Депрессия
Я уже неоднократно в той или иной форме писал на тему, посвященную печали, депрессии, и всей области человеческих переживаний, связанных с субъективно переживаемым снижением настроения. Данный текст - еще один поход к задаче, и заточен он, в первую очередь, на клинические и условно «ненормальные» проявления» сниженного настроения, весь спектр переживаний, которые мы условно можем назвать «депрессией», как в медицинском, так и общебытовом смысле.
То есть ситуации, когда человек внутри головы испытывает тяжелые и негативные переживания, и при этом длительность и интенсивность этого неприятного чувства явно не соответствует объективной действительности. Соответствие/не соответствие, как бы призрачны не были эти рассуждения на счет «объективности» и «реальности», все равно остается принципиально значимым моментом. У всех бывают «тяжелые дни», у всех временами случаются разные тяжелые коллизии, все временами испытывают печаль, тоску, подавленность, с каждым человеком случается, что мир встает в тусклом, сером и безрадостном свете. Это само по себе нормально, shit happens, временами беда стучится в ворота, и мозг не остается безучастным к этим событиям. Это повод для печали, но не повод для депрессии. Это неприятно, но нормально.
Неприятное перестает быть нормальным, когда эмоциональное сопровождение перестает соответствовать событийному ряду. И тогда уже можно говорить о депрессивном расстройстве. Тут речь идет о депрессии в широком смысле, не только о психиатрическом, медицинском понимании термина (хотя и о нем тоже). Это не обязательно «большое депрессивное расстройство» в понимании МКБ (международной классификации болезней), но в этой трактовке, - депрессия это обязательно не только неприятное, но и ненормальное явление. Что бы под этой самой «ненормальностью» мы интуитивно не понимали.
В целом, это общая история для всех психопатологических проявлений. Существуют критерии патологии, но не существует критериев нормы. В какой момент естественная для человека способность испытывать тоску превращается в противоестественное депрессивное расстройство? В момент, когда эмоция перестает быть адекватной и адаптивной и начинает жить собственной жизнью внутри головы.
Колесами печально в небо смотрит круизер
В прежних текстах, когда речь шла о печали, как одной из ключевых человеческих эмоций, я общими фразами обошел вопрос изначального биологического смысла этого переживания. То есть понятно, что это основная негативная эмоция, подавляющая и блокирующая поведение, но остается открытым вопрос- а зачем она нам? Еще можно объяснить эволюционный смысл депрессии с точки зрения выживания популяции, но какой биологический смысл этой эмоции для отдельно взятой особи? Почему мы умеем тосковать и печалиться, почему мы умеем чувствовать себя беспомощными и подавленными? Какая для нас польза в том, что наш мозг умеет делать нам плохо (и охотно делает)? Могла ли наша психика эволюционно сложиться без этой эмоции?
Что будет, если у человечества отобрать способность грустить и печалиться? Все остальное оставить,- гнев и агрессию, тревожность и страх, веселье и радость, на любые прочие переживания человек будет ровно так же способен, только расстраиваться не способен в принципе. Мир без тоски, без печали, без депрессии. В котором человек способен испытывать боль и страдания, способен адекватно оценивать неприятности и беды, но не способен по этому поводу расстраиваться. Внезапная смерть близких, распад семьи, смертельная болезнь и инвалидность, потеря работы, крах жизненных планов, неудачная личная жизнь,- ну да, все это нехорошо, но это просто внешние задачи, которые следует решать, либо признать их не решаемыми и забыть, ничего личного, только рациональные реакции когнитивной машины внутри головы. Умение не испытывать бесполезные и непрактичные эмоции- очень ценный навык, всем советую его приобрести. Однако на практике, в подавляющей массе своей, человеческая психика этого не делает. Люди расстраиваются, грустят, печалятся, тоскуют, испытывают подавленность, упадок и депрессию. И видимо, это «жжжж» неспроста.
Что возвращает нас к вопросу: а зачем? Какой в этом биологический смысл и эволюционная польза?
Чтобы подобраться к вероятному ответу на этот вопрос, начнем издалека.
Есть такая известная ролевая игра, про авиакатастрофу в пустыне. Часто прогоняется как в экспериментах, так и в разнообразных тренинговых программах. Существует во множестве разновидностей, общая идея вот в чем: вы группа, летели на самолете, самолет упал посреди Сахары, вы чудом спасшиеся. Вокруг куски покореженного металла и песчаные барханы до горизонта во все стороны. Вы в останках самолета нашли немного сухих завтраков, пакетов сока и воды (хватит дней на 7 максимум) плюс набор предметов (тут следует список, более-менее типичный для любой робинзонады). Днем +45, ночью +5. Вы- это вы, обычные люди без спецподготовки. Ваши действия?
Тут обычно начинается оживленное обсуждение на группе, все активно делят предметы, спорят из-за лидерства, планируют переход через пустыню и в целом демонстрируют бурную активность и готовность к решительным действиям. Природа человека не позволяет ему сидеть сложа руки перед лицом смертельной угрозы. Хотя в данной ситуации единственно правильное решение- ничего не делать. Лечь, затихнуть и готовится помирать. Потому что вы все равно никуда не дойдете, без шансов. В пустыне через 3 дня у вас кончится вода, через 4 дня вы умрете. Самое рациональное решение- выкопать ямку под крылом, лечь и пытаться растянуть запас жидкости на максимум. Тогда вода у вас закончится через неделю, а еще через пару дней вы, опять же, умрете. Но за это время, возможно, вас найдут. Или не найдут. В любом случае, ситуация от вас не зависит, ничего поделать вы не можете, любое активное поведение только усугубит ваше состояние: все, что вы можете, это ничего не делать, смириться и ждать.
История из другой области- выученная беспомощность. В популярной психологической литературе о выученной беспомощности всегда говориться в негативном и осуждающем контексте, как о «комплексе жертвы», как о причине разнообразных психологических проблем и дезадаптаций. И это все во многом справедливое мнение, но не надо забывать, что в основе этого лежат вполне естественные механизмы. Экспериментальных моделей существует множество, и для человека, и для животных.
Например, обезьяне в клетке подают болевой стимул (скажем, бьют током). И показывают выход из этой болезненной ситуации, например последовательность рычагов или кнопок, по которым дверь в клетку открывается и обезьяна может убежать в соседнюю камеру, где пол не под напряжением. Животное быстро этому обучается и начинает успешно избегать болевых раздражителей. А потом выход перекрывают. Жми не жми, что бы ты не делал, дверь не откроется, выхода нет. А током продолжают бить. Можно вопить, можно лезть на стенку, тебе все равно делают больно, и нет возможности это прекратить. И животное сворачивается в углу, отказывается от всякой поведенческой активности и принимает свою судьбу, только мелко вздрагивает при очередном ударе. И в дальнейшем, даже когда выход вновь появляется, если обезьяне показать, что появилась возможность открыть дверь и выйти, она этой возможностью не пользуется. Она уже привыкла страдать, научилась терпеть и корячиться. Так формируется выученная беспомощность.
