Страх
Страх был с нами всегда. Человек не нападающий вид, мы не из тех, кто крадется на мягких лапах в предрассветной тьме, мы из тех, кто с визгом лезет на пальму. Мы не охотники, мы еда. И это очень заметно по устройству нашего мозга. У человека сложные и разветвленные сети занимаются формированием и управлением страха, поэтому и ломаются они часто. У нас огромное разнообразие и распространенность нарушений, связанных с патологической тревожностью и страхом, в то врем как формы патологической агрессии относительно редки, и как правило относятся к проявлениям внутривидовой агрессии. Умение быстро и по делу испугаться критично для выживания. Люди любят страх, люди готовы платить деньги за просмотр фильмов ужасов или за прыжки с парашютом. Вернее говоря, людям нравится испугаться, и чтобы ничего плохого потом не произошло. При этом никакие тревожные расстройства почему-то не бывает субъективно приятным. Почему человек испытал сильный страх на американской горке, и хочет, чтобы с ним это снова случилось, даже готов платить, а когда человек пережил то же самое во время панической атаки, то определенно желает, чтобы с ним такого больше никогда не было, и опять же, готов за это платить. Парадокс.
Страх один из краеугольных аффектов, мы с ним живем, и мы с ним рождаемся. Новорожденным детям отчетливо не нравится лежать на краю. Ок, первый крик-это вопль расправленных легких, все остальные- уже страх, на 7-10й день жизни дети уже отличаются по продолжительности и интенсивности сигнала, а также по тому, как долго они могут в одиночестве пробыть без признаков беспокойства. На 8м месяце уже определенно умеют пугаться незнакомых. Базальная тревожность есть у всех людей, и у всех людей уровень ее различен. В новой, необычной и неожиданной ситуации примерно 15% детей имеют стойкую тенденцию первым делом прятаться за мамину юбку, 15% вечно лезут куда не просят, и 70% крепких середнячков адаптивно тактически реагируют по обстоятельствам,- нормальная и банальная гауссиана. И это не производное от инстинкта самосохранения, потому нет такого инстинкта.
Повторюсь. У человека нет никакого инстинкта самосохранения, это умозрительная физиологическая модель, объективно страха смерти не существует. Про смерть вы узнаёте, когда становитесь способны понимать абстрактные концепции, а бояться умеете с первых же секунд жизни. Смерть это условное обозначение для опасностей высшей категории. Смерти нет, это то, что случается с другими, а у вас есть только страх. И он нужен. Люди, напрочь лишенные страха (ровно как и люди без болевой чувствительности), долго не протянут даже в современном безопасном мире. Аффект нужен, чтобы учить нас чему-нибудь хорошему (ну, или плохому). Это универсальный способ организовать пластичное и разнообразное поведение. Не только страх, любой аффект. Но страх удобен. Боль еще более эффективна, но там меньше пространства для маневра. Конечно, можно обучать Сусанина спортивному ориентированию через отрезание ног, но после второго занятия у него кончатся ноги. А пугать можно бесконечно.
Что же делает нам страх? Совершенно точно его не делает какой-то отдельный нейромедиатор. Не существует «молекулы страха», это сложно составной психический феномен. Хотя вещества, которые могут давить тревогу, или обострять тревогу,- их существует множество. Например, транквилизаторы давят тревожность и беспокойство. А если вам ввести внутривенно адреналин, то помимо подъема давления и сердцебиения будет еще и повышенная тревожность. А тетрапептид холицистокинина ССК-4 при введении провоцирует паническую атаку. Много кто действует, но никто конкретно не несет полной ответственности за формирование этого аффекта.
Множество исследований проводилось и проводится на предмет генетики тревожных расстройств. И кортизол крутили, и адреналин, и ГАМК, и всех-всех-всех. Кроме одного случая, ни для каких отдельно взятых ферментов, рецепторов или нейромедиаторов не было показана достоверная связь между генетическими вариантами и формированием тревожных расстройств. Единственное исключение,- Val158Met полиморфизм по катехол-О-метилтрансферазе COMТ. СОМТ это фермент, который занимается деактивацией катехоламинов, -адреналина, норадреналина, дофамина. Есть генетический вариант этого фермента, в котором в 158м положении заменена одна аминокислота,- валин на метионин. Метионин158-СОМТ работает хуже, адреналин и прочие моноамины утилизирует медленнее, они дольше живут в синаптической щели, а значит дольше сохраняют свой возбуждающий эффект, а значит тревожность все длится и длится. Но при этом, наследуемость по тревожности определенно есть. Пугливость и склонность к тревоге у взрослого человека,- это совокупность его генов, обстоятельств его развития и текущих стрессов и условий среды. Наследуемость различная для разных аффективных расстройств, и колеблется от примерно 40% для генерализованного тревожного до более чем 60% для панических атак. Это не окончательные цифры, они различаются в разных руководствах, но в самом факте, что наследственность влияет,- тут все сходятся.
Кроме того, есть четкая связь между особенностями личности и рисками тревожных расстройств, они достоверно повышаются у людей с высоким нейротизом и интроверсией по критериям Большой Пятерки. Big Five это такая концепция личностных характеристик, очень мне симпатичная. А симпатична тем, что всех теорий личности хочется шашку достать и рубануть, а Большая Пятерка вовсе и не прикидывается теорией, это эмпирическая модель. Адаптирована для 36 разных языков, имеет неимоверный объем экспериментального материала, в настоящее время Big Five с разновидностями (типа HEXACO) - основная клиническая рабочая модель. Так вот, для личностных качеств также значим момент наследуемости. Для всей Большой Пятерки наследуемость составляет около половины, от 42% для доброжелательности до 57% для открытости опыту. Конкретно для нейротизма 48% для интроверсии 54%
То есть, как видите, все непросто. Наша конечная пугливость получается из многих факторов, частично врожденных, частично приобретенных, причем каждый из этих факторов по отдельности,- тоже частично врожденный, частично приобретенный. Как говорят в фейсбуке,- «тип отношений- все сложно».
Поэтому лучше все это оставить и перейти непосредственно к механизмам страха. Самое главное образование, которое за это у человека отвечает, зовется Amygdala, она же миндалевидное тело. Несмотря на свой скромный размер, это одно из важнейших образований в нашем мозгу. Они не только производством страха занимаются, амигдалы это вообще ключевой узел в процессах эмоционального научения, производство страха, - одно из последствий этой деятельности. Вот они, красавицы наши
Их первичная функция- аффективная вовлеченность в научение. Если крысу хорошенько напугать, а потом выжечь ей миндалины мозга, крыса перестает бояться, но одновременно с этим теряет способность к обучению (не ко всякому, только к основанному на аффективном компоненте, но это очень важный вид обучения). Крыса, которая престала учиться, очень быстро становится мертвой крысой. Обезьяна, которая не учится, - рано или поздно мертвая обезъяна, причем обычно рано. То есть эволюционно на миндалевидное тело возложены исключительно важные задачи.
Вообще же, должен сказать, - amygdala, nucleus accumbens, arcuate nucleus или если смотреть на функции,-упоминавшиеся в предыдущих выпусках ксенофобия, голод, страсть и прочее.- это наши маленькие помощники Санты. Они нужны нам и чрезвычайно полезны. Но если маленькие друзья сорвутся с цепи, они сожрут вас с потрохами. Каждый из них. Развешают кишки на деревьях и нарисуют на стене перевернутый пентакль вашей кровью.
Кхм. Что-то меня повело. Пожалуй, для строгого научно-популярного изложения перегнул с яркостью образа. Ладно, скажу по-другому. Работа миндалин мозга абсолютно необходима, но если их нормальное функционирование нарушается, это ведет к самым разнообразным неприятным последствиям.
Как в Amygdala это происходит? Латеральные ядра амигдалы выдают возбуждение на каждый внешний стимул. Эти нейроны не способны к долговременному потенциированию, это важно. Они не могут долго держать активность, они быстро возбуждаются и быстро успокаиваются, поэтому быстро готовы к новым реакциям на меняющуюся среду. Это маленький злобный (добрый) карлик, который беспрерывно лупит колотушкой изнутри черепной коробки. Это стробоскоп из корабельного прожектора, рубящий во тьме нашей внутренней дискотеки в ритме хеппи хардкор. Амигдала зайка, амигдала фигачит, что тут еще скажешь.
