Концепция здравоохранения России - вариант от 16 января 2008 г.(7)
В верхнее тематическое оглавление
Тематическое оглавление (концепция здравоохранения России)
предыдущее по теме…………………………………
следующее по теме
предыдущее по другим темам……………
следующее по другим темам
ЧАСТЬ 7
Под катом далее - 75-страничный документ "КОНЦЕПЦИЯ развития здравоохранения в Российской Федерации на 2009 - 2018 гг.", точнее, его черновая версия на 16 января 2007 года. Так как документ достаточно объемный, а читать его без разметки неудобно, то он разбит на ряд частей в идущих подряд постах.
Обстоятельства его появления - в следующем посте
Есть только один выход из сложившегося положения - включение самих вра-чей в реформу, опираясь на их экономические и творческие интересы. Нера-циональная система оказания и финансирования медицинской помощи наносит ущерб не только населению, но и врачам тоже, прежде всего наиболее квали-фицированным. Поэтому в их интересах - внести свой вклад в обсуждение и проведение реформы.
Приоритет первичного звена медицинской помощи
Укрепление первичного звена - это не разовая акция повышения зарплаты и улучшения материального оснащения, а постоянные и целенаправленные действия по превращению участкового врача и врача общей практики в центральное звено системы здравоохранения. Стратегические и текущие планы развития территориального здравоохранения должны содержать целе-вые показатели роста этого сектора в общем объеме государственного финан-сирования отрасли. Если сегодня это 35%, то в следующем году 37, через три года 40% и т.д.
Опыт наших соседей убедительно свидетельствует о том, что вложения в укрепление первичной помощи окупаются снижением потребности в стационарной и скорой медицинской помощи. Так, в Эстонии увеличение чис-ла консультаций врачей общей практики по поводу сердечной недостаточности на 10% за 2000-2003 годы повлекло за собой снижение числа госпитализаций на 15%, по астме - соответственно 13 и 8%.
Аналогичный пример из нашей практики: в Самарской области уже давно отра-батываются новые формы организации и оплаты первичной медицинской по-мощи. Прямой результат этих мер - число вызовов скорой медицинской по-мощи на одного жителя в области на 24% ниже, чем в среднем по стране (соот-ветственно 264 и 346 вызовов).
Неожиданно вспыхнувшие в последнее время споры о враче общей практики, на наш взгляд, не очень продуктивны. Не так важно, как мы называем врача первичного звена, важна суть - он должен занять «водительское место» в общей системе здравоохранения. Для этого нужно менять работу участковой службы, приближая ее к модели врача общей практики, т. е. повышать ответ-ственность за здоровье прикрепившегося населения и расширять круг вы-полняемых функций, в том числе функции организации и координации меди-цинской помощи, оказываемой узкими специалистами. Подготовка в крупной российской области 20-30 врачей общей практики в год и их образцово-показательное функционирование ничего не меняет. Такие врачи должны вы-зревать из среды участковых врачей и в массовом масштабе. При нарастающей финансовой поддержке государства и оплате труда за достигнутые результаты.
При этом совсем не нужно разрушать уже сложившийся «капитал» десятиле-тиями складывающейся педиатрической службы. Достоинства семейного прин-ципа обслуживания очевидны, но к нему следует двигаться постепенно и край-не осторожно. Да и не это главное сейчас, на наш взгляд. Нужно изменить ра-боту участковых врачей - и терапевтов и педиатров. Вызревающий в этой среде врач общей практики может быть «взрослым» и «детским». Постепенно их деятельность будет сближаться - с большим акцентом на обслуживание семьи в целом.
А пока имеет смысл развивать формы коопераций врачей разных специально-стей с акцентом на обслуживание семьи в целом. В 80-90-е годы в ряде регио-нов России хорошо зарекомендовали себя акушерско-педиатрические-терапевтические комплексы. Восстановление этой формы покажет, стоит ли форсировать процесс объединения обслуживания взрослых и детей.
Другая важная проблема - наметившийся конфликт между врачами первично-го звена и узкими специалистами. Национальный проект «Здоровье» обнажил эту проблему. Повышение зарплаты только врачам первичного звена вызвало далеко не однозначную реакцию врачебного сообщества.
