Реформа здравоохранения: мифы и реалии.
Очень не хотелось писать о реформе.
Во-первых, даже при первом приближении очевидно, что эта реформа не приведет к улучшению здоровья населения, потому что она не об этом.
Во-вторых, и так в жизни происходит какое-то нереальное количество ужасных вещей, и постоянно на них концентрироваться - отбивать всю охоту жить вообще.
Но вчера побеседовал со своим тренером (он большой поклонник путина), и понял, что надо объяснять, что происходит на самом деле. Потому что его аргументы, соотносимые с официальной политикой партии, звучали бодро и громко, как лозунг. Но были опять же не об этом.
Дальше много букв. Медицина - довольно сложный социальный институт, и одним предложением, к сожалению, не обойтись. Кому лень - можно сразу в резюме.
Кто не в курсе - в Москве (пока в Москве) сокращают большое количество врачей и медсестер, закрывают ряд больниц, поликлиник, объясняя это необходимостью радикальных перемен в сфере здравоохранения.
Как видно из самого названия, главная задача здравоохранения - охрана здоровья. Снижение заболеваемости и смертности, продление жизни, улучшение качества жизни. С этой точки зрения отечественная медицина малоэффективна. Это факт. Очереди в поликлиниках, очереди в больницах, низкий средний уровень докторов, плохого качества лекарства и т.д. Как результат - один из самых высоких уровней смертности в мире.
Нужна реформа? Безусловно. Но только нынешняя реформа - о чем угодно, только не об улучшении здоровья населения.
Миф 1. Сокращают неэффективные больницы и отделения.
Во-первых, надо определиться, что такое неэффективная больница. Во всем мире под эффективностью больницы понимают сокращение смертности. Столько-то поступило с диагнозом Х, столько-то выписано, столько-то умерло. Умерло больше определенного процента - эффективность низка. Потому что задача медицины - сохранять жизнь населению. В нашей стране под эффективностью понимается количество пролеченных больных. Как они пролечены - никого не волнует. Количество пролеченных голов.
Но даже по этому критерию разговоры о неэффективности больниц - одно из самых лживых заявлений. Во-первых, сокращают больницы, входящие в первую десятки по рейтингу мосгорздрава. Во-вторых, рейтинг исправляется легко: больница, подлежащая сокращению, сначала становится филиалом какой-то другой больницы, затем на станцию скорой помощи поступает разнарядка (а они возят не сами по себе, а по четкому указанию, куда можно везти, а куда нет) не привозить в эту больницу пациентов, и вуаля - больница неэффективна. Шах и мат.
Миф 2. Сокращают врачей, у которых низкий уровень подготовки, с возможностью переобучения на нужные городу специальности.
Это вторая наглая ложь. Действительно, уровень подготовки врачей бывает крайне низок. Но кто сейчас хоть как-то оценивал их уровень?
Во-первых, все врачи, подлежащие сокращению, имеют сертификат специалиста. То есть государство подтвердило их квалификацию, достаточную для того, чтобы работать врачом. Многие врачи имеют первую или высшую профессиональную категорию. Глядя правде в глаза, эта категория зачастую ничего не отражает, однако государство присвоило им эту категорию, значит, с точки зрения государства этот специалист - молодец.
Хорошо, решили исправить эту порочную практику. Категория - вранье. Сертификат - ложь. Все надо делать иначе. Но так давайте делать иначе! Сначала начните учить, озвучьте требования, которым надо соответствовать, устройте экзамен - и тогда будет основание, кого уволить, а кого повысить. Было это сделано? Нет, конечно. Единственная вина увольняемых в том, что оказались не в то время и не в том месте.
При увольнении им выдается уведомление не о том, что они могут пройти переподготовку. Им предлагается ставка санитара, работника кухни или дворника. Да и как предполагается переобучение докторов? Из хирурга-уролога сделать терапевта? Из акушера - педиатра? По действующему законодательству, урологу надо будет пройти ординатуру (2 года), затем специализацию, и через 3 года, которые он проживет на стипендию ординатора (что-то около 10 тыщ в месяц), глядишь, станет специалистом.
