Про тот самый вирус. Чуть-чуть математики
Информации не просто много, а с перебором. И тем не менее, что бросается в глаза.
Больных не просто много, а очень-очень много. Об этом говорят все коллеги, работающие непосредственно с ними. Кстати, со следующей неделе нашу больницу тоже должны перепрофилировать под covid, так что будет возможность убедиться. И всё-так, много это сколько?
Диагностика
- ПЦР (полимеразная цепная реакция) мазка из зева, обнаруживающая РНК вируса -чувствительность и специфичность около 70%. Читай: в трети случаев ложноположительная, а в трети - ложноотрицательная. Опять-таки вопрос, кого именно тестируют, насколько выборка репрезентативная. Более чем уверена, что в тех местах, где вируса "нет", просто не делают тесты.
- про тесты на иммунноглобулины M (появляются на 4-10 день заболевания) и G (через 2 недели) в РФ не слышно от слова совсем
- "золотым стандартом" диагностики в отдельно взятой Москве стала специфическая картина по КТ (компьютерная томография) в сочетании клинической картиной, независимо от ПЦР. Тех, у кого ПЦР+, тоже считаем зараженными, независимо от наличия клиники. В остальном мире, насколько я понимаю, всё примерно так же.
Внимание, вопрос: как при таком раскладе оценить реальное число инфицированных, заболевших и смертность??? Или я чего-то не понимаю?
ИМХО, реальное количество смертей от covid-19 можно будет подсчитать только простым вычитанием из всех умерших в 2020 умерших в 2018. Насчёт 2019 надо будет смотреть по месяцам. Вот разница и станет более-менее точной оценкой ущерба.
Масштаб бедствия
И всё-таки какие-то цифры публикуются, от них можно отсчитывать, помня про условность всей этой математики в условиях нынешей неопределенности.
По данным ВОЗ:
- 80% заболевших поправятся без всякого лечения
- остальным потребуется стационарная койка (15% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии)
- летальность (то есть количество умерших, отнесенное к числу зарегистрированных случаев заболевания) колеблется в пределах 3-4%
Среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20%), артериальная гипертензия (в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).
Вообще, чтобы оценить распространение инфекции нужно знать:
1. инкубационный период (время от момента заражения до появления первых симптомов): для covid-19 это 1-14 дней
2. летальность -3-4%;
3. базовое репродуктивное число (R0): сколько в среднем человек заражает один заболевший. ВОЗ оценивает это число как 2-4,5. Для сравнения у Эбола R0 2, у кори 12-18.
Из этой цифры, кстати, рассчитывается необходимый уровень популяционного иммунитета для предупреждения распространения этого возбудителя. Для этого нужно из единицы вычесть величину, обратную R0. В случае кори, R0 которой составляет 12 - 18, для эффективного предотвращения распространения потребуется популяционный иммунитет 92 - 95% населения ((1 - 1/12) и (1 - 1/18) соответственно). Для гриппа R0 значительно ниже - всего 50%. Но даже вышеперечисленные показатели редко достигаются вакцинацией. Для covid-19 получается 50-78%. То есть, при плохом раскладе, эпидемия остановится, когда иммунитет будет у 80% людей, при хорошем - у 50%. Подробнее про цифры вот тут https://newochem.ru/nauka/besposhhadnaya-matematika-v-borbe-s-epidemiyami/
Итак, какая проблема с covid-19?
Вирус пришел в популяцию, не имеющую к нему иммунитета. Вот так случилось. И нужно получить иммунитет у 50-80%, желательно с минимальными потерями. Плюс у вируса есть очень неприятные свойства: длинный инкубационный период, в течение части которого человек уже заразен, способность вируса выживать на разных поверхностях до 3 суток. Есть данные, что после чихания или кашля вирус довольно долго остается в воздухе в виде мелкого аэрозоля, легко проникающего через обычную хирургическую маску (https://medium.com/@Cancerwarrior/covid-19-why-we-should-all-wear-masks-there-is-new-scientific-rationale-280e08ceee71).
Что делать???
Как прекратить эпидемию? Только формированием коллективного иммунитета. Откуда его взять?
1. дождаться формирования естественного иммунитета
2. всех вакцинировать
Второе пока нереализуемо, хотя над вакцинами вовсю работают. Остается первое.