Наша позиция: приоритет выбран правильно. Не будет у нас сильного и моти-вированного врача первичного звена, значит сохранится неэффективность системы в целом. Специалисты будут иметь дело с запущенными заболева-ниями, нагрузка на них будет расти, врачей будет не хватать, потребуется на-ращивание их числа, а следовательно возможности повышения зарплаты спе-циалистов будут ограничены. Это - замкнутый круг.
Выход из него - в системных преобразованиях в поликлинике. Не должен врач первичного звена направлять более 30% пациентов к специалистам. Подав-ляющая часть пациентов с наиболее распространенными заболевания-ми (как минимум, 80%) в принципе могут начинать и заканчивать лечение у врача первичного звена. Если же этот врач по-прежнему будет спихивать свою нагрузку на узкого специалиста, то можно платить ему зарплату амери-канского врача и все равно ничего не изменится - врачей будет не хватать, пациенты будут недовольны.
Нужна персональная, а не коллективная (а значит обезличенная) ответствен-ность врача первичного звена за состояние приписавшегося к нему населения! От этого выиграют все, в том числе и узкие специалисты.
Принцип этапности организации медицинской помощи всегда был преимущест-вом советской системы здравоохранения. Благодаря многоуровневой сети ме-дицинских организаций с акцентом на первичное звено нам длительное время удавалось решать многие проблемы даже при низком уровне финансирования отрасли. В последние годы это преимущество оказалось утраченным - прежде всего в силу низкого уровня управления отраслью.
В Англии шутят: раньше врачи общей практики присылали рождественские от-крытки специалистам больниц, сейчас наоборот. Врач общей практики в этой стране чувствует себя очень комфортно. Вот и нам нужно что-то подобное. Для этого требуется ясно оформленная государственная стратегия первооче-редного развития первичного звена, ее последовательное осуществление с акцентом на формирование новой мотивации этих врачей.
8. Реформа системы обязательного медицинского страхования
Ошибки введения ОМС не должны привести к отказу от принципов медицинско-го страхования. Для общества это было бы утратой шансов на то, что система здравоохранения начнет работать в интересах пациентов.
Государственные гарантии медицинской помощи гражданам должны финансо-во обеспечиваться через систему обязательного медицинского страхования. Но существующая сегодня система ОМС должна быть существенно изменена.
Для обеспечения сбалансированности государственных гарантий и финансовых средств в системе ОМС необходимо увеличить размеры страховых взносов за работающих граждан (являющихся составной частью социального налога) и установить четкие требования к размеру взносов за неработающее населе-ние (уплачиваемых из региональных бюджетов).
Необходимо пересмотреть роли и взаимоотношения участников системы ОМС: страхователей работающего и неработающего населения, федерального и территориальных фондов, страховых компаний, медицинских организаций, за-страхованных. Обновленная система ОМС должна быть более управляемой и более прозрачной. Права застрахованных должны быть расширены.
Правила работы страховщиков и оплаты ими работы медицинских организаций должны стимулировать и тех и других к более эффективному использованию ресурсов. Лучший способ для этого - развивать конкурентную модель страхо-вания - т.е. конкуренцию между страховщиками и между медицинскими орга-низациями везде, где такая конкуренция осмысленна. Но для того, чтобы этого добиться, потребуется много усилий. Прежде всего, от государства. В мировой практике пока доминирует модель «одного покупателя», в роли которого высту-пает либо государственный, либо частный страховщик. Эта модель проще, но и потенциал роста эффективности в такой модели меньше.
На какую из моделей ориентироваться в дальнейшем - зависит прежде всего от готовности государственных органов тратить больше или меньше политиче-ских и управленческих ресурсов для их внедрения, отладки, контроля. Пока наиболее реалистичным представляется выбор модели с одним покупателем для оплаты медицинской помощи, которая будет предусмотрена базовой про-граммой ОМС, одинаковой для всех граждан. В тех же случаях, когда органы государственной власти, работодатели и граждане будут обращаться к дополнительным программам медицинского страхования, то их реализацию в комплексе с базовой программой ОМС уместнее предоставить частным стра-ховщикам, конкурирующим друг с другом.
В финансировании медицинских организаций из государственных источников должен быть реализован принцип «деньги следуют за пациентом». Это означа-ет концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финанси-рование медицинских учреждений за результаты их работы. Из бюджета целе-сообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологич-ные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психи-атрическую помощь в стационарных условиях).