И про квалификацию. У меня четыре действующих сертификата (кардиология, анестезиология и реанимация, функциональная диагностика, ультразвуковая диагностика). Это не блажь, а необходимость. И по каждому из этих сертификатов я готов сдать экзамен и подтвердить свою квалификацию. НО. Каждый раз моя учеба проходила без отрыва от производства, потому что иначе в больнице некому было работать. Каждый сертификат я получал с боем, потому что как реаниматолог я не имею права учиться еще чему-то. Каждый раз обучающая кафедра каждый раз предлагала появиться мне в первый день и в последний. Чтобы «не создавать толпу». Самый крутой пример моей учебы, когда я пришел на цикл реанимации и попросился на лекции по ИВЛ. Оказалось, что они не читают лекции по ИВЛ. Ведущее учреждение постдипломного образования, обучающее реанимации, не читает лекции по основному предмету специальности. Каково?
Миф 3. В поликлиниках нехватка кадров, а в стационарах их перебор. Сокращение стационаров создаст возможность исправить этот перекос.
Давайте подумаем, почему в поликлинике мало врачей? Во-первых, низкая заработная плата. Участковый терапевт в поликлинике получает в сравнении со стационаром значительно меньше денег. Если в стационаре есть возможность как-то подзаработать частным образом, то в поликлинике такая возможность зачастую отсутствует.
Во-вторых, адские условия труда. Время на прием - 12 (двенадцать) минут. За это время надо успеть 1. Опросить пациента. 2. Подождать, пока он разденется, чтобы его осмотреть. 3. Записать все в амбулаторную карту (сейчас во многих поликлиниках стоят компы, но они не исключают запись от руки, - по приказу, действующему с 1958 года и до сих пор не отмененному, вся медицинская документация должна вестись в рукописном виде синими или черными чернилами, ну и компьютерные службы в госмедучреждениях поставлены из рук вон плохо, потому что программисты брезгуют идти туда за копеечную зарплату). 4. Выписать рецепт. Если рецепт льготный, то надо еще сделать запись в соответствующий журнал, где указать, кому, когда и почему был выписан этот рецепт.
Вопрос в зрительный зал - как может врач за это время полечить? Как может запомнить своих больных? Хотя и лечат, и разбираются дольше, если надо, и остаются после работы, и запоминают. Но все это на энтузиазме. Для примера - хирургу на прием дается 8 минут, ЛОР-врачу - 6 (шесть) минут.
В-третьих, колоссальный объем работы. В связи с приказом президента, относительно недавно поликлиническим врачам подняли зарплату. Но сделали это изяЧно, объединив два участка в один. Зарплата выросла, но и работы стало вдвое больше.
Как увеличивают зарплаты врачам .
По докладу - в два раза, но на деле не так. Зарплата врача - это оклад (у меня, зав. кардиореанимацией в московской клинике, кадидата наук, стаж работы 13 лет он составляет 11 т.р.) и надбавки - за интенсивность, за ночные, за вредность и т.д.. Любое увеличение зарплат проходит всегда по одному сценарию: все надбавки снимаются, голый оклад увеличивается, в итоге выходит меньше, чем было после увеличения зарплаты.
В-четвертых, в общественном сознании работа участкового терапевта - одна из самых неуважаемых. Послушайте, что говорят в очередях и трамваях: да ладно, что там в поликлинике могут сделать? Да вон мне в поликлинике лечили-лечили, а не вылечили.
Кто захочет пойти работать, чтобы тебя не уважали, платили мало, а условия труда были адские?