Латеральная амигдала делает страх. Это даже еще не назвать страхом, это такой изначальная эссенция до эмоций и аффектов, это кристально чистое, как антарктический лед, возбуждение, из которого потом уже получается страх, тревога, беспокойство и все прочее. Потом это передается ни базальные ганглии stria terminalis, это подкорковые ядра, они уже способны к долговременному потенциированию, они могут долго держать плато возбуждения, и так из страха как аффекта получается тревога как состояние.
Затем волна возбуждения проходит гиппокамп и гипоталамус, это первая линия контроля, еще до коры, где сигналы соотносятся с текущими факторами среды и банками памяти, - лишнее гасится, нужное (или принятое за нужное) разгоняется дальше.
Далее сигнал добирается до высших отделов, до лобных долей мозга, в основном - в medial prefrontal network медиальной префронтальной коры (mPFC, medial prefrontal cortex) , где происходит обработка второго уровня. И где, опять же, исходное возбуждение подавляется/активируется/модифицируется.
Таким образом, примерно можно выделить 3 функциональных блока. Запускающий отдел- первая линия контроля-вторая линия контроля. Это очень условная и очень грубая базовая модель, но для схематичного понимания достаточно. На деле же там участвует множество отделов, перечислять все структуры, которые вовлечены в рождение и жизнь чувства страха,- проще сказать «мозг». Танцуют все. И все имеют друг с другом прямые и обратные связи. Все, кроме амигдалы, и это тоже важно. У латеральных ядер миндалевидных тел прямые выходы на все высшие отделы, но обратных входов практически нет, они принимают в основном внешние стимулы, обратное связь к миндалевидным телам очень ограничена и осуществляется опосредованно. Можно влиять на информацию, которую эта структура получает, подавляя или модулирую входящий сигнал, можно воздействовать через промежуточные узлы, напр.- через центральные тормозящие ядра миндалин мозга. Но собственно латеральная амигдала автономна и неподконтрольна, это слишком важный узел, чтобы ставить его в зависимость от какой-то там коры.
Другой важный момент,- чем занимается кора. В особенности- медиальная префронтальная кора.
Вот тут на картинке красным обозначена лимбическая система, это 1й блок контроля и формирование эмоций, синим- префронтальная кора, конечный и высший управляющий центр, там мы получаем те эмоции и чувства, и вообще ту психику, которую имеем на выходе.
Если очень примерно, то дорзальные и латеральные участки PFC, то есть верхняя и наружная часть,- это социальный интеллект, медиальная и вентральная PFC, то есть нижние и внутренние отделы это эмоциональный интеллект, фронтальная кора, то есть самая передняя часть - это индивидуальный высший интеллект.
Формально эти отделы могут как разгонять, так и тормозить идущие из глубоких отделов сигналы, реально,- в основном фильтруют и гасят возбуждение, и хотя на фМРТ при эмоциональных расстройствах в этих отделах всегда обнаруживается повышенная активность, это скорее всего компенсаторные реакции. Лобная кора не производит страх или тоску, наоборот, она пытается как-то сбалансировать состояние, при этом нейроны сверхактивны и эта активность видна на томографе. А поскольку почти все нейроны c глутаматными рецепторами, активный выброс глутамата в сверх-концентрациях ведет к повреждениям нейронов (так называемая эксайтотоксичность), в итоге серое вещество мозга истощается и истончается, что описано для всех длительных эмоциональных расстройств.
Тут еще следует упомянуть, что современные представления о работе этих отделов во многом базируются на нейромоделях, полученных на функциональной магнитно-резонансной томогорафии. Современная функциональная томография,- это великий шаг вперед, однако не надо переоценивать ее возможностей. Она позволяет понять общие принципы, что-то полезное узнать о вовлеченности различных структур, но фМРТ не сможет ткнуть пальцем и сказать,- вот эта извилина делает фобию, а вот эта депрессию. Только в коре мозга под 20 миллиардов нейронов, 3 населения планеты. Всего человеческий мозг,- это больше 100 миллиардов нейронов. Искать в отдельных структурах конкретные когнитивные процессы,- это все равно что пытаться познать русскую ментальность по снимкам со спутника. Где искать российскую государственность,- под крышами Кремля или в районе таймырских нефтяных вышек? И так же глупо вовсе отрицать значимость фМРТ,- если мы чего-то не видим на гугл.мапс, это не значит, что надо ориентироваться по мху на деревьях.
Так вот. Основополагающий принцип медицины,- если что-то есть, это ломается. Разумеется, у такой вычурной и сложносоставной конструкции нарушения в работе бывают часто и разнообразно. Поскольку внятной отечественной литературы по этому вопросу не существует, я буду пользоваться западной классификацией тревожных расстройств. Психопатологии, связанные с тревожностью и страхом бывают
- Генерализованное тревожное расстройство (GAD, Generalized anxiety disorder )
-Панические атаки (PD Panic disorder)
-Агорафобия (почти всегда связана либо с панатаками, либо с другими тревожными расстройствами)
-Социальная фобия (SAD Social anxiety disorder)
-Изолированные фобии
-Обсессивно-компульсивное расстройство (OCD Obsessive-compulsive disorder)
-Посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD Post-traumatic stress disorder)
Эпидемиология. Тут я буду делать страшное лицо и завывать как баньши.
Точной статистики не существует, особенно в РФ, поскольку единицы обращаются за помощью официальной психиатрии. При этом распространенность этих нарушений огромна, больше разве только у ОРЗ. Примерно треть населения, 30-35% от популяции хоть раз в жизни страдают от того или иного расстройства настроения (имеется в виду именно патологические проявления, не просто «плохое настроение» или «беспокойство»). 11-18% в течении последнего года. Женщины примерно в два раза чаще страдают от этих нарушений, это справедливо для всех типов тревожных расстройств и для всех вариантов клинической депрессии (но не для психотического регистра и не для биполярного расстройства).
Типичный старт у всех в разное время. Изолированные фобии 7 лет. Социофобии 13 лет. Паники и агорафобии -начало 20летия. Генерализованное тревожное (GAD) между 30 и 40. В среднем 18-27 дней утраты работоспособности и нормального функционирования вследствие обострения состояния, то есть тревожное расстройство забирает у человека где-то до месяца от каждого прожитого года. Обращаемость поздняя,- треть панатак и только 1-7% прочих обращаются в первый год заболевания. В среднем первичное обращение на 10м году заболевания (16 лет для социофобий и 20 лет для изолированных фобий). Почему так происходит? Тут с обеих сторон работают факторы. С одной стороны, - системы «малой психиатрии» у нас нет, и для обычного среднего психолога, и для обычного среднего психиатра эти состояния находятся за пределами компетенции, что совершенно нормально, однако в результате- заниматься пациентом некому. С другой стороны,- люди и сами не особенно-то рвутся, по субъективным причинам, - генерализованные считают, что это стрессы заели, социофобы думают, что они просто застенчивые, навязок человек стыдится и даже близким избегает рассказывать, посттравматики полагают, что надо перетерпеть и время все излечит, фобики привыкли избегать пугающих ситуаций и так и живут, депрессивным попросту плевать, у них идеи самообвинения и отсутствие надежды, в итоге только паникеры однозначно оценивают свое состояние как патологию, и готовы искать внешней помощи (поэтому они и в сети активнее всех, - http://www.pan-at.com, http://forum.antivsd.ru).
На даже в этом случае обычный паникер стандартно идет к обычному невропатологу, где получает стандартный диагноз «вегето-сосудистая дистония», таблеточку глицина под язык и иди давай, не мельтеши.
Все расстройства этого круга коморбидны между собой. Если есть что-то одно, почти наверняка со временем добавится что-то другое. Напр., панатаки+агорафобия с 94% дополняются другим тревожным расстройство (обычно-изолированные или социальные фобии). У 16% случаются проблемы с алкоголем либо другие зависимости. 40% сочетаются с расстройствами личности,- как правило, избегающего либо обсессивного типа. Почти у всех социофобов в итоге разворачивается генерализованное тревожное. В общем,- 80% тревожных патологий имеют дополнительно психическое расстройство, и 40% - имеют дополнительное расстройство эмоциональной сферы (как правило, тревожное плюс депрессивное).
