Гангрена, столбняк и компания - общая часть
Военно-полевая медицина
Огнестрельное ранение, XIX век
Шок!
Кровь и кровезаменители
Обезболивание
Говоря об истории лечения ран, мы остановились на теории первичной стерильности огнестрельной раны. Даже если принять эту теорию, в рану может попасть, например, земля. Или кишечное содержимое. Или клочья одежды.
Тогда рана будет загрязненной. К чему же это может привести?
Госпитальные и раневые инфекции уже во времена Пирогова были хорошо известны, однако, в отсутствие как удовлетворительной теории их возникновения (догадки о "миазмах" были, но очень неуклюжие, хотя и несравнимые с японской псевдомикробиологией), так и сколько-нибудь эффективных средств лечения (у Пирогова описаны вызывающие слезы способы лечения - обливания холодной водой при тифе, свинцовые примочки при гангрене...) прогноз, или, как говорили в те времена, "предсказание" было "тяжелым" (следующая стадия "тяжелого предсказания" - "исход летальный").
Асептика нанесла госпитальным и раневым инфекциям сильный, но не смертельный удар (смертность от огнестрельных переломов нижних конечностей, а это лучший критерий уровня медицины, с 60-80% упала до 15-20%), и, по крайней мере, стало ясно, откуда берется вся эта радость.
Хотя в 1905 году возбудители газовой гангрены, например, открыты не были.
Какие же бывают раневые инфекции?
В первую очередь, они делятся на неспецифические и специфическую. Она, специфическая, собственно, одна -
столбняк.
Внутри, на лежанке, почти в той самой позе, в какой он оставил его после операции и перевязки, опочивал Смил Пульпан. Только твердый. Абсолютно покойный и тотально мертвый. Лицо, белое, как творог, жутко обезображивали вытаращенные, едва не вылезшие из глазниц глаза. И гримаса губ, скривившихся в еще более жуткую ухмылку.
- Ну, и что ты на это скажешь, медик? - хрипло и враждебно спросил Ян Плуг. - Как нам такую медицину объяснишь? Сможешь объяснить?
(Сапковский, Lux Perpetua)
Столбняк - единственная раневая инфекция, вызываемая специфическим возбудителем, Clostridium tetani. Относится эта палочка (кстати, анаэробная) к условно-патогенной микрофлоре - то есть, в норме живет и человека не трогает. А вот при попадании в ткани - куда-нибудь в глубокий карман или в колотую рану в особенности - начинает бурно
размножаться и выделять столбнячный токсин, с одной стороны, нервный (вызывает сокращения мышц), с другой - гемолитический, разрушающий эритроциты.
Как правило, протекает тяжело, с очень различным (от нескольких часов до 60 дней) инкубационным периодом. Болезнь длится от недели до 3-4 и, как правило, кончается смертью от асфиксии вследствие спазма дыхательных мышц, либо от паралича сердечной мышцы.
Противостолбнячная сыворотка была изобретена в конце XIX века, но многие опытные врачи относились к ней скептически ("Случаи, в которых сыворотка помогала, были легкими, а в тяжелых заметной помощи не было"). Поскольку любое раздражение - свет, звук, прикосновение - вызывало спазмы, больных пробовали помещать на мягкие матрасы, подвешенные в гамаках в темных, тихих помещениях. Не знаю, насколько это лечение могло быть эффективным, но - это хоть какая-то попытка сделать нечто осмысленное. Еще столбняк пытались лечить перерезанием нервов, и ампутацией раненой конечности. И то, и другое, имело сомнительный эффект.
В 1930 году Рамо и Целлер предложили анатоксин - обработанный формалином столбнячный токсин, вызывающий иммунитет.
В 30-е годы начались попытки использования миорелаксантов, как правило, на основе яда кураре. Работало. Но возникал побочный эффект - смерть от асфиксии, вследствие полного расслабления дыхательной мускулатуры. Миорелаксанты, вошедшие после войны в арсенал борьбы со столбняком, обязательно требуют наличия аппаратуры искуственной вентиляции легких, а введение противостолбнячной сыворотки, наркоз (хлороформ, гексенал и т.д.), сернокислая магнезия позволили снизить смертность при столбняке с 70-80% во время Первой Мировой до 65 ко Второй Мировой (впрочем, данные различаются сильнейшим образом, англичане к концу Первой Мировой добились, по их данным, 24% смертности).