В свою очередь, для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению эффективности своей работы необходимо предоставить им больше хозяйст-венной самостоятельности. А для этого потребуется изменить их статус бюд-жетного учреждения. Проект закона о новом статусе государственных и муни-ципальных учреждений - об автономном учреждении - давно разработан, но его принятие тормозится.
С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они ре-ально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информа-цию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения обще-ства административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функциониро-вания здравоохранения.
9. Формирование движущих сил реформы
Направления и варианты возможных действий по реформированию здраво-охранения обрисовались вполне четко. Подготовлены законопроекты, которые могли бы стать основой для принятия политических решений. Но нет главно-го - активной поддержки реформы населением и профессиональным сообще-ством.
Во-первых, отсутствует ясное понимание предлагаемых мер в среде управлен-цев здравоохранения, врачей, страховщиков, т.е. всех тех субъектов, которые должны их осуществлять. Во-вторых, широкие массы населения, не получив ничего от ОМС, весьма скептически относятся к любым новациям. В общественном сознании утверждается совершенно ложное представление о реформах как о еще большей коммерциализации медицины.
Поэтому нужно максимально широко обсуждать необходимость реформы и ее пути. Нужно формировать ее движущие силы. Кто это должен делать? Решаю-щая роль в этой работе, безусловно, принадлежит Минздравсоцразвития Рос-сии. Но ему одному мало что удастся изменить. Гражданское общество должно оказать давление на власть и медицинское сообщество, с тем чтобы они из пассивных наблюдателей и оппонентов превратились в участников реформ.
Нужно предложить для обсуждения с общественностью ясную стратегию пре-образований и этапности их осуществления. Широкое участие в ее анализе и доработке всех заинтересованных лиц станет началом процесса формирования движущих сил реформы.
Наша бюрократия обладает особым свойством: долго бездействует, потом в спешке принимает непродуманные решения, а далее героическими усилиями преодолевает ею же созданные завалы. Чтобы изменить эту закономерность, необходимо начать работу по подготовке новых механизмов реформы здраво-охранения, не дожидаясь, пока будут приняты законы, дающие старт реформе. После их принятия времени на подготовку конкретных механизмов будет очень мало, а многие из нужных механизмов требуют серьезной многомесячной раз-работки. Значит, опять повторится обычная наша ситуация: сделанные в спешке нормативные акты (а их по главным законопроектам нужно подгото-вить порядка 70-80) дискредитируют смысл реформы.
Движущие силы реформы будут формироваться в процессе работы над новыми механизмами. Только так можно сделать их привлекательными для управленцев и медицинского сообщества. Поэтому первое, что нужно сде-лать, - это существенно расширить круг разработчиков.
Необходимо провести инвентаризацию наработок в регионах по всем плани-руемым механизмам. Практический опыт ряда регионов может быть полезным при разработке нормативной базы реформы. Кроме того, региональные лидеры поймут свою роль в этом процессе. Навязывание реформ сверху уступит место доверию регионам.
Важно четко осознать, что деятельность по реформированию здравоохране-ния - это не разовая акция и не проект, рассчитанный на один-два года. Ре-форма потребует длительной работы. Что-то нужно будет сделать сразу, а что-то придется долго настраивать по мере накопления реального опыта пре-образований.
И последнее: необходимо изменить систему приоритетов развития нашей стра-ны таким образом, чтобы здоровье и жизнь отдельного человека заняли в ней гораздо более высокое, чем сейчас, место. Укрепление здоровья должно рас-сматриваться в качестве ключевой задачи, ответственность за решение кото-рой должны разделить государство, бизнес, гражданское общество, семья.
Отрасли здравоохранения, социальной защиты, образования, правоохрани-тельные органы должны принять на себя свою часть ответственности за сокращение предотвратимых смертей, снижение заболеваемости, развитие профилактики и здорового образа жизни и реализовать эту ответственность в соответствующих изменениях практической деятельности отраслевых учреж-дений.
19 июля 2006, 06:00 Анатолий Вишневский, Ярослав Кузьминов, Игорь Шейман, Владимир Шевский, Сергей Шишкин, Лев Якобсон, Евгений Ясин
Приложение 3.