При всех эти состояниях есть свои нюансы. Существует множество моделей, описывающих генетические, нейрохимические, физиологические и психологические условия и предпосылки для этих состояний. Для всех вместе и для каждой по отдельности. Даже в общих чертах рассказать о них не представляется возможным, поэтому я намерено оставлю это за бортом повествования. Общий вывод,- по разным причинам, неважно по каким, тревожность и страхи человека вырываются за границы нормы и приобретают патологические, дезадаптивные формы. Так получаются все тревожные расстройства.
В самом общем виде это Генерализованное тревожное расстройство, GAD.
Генерализованное тревожное на то и генерализованное, что состояние неспецифично. Общее перевозбуждение и разбалансировка. Тревога, раздражительность, беспокойство, и как следствие,- специфическое «катастрофическое мышление», когда любую неоднозначно трактуемую вероятность оценивает как опасную, и из всех оценок возможного развития событий выбирает наиболее катастрофичные и пугающие, даже при всей их сомнительности. Благодушно настроенные окружающие обычно говорят человеку что-то в духе «хорош уже параноить» или там «вечно ты всякую фигню думаешь», и человек даже в принципе понимает, что да, хрень думает, но поделать с собою ничего не может. Потому что базальные ядра гудят и плавятся от напряга и мозгу плевать, что там ему демонстрирует лживая реальность, он точно знает, что беда близится, беда уже на пороге, черная рука стучится в твои двери. Ребенок обещал вернутся к десяти и его все нет? Машина сбила. Идешь с работы видишь скорую у подъезда? У мамы инфаркт. Муж с работы задерживается? Любовница. Задерживается и трубку не берет? Пошел к любовнице и умер. Так и живем.
Или, например, посттравматическое стрессовое.
При PTSD задействованы еще височные, зрительные отделы и блоки памяти. Поэтому человек, когда-то переживший травмирующую ситуацию, продолжает периодически переживать его, как будто только случилось, при этом сресс испытывает гораздо больший, чем непосредственно во время травмы. В общественном сознании PTSD обычно связан с афганским/вьетнамским/еще каким синдромом, и сразу встает образ бравого воина, который вернулся домой и кричит по ночам, но реально,- даже тут женщины преобладают, 4-7% от популяции, обычно связано с сексуальным насилием. Просто на такие случаи меньше внимания обращается. Когда бывший спецназовец устраивает пальбу в супермаркете,- это всегда заметно, а что женщина переживает по поводу насилия,- ну что такого? Ну изнасиловали и изнасиловали, дело житейское. Было и прошло. Сьешь-ка, милочка, свежих французских булочек и не думай за такие глупости.
Панические атаки.
При паническом расстройстве характерно вовлечение передних отделов инуслы. Инсулярный кортекс, среди прочего, занимается мониторингом внутренних органов, формирует самочувствие и телесные ощущения. Туда приходит огромный объем сигналов со всех интерорецепторов, - с пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Поток идет все время, эта информация носит технический характер, в сознание она не поступает, ее обрабатывают на нижних этажах, вверх что-то пропускают только при нарушениях. Поэтому мы не замечаем, как дышим, как бьется сердце, как сокращается кишечник, пока что-то неправильное не случится, в норме это все на автомате проходит. При панической атаке амигдала истошно сигналит, инсула перевозбуждается и начинает коротить на корпус. В результате сознание начинает получать техническую и совершенно для нее не предназначенную информацию. Поскольку высшим отделам такие вещи сообщают, только когда беда на дворе, никак иначе эти сигналы они трактовать не умеют, только ужас и катастрофа. Если вы вдруг начнете полностью осознавать каждый свой дыхательный акт, вы подумаете, что задыхаетесь. Если вы четко будете понимать каждое сердечное сокращение, вы решите, что сердце вот-вот остановится. Объективно,- все системы в норме, но человек, который полностью и до конца осознает эту самую норму, совершенно уверен, что сейчас помрет. Так получается паническая атака. Ну а потом уже, у уже паникующего человека, может и сердцебиение и давление подскочить. Но объективной опасности для жизни и здоровья панатаки никогда не представляют. Большинство случаев вегето-сосудистой дистонии- это на самом деле панические атаки (а все остальные- соматизированные депрессии).
Агорафобия.
Буквально,- страх открытых пространств. Люди боятся отходить далеко от дома, или еще какого привычного и субъективно «безопасного» места, боятся толпы (не как социофобы, социофобам хорошо в толпе, социофобам плохо, когда толпа на них смотрит). Агорафобия по существу- бонус-трек к паническим атакам. От четверти до половины панических атак добавляют к себе агорафобию. Большинство агорафобий сочетаются с панатаками, в чистом виде это редкость (хотя на этот счет есть разные мнения).
На уровне нейромоделей ничего там особенного не происходит, это общая потребность в контроле. Контроль,- ключевая идея для всех тревожных, как вина для депрессий. Красная нить. Жизнь каждого человека наполнена потенциально опасными сигналами (или, чаще,- нейтральными, но которые при желании можно трактовать как опасные). Это нормально и естественно, и здоровая психика эти сигналы успешно гасит. У тревожного же мозга порог прохождения критично снижается, и человека начинает все пугать. И как компенсация,- вырастает идея контроля. Разумеется, это идея ложная в основе своей, никакого контроля объективно не существует, никто ничего и никогда не контролирует, это иллюзия. Но под обеспечение иллюзии контроля проводятся разные мероприятия, у кого что,- у кого ритуалы, у кого избегания, ну а агорафобики к месту становятся привязаны, некоторые вообще годами из дома не выходят.
Обсессивно-компульсивное расстройство. OCD.
Устойчивый и не затухающий кортико-стриато-таламический цикл. Кора (сознание)- стриатум (эмоциональный фон)- таламус (моторные функции). Амигдала в этом не участвует, поэтому при OCD не характерен страх. Вместо этого,- навязчивые и пугающие мысли. Стриатум делает тревогу, кора придумывает под эту тревогу мысли, таламус создает стереотипные «защитные» ритуалы. Все это замыкается на самоподдерживающийся цикл. Поскольку первично тут тревожное возбуждение, а потом уже сознание подгоняет под это объяснение, содержание навязчивых мыслей может быть совершенно любое, но всегда есть ощущение их вынужденности и они всегда пугают. Кормящая мама думает, как она сейчас встанет и вышвырнет ребенка из окна, любящий муж навязчиво представляет, как он подушкой придушит спящую жену и т.д. В реальности, разумеется, никогда и ни при каких обстоятельствах пациенты такого не делают, потому что если вас не пугает идея придушить жену, - значит это не обсессия-компульсия, это просто у вас брак не задался. В массовой культуре OCD в основном представлены control freaks, которые боятся заразиться страшной болезнью и по этому поводу моют руки сто раз с наждачкой, драют квартиру по 10 раз на дню и расставляют все с миллиметровой линейкой; ну и тому подобное. Это все тоже OCD, но бывает относительно реже, просто когда навязки действительно ужасают самих пациентов, они стыдятся и скрывают их, и не говорят даже близким, соответственно, такие состояния проходят под радарами общественного мнения. Вообще же, обсессивно-компульсивное расстройство,- это целое государство в государстве, это целый спектр самых разнообразных расстройств. К нему относят ипохондрию, когда человек навязчиво боится заболеть, и потом у кого как, кто стерильной ванной руки полтора часа моет, кто по поликлиникам бесконечно лечится от всего на свете. Также относят дисморфофобию, - навязчивые представления о своем уродстве и дефектности (как правило - кожа-волосы-нос), из них получается значительный процент пациентов пластических хирургов, и в итоге.- все эти изуродованные пластикой кисы.
Социофобия.SAD.