И вот мы подбираемся к ответу на вопрос - «а зачем человеку депрессия». Большинство эмоций склоняют нас к тем или иным поведенческим решениям,- поисковому поведению или защитному, нападению или избеганию, и т.д. и т.п. Депрессия же, напротив, предполагает отказ от поведения. И в этом есть смысл.
Что бы мы на эту тему не думали, внешние обстоятельства не всегда зависят от нас. Бывают беды и неприятности, с которыми мы все равно ничего не можем поделать, они просто происходят. И любое активное поведение идет только во вред. Чем больше суетишься, тем глубже вязнешь в трясине. Если насилия не избежать, все, что остается, это выдохнуть и расслабиться. При любой болезни и травме естественное состояние,- лечь и лежать. «Холод голод и покой»- этим еще в древности лечили.
Конечно, люди иррациональны в своих мыслях и поступках, но механизмы нашей психики- они вполне биологически рациональны. У каждого под черепной коробкой- когнитивная машина по принятию решений, она функциональна и ничего не делает просто так.
Когда мы говорим о причинах депрессии, не вполне уместно заострять внимание исключительно на стрессе. Стресс- слишком общее понятие, он совершенно не обязательно оценивается отрицательно. И даже когда стресс (психический или любой иной) воспринимается нами как негативная ситуация, это для нас вызов, это повод для проактивного поведения, основанного на тревоге и страхе, на гневе и агрессии, на чем угодно. Но когда мозг интерпретирует сложившуюся ситуацию как не имеющую продуктивного решения, когда все равно выхода нет, естественный вывод это подавить поведенческую и психическую активность. А чтобы субъект не рыпался, нарисовать внутри головы соответствующую эмоцию- тоску, подавленность, печаль. Так сказать, прихлопнуть сверху гранитной плитой, чтобы наверняка. Так формируется классическая «депрессивная триада»: моторная заторможенность, идеаторная заторможенность, витальная тоска.
«Забыться, умереть, уснуть. И знать, что этим обрываешь цепь сердечных мук и тысячи лишений»
Выбери не выбирать. Не принимать решений. Не двигаться. Любые самостоятельные решения ошибочны. Любая активность только усугубляет. Ты беспомощен. Терпи.
Пал Вавилон великий с его бесконечным днем
И из этой базовой механики вырастают уже все конечные проявления, характерные для депрессии.
В нормально работающей психике всегда существует некоторая конкурентная борьба эмоциональных состояний. Всегда и со всеми происходят разные неприятности, отчего человек пребывает в печали, и это нормально. Но долго человек в тоске находиться не может (равно как и в любом другом настроении), поэтому через какое-то время он разозлится, или испугается, или успокоится, или обрадуется, или еще неважно что. И его настроение изменится. И вновь изменится и вновь.
Если адаптивный механизм ломается по любой причине, мозг уходит в самоподдерживающийся цикл, тоска не гаснет и психика сваливается в депрессивное расстройство.
Тезис, который я озвучивал неоднократно, и еще раз скажу: любые эмоциональные состояния сами по себе не хорошие и не плохие. Это просто набор функциональных и эволюционно полезных психических инструментов. Любой из этих инструментов, вышедший из под контроля, означает для человека большие проблемы. Печаль нам субъективно неприятна, но она адаптивна, поэтому печаль это не плохо, это нормально. Депрессия нам тоже субъективно неприятна, но она не адаптивна, и поэтому она плохая.
Существует стандартный набор диагностических критериев, по которым мы можем формально определить- есть депрессивное расстройство или нет. Критерии немного отличаются в международной и американской классификациях, но не принципиально. В любом случае - есть большие критерии и малые. По МКБ необходимо набрать минимум 2 из 3 больших плюс 3 из 6 малых.
Большие критерии это:
- Постоянно подавленное настроение от 2х недель и больше (то есть собственно переживание тоски и печали, которое держится достаточно долго, чтобы можно было говорить о формировании устойчивого патологического цикла)
- Ангедония - потеря интересов и удовольствия от жизни (то есть выраженное падение на системе вознаграждения, когда стандартные риворды-поощрения перестают действовать и елочные игрушки вроде такие же, но не радуют)
- Астения- выраженная утомляемость, слабость и «упадок сил» (мозг по описанному выше механизму подавляет любую поведенческую активность, что субъективно выражается в болезненной слабости и утомляемости у соматически вполне здорового и физически крепкого организма)
Малые критерии это: Чувство вины и беспомощности. Сниженная самооценка. Пессимизм. Суицидальные мысли. Нарушения сна. Нарушение аппетита.
Нарушение пищевого поведения при этом может быть как в сторону переедания, так и в сторону потери аппетита. Происходит это из-за конкурентной борьбы 2х тенденций. С одной стороны, психика пытается исправить резкое падение по субъективным вознаграждениям. А простейшее и самое доступное гедонистическое удовольствие это еда. Любая еда, но желательно, самым тупым и незатейливым способом жмущая на кнопку поощрения в мозгу. То есть сладкое жирное соленое. Сладости, хлебобулочные и прочий фаст-фуд. Плевать на отдаленные последствия, плевать на внешний вид, плевать на все, в таком состоянии человек готов делать что угодно, лишь бы нажать на кнопки поощрения в головном мозгу. Или можно устроить себе опьянение любой природы, с той же целью. Поэтому тоску можно заедать, тоску можно запивать, это не принципиально, механизм един.
Это ощущение, когда ты съежился у затухающего костра посреди полярной ночи, и лихорадочно пытаешься хоть чем-то оживить стремительно угасающий огонь, и мечешь туда любой горючий мелкий мусор, потому что больше уже ничего не осталось, и источника субъективного тепла и комфорта перед тобой все меньше, а тьма и холод за спиной все ближе. И ты знаешь, что, в принципе, уже все. Без вариантов.
Именно поэтому у депрессии и ожирения такая высокая коморбидность. Там уж разобраться, кто первый начал, социальные последствия ожирения вызвали депрессию или депрессия вызвала нарушение пищевого поведения, это не принципиально, все равно психику отбивать надо на два фронта.
Такая ситуация характерна скорее для слабой или умеренно выраженной депрессии. Потому что по нарастанию тяжести проявлений, все ярче проявляется общий депрессивный курс на тотальное подавление всего, угрюмый ледник ангедонии окончательно прокатывается по всем этим трепыханиям и характер пищевого поведения сменяется на снижения аппетита и угасание чувства голода (равно как и всех прочих чувств и переживаний, отличных от депрессивного спектра, все то, что называется «болезненное чувство утраты чувств», оно же «скорбное бесчувствие», оно же депрессивная деперсонализация, оно же anaesthesia dolorosa psychica).