Врач в поликлинике должен быть одним из самых уважаемых и почетных членов общества. Его работа подразумевает умение быстро разобраться в проблеме, наличие широкого врачебного кругозора, чтобы вовремя распознать даже редкий недуг, навыки психолога, чтобы уметь найти подход к большому количеству больных, молодых, старых и т.д. И когда он перестанет быть придатком к шариковой ручке, выписывающей бесконечные больничные, рецепты, бесконечные бессмысленные бланки, когда поднимет голову от бумаг, тогда у него появится возможность и желание постоянно читать, учиться, повышать квалификацию. Тогда работать в поликлинику пойдет гораздо больше народу.
А пока в поликлинику пойдут только те, кому вообще труба. Подумайте, с какой эффективностью и с каким энтузиазмом они будут работать?
Миф 3 (продолжение). Про перебор врачей в стационарах.
Действительно, по некоторым специальностям, таким как УЗИ-специалист, гинеколог, рентгенолог, специалистов больше, чем нужно. Но это как раз прекрасно, потому что создаются условия для конкуренции. Ты должен быть лучше, чем другие, чтобы найти себе работу. А если специалистов, таких как реаниматолог, днем с огнем? Тогда появляются вакансии, что требуется человек с сертификатом реаниматолога, единственное условие - не запойный алкоголик. Чтобы работал хоть кто-то.
Миф 4. Врачи не знают гайдлайнов (клинические руководства по лечению тех или иных заболеваний).
Во всем мире знание гайдлайнов - прямая обязанность врача. Это сборник материалов, где говорится, например, что при лечении инфаркта назначение бета-блокаторов обязательно, так как есть доказательства, что они снижают смертность, а вот назначение магнезии внутривенно не доказало своей эффективности, поэтому ее назначать не надо. Но это в бездуховных Европе и Америке так.
В духовной России все иначе. Во-первых, гайдлайны эти писаны в Европе и Америке и для Америки и Европы. В России нет своих гайдлайнов. Российские клинические рекомендации - это перевод некоторых европейских с опозданием на 2-3 года, без какой-либо привязки к российским реалиям, и без какой-либо законодательной поддержки. Вы можете сколько угодно размахивать рекомендациями о том, что Брилинта (лекарство такое) спасает жизни при инфаркте, но если его нет в больницах, то к чему оно?
Миф 5. Население должно само заботиться о своем здоровье.
Что ж, спасение утопающих - дело рук самих утопающих. И это правильно.
Но задача системы государственного здравоохранения не только в лечении недугов, но и в профилактике заболеваний. Для этого существуют медицинские чиновники, существует росздравнадзор, например. И его задача не в том, чтобы запрещать грузинскую минеральную воду или украинские конфеты. А в том, чтобы законодательно, еще раз подчеркну - ЗАКОНОДАТЕЛЬНО обеспечивать нормальные условия труда, следить за выполнением санитарных норм в домах и на производстве, обеспечивать условия для поддержания здорового образа жизни. Где это все?
Главный миф. В Москве снизилась смертность от инфаркта.
К сожалению, я не знаю точной статистики. Ее не знает никто. Но я знаю совершенно точно, что существует приказ департамента Москвы, согласно которому смерть от инфаркта у пациентов с сахарным диабетом кодируется не как смерть от инфаркта, а как смерть от сахарного диабета. Поэтому одновременно со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний происходит увеличение смертности от сахарного диабета.
Резюме.
Данная реформа никаким образом не учитывает пользу для пациента. На пациента, на продолжительность жизни, на выживаемость всем насрать.
Снижение показателей смертности от инфаркта в Москве происходит в основном за счет того, что происходит смена кода причины смерти с инфаркта на сахарный диабет.
Основной задачей реформы является снижение затрат на здравоохранение, а не повышение эффективности системы.
Нет механизмов для переучивания докторов (врачам предлагают стать санитарами, никаких курсов по переучиванию не предлагают, никаких альтернатив, куда пойти работать - не предлагают).
Сокращение идет варварским способом, реформа не затрагивает ключевых моментов, таких как уровень подготовки специалистов, улучшение снабжения лекарствами, увеличение доступности медицины для населения. В итоге данная реформа приведет к увеличению социальной напряженности, а самое главное - к увеличению смертности в стране.