Типичное начало в пубертате. Есть достоверные сведения, что диатезы в раннем детстве повышают риски социальной фобии. Скорее всего это связано с тем, что все это завязано на преобладание тормозящего поведения у ребенка, и как следствие,- на развитие высоких показателей нейротизма у взрослого. В кухонном понимании социофобы,- это «ненормально стеснительные» люди, но эти понятия не совпадают. Не более 40% от людей, которые могут охарактеризовать себя как «очень стеснительные» являются софиофобами, и только 4% от «умеренно стеснительных». Зато 76% социофобов одновременно имеют уклоняющееся расстройство личности. В целом,- уклоняющееся (тревожное) расстройство личности, социальные фобии, патологическая застенчивость и тормозящее поведение образует социально-тревожный спектр темперамента. На уровне работы мозга это происходит за счет сверх-реакции миндалевидного тела на социальные стимулы (в экспериментальный модели,- на изображения гневных и/или осуждающих лиц), то есть это ошибка в обработке сигнала. Человек склонен трактовать все нейтральные или умеренно тревожные сигналы как высокотревожные, из этого получается переоценка социальной опасности, пренебрежение социальными поощрениями и концентрация на социальных негативных стимулах (наказание/осуждение). Как следствие,- пациент избегает всякой социальной активности и инициативы, любых реально или мнимо рискованных и неоднозначных ситуаций,- боится выступать на публике, не способен озвучивать и настаивать на своей позицию, не может быть инициатором в романтических либо дружеских отношениях. Окружающие обычно реагируют на это добрыми советами типа «Не сцы! Будь мужиком! Ну что ты как тюха?!» и другими столь же ценными соображениями. Разумеется, все эти заявления трактуются исключительно как негативные (честно говоря, они ими на самом деле и являются), что только еще больше разгоняют социофобию. Как всегда с эмоциональными нарушениями, женщины подвержены чаще, но за мужчинами это больше внешне заметно, по причине гендерных поведенческих стереотипов (у девочки такое поведение воспринимается как нормальное, пускай и краевое, проявление ее женской природы, от мужчины же ожидается маскулинное поведение, агрессивность и всяческий бодреж).
Изолированные (специфические) фобии.
Аффект чаще завязан на страх, реже на отвращение.. Различаются защитные реакции,- завизжали убежали, или охнули и в обморок. Считается, что они ходят по-одиночке, но это не так, действительно одиночные и изолированные,- не более трети от общего числа специфических фобий. Типичное начало в детстве, в районе 7 лет (для всех, кроме ситуационных, они позже). Примерно у 40% детей бывают ярко выраженные привязанные страхи, которые по формальным критериям можно отнести к фобиям. Но это нормальное проявление детской психики, в большинстве случаев это проходит к юности. У некоторых не проходит (где-то у 1 из 10), и тогда получается фобия. Выделяют фобические группы,- 1) страхи животных (обычно мелких и безопасных,- пауки/крысы/змеи),2) страхи природных явлений (грозы, молнии, страх высоты, водобоязнь), 3) страх крови/иньекций/боли, 4) ситуационные фобии (аэрофобия, клаустрофобия, страх лифтов), и 5) все прочие (страх подхватить инфекцию (напр. ВИЧ), умереть от удушья, остановки сердца, детские страхи перед клоунами, ДедМорозами и тому подобным)
Почти никогда не связаны с фобическим стимулом,- для арахнофобов показано, что примерно 1 из 50 хоть раз в жизни переживал прямой контакт с пауком, после которого развилась фобия. То есть это не застрявший условный рефлекс. Почему у многих бывает и потом проходят, у а отдельных людей не проходят, - на этот счет существует масса концепций. Все они в чем-то справедливы, ни одна из них не объясняет всего. Мне это представляется следующим образом,- упоминавшийся выше Val158Met- дефект СОМТ наиболее явно связан именно с фобическими расстройствами. Видимо, для взрослой устойчивой психики это не очень существенно, дополнительные механизмы компенсируют узкое место, но для нестабильной и бурно развивающейся психики 6-9 летнего ребенка это оказывается критично, и реакция страх/отвращение застревает. Но это может быть справедливо для фобий, возникающих в детстве. Для ситуационных фобий по другому.
Яркий пример,-Боязнь перелетов. Аэрофобия не является разновидностью страха высоты. Человек может бояться высоты дерева, может бояться высоты скалы. Человек не умеет определять километровую высоту, уж тем более 10-километровую, биология наша не предполагает, что мы можем оказаться на такой высоте. Километр-другой это квадратики и полоски под крылом. 10 км это равнина облаков. Аэрофоб не высоты боится, аэрофоб боится утраты контроля. Понятно, что салон авиалайнера- объективно одно из самых безопасных мест на планете. Большей опасности вы подвергаетесь, сидя сейчас перед монитором. А банальная поездка на маршрутке примерно в тысячи раз рискованней. Но там есть иллюзия контроля за ситуацией. А в самолете, лифте, запертом помещении,- иллюзия отсутствия контроля. Проговаривать каждый раз,- «Я боюсь летать. Я почему-то думаю, что контролирую свою повседневность. Разумеется, это полный вздор, на самом деле я ни черта не контролирую, и вообще контроля не существует. Но илюзия- существует, это ложь в которую я верю, потому что это успокаивает тревожно-расторможенную психику, а самолете эта иллюзия исчезает и я остаюсь глаза в глаза со своей свихнувшейся лимбической системой». Каждый раз эту длинную фразу произносить утомительно, потому коротко и просто говорится,- «боюсь летать, боюсь высоты»
Я тут вообще не рассматривал депрессии, потому что это отдельный долгий разговор. Но что хочу отметить,- клиническая депрессия (F32 по МКБ-10) и спектр тревожных состояний (F40-F48 по МКБ-10) - близкие родственники, большое депрессивное гораздо ближе к ним, чем к своим формальным соседям по классу- биполярному расстройству и мании. У депрессии и тревоги много общего в принципиальных механизмах развития, они очень похоже лечатся. Но есть и важные отличия.
Основа тревожности,- страх. Страх функционален, он должен быть в норме, это союзник. Плохо только когда он патологически разрастается. А основа депрессии- тоска. Печаль не функциональна, без нее прекрасно можно обойтись. Депрессия всегда враг, в любом виде.
Что еще сказать?
Лечится ли это?- Да, и неплохо.
А как именно?- Таблетки. Психотерапия. Еще лучше, - и таблетки и психотерапия.
Ну это общие фразы, а конкретно как? - Внизу приведено множество руководств, там все подробнейшим образом расписано.
Там все по-английски, а где на русском можно почитать?- Без понятия, не ко мне вопрос. Я так подозреваю, что нигде.
А если это лечится, почему же так много людей этим страдает, почему всех не вылечили?- Нереально. Потому что ломаются крупным оптом, а чинить каждый раз вручную.
Ты записан в GPS, теперь беги не беги, черные птицы будут сужать над тобой круги.
Opus minimus
Базовые эмоции
Любопытство
Ксенофобия
Голод
Любовь
Дополнительные материалы
Книги
Textbook of Anxiety Disorders, 2009 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=e7696c8ae7c3c5c71e4a9b107134d021
Anxiety Disorders. Theory, Research, and Clinical Perspectives, 2010 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=e055a46aeb5b3f5df1f0c01c77d59597
Generalized Anxiety Disorder Across the Lifespan, 2009 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=45a35164c466cf9e123a0a1909c15fe1
Fearing Others. The Nature and Treatment of Social Phobia, 2007 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=230B572AC7566FF1EC1CD755246EC742
Social Anxiety Disorder, 2004 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=4237C98EBC98BAC934ECB16A029A24D0
Obsessive-Compulsive Disorder. 2002 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=922D2C77FEC4C840909C6109CB242AC5
Handbook of PTSD: Science and Practice, 2005 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=eb9cfeb0a07fcad937d5fd90994025b7
Phobias, 2004 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=EA50CB12C60876B944BD91207A4D4F15
Panic Disorder & Its Treatment, 1998 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=fbaa6f2447899c07ff773a70e8d6bccb
The Human Amygdala, 2009 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=75f368531df61e1657c0141c6e478e09
Статьи
(Большая часть ссылок ведет к абстрактам. Для полного доступа пользуйтесь сами-знаете-чем)
2009 Does Cognitive Behavioral Therapy Change the Brain? A Systematic Review of Neuroimaging in Anxiety Disorders http://neuro.psychiatryonline.org/article.aspx?volume=21&page=114
2009 The Neurocircuitry of Fear, Stress, and Anxiety Disorders http://www.nature.com/npp/journal/v35/n1/full/npp200983a.html
2010 Behavioral models for anxiety and multisensory integration in animals and humans http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0278584610003672
2010 The psychology of fear of flying (part I): a critical evaluation of current perspectives on the nature, prevalence and etiology of fear of flying. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21050826
2010 The psychology of fear of flying (part II): a critical evaluation of current perspectives on approaches to treatment. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21071281
2010 Neural systems underlying approach and avoidance in anxiety disorders http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181993/?tool=pubmed
2011 Fear is only as deep as the mind allows: A coordinate-based meta-analysis of neuroimaging studies on the regulation of negative affect http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1053811911005982
2011 The structural and functional connectivity of the amygdala: From normal emotion to pathological anxiety http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166432811003354
2011 Placing prediction into the fear circuit http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166223611000555
2011 Interplay of Amygdala and Cingulate Plasticity in Emotional Fear http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3168900/?tool=pubmed
2011 Molecular Mechanisms of Fear Learning and Memory http://www.sciencedirect.com.sci-hub.org/science/article/pii/S0092867411012074
2012 Obsessive-compulsive disorder: beyond segregated cortico-striatal pathways. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1364661311002361
Страх один из краеугольных аффектов, мы с ним живем, и мы с ним рождаемся. Новорожденным детям отчетливо не нравится лежать на краю. Ок, первый крик-это вопль расправленных легких, все остальные- уже страх, на 7-10й день жизни дети уже отличаются по продолжительности и интенсивности сигнала, а также по тому, как долго они могут в одиночестве пробыть без признаков беспокойства. На 8м месяце уже определенно умеют пугаться незнакомых. Базальная тревожность есть у всех людей, и у всех людей уровень ее различен. В новой, необычной и неожиданной ситуации примерно 15% детей имеют стойкую тенденцию первым делом прятаться за мамину юбку, 15% вечно лезут куда не просят, и 70% крепких середнячков адаптивно тактически реагируют по обстоятельствам,- нормальная и банальная гауссиана. И это не производное от инстинкта самосохранения, потому нет такого инстинкта.