Примерно подобным образом организованы нарушения сна. Проявляться может как бессонницей, так и гиперсомнией (избыточной сонливостью). Но если нарушения пищевого поведения связаны с ангедонией, то нарушения сна- с астенией. Упадок сил и общая слабость это 3й из больших критериев депрессии. Эта астения имеет сугубо психическую природу, потому что физически организм здоров и боеспособен. Но оттого, что астения существует только внутри головы, она не становится менее реальна. Механизм вышел из под контроля, маховик депрессии раскачивается все сильнее, астения нарастает, мозг с ситуацией справиться не может и пытается хотя бы гасить последствия. Астения это усталость. Устал- надо поспать. Естественный ответ на слабость и утомляемость- «ляг поспи и все пройдет». Поэтому через компенсаторный механизм человек начинает спать по 12-14-16 часов в сутки. Но, поскольку, как и в случае с пищевыми отклонениями, это все попытки море синее тушить пирогами и блинами, все равно появляется и нарастает бессонница. Причем для депрессивного расстройства характерно их сочетание- ночная бессонница одновременно с дневным пересыпанием.
Поэтому же у депрессивной бессонницы характер специфичный. Например, при тревожном спектре характерны проблемы с поздним засыпанием, а при депрессивном- с ранним пробуждением. Тревожность направлена вовне, это срыв механизмов принятия решений в условиях неопределенности и патология интерпретаций и предсказания событий. Тревожный человек с утра чувствует себя лучше, чем вечером, потому что в течении дня накапливается событийный ряд, который тревожная психика трактует в сторону катастрофизации мышления, сильно перевозбуждается от этого и к вечеру человеку отчетливо хуже, поэтому и проблемы со сном. Депрессия же это застывший взгляд вовнутрь черепной коробки, поэтому повседневные события хоть как-то отвлекают от болезненного состояния, поэтому человеку в депрессии по утрам особенно тошно, но в течении дня часто бывает, что «расходился и немного легче стало».
Кстати, именно поэтому существуют похоронные ритуалы, вся эта суета с организацией поминок, торжественных похорон, переговоры с ритуальными конторами и прочая бессмысленная трата больших сумм денег и усилий, все это имеет конечной целью приглушить последовательным целе-ориентированным поведением острое горе утраты. А чтобы не нужно было самому придумывать (все равно в таком состоянии ничего не придумаешь), поэтому действия ритуальны и событийная последовательность заранее описана. И этом логика и полезность. Потому что, в сущности. какая разница, куда мы спрячем труп и как мы это обставим? Безвременно покинувшему нас уже все равно, а мы и так помним и скорбим.
Возвращаясь к нарушениям сна. Таким образом. для депрессий характерны ранние пробуждения, когда пораженный мозг говорит нам «дилинь-дилинь, хватит спать пора страдать». Солнце скоро взойдет и наступит светлая часть ночи.
Остальные же 4 малых критериев- вина, неполноценность, пессимизм и суицид, в разнообразных своих проявлениях, являются логичным выводом из 1го большого критерия, то есть подавленного настроения. То есть постоянного чувства тоски и печали. Что и является собственно депрессией в узком смысле слова.
Любой нормальный человек себя любит. Если человек себя не любит значит у него депрессия. Достаньте человека с любого дна, из любой помойки, любого притона или тюрьмы. Спросите как, по его мнению, он дошел до жизни такой. Это будет история про тяжелую судьбу и трудные обстоятельства, или это будет история про личные слабости и пороки, но в любом случае- человек к себе любимому при этом очень хорошо относится и искренне желает себе всего самого наилучшего. Причем не важно, сочувствуем мы этому персонажу или нет, это может быть вонючий бомж, который своими руками жизнь пропил, или это может быть девочка из борделя, которую украли и насильно удерживают. Не суть важно.
Под любыми ударами судьбы здоровая психика встает и идет дальше. Депрессивная ложится и лежит, даже без ударов судьбы.
Отсюда и идеи самообвинения. Мысли о собственной виновности, ничтожности, беспомощности, отсутствие перспектив, отсутствие будущего,- содержательно они могут быть какие угодно. Не важно, в чем ты виновен, важно, что виновен ты всегда. Был бы человек, статья найдется. Собственно, это и мыслями-то сложно назвать. Это одна-единственная мысль. Это, вернее, даже не мысль, это некий когнитивный конструкт, который производит сломавшаяся машина печали. Метафорически говоря, побочный продукт жизнедеятельности ментального паразита. По поводу чего именно человек будет испытывать чувство вины и почему конкретно будет считать себя беспомощным ничтожеством,- это не имеет ни малейшего значения. В этом смысле разум лишь подхватывает заготовку и расписывает под хохлому словами и образами из личного опыта. Это как пузырьки газа на поверхности болота. Метановый пузырь зарождается где-то в глубине и поднимается на поверхность. Наше сознание лишь тонкая пленка по поверхности болота и то, на что мы смотрим, это пузырь газа. Но мы его не умеем видеть, у нас нет для этого органов чувств. Мы умеем видеть только радужные разводы по поверхности пузыря. Наши мысли, наши слова и наши образы- это просто такая интерференция световых волн на пленке поверхностного натяжения, они могут быть любой формы, это никакого значения не имеет.
То есть суть в том, что все эти идеи насчет собственной вины, беспомощности, бесперспективности любых усилий, неверия в собственные силы, низкая самооценка, тягостные раздумья о принципиальной невозможности кардинально изменить свое качество жизни и прочее прочее,- это лишь проявления базового эмоционального переживания, только уровнем выше, в форме слов и рассуждений.
А главная неприятность этого момента в том, что человек в депрессии искренне верит в то, что он думает и серьезно полагает, что дела так в действительности и обстоят.
И из этого получается уже следующее последствие. Поскольку, как помните, изначальный биологический смысл печали в том, чтобы подавить любую поведенческую активность, то и в случае болезни этого чувства, а именно в депрессивном расстройстве, все эти изначальные функции ярко и проявляются. Поэтому люди в депрессии поздно обращаются за помощью, долго ходят с этим состоянием, так как считают свое состояние не патологией эмоций, а объективным положением вещей, тем, что «никакая это не депрессия, просто я на самом деле унылое ничто, мир сер и однообразен и в будущем ничего хорошего меня не ждет, да и поделом мне». В случае же, например панического расстройства этого не происходит, потому что человек не считает свою панатаку «естественным проявлением вещей», это сразу воспринимается как нечто мешающее и враждебное. Равно как и изолированные фобии, аэрофобия, как самая известная из них. Никто же не считает, что боятся летать на самолете это естественно, так и должно быть. У аэрофобов другая ошибка, они считают, что они эту проблему не в силах решить, но сам факт того, что ее неплохо было бы решить, сомнению не подвергается. В меньшей степени, это справедливо для всего спектра тревожных расстройств, и в этом депрессивные расстройства кардинально от них отличаются.