Во-первых, даже при первом приближении очевидно, что эта реформа не приведет к улучшению здоровья населения, потому что она не об этом.
Во-вторых, и так в жизни происходит какое-то нереальное количество ужасных вещей, и постоянно на них концентрироваться - отбивать всю охоту жить вообще.
Но вчера побеседовал со своим тренером (он большой поклонник путина), и понял, что надо объяснять, что происходит на самом деле. Потому что его аргументы, соотносимые с официальной политикой партии, звучали бодро и громко, как лозунг. Но были опять же не об этом.
Дальше много букв. Медицина - довольно сложный социальный институт, и одним предложением, к сожалению, не обойтись. Кому лень - можно сразу в резюме.
Кто не в курсе - в Москве (пока в Москве) сокращают большое количество врачей и медсестер, закрывают ряд больниц, поликлиник, объясняя это необходимостью радикальных перемен в сфере здравоохранения.
Как видно из самого названия, главная задача здравоохранения - охрана здоровья. Снижение заболеваемости и смертности, продление жизни, улучшение качества жизни. С этой точки зрения отечественная медицина малоэффективна. Это факт. Очереди в поликлиниках, очереди в больницах, низкий средний уровень докторов, плохого качества лекарства и т.д. Как результат - один из самых высоких уровней смертности в мире.
Нужна реформа? Безусловно. Но только нынешняя реформа - о чем угодно, только не об улучшении здоровья населения.
Миф 1. Сокращают неэффективные больницы и отделения.
Во-первых, надо определиться, что такое неэффективная больница. Во всем мире под эффективностью больницы понимают сокращение смертности. Столько-то поступило с диагнозом Х, столько-то выписано, столько-то умерло. Умерло больше определенного процента - эффективность низка. Потому что задача медицины - сохранять жизнь населению. В нашей стране под эффективностью понимается количество пролеченных больных. Как они пролечены - никого не волнует. Количество пролеченных голов.
Но даже по этому критерию разговоры о неэффективности больниц - одно из самых лживых заявлений. Во-первых, сокращают больницы, входящие в первую десятки по рейтингу мосгорздрава. Во-вторых, рейтинг исправляется легко: больница, подлежащая сокращению, сначала становится филиалом какой-то другой больницы, затем на станцию скорой помощи поступает разнарядка (а они возят не сами по себе, а по четкому указанию, куда можно везти, а куда нет) не привозить в эту больницу пациентов, и вуаля - больница неэффективна. Шах и мат.
Миф 2. Сокращают врачей, у которых низкий уровень подготовки, с возможностью переобучения на нужные городу специальности.
Это вторая наглая ложь. Действительно, уровень подготовки врачей бывает крайне низок. Но кто сейчас хоть как-то оценивал их уровень?
Во-первых, все врачи, подлежащие сокращению, имеют сертификат специалиста. То есть государство подтвердило их квалификацию, достаточную для того, чтобы работать врачом. Многие врачи имеют первую или высшую профессиональную категорию. Глядя правде в глаза, эта категория зачастую ничего не отражает, однако государство присвоило им эту категорию, значит, с точки зрения государства этот специалист - молодец.
Хорошо, решили исправить эту порочную практику. Категория - вранье. Сертификат - ложь. Все надо делать иначе. Но так давайте делать иначе! Сначала начните учить, озвучьте требования, которым надо соответствовать, устройте экзамен - и тогда будет основание, кого уволить, а кого повысить. Было это сделано? Нет, конечно. Единственная вина увольняемых в том, что оказались не в то время и не в том месте.
При увольнении им выдается уведомление не о том, что они могут пройти переподготовку. Им предлагается ставка санитара, работника кухни или дворника. Да и как предполагается переобучение докторов? Из хирурга-уролога сделать терапевта? Из акушера - педиатра? По действующему законодательству, урологу надо будет пройти ординатуру (2 года), затем специализацию, и через 3 года, которые он проживет на стипендию ординатора (что-то около 10 тыщ в месяц), глядишь, станет специалистом.