Повторюсь. У человека нет никакого инстинкта самосохранения, это умозрительная физиологическая модель, объективно страха смерти не существует. Про смерть вы узнаёте, когда становитесь способны понимать абстрактные концепции, а бояться умеете с первых же секунд жизни. Смерть это условное обозначение для опасностей высшей категории. Смерти нет, это то, что случается с другими, а у вас есть только страх. И он нужен. Люди, напрочь лишенные страха (ровно как и люди без болевой чувствительности), долго не протянут даже в современном безопасном мире. Аффект нужен, чтобы учить нас чему-нибудь хорошему (ну, или плохому). Это универсальный способ организовать пластичное и разнообразное поведение. Не только страх, любой аффект. Но страх удобен. Боль еще более эффективна, но там меньше пространства для маневра. Конечно, можно обучать Сусанина спортивному ориентированию через отрезание ног, но после второго занятия у него кончатся ноги. А пугать можно бесконечно.
Что же делает нам страх? Совершенно точно его не делает какой-то отдельный нейромедиатор. Не существует «молекулы страха», это сложно составной психический феномен. Хотя вещества, которые могут давить тревогу, или обострять тревогу,- их существует множество. Например, транквилизаторы давят тревожность и беспокойство. А если вам ввести внутривенно адреналин, то помимо подъема давления и сердцебиения будет еще и повышенная тревожность. А тетрапептид холицистокинина ССК-4 при введении провоцирует паническую атаку. Много кто действует, но никто конкретно не несет полной ответственности за формирование этого аффекта.
Множество исследований проводилось и проводится на предмет генетики тревожных расстройств. И кортизол крутили, и адреналин, и ГАМК, и всех-всех-всех. Кроме одного случая, ни для каких отдельно взятых ферментов, рецепторов или нейромедиаторов не было показана достоверная связь между генетическими вариантами и формированием тревожных расстройств. Единственное исключение,- Val158Met полиморфизм по катехол-О-метилтрансферазе COMТ. СОМТ это фермент, который занимается деактивацией катехоламинов, -адреналина, норадреналина, дофамина. Есть генетический вариант этого фермента, в котором в 158м положении заменена одна аминокислота,- валин на метионин. Метионин158-СОМТ работает хуже, адреналин и прочие моноамины утилизирует медленнее, они дольше живут в синаптической щели, а значит дольше сохраняют свой возбуждающий эффект, а значит тревожность все длится и длится. Но при этом, наследуемость по тревожности определенно есть. Пугливость и склонность к тревоге у взрослого человека,- это совокупность его генов, обстоятельств его развития и текущих стрессов и условий среды. Наследуемость различная для разных аффективных расстройств, и колеблется от примерно 40% для генерализованного тревожного до более чем 60% для панических атак. Это не окончательные цифры, они различаются в разных руководствах, но в самом факте, что наследственность влияет,- тут все сходятся.
Кроме того, есть четкая связь между особенностями личности и рисками тревожных расстройств, они достоверно повышаются у людей с высоким нейротизом и интроверсией по критериям Большой Пятерки. Big Five это такая концепция личностных характеристик, очень мне симпатичная. А симпатична тем, что всех теорий личности хочется шашку достать и рубануть, а Большая Пятерка вовсе и не прикидывается теорией, это эмпирическая модель. Адаптирована для 36 разных языков, имеет неимоверный объем экспериментального материала, в настоящее время Big Five с разновидностями (типа HEXACO) - основная клиническая рабочая модель. Так вот, для личностных качеств также значим момент наследуемости. Для всей Большой Пятерки наследуемость составляет около половины, от 42% для доброжелательности до 57% для открытости опыту. Конкретно для нейротизма 48% для интроверсии 54%
То есть, как видите, все непросто. Наша конечная пугливость получается из многих факторов, частично врожденных, частично приобретенных, причем каждый из этих факторов по отдельности,- тоже частично врожденный, частично приобретенный. Как говорят в фейсбуке,- «тип отношений- все сложно».
Поэтому лучше все это оставить и перейти непосредственно к механизмам страха. Самое главное образование, которое за это у человека отвечает, зовется Amygdala, она же миндалевидное тело. Несмотря на свой скромный размер, это одно из важнейших образований в нашем мозгу. Они не только производством страха занимаются, амигдалы это вообще ключевой узел в процессах эмоционального научения, производство страха, - одно из последствий этой деятельности. Вот они, красавицы наши
Их первичная функция- аффективная вовлеченность в научение. Если крысу хорошенько напугать, а потом выжечь ей миндалины мозга, крыса перестает бояться, но одновременно с этим теряет способность к обучению (не ко всякому, только к основанному на аффективном компоненте, но это очень важный вид обучения). Крыса, которая престала учиться, очень быстро становится мертвой крысой. Обезьяна, которая не учится, - рано или поздно мертвая обезъяна, причем обычно рано. То есть эволюционно на миндалевидное тело возложены исключительно важные задачи.
Вообще же, должен сказать, - amygdala, nucleus accumbens, arcuate nucleus или если смотреть на функции,-упоминавшиеся в предыдущих выпусках ксенофобия, голод, страсть и прочее.- это наши маленькие помощники Санты. Они нужны нам и чрезвычайно полезны. Но если маленькие друзья сорвутся с цепи, они сожрут вас с потрохами. Каждый из них. Развешают кишки на деревьях и нарисуют на стене перевернутый пентакль вашей кровью.
Кхм. Что-то меня повело. Пожалуй, для строгого научно-популярного изложения перегнул с яркостью образа. Ладно, скажу по-другому. Работа миндалин мозга абсолютно необходима, но если их нормальное функционирование нарушается, это ведет к самым разнообразным неприятным последствиям.
Как в Amygdala это происходит? Латеральные ядра амигдалы выдают возбуждение на каждый внешний стимул. Эти нейроны не способны к долговременному потенциированию, это важно. Они не могут долго держать активность, они быстро возбуждаются и быстро успокаиваются, поэтому быстро готовы к новым реакциям на меняющуюся среду. Это маленький злобный (добрый) карлик, который беспрерывно лупит колотушкой изнутри черепной коробки. Это стробоскоп из корабельного прожектора, рубящий во тьме нашей внутренней дискотеки в ритме хеппи хардкор. Амигдала зайка, амигдала фигачит, что тут еще скажешь.
Латеральная амигдала делает страх. Это даже еще не назвать страхом, это такой изначальная эссенция до эмоций и аффектов, это кристально чистое, как антарктический лед, возбуждение, из которого потом уже получается страх, тревога, беспокойство и все прочее. Потом это передается ни базальные ганглии stria terminalis, это подкорковые ядра, они уже способны к долговременному потенциированию, они могут долго держать плато возбуждения, и так из страха как аффекта получается тревога как состояние.
Затем волна возбуждения проходит гиппокамп и гипоталамус, это первая линия контроля, еще до коры, где сигналы соотносятся с текущими факторами среды и банками памяти, - лишнее гасится, нужное (или принятое за нужное) разгоняется дальше.
