможны с пациентами, у которых сложный пост-травматический синдром (Complex PTSD, прим. AT). Особенно при работе с пережившими длительный, множественный абьюз в детстве, терапевт может сначала отреагировать на поврежденную способность пациента к отношениям с другими людьми, чем на собственно травму. В самом деле, изначальная причина расстройства пациента - абьюз в дестве - может быть потеряна для сознательного понимания пациента, и, к сожалению, слишком часто и для сознания терапевта. Еще раз, традиционная литература о пограничном расстройстве личности содержит одно из самых подробных свидетельств и тонкий анализ контрпереноса подобной сложности.
Симптомы пациента могут спонтанно привлекать внимание к существованию непроизносимого секрета и одновременно отвлекать внимание от этого секрета. Первое опасение терапевта, что у пациента может быть травматичная история, часто приходит и реакции контрпереноса. Терапевт испытывает внутреннее замешательство по отношению к симптоматике пациента - то замешательство, которое ощущал испытавший абьюз ребенок.
Быстрые изменения когнитивного состояния пациента могут привести к появлению у терапевта ощущения нереальности. Жанна Гудвин пишет о чувстве “экзистенциальной памяти” в контрпереносе когда она работала
c жертвами пережившими тяжелейший абьюз в раннем детстве. Терапевты часто пишут о cверхъестественных, гротескных, нереальных визуальных образах, снах или фантазиях во время работы с подобными пациентами. Также они могут испытать непривычные для них диссоциативные симптомы, включая не только потерю чувствительности и искажение восприятия, но и деперсонализацию, дереализацию, и ощущение пассивного влияния на них. Иногда терапевт может диссоциировать синхронно пациенту, как это описано в кейсе Триши, 16-и летней девушки, убежавшей из дома, у которой терапевт подозревала наличие множественных случаев абьюза в истории:
“Во время ее первой сессии с Тришей, терапевт внезапно почувствовала, что она вылетает из своего тела. Она чувствовала, что смотрит сверху на себя на Тришу с определенной точки на потолке. Она никогда раньше не чувствовала ничего подобного. Тайком она сжала руку в кулак и надавила ногтями в ладонь, кроме того она прижала стопы ног к полу, чтобы почувствовать себя “приземленной” ”
Кроме того, терапевт может испытывать замешательство, наблюдая быстрые смены настроения пациента и его стиля общения с людьми. Психоаналитик Гарольд Серлз заметил, что терапевт может испытывать странные и несовместимые друг с другом комбинации эмоциональных откликов на пациента и может быть отягощен чувством постоянной подвешенности. Эта подвешенность на самом деле отражает постоянное состояние жертвы - постоянный страх перед непредсказуемым насильником. Проигрывание динамики жертвы и насильника в терапевтических отношениях может быть стать очень сложным. Иногда терапевт чувствует себя как жертва, которую мучает пациент. Терапевты часто жалуются на ощущение угрозы, манипуляции, эксплуатации, или обмана. Один терапевт, устав от постоянных угроз суицида пациента описал свое чувство как “заряженный пистолет постоянно направленный мне в лицо.”
Согласно Кернбергу, задача терапевта состоит в том, чтобы “распознать актеров” в мире пациента с пограничным расстройством личности, используя контрперенос как указатель на то, что испытывает пациент. Репрезентативные пары актеров, которые могут фигурировать во внутреннем мире пациента включают в себя “деструктивного, плохого ребенка” и “наказывающего, садистского родителя,” “нежеланного ребенка” и “безразличного, замкнутого на себе родителя,” “дефективного, бесполезного ребенка” и “родителя презирающего ребенка,” “жертву абьюза” и “садиста, нападающего на ребенка,” “жертву сексуального насилия” и “насильника.” Не смотря на то, что Кернберг понимает что “актеры” эти искажены и представляют собой отражение реального опыта пациента в мире его фантазии, тем не менее они более точно отражают мир самых ранних отношений травмированного пациента с людьми. Быстрые, запутанные флуктуации ощущений терапевта в контрпереносе отражают те же процессы в переносе пациента - и те и другие являются следствием травматичного опыта пациента.
Реакции травматичного переноса и контрпереноса неизбежны. Также неизбежно влияние этих реакций на развитие хороших терапевтических отношений. Определенные предосторожности необходимы для безопасности обоих участников. Два самых важных гаранта безопасности - это цели, правила и границы терапевтического контракта и система поддержки терапевта.
_
конец главы о контрпереносе
Источник
“Trauma and Recovery. The aftermath of violence - from domestic abuse to political terror” by Judith Herman, M.D.