Таким образом формируется внутренняя логика болезни. На фундаменте вполне естественного и функционального психического механизма (эмоция печали), в случае его нарушения, выстраиваются базовые проявления в виде длительной тоски, ангедонии и астении, и из них уже естественно вытекает многообразие конечных проявлений (малые критерии).
Волынщик у врат утренней зари
Возникает естественный вопрос. А что же с этим делать?
Во-первых, ситуацию имеет смыл для начала опознать. Представьте себе человека. на которого вам не наплевать. Это, скорее всего, либо вы сами, либо кто-то из близкого круга. Если людей, на которых вам не наплевать, в природе не существует, и даже вы сами не относитесь к их числу, то все ок, никаких проблем.
Но если такие есть, то возможно, бывают ситуации, когда этот небезразличный человек становится какой-то подавленный, вроде как тяжело ему на душе. Со всеми бывает, и это само по себе ничего не значит. Но в этом состоянии он находится подозрительно долго, и можно про него сказать, что «стал он какой-то не такой».
В этом случае имеет смысл уточнить, мешает это ему или нет. Если не мешает, то все ок, вопросы снимаются, если мешает, то можно посмотреть насчет соответствия критериям. Нет ли тут депрессии. Если нет, то дальше жить-поживать. Если есть, то вылечить.
Как вылечить? Можно самостоятельно, можно обратиться к специалисту. Обратиться к специалисту лучше, но если по любым причинам нет желания этого делать, то можно и самому.
Есть курсы самопомощи, есть профильные сообщества, есть много соответствующей литературы. Англоязычной хорошей литературы много, русскоязычной значительно меньше, но тоже в достаточном количестве.
(Отступление. Из англоязычного могу посоветовать:
«Anxiety&Depression. Workbook For Dummies» из известной серии «For Dummies», 2005.
«Depression» by Lydia Bjornlund, 2010 в популярной серии «Diseases & disorders». «Overcoming Depression: A Step-by-Step Approach to Gaining Control Over Depression» by Paul Gilbert, 2001.
«Creating Optimism: A proven Seven-Step Program for Overcoming Depression» A.Fortinberry, B.Murray, 2004
«Depression, the mood disease» F.M.Mondimore, 3rd ed. 2006
Все книги можно скачать свободно.)
Если сработало, то все замечательно. Если не сработало, то все равно приходится обращаться к специалисту. То бишь к психологу, психиатру или психотерапевту. В целом, справляться с проблемой можно таблетками и разговорами. Психофармакотерапия и психотерапия, если говорить строго.
Таблетки это, в основном, антидепрессанты из группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, их всего 6 имен, реально 4, потому что феварин это отдельная история, а ципрамил и ципралекс это один и тот же препарат, просто один в рацематной смеси, другой чистый S-изомер). Хотя, разумеется, этим дело не ограничивается, препаратов полным-полно и выбирать есть из чего.
У таблеток, при правильном подборе, эффективность в районе 60% (некоторые докладывают, что можно догнать до 70% эффективности, но это не совсем достоверные сведения, хотя может быть, почему нет). У разговоров разброс гораздо больше, от границы плацебо до 80%. Полагаю, что можно получать стабильные 90% полного излечения либо значимого снижения симптомов, но это мое частное мнение из личного опыта, это критерий достоверности IV. Из этого вытекает извечный тяни-толкай. Таблетки или разговоры? У таблеток эффект скромный, но более-менее предсказуемый. У разговоров эффект может быть гораздо лучше, может быть такой же или даже хуже. Плюс к этому, толковые специалисты в области психологии и психотерапии обычно стоят дороже месячного курса препаратов, хотя бывает всякое.
Какой именно концепции придерживается специалист, не имеет принципиального значения, лишь бы умный был. Психоанализ, гештальт-терапия, гуманистическое направление, все прочие. Сама по себе исповедываемая рабочая модель ничего не значит, значит лишь конечная эффективность метода в руках специалиста. Я исхожу скорее из контитивно-поведенческой модели, но не потому, что верю в нее или не верю, и не потому, что эта религия самая правильная. Это не вопрос веры, просто этот подход демонстрирует доказательный результат, просто так сложилось. что методология совпала с требованиями страховых по формальным критериям эффективности и достоверности.
В этом смысле можно вспомнить известную фразу насчет того, что люди не покупают дрели, люди покупают дырки в стенах. В задаче достучаться до небес форма колотушки роли не играет, подойдет любая, какой можешь достучаться.
Но между тем полагаю, что понимать механику депрессивного процесса на всю глубину от поверхностных бытовых наблюдений на уровне здравого смысла до нейробилогических и эволюционных теоретических обоснований, это как минимум полезно для конечного практического результата.
То есть в самых общих чертах задача в том, чтобы переобучить систему. Вот эту вот мыслящую машину внутри черепной коробки, которую мы называем своей психикой (ну или душой, кому как нравится), и которая по каким-то причинам сломалась и не выполняет свои функции должным образом. Научить переживать по другому, научить думать по другому, научить вести себя по другому. Чтобы облегчить и ускорить этот процесс, сделать его более предсказуемым и результативным, для того и существует вся палитра психотерапевтических практик.
Наша психика это просто инструмент. Как автомобиль. Все автомобили разные, стоят по разному, выглядят по разному, принцип работы у всех общий. От себя могу сказать, что базовые навыки, которым стоит обучиться, это а) понимать механику и особенности своей собственной машины, б) уметь отделать отдельные процессы, например отличать, где вы, а где ваша депрессия за вас живет, и в)получить первичные умения по снижению субъективного эмоционального накала и дискомфорта.
Ну, а в итог это сводится к рациональному поведению. Впрочем, это общее правило, это стандартная выигрышная стратегия. Много рациональности не бывает, у кого больше, у того и длиннее. тот и молодец. Но это отдельный долгий рассказ.
По депрессии же, в общих чертах, вот все то, что на эту тему думаю.
Дополнительные материалы
(Ниже список профессиональных руководств, которые мне показались стоящими. Все в свободном доступе).