Далее сигнал добирается до высших отделов, до лобных долей мозга, в основном - в medial prefrontal network медиальной префронтальной коры (mPFC, medial prefrontal cortex) , где происходит обработка второго уровня. И где, опять же, исходное возбуждение подавляется/активируется/модифицируется.
Таким образом, примерно можно выделить 3 функциональных блока. Запускающий отдел- первая линия контроля-вторая линия контроля. Это очень условная и очень грубая базовая модель, но для схематичного понимания достаточно. На деле же там участвует множество отделов, перечислять все структуры, которые вовлечены в рождение и жизнь чувства страха,- проще сказать «мозг». Танцуют все. И все имеют друг с другом прямые и обратные связи. Все, кроме амигдалы, и это тоже важно. У латеральных ядер миндалевидных тел прямые выходы на все высшие отделы, но обратных входов практически нет, они принимают в основном внешние стимулы, обратное связь к миндалевидным телам очень ограничена и осуществляется опосредованно. Можно влиять на информацию, которую эта структура получает, подавляя или модулирую входящий сигнал, можно воздействовать через промежуточные узлы, напр.- через центральные тормозящие ядра миндалин мозга. Но собственно латеральная амигдала автономна и неподконтрольна, это слишком важный узел, чтобы ставить его в зависимость от какой-то там коры.
Другой важный момент,- чем занимается кора. В особенности- медиальная префронтальная кора.
Вот тут на картинке красным обозначена лимбическая система, это 1й блок контроля и формирование эмоций, синим- префронтальная кора, конечный и высший управляющий центр, там мы получаем те эмоции и чувства, и вообще ту психику, которую имеем на выходе.
Если очень примерно, то дорзальные и латеральные участки PFC, то есть верхняя и наружная часть,- это социальный интеллект, медиальная и вентральная PFC, то есть нижние и внутренние отделы это эмоциональный интеллект, фронтальная кора, то есть самая передняя часть - это индивидуальный высший интеллект.
Формально эти отделы могут как разгонять, так и тормозить идущие из глубоких отделов сигналы, реально,- в основном фильтруют и гасят возбуждение, и хотя на фМРТ при эмоциональных расстройствах в этих отделах всегда обнаруживается повышенная активность, это скорее всего компенсаторные реакции. Лобная кора не производит страх или тоску, наоборот, она пытается как-то сбалансировать состояние, при этом нейроны сверхактивны и эта активность видна на томографе. А поскольку почти все нейроны c глутаматными рецепторами, активный выброс глутамата в сверх-концентрациях ведет к повреждениям нейронов (так называемая эксайтотоксичность), в итоге серое вещество мозга истощается и истончается, что описано для всех длительных эмоциональных расстройств.
Тут еще следует упомянуть, что современные представления о работе этих отделов во многом базируются на нейромоделях, полученных на функциональной магнитно-резонансной томогорафии. Современная функциональная томография,- это великий шаг вперед, однако не надо переоценивать ее возможностей. Она позволяет понять общие принципы, что-то полезное узнать о вовлеченности различных структур, но фМРТ не сможет ткнуть пальцем и сказать,- вот эта извилина делает фобию, а вот эта депрессию. Только в коре мозга под 20 миллиардов нейронов, 3 населения планеты. Всего человеческий мозг,- это больше 100 миллиардов нейронов. Искать в отдельных структурах конкретные когнитивные процессы,- это все равно что пытаться познать русскую ментальность по снимкам со спутника. Где искать российскую государственность,- под крышами Кремля или в районе таймырских нефтяных вышек? И так же глупо вовсе отрицать значимость фМРТ,- если мы чего-то не видим на гугл.мапс, это не значит, что надо ориентироваться по мху на деревьях.
Так вот. Основополагающий принцип медицины,- если что-то есть, это ломается. Разумеется, у такой вычурной и сложносоставной конструкции нарушения в работе бывают часто и разнообразно. Поскольку внятной отечественной литературы по этому вопросу не существует, я буду пользоваться западной классификацией тревожных расстройств. Психопатологии, связанные с тревожностью и страхом бывают
- Генерализованное тревожное расстройство (GAD, Generalized anxiety disorder )
-Панические атаки (PD Panic disorder)
-Агорафобия (почти всегда связана либо с панатаками, либо с другими тревожными расстройствами)
-Социальная фобия (SAD Social anxiety disorder)
-Изолированные фобии
-Обсессивно-компульсивное расстройство (OCD Obsessive-compulsive disorder)
-Посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD Post-traumatic stress disorder)
Эпидемиология. Тут я буду делать страшное лицо и завывать как баньши.
Точной статистики не существует, особенно в РФ, поскольку единицы обращаются за помощью официальной психиатрии. При этом распространенность этих нарушений огромна, больше разве только у ОРЗ. Примерно треть населения, 30-35% от популяции хоть раз в жизни страдают от того или иного расстройства настроения (имеется в виду именно патологические проявления, не просто «плохое настроение» или «беспокойство»). 11-18% в течении последнего года. Женщины примерно в два раза чаще страдают от этих нарушений, это справедливо для всех типов тревожных расстройств и для всех вариантов клинической депрессии (но не для психотического регистра и не для биполярного расстройства).
Типичный старт у всех в разное время. Изолированные фобии 7 лет. Социофобии 13 лет. Паники и агорафобии -начало 20летия. Генерализованное тревожное (GAD) между 30 и 40. В среднем 18-27 дней утраты работоспособности и нормального функционирования вследствие обострения состояния, то есть тревожное расстройство забирает у человека где-то до месяца от каждого прожитого года. Обращаемость поздняя,- треть панатак и только 1-7% прочих обращаются в первый год заболевания. В среднем первичное обращение на 10м году заболевания (16 лет для социофобий и 20 лет для изолированных фобий). Почему так происходит? Тут с обеих сторон работают факторы. С одной стороны, - системы «малой психиатрии» у нас нет, и для обычного среднего психолога, и для обычного среднего психиатра эти состояния находятся за пределами компетенции, что совершенно нормально, однако в результате- заниматься пациентом некому. С другой стороны,- люди и сами не особенно-то рвутся, по субъективным причинам, - генерализованные считают, что это стрессы заели, социофобы думают, что они просто застенчивые, навязок человек стыдится и даже близким избегает рассказывать, посттравматики полагают, что надо перетерпеть и время все излечит, фобики привыкли избегать пугающих ситуаций и так и живут, депрессивным попросту плевать, у них идеи самообвинения и отсутствие надежды, в итоге только паникеры однозначно оценивают свое состояние как патологию, и готовы искать внешней помощи (поэтому они и в сети активнее всех, - http://www.pan-at.com, http://forum.antivsd.ru).
На даже в этом случае обычный паникер стандартно идет к обычному невропатологу, где получает стандартный диагноз «вегето-сосудистая дистония», таблеточку глицина под язык и иди давай, не мельтеши.
Все расстройства этого круга коморбидны между собой. Если есть что-то одно, почти наверняка со временем добавится что-то другое. Напр., панатаки+агорафобия с 94% дополняются другим тревожным расстройство (обычно-изолированные или социальные фобии). У 16% случаются проблемы с алкоголем либо другие зависимости. 40% сочетаются с расстройствами личности,- как правило, избегающего либо обсессивного типа. Почти у всех социофобов в итоге разворачивается генерализованное тревожное. В общем,- 80% тревожных патологий имеют дополнительно психическое расстройство, и 40% - имеют дополнительное расстройство эмоциональной сферы (как правило, тревожное плюс депрессивное).
При всех эти состояниях есть свои нюансы. Существует множество моделей, описывающих генетические, нейрохимические, физиологические и психологические условия и предпосылки для этих состояний. Для всех вместе и для каждой по отдельности. Даже в общих чертах рассказать о них не представляется возможным, поэтому я намерено оставлю это за бортом повествования. Общий вывод,- по разным причинам, неважно по каким, тревожность и страхи человека вырываются за границы нормы и приобретают патологические, дезадаптивные формы. Так получаются все тревожные расстройства.
В самом общем виде это Генерализованное тревожное расстройство, GAD.