Все остальные раневые инфекции не связаны с каким-либо одним микроорганизмом, поэтому называются неспецифическими. Их подразделяют на гнойные, гнилостные и анаэробные.
Рвано-ушибленные раны гораздо чаще осложняются инфекциями, чем "простые"; колотые - чаще резаных.
Согласно данным послевоенных экспериментов, для возникновения инфекции под здоровую, целую кожу нужно ввести более миллиона золотистых стафилококков, чтобы развилась инфекция; если кожа повреждена - достаточно десяти тысяч, а при разрушении и гипоксии тканей - хватит и ста.
В первую неделю в ране преобладают анаэробные микроорганизмы, затем - примерно до 20-го дня - гнилостные, затем - гноеродные.
Для начала, рассмотрим общие части картины течения заболеваний.
Патогенные или условно-патогенные микробы, попавшие в рану и не уничтоженные вовремя имунной системой, начинают энергично размножаться, выделяя, в процессе, различные токсины. Среди них - гемолитические (разрушающие кровяные тельца), фибринолизин, разрушающий фибрин и вызывающий так называемое "расплавление тромба", причину вторичных кровотечений, коагулаза, под воздействием которой фибрин образует вокруг микробов защитную оболочку, пенициллаза, разрушающая пенициллин и много другой разрушительной гадости. Также токсины образуются внутри микроорганизмов и выделяются при их разрушении.
Гной при гнойных, гнилостных и гнойно-гнилостных инфекциях, газ и отек при анаэробных - вызывают сдавливание тканей, ухудшая их кровоснабжение и облегчая дальнейшее распространение и рост микроорганизмов.
В первые 6 часов активного роста микроорганизмов в ране, как правило, не наблюдается. На этом основана поправка (1915 год) французских хирургов к Гиппократу. Великий греческий врач говорил "Где гной - иссеки и вскрой". Французы уточнили: "Нож хирурга должен опережать нагноение".
Эксперименты Фридриха (1898 год) показали, что рассечение раны с иссечением поврежденных тканей превращает рану септическую в рану хирургическую, значительно уменьшая количество осложнений, причем, операция должна быть проведена в течение 4-6 часов с момента ранения. "Асептическая" англо-бурская война не подняла актуальности идей Фридриха, а вот в кровавой грязи 1914 теория Бергмана показала полную несостоятельность, и доктрина лечения ран, созданная французами, за прошедшие без малого сто лет лишь дополнялась. Были зигзаги... но о них поговорим позже.
Хирургическое лечение любой раны сводится к раскрытию (рассечению) и удалению инородных тел, мертвых и нежизнеспособных тканей (иссечение). Далеко не всегда возможна полная обработка раны, попытки хирургов "гоняться" по раневому каналу за пулей редко приводят к хорошему результату, но уж рвано-ушибленные осколочные раны должны обрабатываться именно так. После очистки, рана дренируется (марлей, марлей с пропиткой асептичкими веществами, резиновыми трубками) и ни в коем случае не зашивается, пока не начнется процесс заживления. В случае, если рана не была должным образом обработана и возникло воспаление, рану следует вторично обработать, обязательно вскрыв все карманы и обеспечив беспрепятсвенный отток раневого отделяемого. Особенно важен дренаж гнойных ран - гной состоит из токсинов, живых и убитых микробов, живых и убитых лимфоцитов, выделяется обильно... вся эта смесь распространяется по мышцам, по окружающей нервные волокна рыхлой клетчатки, расширяя, таким образом, зону инфекции. Попадание в крупные кровеносные сосуды - это сепсис, а сепсис - это "прогноз тяжелый".
Рану, кроме вскрытия, орошают антисептическими растворами, с 1939 года прибавилось использование стрептоцида (местно, внутрь, в мышцу, в вену), с 1940-41 - пенициллина и прочих появляющихся антибиотиков.
Еще одной общей чертой раневых инфекций является зависимость от климата и местности. В сухих и жарких полупустынях и степях инфекции редки, дожди, удобренная почва, загаженные окопы - резко увеличивают частоту их. Разумеется, жаркий влажный климат - настоящий рассадник инфекций, там, где любая царапина способна загноиться, чего говорить о ранах? Поэтому, в Англо-Бурскую, или, скажем, в начале Халхин-Гола гангрена почти не наблюдалась, в среднем за Вторую Мировую в РККА она отмечалась в 1-2% ранений, в США в ЮВА - до 5%.