Теперь считаем. Например, на примере Москвы. Будем считать, что в Москве живут заявленные 12 млн (реально больше, ну да ладно). Идем по хорошему сценарию: до стихания эпидемии переболеют 50%: 6 млн. Из них заболеют тяжело, так что потребуются стационарные койки 20%: 1,2 млн. Реанимация с ИВЛ понадобится 5% - 300 000. Умрут 3-4%: 180-240 тыс. Сейчас под это дело развернуто 20 000 стационарных коек. Если Москва напряжется, наверное, развернёт ещё 10 000. Сравните: 300 000 и 30 000. В среднем пациент с covid-19 проводит в стационаре 2-3 недели. Если вся это свистопляска уложится в 2-3 месяца, то все наши стационары просто сметёт потоком больных. Обвинять здесь систему здравоохранения бессмысленно, никто таких резервов ни коек, ни врачей, ни оборудования не держит.
Что делать? Снизить RO, то есть число заражений и тем самым растянуть эпидемию во времени. Сделать это можно только снижением количества социальных контактов. Увы и ах. Карантин, иначе смертность сильно возрастёт просто за счёт отсутствия ресурсов у стационаров.
И носить маски. Да, от вдыхания мелкого аэрозоля, читай: от заражения здорового - маска не спасет. Но если вы уже сами выделяете вирус (а исключить это нельзя никогда), то маска задержит крупные капли, не давая им распасться до мелкого аэрозоля. То есть вы не заразите окружающих. Китай просто надел маски на всех и, как мы видим, справился. Правда там был ещё и жесточайший карантин.
Мыть руки и всё, что можно вымыть. Не трогать лицо, особенно глаза (они тоже входные ворота).
И смириться с тем, что рано или поздно всё равно каждый второй заболеет.
Ну и что происходит на практике
Про стационары.
Ну те, что заточены под covid-19, про них всё понятно. Здоровый, попади туда, обязательно инфекцию поймает, просто потому что одиночных боксов там нет и пациенты так или иначе пересекаются. Зато персонал хоть как-то защищен костюмами и респираторами.
А условно чистые стационары? Вот поступает пациент, например, с инфарктом. А потом раз и через 3 дня у него пневмония. Та самая. За три дня он побывал 1) в приемном отделении, 2) в кардиореанимации 3) в рентгеноперационной, 4) в кардиологии. Ну пациента мы в соответствующий стационар переведем, а что делать со всеми теми, кто с ним общался? По последнему приказу, у них берутся мазки и устанавливается медицинское наблюдение, читай, измеряется температура. 2 недели.
Лично у меня мазки брали уже 5 раз. По их результатам из нашего крошечного отделения троих отправили на больничный, причем никаких признаков болезни у них нет. А такие пациенты к нам всё попадают и попадают, в том самом инкубационном периоде. Без каких-либо поездок и контактов в анамнезе. Скоро на двухнедельной изоляции перебывает весь персонал. Как вариант, перестанут брать мазки.
Как мы к этому относимся? Ну наиболее частое мнение - скорей бы уже переболеть, особенно пока есть свободные ИВЛ. В этой шутке только доля шутки, остальное истинная правда. Врачи вообще к болезням и смерти относятся философски. А вот своему семейству я общаться с бабушками-дедушками строго запретила. Только по телефону.
Ещё интересный эффект: профильные отделения дружно стоят пустые. Куда делись инфаркты и аппендициты с пиелонефритами, никто не знает. По слухам, количество коронарографий в Москве упало в десять (!) раз. Плановых госпитализаций нет, это понятно. А вот куда попряталась экстренка? Не везёт скорая, не направляют поликлиники? Полное ощущение, что это затишье перед бурей и через недельку-другую на нас нахлынет волна пересидевших дома и дождавшихся перитонита-сепсиса-тяжелой сердечной недостаточности. А в патанатомию повезут умерших дома. Но мы уже будем перепрофилированы на covid-19. Хотя, куда мы денемся))
И вот я тут думаю. Если бы вызвал меня Самый Главный Кто-то и сказал: "На тебе, Совёнок, волшебное перо, как напишешь, так все и будут делать, только вытащи всех из этой ж...!" Что бы я сделала? Ну точно ввела бы жесткий карантин, раздала бы сидящим денег, чтобы с голоду не поумирали, перекинула бы по максимуму производство на нужды здравоохранения - от масок до ИВЛ. А дальше что? Сортировка получается очень условная, как ни сортируй. Больницы, как ни крути, становятся главными рассадниками вируса. Люди, боясь того самого, от больниц прячутся по домам и умирают от вполне излечимых болезней. Медики, опять-таки как ни крути, будут болеть и умирать пачками, а новых взять неоткуда. И чего с этим делать, непонятно от слова совсем. Так что забирай-ка глубокоуважаемый Самый Главный Кто-то свое перо и засунь его в... пиши им сам и выкручивайся сам. А я пойду больных лечить.