Генерализованное тревожное на то и генерализованное, что состояние неспецифично. Общее перевозбуждение и разбалансировка. Тревога, раздражительность, беспокойство, и как следствие,- специфическое «катастрофическое мышление», когда любую неоднозначно трактуемую вероятность оценивает как опасную, и из всех оценок возможного развития событий выбирает наиболее катастрофичные и пугающие, даже при всей их сомнительности. Благодушно настроенные окружающие обычно говорят человеку что-то в духе «хорош уже параноить» или там «вечно ты всякую фигню думаешь», и человек даже в принципе понимает, что да, хрень думает, но поделать с собою ничего не может. Потому что базальные ядра гудят и плавятся от напряга и мозгу плевать, что там ему демонстрирует лживая реальность, он точно знает, что беда близится, беда уже на пороге, черная рука стучится в твои двери. Ребенок обещал вернутся к десяти и его все нет? Машина сбила. Идешь с работы видишь скорую у подъезда? У мамы инфаркт. Муж с работы задерживается? Любовница. Задерживается и трубку не берет? Пошел к любовнице и умер. Так и живем.
Или, например, посттравматическое стрессовое.
При PTSD задействованы еще височные, зрительные отделы и блоки памяти. Поэтому человек, когда-то переживший травмирующую ситуацию, продолжает периодически переживать его, как будто только случилось, при этом сресс испытывает гораздо больший, чем непосредственно во время травмы. В общественном сознании PTSD обычно связан с афганским/вьетнамским/еще каким синдромом, и сразу встает образ бравого воина, который вернулся домой и кричит по ночам, но реально,- даже тут женщины преобладают, 4-7% от популяции, обычно связано с сексуальным насилием. Просто на такие случаи меньше внимания обращается. Когда бывший спецназовец устраивает пальбу в супермаркете,- это всегда заметно, а что женщина переживает по поводу насилия,- ну что такого? Ну изнасиловали и изнасиловали, дело житейское. Было и прошло. Сьешь-ка, милочка, свежих французских булочек и не думай за такие глупости.
Панические атаки.
При паническом расстройстве характерно вовлечение передних отделов инуслы. Инсулярный кортекс, среди прочего, занимается мониторингом внутренних органов, формирует самочувствие и телесные ощущения. Туда приходит огромный объем сигналов со всех интерорецепторов, - с пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Поток идет все время, эта информация носит технический характер, в сознание она не поступает, ее обрабатывают на нижних этажах, вверх что-то пропускают только при нарушениях. Поэтому мы не замечаем, как дышим, как бьется сердце, как сокращается кишечник, пока что-то неправильное не случится, в норме это все на автомате проходит. При панической атаке амигдала истошно сигналит, инсула перевозбуждается и начинает коротить на корпус. В результате сознание начинает получать техническую и совершенно для нее не предназначенную информацию. Поскольку высшим отделам такие вещи сообщают, только когда беда на дворе, никак иначе эти сигналы они трактовать не умеют, только ужас и катастрофа. Если вы вдруг начнете полностью осознавать каждый свой дыхательный акт, вы подумаете, что задыхаетесь. Если вы четко будете понимать каждое сердечное сокращение, вы решите, что сердце вот-вот остановится. Объективно,- все системы в норме, но человек, который полностью и до конца осознает эту самую норму, совершенно уверен, что сейчас помрет. Так получается паническая атака. Ну а потом уже, у уже паникующего человека, может и сердцебиение и давление подскочить. Но объективной опасности для жизни и здоровья панатаки никогда не представляют. Большинство случаев вегето-сосудистой дистонии- это на самом деле панические атаки (а все остальные- соматизированные депрессии).
Агорафобия.
Буквально,- страх открытых пространств. Люди боятся отходить далеко от дома, или еще какого привычного и субъективно «безопасного» места, боятся толпы (не как социофобы, социофобам хорошо в толпе, социофобам плохо, когда толпа на них смотрит). Агорафобия по существу- бонус-трек к паническим атакам. От четверти до половины панических атак добавляют к себе агорафобию. Большинство агорафобий сочетаются с панатаками, в чистом виде это редкость (хотя на этот счет есть разные мнения).
На уровне нейромоделей ничего там особенного не происходит, это общая потребность в контроле. Контроль,- ключевая идея для всех тревожных, как вина для депрессий. Красная нить. Жизнь каждого человека наполнена потенциально опасными сигналами (или, чаще,- нейтральными, но которые при желании можно трактовать как опасные). Это нормально и естественно, и здоровая психика эти сигналы успешно гасит. У тревожного же мозга порог прохождения критично снижается, и человека начинает все пугать. И как компенсация,- вырастает идея контроля. Разумеется, это идея ложная в основе своей, никакого контроля объективно не существует, никто ничего и никогда не контролирует, это иллюзия. Но под обеспечение иллюзии контроля проводятся разные мероприятия, у кого что,- у кого ритуалы, у кого избегания, ну а агорафобики к месту становятся привязаны, некоторые вообще годами из дома не выходят.
Обсессивно-компульсивное расстройство. OCD.
Устойчивый и не затухающий кортико-стриато-таламический цикл. Кора (сознание)- стриатум (эмоциональный фон)- таламус (моторные функции). Амигдала в этом не участвует, поэтому при OCD не характерен страх. Вместо этого,- навязчивые и пугающие мысли. Стриатум делает тревогу, кора придумывает под эту тревогу мысли, таламус создает стереотипные «защитные» ритуалы. Все это замыкается на самоподдерживающийся цикл. Поскольку первично тут тревожное возбуждение, а потом уже сознание подгоняет под это объяснение, содержание навязчивых мыслей может быть совершенно любое, но всегда есть ощущение их вынужденности и они всегда пугают. Кормящая мама думает, как она сейчас встанет и вышвырнет ребенка из окна, любящий муж навязчиво представляет, как он подушкой придушит спящую жену и т.д. В реальности, разумеется, никогда и ни при каких обстоятельствах пациенты такого не делают, потому что если вас не пугает идея придушить жену, - значит это не обсессия-компульсия, это просто у вас брак не задался. В массовой культуре OCD в основном представлены control freaks, которые боятся заразиться страшной болезнью и по этому поводу моют руки сто раз с наждачкой, драют квартиру по 10 раз на дню и расставляют все с миллиметровой линейкой; ну и тому подобное. Это все тоже OCD, но бывает относительно реже, просто когда навязки действительно ужасают самих пациентов, они стыдятся и скрывают их, и не говорят даже близким, соответственно, такие состояния проходят под радарами общественного мнения. Вообще же, обсессивно-компульсивное расстройство,- это целое государство в государстве, это целый спектр самых разнообразных расстройств. К нему относят ипохондрию, когда человек навязчиво боится заболеть, и потом у кого как, кто стерильной ванной руки полтора часа моет, кто по поликлиникам бесконечно лечится от всего на свете. Также относят дисморфофобию, - навязчивые представления о своем уродстве и дефектности (как правило - кожа-волосы-нос), из них получается значительный процент пациентов пластических хирургов, и в итоге.- все эти изуродованные пластикой кисы.
Социофобия.SAD.
Типичное начало в пубертате. Есть достоверные сведения, что диатезы в раннем детстве повышают риски социальной фобии. Скорее всего это связано с тем, что все это завязано на преобладание тормозящего поведения у ребенка, и как следствие,- на развитие высоких показателей нейротизма у взрослого. В кухонном понимании социофобы,- это «ненормально стеснительные» люди, но эти понятия не совпадают. Не более 40% от людей, которые могут охарактеризовать себя как «очень стеснительные» являются софиофобами, и только 4% от «умеренно стеснительных». Зато 76% социофобов одновременно имеют уклоняющееся расстройство личности. В целом,- уклоняющееся (тревожное) расстройство личности, социальные фобии, патологическая застенчивость и тормозящее поведение образует социально-тревожный спектр темперамента. На уровне работы мозга это происходит за счет сверх-реакции миндалевидного тела на социальные стимулы (в экспериментальный модели,- на изображения гневных и/или осуждающих лиц), то есть это ошибка в обработке сигнала. Человек склонен трактовать все нейтральные или умеренно тревожные сигналы как высокотревожные, из этого получается переоценка социальной опасности, пренебрежение социальными поощрениями и концентрация на социальных негативных стимулах (наказание/осуждение). Как следствие,- пациент избегает всякой социальной активности и инициативы, любых реально или мнимо рискованных и неоднозначных ситуаций,- боится выступать на публике, не способен озвучивать и настаивать на своей позицию, не может быть инициатором в романтических либо дружеских отношениях. Окружающие обычно реагируют на это добрыми советами типа «Не сцы! Будь мужиком! Ну что ты как тюха?!» и другими столь же ценными соображениями. Разумеется, все эти заявления трактуются исключительно как негативные (честно говоря, они ими на самом деле и являются), что только еще больше разгоняют социофобию. Как всегда с эмоциональными нарушениями, женщины подвержены чаще, но за мужчинами это больше внешне заметно, по причине гендерных поведенческих стереотипов (у девочки такое поведение воспринимается как нормальное, пускай и краевое, проявление ее женской природы, от мужчины же ожидается маскулинное поведение, агрессивность и всяческий бодреж).