«Pharmacotherapy of Depression. 2nd_Edition». 2010
«Depression Treatment Strategies and Management. Second Edition», 2009
«The international encyclopedia of depression» edited by Rick E.Ingram. 2009
«Overcoming Depression. A Cognitive Therapy Approach Therapist_Guide». 2009
«Handbook of depression» edited by Ian H. Gotlib, Constance L. Hammen.2nd ed. 2008
«Adapting cognitive therapy for depression: managing complexity and comorbidity» ed. by Mark A. Whisman. 2008
«Understanding depression» Paul R. Robbins.2nd ed. 2008
«Depression. A Practitioner's Guide to Comparative Treatments» 2007
«Melancholia. The diagnosis, pathophysiology, and treatment of depressive illness», 2006
«Biology of Depression. From Novel Insights to Therapeutic Strategies» Ed. by Julio Licinio and Ma-Li Wong. 2005
«The American Psychiatric Publishing textbook of mood disorders» ed. by Dan J. Stein, David J. Kupfer, Alan F. Schatzberg. 2005
«Mood Disorders. A Handbook of Science and Practice» Ed. by Mick Power. 2004
То есть ситуации, когда человек внутри головы испытывает тяжелые и негативные переживания, и при этом длительность и интенсивность этого неприятного чувства явно не соответствует объективной действительности. Соответствие/не соответствие, как бы призрачны не были эти рассуждения на счет «объективности» и «реальности», все равно остается принципиально значимым моментом. У всех бывают «тяжелые дни», у всех временами случаются разные тяжелые коллизии, все временами испытывают печаль, тоску, подавленность, с каждым человеком случается, что мир встает в тусклом, сером и безрадостном свете. Это само по себе нормально, shit happens, временами беда стучится в ворота, и мозг не остается безучастным к этим событиям. Это повод для печали, но не повод для депрессии. Это неприятно, но нормально.
Неприятное перестает быть нормальным, когда эмоциональное сопровождение перестает соответствовать событийному ряду. И тогда уже можно говорить о депрессивном расстройстве. Тут речь идет о депрессии в широком смысле, не только о психиатрическом, медицинском понимании термина (хотя и о нем тоже). Это не обязательно «большое депрессивное расстройство» в понимании МКБ (международной классификации болезней), но в этой трактовке, - депрессия это обязательно не только неприятное, но и ненормальное явление. Что бы под этой самой «ненормальностью» мы интуитивно не понимали.
В целом, это общая история для всех психопатологических проявлений. Существуют критерии патологии, но не существует критериев нормы. В какой момент естественная для человека способность испытывать тоску превращается в противоестественное депрессивное расстройство? В момент, когда эмоция перестает быть адекватной и адаптивной и начинает жить собственной жизнью внутри головы.
Колесами печально в небо смотрит круизер
В прежних текстах, когда речь шла о печали, как одной из ключевых человеческих эмоций, я общими фразами обошел вопрос изначального биологического смысла этого переживания. То есть понятно, что это основная негативная эмоция, подавляющая и блокирующая поведение, но остается открытым вопрос- а зачем она нам? Еще можно объяснить эволюционный смысл депрессии с точки зрения выживания популяции, но какой биологический смысл этой эмоции для отдельно взятой особи? Почему мы умеем тосковать и печалиться, почему мы умеем чувствовать себя беспомощными и подавленными? Какая для нас польза в том, что наш мозг умеет делать нам плохо (и охотно делает)? Могла ли наша психика эволюционно сложиться без этой эмоции?
Что будет, если у человечества отобрать способность грустить и печалиться? Все остальное оставить,- гнев и агрессию, тревожность и страх, веселье и радость, на любые прочие переживания человек будет ровно так же способен, только расстраиваться не способен в принципе. Мир без тоски, без печали, без депрессии. В котором человек способен испытывать боль и страдания, способен адекватно оценивать неприятности и беды, но не способен по этому поводу расстраиваться. Внезапная смерть близких, распад семьи, смертельная болезнь и инвалидность, потеря работы, крах жизненных планов, неудачная личная жизнь,- ну да, все это нехорошо, но это просто внешние задачи, которые следует решать, либо признать их не решаемыми и забыть, ничего личного, только рациональные реакции когнитивной машины внутри головы. Умение не испытывать бесполезные и непрактичные эмоции- очень ценный навык, всем советую его приобрести. Однако на практике, в подавляющей массе своей, человеческая психика этого не делает. Люди расстраиваются, грустят, печалятся, тоскуют, испытывают подавленность, упадок и депрессию. И видимо, это «жжжж» неспроста.
Что возвращает нас к вопросу: а зачем? Какой в этом биологический смысл и эволюционная польза?
Чтобы подобраться к вероятному ответу на этот вопрос, начнем издалека.
Есть такая известная ролевая игра, про авиакатастрофу в пустыне. Часто прогоняется как в экспериментах, так и в разнообразных тренинговых программах. Существует во множестве разновидностей, общая идея вот в чем: вы группа, летели на самолете, самолет упал посреди Сахары, вы чудом спасшиеся. Вокруг куски покореженного металла и песчаные барханы до горизонта во все стороны. Вы в останках самолета нашли немного сухих завтраков, пакетов сока и воды (хватит дней на 7 максимум) плюс набор предметов (тут следует список, более-менее типичный для любой робинзонады). Днем +45, ночью +5. Вы- это вы, обычные люди без спецподготовки. Ваши действия?
Тут обычно начинается оживленное обсуждение на группе, все активно делят предметы, спорят из-за лидерства, планируют переход через пустыню и в целом демонстрируют бурную активность и готовность к решительным действиям. Природа человека не позволяет ему сидеть сложа руки перед лицом смертельной угрозы. Хотя в данной ситуации единственно правильное решение- ничего не делать. Лечь, затихнуть и готовится помирать. Потому что вы все равно никуда не дойдете, без шансов. В пустыне через 3 дня у вас кончится вода, через 4 дня вы умрете. Самое рациональное решение- выкопать ямку под крылом, лечь и пытаться растянуть запас жидкости на максимум. Тогда вода у вас закончится через неделю, а еще через пару дней вы, опять же, умрете. Но за это время, возможно, вас найдут. Или не найдут. В любом случае, ситуация от вас не зависит, ничего поделать вы не можете, любое активное поведение только усугубит ваше состояние: все, что вы можете, это ничего не делать, смириться и ждать.
История из другой области- выученная беспомощность. В популярной психологической литературе о выученной беспомощности всегда говориться в негативном и осуждающем контексте, как о «комплексе жертвы», как о причине разнообразных психологических проблем и дезадаптаций. И это все во многом справедливое мнение, но не надо забывать, что в основе этого лежат вполне естественные механизмы. Экспериментальных моделей существует множество, и для человека, и для животных.
Например, обезьяне в клетке подают болевой стимул (скажем, бьют током). И показывают выход из этой болезненной ситуации, например последовательность рычагов или кнопок, по которым дверь в клетку открывается и обезьяна может убежать в соседнюю камеру, где пол не под напряжением. Животное быстро этому обучается и начинает успешно избегать болевых раздражителей. А потом выход перекрывают. Жми не жми, что бы ты не делал, дверь не откроется, выхода нет. А током продолжают бить. Можно вопить, можно лезть на стенку, тебе все равно делают больно, и нет возможности это прекратить. И животное сворачивается в углу, отказывается от всякой поведенческой активности и принимает свою судьбу, только мелко вздрагивает при очередном ударе. И в дальнейшем, даже когда выход вновь появляется, если обезьяне показать, что появилась возможность открыть дверь и выйти, она этой возможностью не пользуется. Она уже привыкла страдать, научилась терпеть и корячиться. Так формируется выученная беспомощность.