Больных не просто много, а очень-очень много. Об этом говорят все коллеги, работающие непосредственно с ними. Кстати, со следующей неделе нашу больницу тоже должны перепрофилировать под covid, так что будет возможность убедиться. И всё-так, много это сколько?
Диагностика
- ПЦР (полимеразная цепная реакция) мазка из зева, обнаруживающая РНК вируса -чувствительность и специфичность около 70%. Читай: в трети случаев ложноположительная, а в трети - ложноотрицательная. Опять-таки вопрос, кого именно тестируют, насколько выборка репрезентативная. Более чем уверена, что в тех местах, где вируса "нет", просто не делают тесты.
- про тесты на иммунноглобулины M (появляются на 4-10 день заболевания) и G (через 2 недели) в РФ не слышно от слова совсем
- "золотым стандартом" диагностики в отдельно взятой Москве стала специфическая картина по КТ (компьютерная томография) в сочетании клинической картиной, независимо от ПЦР. Тех, у кого ПЦР+, тоже считаем зараженными, независимо от наличия клиники. В остальном мире, насколько я понимаю, всё примерно так же.
Внимание, вопрос: как при таком раскладе оценить реальное число инфицированных, заболевших и смертность??? Или я чего-то не понимаю?
ИМХО, реальное количество смертей от covid-19 можно будет подсчитать только простым вычитанием из всех умерших в 2020 умерших в 2018. Насчёт 2019 надо будет смотреть по месяцам. Вот разница и станет более-менее точной оценкой ущерба.
Масштаб бедствия
И всё-таки какие-то цифры публикуются, от них можно отсчитывать, помня про условность всей этой математики в условиях нынешей неопределенности.
По данным ВОЗ:
- 80% заболевших поправятся без всякого лечения
- остальным потребуется стационарная койка (15% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии)
- летальность (то есть количество умерших, отнесенное к числу зарегистрированных случаев заболевания) колеблется в пределах 3-4%
Среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20%), артериальная гипертензия (в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).
Вообще, чтобы оценить распространение инфекции нужно знать:
1. инкубационный период (время от момента заражения до появления первых симптомов): для covid-19 это 1-14 дней
2. летальность -3-4%;
3. базовое репродуктивное число (R0): сколько в среднем человек заражает один заболевший. ВОЗ оценивает это число как 2-4,5. Для сравнения у Эбола R0 2, у кори 12-18.
Из этой цифры, кстати, рассчитывается необходимый уровень популяционного иммунитета для предупреждения распространения этого возбудителя. Для этого нужно из единицы вычесть величину, обратную R0. В случае кори, R0 которой составляет 12 - 18, для эффективного предотвращения распространения потребуется популяционный иммунитет 92 - 95% населения ((1 - 1/12) и (1 - 1/18) соответственно). Для гриппа R0 значительно ниже - всего 50%. Но даже вышеперечисленные показатели редко достигаются вакцинацией. Для covid-19 получается 50-78%. То есть, при плохом раскладе, эпидемия остановится, когда иммунитет будет у 80% людей, при хорошем - у 50%. Подробнее про цифры вот тут https://newochem.ru/nauka/besposhhadnaya-matematika-v-borbe-s-epidemiyami/
Итак, какая проблема с covid-19?
Вирус пришел в популяцию, не имеющую к нему иммунитета. Вот так случилось. И нужно получить иммунитет у 50-80%, желательно с минимальными потерями. Плюс у вируса есть очень неприятные свойства: длинный инкубационный период, в течение части которого человек уже заразен, способность вируса выживать на разных поверхностях до 3 суток. Есть данные, что после чихания или кашля вирус довольно долго остается в воздухе в виде мелкого аэрозоля, легко проникающего через обычную хирургическую маску (https://medium.com/@Cancerwarrior/covid-19-why-we-should-all-wear-masks-there-is-new-scientific-rationale-280e08ceee71).
Что делать???
Как прекратить эпидемию? Только формированием коллективного иммунитета. Откуда его взять?
1. дождаться формирования естественного иммунитета
2. всех вакцинировать
Второе пока нереализуемо, хотя над вакцинами вовсю работают. Остается первое.