И про квалификацию. У меня четыре действующих сертификата (кардиология, анестезиология и реанимация, функциональная диагностика, ультразвуковая диагностика). Это не блажь, а необходимость. И по каждому из этих сертификатов я готов сдать экзамен и подтвердить свою квалификацию. НО. Каждый раз моя учеба проходила без отрыва от производства, потому что иначе в больнице некому было работать. Каждый сертификат я получал с боем, потому что как реаниматолог я не имею права учиться еще чему-то. Каждый раз обучающая кафедра каждый раз предлагала появиться мне в первый день и в последний. Чтобы «не создавать толпу». Самый крутой пример моей учебы, когда я пришел на цикл реанимации и попросился на лекции по ИВЛ. Оказалось, что они не читают лекции по ИВЛ. Ведущее учреждение постдипломного образования, обучающее реанимации, не читает лекции по основному предмету специальности. Каково?
Миф 3. В поликлиниках нехватка кадров, а в стационарах их перебор. Сокращение стационаров создаст возможность исправить этот перекос.
Давайте подумаем, почему в поликлинике мало врачей? Во-первых, низкая заработная плата. Участковый терапевт в поликлинике получает в сравнении со стационаром значительно меньше денег. Если в стационаре есть возможность как-то подзаработать частным образом, то в поликлинике такая возможность зачастую отсутствует.
Во-вторых, адские условия труда. Время на прием - 12 (двенадцать) минут. За это время надо успеть 1. Опросить пациента. 2. Подождать, пока он разденется, чтобы его осмотреть. 3. Записать все в амбулаторную карту (сейчас во многих поликлиниках стоят компы, но они не исключают запись от руки, - по приказу, действующему с 1958 года и до сих пор не отмененному, вся медицинская документация должна вестись в рукописном виде синими или черными чернилами, ну и компьютерные службы в госмедучреждениях поставлены из рук вон плохо, потому что программисты брезгуют идти туда за копеечную зарплату). 4. Выписать рецепт. Если рецепт льготный, то надо еще сделать запись в соответствующий журнал, где указать, кому, когда и почему был выписан этот рецепт.
Вопрос в зрительный зал - как может врач за это время полечить? Как может запомнить своих больных? Хотя и лечат, и разбираются дольше, если надо, и остаются после работы, и запоминают. Но все это на энтузиазме. Для примера - хирургу на прием дается 8 минут, ЛОР-врачу - 6 (шесть) минут.
В-третьих, колоссальный объем работы. В связи с приказом президента, относительно недавно поликлиническим врачам подняли зарплату. Но сделали это изяЧно, объединив два участка в один. Зарплата выросла, но и работы стало вдвое больше.
Как увеличивают зарплаты врачам .
По докладу - в два раза, но на деле не так. Зарплата врача - это оклад (у меня, зав. кардиореанимацией в московской клинике, кадидата наук, стаж работы 13 лет он составляет 11 т.р.) и надбавки - за интенсивность, за ночные, за вредность и т.д.. Любое увеличение зарплат проходит всегда по одному сценарию: все надбавки снимаются, голый оклад увеличивается, в итоге выходит меньше, чем было после увеличения зарплаты.
В-четвертых, в общественном сознании работа участкового терапевта - одна из самых неуважаемых. Послушайте, что говорят в очередях и трамваях: да ладно, что там в поликлинике могут сделать? Да вон мне в поликлинике лечили-лечили, а не вылечили.
Кто захочет пойти работать, чтобы тебя не уважали, платили мало, а условия труда были адские?