Дальше - специфика неспецифических инфекций
Огнестрельное ранение, XIX век
Шок!
Кровь и кровезаменители
Обезболивание
Говоря об истории лечения ран, мы остановились на теории первичной стерильности огнестрельной раны. Даже если принять эту теорию, в рану может попасть, например, земля. Или кишечное содержимое. Или клочья одежды.
Тогда рана будет загрязненной. К чему же это может привести?
Госпитальные и раневые инфекции уже во времена Пирогова были хорошо известны, однако, в отсутствие как удовлетворительной теории их возникновения (догадки о "миазмах" были, но очень неуклюжие, хотя и несравнимые с японской псевдомикробиологией), так и сколько-нибудь эффективных средств лечения (у Пирогова описаны вызывающие слезы способы лечения - обливания холодной водой при тифе, свинцовые примочки при гангрене...) прогноз, или, как говорили в те времена, "предсказание" было "тяжелым" (следующая стадия "тяжелого предсказания" - "исход летальный").
Асептика нанесла госпитальным и раневым инфекциям сильный, но не смертельный удар (смертность от огнестрельных переломов нижних конечностей, а это лучший критерий уровня медицины, с 60-80% упала до 15-20%), и, по крайней мере, стало ясно, откуда берется вся эта радость.
Хотя в 1905 году возбудители газовой гангрены, например, открыты не были.
Какие же бывают раневые инфекции?
В первую очередь, они делятся на неспецифические и специфическую. Она, специфическая, собственно, одна -
столбняк.
Внутри, на лежанке, почти в той самой позе, в какой он оставил его после операции и перевязки, опочивал Смил Пульпан. Только твердый. Абсолютно покойный и тотально мертвый. Лицо, белое, как творог, жутко обезображивали вытаращенные, едва не вылезшие из глазниц глаза. И гримаса губ, скривившихся в еще более жуткую ухмылку.
- Ну, и что ты на это скажешь, медик? - хрипло и враждебно спросил Ян Плуг. - Как нам такую медицину объяснишь? Сможешь объяснить?
(Сапковский, Lux Perpetua)
Столбняк - единственная раневая инфекция, вызываемая специфическим возбудителем, Clostridium tetani. Относится эта палочка (кстати, анаэробная) к условно-патогенной микрофлоре - то есть, в норме живет и человека не трогает. А вот при попадании в ткани - куда-нибудь в глубокий карман или в колотую рану в особенности - начинает бурно
размножаться и выделять столбнячный токсин, с одной стороны, нервный (вызывает сокращения мышц), с другой - гемолитический, разрушающий эритроциты.
Как правило, протекает тяжело, с очень различным (от нескольких часов до 60 дней) инкубационным периодом. Болезнь длится от недели до 3-4 и, как правило, кончается смертью от асфиксии вследствие спазма дыхательных мышц, либо от паралича сердечной мышцы.
Противостолбнячная сыворотка была изобретена в конце XIX века, но многие опытные врачи относились к ней скептически ("Случаи, в которых сыворотка помогала, были легкими, а в тяжелых заметной помощи не было"). Поскольку любое раздражение - свет, звук, прикосновение - вызывало спазмы, больных пробовали помещать на мягкие матрасы, подвешенные в гамаках в темных, тихих помещениях. Не знаю, насколько это лечение могло быть эффективным, но - это хоть какая-то попытка сделать нечто осмысленное. Еще столбняк пытались лечить перерезанием нервов, и ампутацией раненой конечности. И то, и другое, имело сомнительный эффект.
В 1930 году Рамо и Целлер предложили анатоксин - обработанный формалином столбнячный токсин, вызывающий иммунитет.
В 30-е годы начались попытки использования миорелаксантов, как правило, на основе яда кураре. Работало. Но возникал побочный эффект - смерть от асфиксии, вследствие полного расслабления дыхательной мускулатуры. Миорелаксанты, вошедшие после войны в арсенал борьбы со столбняком, обязательно требуют наличия аппаратуры искуственной вентиляции легких, а введение противостолбнячной сыворотки, наркоз (хлороформ, гексенал и т.д.), сернокислая магнезия позволили снизить смертность при столбняке с 70-80% во время Первой Мировой до 65 ко Второй Мировой (впрочем, данные различаются сильнейшим образом, англичане к концу Первой Мировой добились, по их данным, 24% смертности).