ПЕРЕЧЕНЬ СТАТИСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ И ПРОГРАММ,
ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ПРИ РАЗРАБОТКЕ КОНЦЕПЦИИ
1. Численность населения Российской Федерации на 1 января 2007 года. Статистический бюллетень. Федеральная служба государственной ста-тистики (РОССТАТ). М., 2007, - 373 стр.
2. Предположительная численность населения Российской Федерации до 2025 года (статистический бюллетень). Федеральная служба государст-венной статистики. М., 2006, - 118 стр.
3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения в 2005 году. М., 2006, - 139 стр.
4. Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения. Министерство здравоохранения и социального развития, Центральный НИИ организа-ции и информатизации здравоохранения. М., 2006, - 66 стр.
5. Национальная программа демографического развития России. Общест-венная палата Российской Федерации. М., 2007, - 111 стр.
6. Доклад о состоянии гражданского общества в Российской Федерации. 2007, М,, - 145 стр.
7. Об итогах работы Министерства здравоохранения и социального разви-тия Российской Федерации в 2005 году и задачах на 2006 год в свете реализации Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006 - 2008 годы). Мини-стерство здравоохранения и социального развития Российской Федера-ции. М., 2006, - 139 стр.
8. Наука в России: сценарии развития. Вестник актуальных прогнозов. Т. 1., М., 2003, - 169 стр.
9. ГЛОССАРИЙ. Качество Медицинской Помощи. Россия-США, 1999, - 61 стр.
10. Медико-социальная хартия Российской Федерации. Под ред. проф. Г.А. Комарова. Изд. 2-ое., М., 2001, - 55 стр.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Д.Д. Венедиктов. Очерки системной теории и стратегии здравоохранения. М., 2007, - 309 стр.
2. В.И. Стародубов, А.А. Калининская, С.И. Шляфер. Первичная медицин-ская помощь: состояние и перспективы развития., М., 2007. - 262 стр.
3. О.П. Щепин, И.А. Купеева, В.О. Щепин, Е.П. Кокорина. Современные ре-гиональные особенности здоровья населения и здравоохранения России. М.. 2007, - 360 стр.
4. И.М. Шейман. Реформа управления и финансирования здравоохранения. Изд. Российско-Американский проект «Реформа здравоохранения Рос-сийской Федерации», Центр международного здравоохранения Бостон-ского университета, «Кайзер Перманенте Интернейшнл», М., 1998, - 335 стр.
5. С.Л. Вардосанидзе, Ю.Э. Восканян. Управление качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре., Ставро-поль. 2003, - 148 стр.
6. В.О. Щепин. О.Е. Петручук. Диспансеризация населения в России. Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. М,, 2006, - 232 стр.
7. Управление здравоохранением на современном этапе: проблемы, их причины и возможные решения. Под ред акад. РАМН В.И. Стародубова и проф. Д.В. Пивеня. М., 2006, - 156 стр.
8. А.Г. Саркисян, А.Л. Пиддэ, Е.Б. Злодеева. Приоритетный национальный проект «Здоровье»: мнения и оценки врачебного сообщества. М., 2006, - 116 стр.
9. В.И. Стародубов, А.А. Калининская, С.И. Шляфер. Стационарозамещаю-щие формы организации медицинской помощи. М.. 2001, - 212 стр.
10. Р.А. Галкин, Peter Toon, А.В. Иванова, Б.Л. Мошкович. Организация об-щей врачебной практики. Российско-британское издание. Самара, 1997, - 281 стр.
11. Н.Б. Мелянченко. Реформа здравоохранения России. Иллюзии и реаль-ность. М., 1999, - 88 стр.
12. Материалы к Общественным слушаниям на тему «Концепция развития здравоохранения на десять лет». Комиссия Общественной палаты Рос-сийской Федерации по вопросам здравоохранения. 13 декабря 2007 го-да., М., 2007. - 205 стр.
13. Н.С. Григорьева. Политика государства по «изменению к лучшему» сис-темы здравоохранения Российской Федерации. Журн. Управление здра-воохранением, 2004, 3, 95-99.
14. IV (XX) Всероссийский Пироговский съезд врачей. Материалы съезда. Москва. 6 - 9 июня 2001 года. / Под общ. ред. проф. Г.А. Комарова, С.-Пб., 2002, - 320 стр.