Врач в поликлинике должен быть одним из самых уважаемых и почетных членов общества. Его работа подразумевает умение быстро разобраться в проблеме, наличие широкого врачебного кругозора, чтобы вовремя распознать даже редкий недуг, навыки психолога, чтобы уметь найти подход к большому количеству больных, молодых, старых и т.д. И когда он перестанет быть придатком к шариковой ручке, выписывающей бесконечные больничные, рецепты, бесконечные бессмысленные бланки, когда поднимет голову от бумаг, тогда у него появится возможность и желание постоянно читать, учиться, повышать квалификацию. Тогда работать в поликлинику пойдет гораздо больше народу.
А пока в поликлинику пойдут только те, кому вообще труба. Подумайте, с какой эффективностью и с каким энтузиазмом они будут работать?
Миф 3 (продолжение). Про перебор врачей в стационарах.
Действительно, по некоторым специальностям, таким как УЗИ-специалист, гинеколог, рентгенолог, специалистов больше, чем нужно. Но это как раз прекрасно, потому что создаются условия для конкуренции. Ты должен быть лучше, чем другие, чтобы найти себе работу. А если специалистов, таких как реаниматолог, днем с огнем? Тогда появляются вакансии, что требуется человек с сертификатом реаниматолога, единственное условие - не запойный алкоголик. Чтобы работал хоть кто-то.
Миф 4. Врачи не знают гайдлайнов (клинические руководства по лечению тех или иных заболеваний).
Во всем мире знание гайдлайнов - прямая обязанность врача. Это сборник материалов, где говорится, например, что при лечении инфаркта назначение бета-блокаторов обязательно, так как есть доказательства, что они снижают смертность, а вот назначение магнезии внутривенно не доказало своей эффективности, поэтому ее назначать не надо. Но это в бездуховных Европе и Америке так.
В духовной России все иначе. Во-первых, гайдлайны эти писаны в Европе и Америке и для Америки и Европы. В России нет своих гайдлайнов. Российские клинические рекомендации - это перевод некоторых европейских с опозданием на 2-3 года, без какой-либо привязки к российским реалиям, и без какой-либо законодательной поддержки. Вы можете сколько угодно размахивать рекомендациями о том, что Брилинта (лекарство такое) спасает жизни при инфаркте, но если его нет в больницах, то к чему оно?
Миф 5. Население должно само заботиться о своем здоровье.
Что ж, спасение утопающих - дело рук самих утопающих. И это правильно.
Но задача системы государственного здравоохранения не только в лечении недугов, но и в профилактике заболеваний. Для этого существуют медицинские чиновники, существует росздравнадзор, например. И его задача не в том, чтобы запрещать грузинскую минеральную воду или украинские конфеты. А в том, чтобы законодательно, еще раз подчеркну - ЗАКОНОДАТЕЛЬНО обеспечивать нормальные условия труда, следить за выполнением санитарных норм в домах и на производстве, обеспечивать условия для поддержания здорового образа жизни. Где это все?
Главный миф. В Москве снизилась смертность от инфаркта.
К сожалению, я не знаю точной статистики. Ее не знает никто. Но я знаю совершенно точно, что существует приказ департамента Москвы, согласно которому смерть от инфаркта у пациентов с сахарным диабетом кодируется не как смерть от инфаркта, а как смерть от сахарного диабета. Поэтому одновременно со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний происходит увеличение смертности от сахарного диабета.
Резюме.
Данная реформа никаким образом не учитывает пользу для пациента. На пациента, на продолжительность жизни, на выживаемость всем насрать.
Снижение показателей смертности от инфаркта в Москве происходит в основном за счет того, что происходит смена кода причины смерти с инфаркта на сахарный диабет.
Основной задачей реформы является снижение затрат на здравоохранение, а не повышение эффективности системы.
Нет механизмов для переучивания докторов (врачам предлагают стать санитарами, никаких курсов по переучиванию не предлагают, никаких альтернатив, куда пойти работать - не предлагают).
Сокращение идет варварским способом, реформа не затрагивает ключевых моментов, таких как уровень подготовки специалистов, улучшение снабжения лекарствами, увеличение доступности медицины для населения. В итоге данная реформа приведет к увеличению социальной напряженности, а самое главное - к увеличению смертности в стране.