Все остальные раневые инфекции не связаны с каким-либо одним микроорганизмом, поэтому называются неспецифическими. Их подразделяют на гнойные, гнилостные и анаэробные.
Рвано-ушибленные раны гораздо чаще осложняются инфекциями, чем "простые"; колотые - чаще резаных.
Согласно данным послевоенных экспериментов, для возникновения инфекции под здоровую, целую кожу нужно ввести более миллиона золотистых стафилококков, чтобы развилась инфекция; если кожа повреждена - достаточно десяти тысяч, а при разрушении и гипоксии тканей - хватит и ста.
В первую неделю в ране преобладают анаэробные микроорганизмы, затем - примерно до 20-го дня - гнилостные, затем - гноеродные.
Для начала, рассмотрим общие части картины течения заболеваний.
Патогенные или условно-патогенные микробы, попавшие в рану и не уничтоженные вовремя имунной системой, начинают энергично размножаться, выделяя, в процессе, различные токсины. Среди них - гемолитические (разрушающие кровяные тельца), фибринолизин, разрушающий фибрин и вызывающий так называемое "расплавление тромба", причину вторичных кровотечений, коагулаза, под воздействием которой фибрин образует вокруг микробов защитную оболочку, пенициллаза, разрушающая пенициллин и много другой разрушительной гадости. Также токсины образуются внутри микроорганизмов и выделяются при их разрушении.
Гной при гнойных, гнилостных и гнойно-гнилостных инфекциях, газ и отек при анаэробных - вызывают сдавливание тканей, ухудшая их кровоснабжение и облегчая дальнейшее распространение и рост микроорганизмов.
В первые 6 часов активного роста микроорганизмов в ране, как правило, не наблюдается. На этом основана поправка (1915 год) французских хирургов к Гиппократу. Великий греческий врач говорил "Где гной - иссеки и вскрой". Французы уточнили: "Нож хирурга должен опережать нагноение".
Эксперименты Фридриха (1898 год) показали, что рассечение раны с иссечением поврежденных тканей превращает рану септическую в рану хирургическую, значительно уменьшая количество осложнений, причем, операция должна быть проведена в течение 4-6 часов с момента ранения. "Асептическая" англо-бурская война не подняла актуальности идей Фридриха, а вот в кровавой грязи 1914 теория Бергмана показала полную несостоятельность, и доктрина лечения ран, созданная французами, за прошедшие без малого сто лет лишь дополнялась. Были зигзаги... но о них поговорим позже.
Хирургическое лечение любой раны сводится к раскрытию (рассечению) и удалению инородных тел, мертвых и нежизнеспособных тканей (иссечение). Далеко не всегда возможна полная обработка раны, попытки хирургов "гоняться" по раневому каналу за пулей редко приводят к хорошему результату, но уж рвано-ушибленные осколочные раны должны обрабатываться именно так. После очистки, рана дренируется (марлей, марлей с пропиткой асептичкими веществами, резиновыми трубками) и ни в коем случае не зашивается, пока не начнется процесс заживления. В случае, если рана не была должным образом обработана и возникло воспаление, рану следует вторично обработать, обязательно вскрыв все карманы и обеспечив беспрепятсвенный отток раневого отделяемого. Особенно важен дренаж гнойных ран - гной состоит из токсинов, живых и убитых микробов, живых и убитых лимфоцитов, выделяется обильно... вся эта смесь распространяется по мышцам, по окружающей нервные волокна рыхлой клетчатки, расширяя, таким образом, зону инфекции. Попадание в крупные кровеносные сосуды - это сепсис, а сепсис - это "прогноз тяжелый".
Рану, кроме вскрытия, орошают антисептическими растворами, с 1939 года прибавилось использование стрептоцида (местно, внутрь, в мышцу, в вену), с 1940-41 - пенициллина и прочих появляющихся антибиотиков.
Еще одной общей чертой раневых инфекций является зависимость от климата и местности. В сухих и жарких полупустынях и степях инфекции редки, дожди, удобренная почва, загаженные окопы - резко увеличивают частоту их. Разумеется, жаркий влажный климат - настоящий рассадник инфекций, там, где любая царапина способна загноиться, чего говорить о ранах? Поэтому, в Англо-Бурскую, или, скажем, в начале Халхин-Гола гангрена почти не наблюдалась, в среднем за Вторую Мировую в РККА она отмечалась в 1-2% ранений, в США в ЮВА - до 5%.
Дальше - специфика неспецифических инфекций