И вот мы подбираемся к ответу на вопрос - «а зачем человеку депрессия». Большинство эмоций склоняют нас к тем или иным поведенческим решениям,- поисковому поведению или защитному, нападению или избеганию, и т.д. и т.п. Депрессия же, напротив, предполагает отказ от поведения. И в этом есть смысл.
Что бы мы на эту тему не думали, внешние обстоятельства не всегда зависят от нас. Бывают беды и неприятности, с которыми мы все равно ничего не можем поделать, они просто происходят. И любое активное поведение идет только во вред. Чем больше суетишься, тем глубже вязнешь в трясине. Если насилия не избежать, все, что остается, это выдохнуть и расслабиться. При любой болезни и травме естественное состояние,- лечь и лежать. «Холод голод и покой»- этим еще в древности лечили.
Конечно, люди иррациональны в своих мыслях и поступках, но механизмы нашей психики- они вполне биологически рациональны. У каждого под черепной коробкой- когнитивная машина по принятию решений, она функциональна и ничего не делает просто так.
Когда мы говорим о причинах депрессии, не вполне уместно заострять внимание исключительно на стрессе. Стресс- слишком общее понятие, он совершенно не обязательно оценивается отрицательно. И даже когда стресс (психический или любой иной) воспринимается нами как негативная ситуация, это для нас вызов, это повод для проактивного поведения, основанного на тревоге и страхе, на гневе и агрессии, на чем угодно. Но когда мозг интерпретирует сложившуюся ситуацию как не имеющую продуктивного решения, когда все равно выхода нет, естественный вывод это подавить поведенческую и психическую активность. А чтобы субъект не рыпался, нарисовать внутри головы соответствующую эмоцию- тоску, подавленность, печаль. Так сказать, прихлопнуть сверху гранитной плитой, чтобы наверняка. Так формируется классическая «депрессивная триада»: моторная заторможенность, идеаторная заторможенность, витальная тоска.
«Забыться, умереть, уснуть. И знать, что этим обрываешь цепь сердечных мук и тысячи лишений»
Выбери не выбирать. Не принимать решений. Не двигаться. Любые самостоятельные решения ошибочны. Любая активность только усугубляет. Ты беспомощен. Терпи.
Пал Вавилон великий с его бесконечным днем
И из этой базовой механики вырастают уже все конечные проявления, характерные для депрессии.
В нормально работающей психике всегда существует некоторая конкурентная борьба эмоциональных состояний. Всегда и со всеми происходят разные неприятности, отчего человек пребывает в печали, и это нормально. Но долго человек в тоске находиться не может (равно как и в любом другом настроении), поэтому через какое-то время он разозлится, или испугается, или успокоится, или обрадуется, или еще неважно что. И его настроение изменится. И вновь изменится и вновь.
Если адаптивный механизм ломается по любой причине, мозг уходит в самоподдерживающийся цикл, тоска не гаснет и психика сваливается в депрессивное расстройство.
Тезис, который я озвучивал неоднократно, и еще раз скажу: любые эмоциональные состояния сами по себе не хорошие и не плохие. Это просто набор функциональных и эволюционно полезных психических инструментов. Любой из этих инструментов, вышедший из под контроля, означает для человека большие проблемы. Печаль нам субъективно неприятна, но она адаптивна, поэтому печаль это не плохо, это нормально. Депрессия нам тоже субъективно неприятна, но она не адаптивна, и поэтому она плохая.
Существует стандартный набор диагностических критериев, по которым мы можем формально определить- есть депрессивное расстройство или нет. Критерии немного отличаются в международной и американской классификациях, но не принципиально. В любом случае - есть большие критерии и малые. По МКБ необходимо набрать минимум 2 из 3 больших плюс 3 из 6 малых.
Большие критерии это:
- Постоянно подавленное настроение от 2х недель и больше (то есть собственно переживание тоски и печали, которое держится достаточно долго, чтобы можно было говорить о формировании устойчивого патологического цикла)
- Ангедония - потеря интересов и удовольствия от жизни (то есть выраженное падение на системе вознаграждения, когда стандартные риворды-поощрения перестают действовать и елочные игрушки вроде такие же, но не радуют)
- Астения- выраженная утомляемость, слабость и «упадок сил» (мозг по описанному выше механизму подавляет любую поведенческую активность, что субъективно выражается в болезненной слабости и утомляемости у соматически вполне здорового и физически крепкого организма)
Малые критерии это: Чувство вины и беспомощности. Сниженная самооценка. Пессимизм. Суицидальные мысли. Нарушения сна. Нарушение аппетита.
Нарушение пищевого поведения при этом может быть как в сторону переедания, так и в сторону потери аппетита. Происходит это из-за конкурентной борьбы 2х тенденций. С одной стороны, психика пытается исправить резкое падение по субъективным вознаграждениям. А простейшее и самое доступное гедонистическое удовольствие это еда. Любая еда, но желательно, самым тупым и незатейливым способом жмущая на кнопку поощрения в мозгу. То есть сладкое жирное соленое. Сладости, хлебобулочные и прочий фаст-фуд. Плевать на отдаленные последствия, плевать на внешний вид, плевать на все, в таком состоянии человек готов делать что угодно, лишь бы нажать на кнопки поощрения в головном мозгу. Или можно устроить себе опьянение любой природы, с той же целью. Поэтому тоску можно заедать, тоску можно запивать, это не принципиально, механизм един.
Это ощущение, когда ты съежился у затухающего костра посреди полярной ночи, и лихорадочно пытаешься хоть чем-то оживить стремительно угасающий огонь, и мечешь туда любой горючий мелкий мусор, потому что больше уже ничего не осталось, и источника субъективного тепла и комфорта перед тобой все меньше, а тьма и холод за спиной все ближе. И ты знаешь, что, в принципе, уже все. Без вариантов.
Именно поэтому у депрессии и ожирения такая высокая коморбидность. Там уж разобраться, кто первый начал, социальные последствия ожирения вызвали депрессию или депрессия вызвала нарушение пищевого поведения, это не принципиально, все равно психику отбивать надо на два фронта.
Такая ситуация характерна скорее для слабой или умеренно выраженной депрессии. Потому что по нарастанию тяжести проявлений, все ярче проявляется общий депрессивный курс на тотальное подавление всего, угрюмый ледник ангедонии окончательно прокатывается по всем этим трепыханиям и характер пищевого поведения сменяется на снижения аппетита и угасание чувства голода (равно как и всех прочих чувств и переживаний, отличных от депрессивного спектра, все то, что называется «болезненное чувство утраты чувств», оно же «скорбное бесчувствие», оно же депрессивная деперсонализация, оно же anaesthesia dolorosa psychica).