Теперь считаем. Например, на примере Москвы. Будем считать, что в Москве живут заявленные 12 млн (реально больше, ну да ладно). Идем по хорошему сценарию: до стихания эпидемии переболеют 50%: 6 млн. Из них заболеют тяжело, так что потребуются стационарные койки 20%: 1,2 млн. Реанимация с ИВЛ понадобится 5% - 300 000. Умрут 3-4%: 180-240 тыс. Сейчас под это дело развернуто 20 000 стационарных коек. Если Москва напряжется, наверное, развернёт ещё 10 000. Сравните: 300 000 и 30 000. В среднем пациент с covid-19 проводит в стационаре 2-3 недели. Если вся это свистопляска уложится в 2-3 месяца, то все наши стационары просто сметёт потоком больных. Обвинять здесь систему здравоохранения бессмысленно, никто таких резервов ни коек, ни врачей, ни оборудования не держит.
Что делать? Снизить RO, то есть число заражений и тем самым растянуть эпидемию во времени. Сделать это можно только снижением количества социальных контактов. Увы и ах. Карантин, иначе смертность сильно возрастёт просто за счёт отсутствия ресурсов у стационаров.
И носить маски. Да, от вдыхания мелкого аэрозоля, читай: от заражения здорового - маска не спасет. Но если вы уже сами выделяете вирус (а исключить это нельзя никогда), то маска задержит крупные капли, не давая им распасться до мелкого аэрозоля. То есть вы не заразите окружающих. Китай просто надел маски на всех и, как мы видим, справился. Правда там был ещё и жесточайший карантин.
Мыть руки и всё, что можно вымыть. Не трогать лицо, особенно глаза (они тоже входные ворота).
И смириться с тем, что рано или поздно всё равно каждый второй заболеет.
Ну и что происходит на практике
Про стационары.
Ну те, что заточены под covid-19, про них всё понятно. Здоровый, попади туда, обязательно инфекцию поймает, просто потому что одиночных боксов там нет и пациенты так или иначе пересекаются. Зато персонал хоть как-то защищен костюмами и респираторами.
А условно чистые стационары? Вот поступает пациент, например, с инфарктом. А потом раз и через 3 дня у него пневмония. Та самая. За три дня он побывал 1) в приемном отделении, 2) в кардиореанимации 3) в рентгеноперационной, 4) в кардиологии. Ну пациента мы в соответствующий стационар переведем, а что делать со всеми теми, кто с ним общался? По последнему приказу, у них берутся мазки и устанавливается медицинское наблюдение, читай, измеряется температура. 2 недели.
Лично у меня мазки брали уже 5 раз. По их результатам из нашего крошечного отделения троих отправили на больничный, причем никаких признаков болезни у них нет. А такие пациенты к нам всё попадают и попадают, в том самом инкубационном периоде. Без каких-либо поездок и контактов в анамнезе. Скоро на двухнедельной изоляции перебывает весь персонал. Как вариант, перестанут брать мазки.
Как мы к этому относимся? Ну наиболее частое мнение - скорей бы уже переболеть, особенно пока есть свободные ИВЛ. В этой шутке только доля шутки, остальное истинная правда. Врачи вообще к болезням и смерти относятся философски. А вот своему семейству я общаться с бабушками-дедушками строго запретила. Только по телефону.
Ещё интересный эффект: профильные отделения дружно стоят пустые. Куда делись инфаркты и аппендициты с пиелонефритами, никто не знает. По слухам, количество коронарографий в Москве упало в десять (!) раз. Плановых госпитализаций нет, это понятно. А вот куда попряталась экстренка? Не везёт скорая, не направляют поликлиники? Полное ощущение, что это затишье перед бурей и через недельку-другую на нас нахлынет волна пересидевших дома и дождавшихся перитонита-сепсиса-тяжелой сердечной недостаточности. А в патанатомию повезут умерших дома. Но мы уже будем перепрофилированы на covid-19. Хотя, куда мы денемся))
И вот я тут думаю. Если бы вызвал меня Самый Главный Кто-то и сказал: "На тебе, Совёнок, волшебное перо, как напишешь, так все и будут делать, только вытащи всех из этой ж...!" Что бы я сделала? Ну точно ввела бы жесткий карантин, раздала бы сидящим денег, чтобы с голоду не поумирали, перекинула бы по максимуму производство на нужды здравоохранения - от масок до ИВЛ. А дальше что? Сортировка получается очень условная, как ни сортируй. Больницы, как ни крути, становятся главными рассадниками вируса. Люди, боясь того самого, от больниц прячутся по домам и умирают от вполне излечимых болезней. Медики, опять-таки как ни крути, будут болеть и умирать пачками, а новых взять неоткуда. И чего с этим делать, непонятно от слова совсем. Так что забирай-ка глубокоуважаемый Самый Главный Кто-то свое перо и засунь его в... пиши им сам и выкручивайся сам. А я пойду больных лечить.