Изолированные (специфические) фобии.
Аффект чаще завязан на страх, реже на отвращение.. Различаются защитные реакции,- завизжали убежали, или охнули и в обморок. Считается, что они ходят по-одиночке, но это не так, действительно одиночные и изолированные,- не более трети от общего числа специфических фобий. Типичное начало в детстве, в районе 7 лет (для всех, кроме ситуационных, они позже). Примерно у 40% детей бывают ярко выраженные привязанные страхи, которые по формальным критериям можно отнести к фобиям. Но это нормальное проявление детской психики, в большинстве случаев это проходит к юности. У некоторых не проходит (где-то у 1 из 10), и тогда получается фобия. Выделяют фобические группы,- 1) страхи животных (обычно мелких и безопасных,- пауки/крысы/змеи),2) страхи природных явлений (грозы, молнии, страх высоты, водобоязнь), 3) страх крови/иньекций/боли, 4) ситуационные фобии (аэрофобия, клаустрофобия, страх лифтов), и 5) все прочие (страх подхватить инфекцию (напр. ВИЧ), умереть от удушья, остановки сердца, детские страхи перед клоунами, ДедМорозами и тому подобным)
Почти никогда не связаны с фобическим стимулом,- для арахнофобов показано, что примерно 1 из 50 хоть раз в жизни переживал прямой контакт с пауком, после которого развилась фобия. То есть это не застрявший условный рефлекс. Почему у многих бывает и потом проходят, у а отдельных людей не проходят, - на этот счет существует масса концепций. Все они в чем-то справедливы, ни одна из них не объясняет всего. Мне это представляется следующим образом,- упоминавшийся выше Val158Met- дефект СОМТ наиболее явно связан именно с фобическими расстройствами. Видимо, для взрослой устойчивой психики это не очень существенно, дополнительные механизмы компенсируют узкое место, но для нестабильной и бурно развивающейся психики 6-9 летнего ребенка это оказывается критично, и реакция страх/отвращение застревает. Но это может быть справедливо для фобий, возникающих в детстве. Для ситуационных фобий по другому.
Яркий пример,-Боязнь перелетов. Аэрофобия не является разновидностью страха высоты. Человек может бояться высоты дерева, может бояться высоты скалы. Человек не умеет определять километровую высоту, уж тем более 10-километровую, биология наша не предполагает, что мы можем оказаться на такой высоте. Километр-другой это квадратики и полоски под крылом. 10 км это равнина облаков. Аэрофоб не высоты боится, аэрофоб боится утраты контроля. Понятно, что салон авиалайнера- объективно одно из самых безопасных мест на планете. Большей опасности вы подвергаетесь, сидя сейчас перед монитором. А банальная поездка на маршрутке примерно в тысячи раз рискованней. Но там есть иллюзия контроля за ситуацией. А в самолете, лифте, запертом помещении,- иллюзия отсутствия контроля. Проговаривать каждый раз,- «Я боюсь летать. Я почему-то думаю, что контролирую свою повседневность. Разумеется, это полный вздор, на самом деле я ни черта не контролирую, и вообще контроля не существует. Но илюзия- существует, это ложь в которую я верю, потому что это успокаивает тревожно-расторможенную психику, а самолете эта иллюзия исчезает и я остаюсь глаза в глаза со своей свихнувшейся лимбической системой». Каждый раз эту длинную фразу произносить утомительно, потому коротко и просто говорится,- «боюсь летать, боюсь высоты»
Я тут вообще не рассматривал депрессии, потому что это отдельный долгий разговор. Но что хочу отметить,- клиническая депрессия (F32 по МКБ-10) и спектр тревожных состояний (F40-F48 по МКБ-10) - близкие родственники, большое депрессивное гораздо ближе к ним, чем к своим формальным соседям по классу- биполярному расстройству и мании. У депрессии и тревоги много общего в принципиальных механизмах развития, они очень похоже лечатся. Но есть и важные отличия.
Основа тревожности,- страх. Страх функционален, он должен быть в норме, это союзник. Плохо только когда он патологически разрастается. А основа депрессии- тоска. Печаль не функциональна, без нее прекрасно можно обойтись. Депрессия всегда враг, в любом виде.
Что еще сказать?
Лечится ли это?- Да, и неплохо.
А как именно?- Таблетки. Психотерапия. Еще лучше, - и таблетки и психотерапия.
Ну это общие фразы, а конкретно как? - Внизу приведено множество руководств, там все подробнейшим образом расписано.
Там все по-английски, а где на русском можно почитать?- Без понятия, не ко мне вопрос. Я так подозреваю, что нигде.
А если это лечится, почему же так много людей этим страдает, почему всех не вылечили?- Нереально. Потому что ломаются крупным оптом, а чинить каждый раз вручную.
Ты записан в GPS, теперь беги не беги, черные птицы будут сужать над тобой круги.
Opus minimus
Базовые эмоции
Любопытство
Ксенофобия
Голод
Любовь
Дополнительные материалы
Книги
Textbook of Anxiety Disorders, 2009 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=e7696c8ae7c3c5c71e4a9b107134d021
Anxiety Disorders. Theory, Research, and Clinical Perspectives, 2010 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=e055a46aeb5b3f5df1f0c01c77d59597
Generalized Anxiety Disorder Across the Lifespan, 2009 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=45a35164c466cf9e123a0a1909c15fe1
Fearing Others. The Nature and Treatment of Social Phobia, 2007 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=230B572AC7566FF1EC1CD755246EC742
Social Anxiety Disorder, 2004 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=4237C98EBC98BAC934ECB16A029A24D0
Obsessive-Compulsive Disorder. 2002 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=922D2C77FEC4C840909C6109CB242AC5
Handbook of PTSD: Science and Practice, 2005 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=eb9cfeb0a07fcad937d5fd90994025b7
Phobias, 2004 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=EA50CB12C60876B944BD91207A4D4F15
Panic Disorder & Its Treatment, 1998 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=fbaa6f2447899c07ff773a70e8d6bccb
The Human Amygdala, 2009 http://free-books.us.to/book/index.php?md5=75f368531df61e1657c0141c6e478e09
Статьи
(Большая часть ссылок ведет к абстрактам. Для полного доступа пользуйтесь сами-знаете-чем)
2009 Does Cognitive Behavioral Therapy Change the Brain? A Systematic Review of Neuroimaging in Anxiety Disorders http://neuro.psychiatryonline.org/article.aspx?volume=21&page=114
2009 The Neurocircuitry of Fear, Stress, and Anxiety Disorders http://www.nature.com/npp/journal/v35/n1/full/npp200983a.html
2010 Behavioral models for anxiety and multisensory integration in animals and humans http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0278584610003672
2010 The psychology of fear of flying (part I): a critical evaluation of current perspectives on the nature, prevalence and etiology of fear of flying. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21050826
2010 The psychology of fear of flying (part II): a critical evaluation of current perspectives on approaches to treatment. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21071281
2010 Neural systems underlying approach and avoidance in anxiety disorders http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181993/?tool=pubmed
2011 Fear is only as deep as the mind allows: A coordinate-based meta-analysis of neuroimaging studies on the regulation of negative affect http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1053811911005982
2011 The structural and functional connectivity of the amygdala: From normal emotion to pathological anxiety http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166432811003354
2011 Placing prediction into the fear circuit http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166223611000555
2011 Interplay of Amygdala and Cingulate Plasticity in Emotional Fear http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3168900/?tool=pubmed
2011 Molecular Mechanisms of Fear Learning and Memory http://www.sciencedirect.com.sci-hub.org/science/article/pii/S0092867411012074
2012 Obsessive-compulsive disorder: beyond segregated cortico-striatal pathways. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1364661311002361