Примерно подобным образом организованы нарушения сна. Проявляться может как бессонницей, так и гиперсомнией (избыточной сонливостью). Но если нарушения пищевого поведения связаны с ангедонией, то нарушения сна- с астенией. Упадок сил и общая слабость это 3й из больших критериев депрессии. Эта астения имеет сугубо психическую природу, потому что физически организм здоров и боеспособен. Но оттого, что астения существует только внутри головы, она не становится менее реальна. Механизм вышел из под контроля, маховик депрессии раскачивается все сильнее, астения нарастает, мозг с ситуацией справиться не может и пытается хотя бы гасить последствия. Астения это усталость. Устал- надо поспать. Естественный ответ на слабость и утомляемость- «ляг поспи и все пройдет». Поэтому через компенсаторный механизм человек начинает спать по 12-14-16 часов в сутки. Но, поскольку, как и в случае с пищевыми отклонениями, это все попытки море синее тушить пирогами и блинами, все равно появляется и нарастает бессонница. Причем для депрессивного расстройства характерно их сочетание- ночная бессонница одновременно с дневным пересыпанием.
Поэтому же у депрессивной бессонницы характер специфичный. Например, при тревожном спектре характерны проблемы с поздним засыпанием, а при депрессивном- с ранним пробуждением. Тревожность направлена вовне, это срыв механизмов принятия решений в условиях неопределенности и патология интерпретаций и предсказания событий. Тревожный человек с утра чувствует себя лучше, чем вечером, потому что в течении дня накапливается событийный ряд, который тревожная психика трактует в сторону катастрофизации мышления, сильно перевозбуждается от этого и к вечеру человеку отчетливо хуже, поэтому и проблемы со сном. Депрессия же это застывший взгляд вовнутрь черепной коробки, поэтому повседневные события хоть как-то отвлекают от болезненного состояния, поэтому человеку в депрессии по утрам особенно тошно, но в течении дня часто бывает, что «расходился и немного легче стало».
Кстати, именно поэтому существуют похоронные ритуалы, вся эта суета с организацией поминок, торжественных похорон, переговоры с ритуальными конторами и прочая бессмысленная трата больших сумм денег и усилий, все это имеет конечной целью приглушить последовательным целе-ориентированным поведением острое горе утраты. А чтобы не нужно было самому придумывать (все равно в таком состоянии ничего не придумаешь), поэтому действия ритуальны и событийная последовательность заранее описана. И этом логика и полезность. Потому что, в сущности. какая разница, куда мы спрячем труп и как мы это обставим? Безвременно покинувшему нас уже все равно, а мы и так помним и скорбим.
Возвращаясь к нарушениям сна. Таким образом. для депрессий характерны ранние пробуждения, когда пораженный мозг говорит нам «дилинь-дилинь, хватит спать пора страдать». Солнце скоро взойдет и наступит светлая часть ночи.
Остальные же 4 малых критериев- вина, неполноценность, пессимизм и суицид, в разнообразных своих проявлениях, являются логичным выводом из 1го большого критерия, то есть подавленного настроения. То есть постоянного чувства тоски и печали. Что и является собственно депрессией в узком смысле слова.
Любой нормальный человек себя любит. Если человек себя не любит значит у него депрессия. Достаньте человека с любого дна, из любой помойки, любого притона или тюрьмы. Спросите как, по его мнению, он дошел до жизни такой. Это будет история про тяжелую судьбу и трудные обстоятельства, или это будет история про личные слабости и пороки, но в любом случае- человек к себе любимому при этом очень хорошо относится и искренне желает себе всего самого наилучшего. Причем не важно, сочувствуем мы этому персонажу или нет, это может быть вонючий бомж, который своими руками жизнь пропил, или это может быть девочка из борделя, которую украли и насильно удерживают. Не суть важно.
Под любыми ударами судьбы здоровая психика встает и идет дальше. Депрессивная ложится и лежит, даже без ударов судьбы.
Отсюда и идеи самообвинения. Мысли о собственной виновности, ничтожности, беспомощности, отсутствие перспектив, отсутствие будущего,- содержательно они могут быть какие угодно. Не важно, в чем ты виновен, важно, что виновен ты всегда. Был бы человек, статья найдется. Собственно, это и мыслями-то сложно назвать. Это одна-единственная мысль. Это, вернее, даже не мысль, это некий когнитивный конструкт, который производит сломавшаяся машина печали. Метафорически говоря, побочный продукт жизнедеятельности ментального паразита. По поводу чего именно человек будет испытывать чувство вины и почему конкретно будет считать себя беспомощным ничтожеством,- это не имеет ни малейшего значения. В этом смысле разум лишь подхватывает заготовку и расписывает под хохлому словами и образами из личного опыта. Это как пузырьки газа на поверхности болота. Метановый пузырь зарождается где-то в глубине и поднимается на поверхность. Наше сознание лишь тонкая пленка по поверхности болота и то, на что мы смотрим, это пузырь газа. Но мы его не умеем видеть, у нас нет для этого органов чувств. Мы умеем видеть только радужные разводы по поверхности пузыря. Наши мысли, наши слова и наши образы- это просто такая интерференция световых волн на пленке поверхностного натяжения, они могут быть любой формы, это никакого значения не имеет.
То есть суть в том, что все эти идеи насчет собственной вины, беспомощности, бесперспективности любых усилий, неверия в собственные силы, низкая самооценка, тягостные раздумья о принципиальной невозможности кардинально изменить свое качество жизни и прочее прочее,- это лишь проявления базового эмоционального переживания, только уровнем выше, в форме слов и рассуждений.
А главная неприятность этого момента в том, что человек в депрессии искренне верит в то, что он думает и серьезно полагает, что дела так в действительности и обстоят.
И из этого получается уже следующее последствие. Поскольку, как помните, изначальный биологический смысл печали в том, чтобы подавить любую поведенческую активность, то и в случае болезни этого чувства, а именно в депрессивном расстройстве, все эти изначальные функции ярко и проявляются. Поэтому люди в депрессии поздно обращаются за помощью, долго ходят с этим состоянием, так как считают свое состояние не патологией эмоций, а объективным положением вещей, тем, что «никакая это не депрессия, просто я на самом деле унылое ничто, мир сер и однообразен и в будущем ничего хорошего меня не ждет, да и поделом мне». В случае же, например панического расстройства этого не происходит, потому что человек не считает свою панатаку «естественным проявлением вещей», это сразу воспринимается как нечто мешающее и враждебное. Равно как и изолированные фобии, аэрофобия, как самая известная из них. Никто же не считает, что боятся летать на самолете это естественно, так и должно быть. У аэрофобов другая ошибка, они считают, что они эту проблему не в силах решить, но сам факт того, что ее неплохо было бы решить, сомнению не подвергается. В меньшей степени, это справедливо для всего спектра тревожных расстройств, и в этом депрессивные расстройства кардинально от них отличаются.
Таким образом формируется внутренняя логика болезни. На фундаменте вполне естественного и функционального психического механизма (эмоция печали), в случае его нарушения, выстраиваются базовые проявления в виде длительной тоски, ангедонии и астении, и из них уже естественно вытекает многообразие конечных проявлений (малые критерии).
Волынщик у врат утренней зари
Возникает естественный вопрос. А что же с этим делать?
Во-первых, ситуацию имеет смыл для начала опознать. Представьте себе человека. на которого вам не наплевать. Это, скорее всего, либо вы сами, либо кто-то из близкого круга. Если людей, на которых вам не наплевать, в природе не существует, и даже вы сами не относитесь к их числу, то все ок, никаких проблем.
Но если такие есть, то возможно, бывают ситуации, когда этот небезразличный человек становится какой-то подавленный, вроде как тяжело ему на душе. Со всеми бывает, и это само по себе ничего не значит. Но в этом состоянии он находится подозрительно долго, и можно про него сказать, что «стал он какой-то не такой».
В этом случае имеет смысл уточнить, мешает это ему или нет. Если не мешает, то все ок, вопросы снимаются, если мешает, то можно посмотреть насчет соответствия критериям. Нет ли тут депрессии. Если нет, то дальше жить-поживать. Если есть, то вылечить.
Как вылечить? Можно самостоятельно, можно обратиться к специалисту. Обратиться к специалисту лучше, но если по любым причинам нет желания этого делать, то можно и самому.
Есть курсы самопомощи, есть профильные сообщества, есть много соответствующей литературы. Англоязычной хорошей литературы много, русскоязычной значительно меньше, но тоже в достаточном количестве.
(Отступление. Из англоязычного могу посоветовать:
«Anxiety&Depression. Workbook For Dummies» из известной серии «For Dummies», 2005.
«Depression» by Lydia Bjornlund, 2010 в популярной серии «Diseases & disorders». «Overcoming Depression: A Step-by-Step Approach to Gaining Control Over Depression» by Paul Gilbert, 2001.
«Creating Optimism: A proven Seven-Step Program for Overcoming Depression» A.Fortinberry, B.Murray, 2004
«Depression, the mood disease» F.M.Mondimore, 3rd ed. 2006
Все книги можно скачать свободно.)
Если сработало, то все замечательно. Если не сработало, то все равно приходится обращаться к специалисту. То бишь к психологу, психиатру или психотерапевту. В целом, справляться с проблемой можно таблетками и разговорами. Психофармакотерапия и психотерапия, если говорить строго.
Таблетки это, в основном, антидепрессанты из группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, их всего 6 имен, реально 4, потому что феварин это отдельная история, а ципрамил и ципралекс это один и тот же препарат, просто один в рацематной смеси, другой чистый S-изомер). Хотя, разумеется, этим дело не ограничивается, препаратов полным-полно и выбирать есть из чего.
У таблеток, при правильном подборе, эффективность в районе 60% (некоторые докладывают, что можно догнать до 70% эффективности, но это не совсем достоверные сведения, хотя может быть, почему нет). У разговоров разброс гораздо больше, от границы плацебо до 80%. Полагаю, что можно получать стабильные 90% полного излечения либо значимого снижения симптомов, но это мое частное мнение из личного опыта, это критерий достоверности IV. Из этого вытекает извечный тяни-толкай. Таблетки или разговоры? У таблеток эффект скромный, но более-менее предсказуемый. У разговоров эффект может быть гораздо лучше, может быть такой же или даже хуже. Плюс к этому, толковые специалисты в области психологии и психотерапии обычно стоят дороже месячного курса препаратов, хотя бывает всякое.
Какой именно концепции придерживается специалист, не имеет принципиального значения, лишь бы умный был. Психоанализ, гештальт-терапия, гуманистическое направление, все прочие. Сама по себе исповедываемая рабочая модель ничего не значит, значит лишь конечная эффективность метода в руках специалиста. Я исхожу скорее из контитивно-поведенческой модели, но не потому, что верю в нее или не верю, и не потому, что эта религия самая правильная. Это не вопрос веры, просто этот подход демонстрирует доказательный результат, просто так сложилось. что методология совпала с требованиями страховых по формальным критериям эффективности и достоверности.
В этом смысле можно вспомнить известную фразу насчет того, что люди не покупают дрели, люди покупают дырки в стенах. В задаче достучаться до небес форма колотушки роли не играет, подойдет любая, какой можешь достучаться.
Но между тем полагаю, что понимать механику депрессивного процесса на всю глубину от поверхностных бытовых наблюдений на уровне здравого смысла до нейробилогических и эволюционных теоретических обоснований, это как минимум полезно для конечного практического результата.
То есть в самых общих чертах задача в том, чтобы переобучить систему. Вот эту вот мыслящую машину внутри черепной коробки, которую мы называем своей психикой (ну или душой, кому как нравится), и которая по каким-то причинам сломалась и не выполняет свои функции должным образом. Научить переживать по другому, научить думать по другому, научить вести себя по другому. Чтобы облегчить и ускорить этот процесс, сделать его более предсказуемым и результативным, для того и существует вся палитра психотерапевтических практик.
Наша психика это просто инструмент. Как автомобиль. Все автомобили разные, стоят по разному, выглядят по разному, принцип работы у всех общий. От себя могу сказать, что базовые навыки, которым стоит обучиться, это а) понимать механику и особенности своей собственной машины, б) уметь отделать отдельные процессы, например отличать, где вы, а где ваша депрессия за вас живет, и в)получить первичные умения по снижению субъективного эмоционального накала и дискомфорта.
Ну, а в итог это сводится к рациональному поведению. Впрочем, это общее правило, это стандартная выигрышная стратегия. Много рациональности не бывает, у кого больше, у того и длиннее. тот и молодец. Но это отдельный долгий рассказ.
По депрессии же, в общих чертах, вот все то, что на эту тему думаю.
Дополнительные материалы
(Ниже список профессиональных руководств, которые мне показались стоящими. Все в свободном доступе).
«Pharmacotherapy of Depression. 2nd_Edition». 2010
«Depression Treatment Strategies and Management. Second Edition», 2009
«The international encyclopedia of depression» edited by Rick E.Ingram. 2009
«Overcoming Depression. A Cognitive Therapy Approach Therapist_Guide». 2009
«Handbook of depression» edited by Ian H. Gotlib, Constance L. Hammen.2nd ed. 2008
«Adapting cognitive therapy for depression: managing complexity and comorbidity» ed. by Mark A. Whisman. 2008
«Understanding depression» Paul R. Robbins.2nd ed. 2008
«Depression. A Practitioner's Guide to Comparative Treatments» 2007
«Melancholia. The diagnosis, pathophysiology, and treatment of depressive illness», 2006
«Biology of Depression. From Novel Insights to Therapeutic Strategies» Ed. by Julio Licinio and Ma-Li Wong. 2005
«The American Psychiatric Publishing textbook of mood disorders» ed. by Dan J. Stein, David J. Kupfer, Alan F. Schatzberg. 2005
«Mood Disorders. A Handbook of Science and Practice» Ed. by Mick Power. 2004