COVID-19. Что будет, что делать, что знаем, что не знаем и на чем сердце успокоится
Примерно месяц назад наиболее здравомыслящая (по ее собственному мнению) часть общественности была уверена, что COVID-19 - это миф, придуманный властями с какими-то темными целями. На крайний случай - что ковидка есть, но полная фигня, ерунда по сравнению с сезонным гриппом.
Сейчас эта часть общественности уверена, что COVID-19 - таки есть и что они всегда в этом были уверены. Однако власти по-прежнему делают не то. Половина считает, что карантинные меры надо снять, половина - что ужесточить, но что власти скрывают - сомнений нет.
В отличие от прогрессивной общественности есть вещи, которые я про COVID-19 не знаю или знаю плохо. Более того - и все те, которые этой проблемой занимаются профессионально - тоже. Поэтому постараюсь изложить не только свое видение, но и то, насколько это общепринято в профессиональном сообществе.
1. Происхождение возбудителя
Неизвестно. Может - мутировавший вирус животного, может - искусственно созданный на основании вируса животного.
2. Скорость мутации и субтипы
По имеющимся оценкам скорость мутации достаточно высокая, но ниже, чем у ВИЧ. Уже сейчас отмечают, что в разных странах циркулируют разные субтипы, (возможно) несколько отличающиеся клинической картиной вызываемого заболевания, однако (скорее всего) еще (пока) не развившиеся в варианты , не имеющие перекрестного иммунитета. В случае расщепления на субтипы без перекрестного иммунитета создание вакцины будет кложным или невозможным.
3. Направление мутации
Большинство исследователей считает, что в процессе мутации вирус обязательно станет более заразным и будет вызывать менее тяжелые заболевания. Я с этим не вполне согласен.
«Господа вирусологи» опираются на прежние истории возникновения новых болезней человека (а появляются они постоянно, чаще чем раз в 100 лет), при котором какое-то заболевание животных становится достаточно заразным и для человека и начинает приспосабливаться к распространению среди этого вида хозяев. Стандартно при этом новый возбудитель не очень заразен и вызывает у человека тяжелые заболевания с высокой летальностью. После этого, так как убивать хозяина паразиту не выгодно, начинают отбираться более «мягкие» варианты.
Однако возбудитель COVID-19 уже изначально имеет невысокую летальность. Поэтому, возможно, в процессе эволюции он будет не снижать, а повышать патогенность.
У этого возбудителя есть еще одна интересная особенность - он почти не поражает детей, тогда как для ОРЗ дети - это лакомый кусочек. По идее в процессе эволюции вирусу COVID-19 будет выгодно отработать схему проникновения не только через тип клеток, которые есть в нижней части легких и которых больше у взрослых, а и через другие клетки легких. Для этого достаточно захватить кусок генома у возбудителя другого ОРВИ.
4. Летальность
Очень сильно зависит от состояния больного и качества ухода. В пределах одной страны в разных возрастных группах среди больных с выраженными клиническими проявлениями летальность различается более чем в 10 раз. В разных странах (с близкими возрастными распределениями заболевших и одним субтипом возбудителя) летальность у больных с выраженными клиническими проявлениями различается от 1% до 10%. Данные различия связаны как с тем, что вероятность смерти сильно зависит от качества и своевременности лечения, так и различиями в критериях постановки прижизненного и посмертного диагноза.
5. Иммунитет
Высказывания некоторых крупных медицинских деятелей о том, что COVID-19 не вызывает иммунитета, абсолютно неграмотны. Не было бы иммунного ответа - не было бы выздоровления. А вот вопрос о том, насколько этот иммунитет длительный и стойкий - вопрос сложный. Причины, которые могут приводить к временному иммунитету:
- Вроде бы этот вирус активно поражает и клетки иммунной системы, CD4 и CD8. Не так, как ВИЧ, который живет только в T4-хелперах, то есть исключительно в одном из типов клеток иммунной системы, но все же,
- У значительной доли выздоровевших в крови - относительно невысокие титры специфических антител,
- Достаточно высокая скорость мутации возбудителя.
6. Манифестность
По самым первым оценкам было: «Заболевание проходит только в манифестной форме (с выраженными симптомами)». Потом - что в некоторых случаях возможны и бессимптомные формы. Потом - что их чуть ли не 20%. Потом - что половина. Сейчас же по имеющимся публикациям их около 80%.
Причина подобного - в способах выявления возбудителя. Вначале использовали ПЦР (прямое выделение вируса), причем наборов для тестирования резко не хватало. Потом стали применять и рентгеновские методы, заодно выяснили, что есть достаточно много больных COVID, у которых тесты на ПЦР дают отрицательный результат или из 3-5 тестов положительный - один. Потом появились тесты, определяющие заболевание по антителам. Они позволяют выявить наличие заболевания у тех, кто переболел и выздоровел. Параллельно тест-систем становилось все больше и их стало можно применять не только к явно болеющим и контактным, а просто к группам высокого риска, а потом - и ко всем подряд.
Соответственно меняются и оценки общего ущерба. Пусть у манифестных случаев летальность 5%. Тогда при 100%-ной манифестности это будет потеря до 5% населения, при 20%-ной - до 1%.
7. Заболеваемость и темпы роста в разных странах
Известно, что они очень сильно различаются. Часть различий между странами можно списать на разный охват тестами, часть - на разные процедуры постановки диагноза. Например, если клиническая и рентгенологическая картина соответствует COVID, а тест дает отрицательный результат - ставить диагноз или нет.
Кроме того, разная и работа по выявляемости. Если у здравоохранения есть проблемы с чрезмерно большим наплывом госпитализированных больных, то даетс команда- если не помираешь, то сиди дома и надейся, что выздоровеешь. Соответственно такие случаи в статистику не включаются.
Достаточно сложно сравнивать даже динамику заболеваемости, так как активность выявления и критерии (и возможности) выявления заболевания постоянно меняются.
Это стандартная «фишка» в эпидемиологии. Если в каком-то городе - заболеваемость выше средней, то это не означает, что там хуже среднего работает здравоохранение. Часто - наоборот.
Поэтому лучше обращать внимание не на число заболевших, а на число умерших. Там, конечно, тоже могут быть различия в схемах постановки диагноза, но при высокой заболеваемости и смертности картина будет видна по повышению общей смертности (да, я знаю, что при переключении всей системы здравоохранения на ковидку должна повысится и заболеваемость от других причин, но это можно будет учесть. Кстати - при карантине число погибших в ДТП будет меньше).
8. Последствия и осложнения
Неизвестны. Вначале в качестве последствий рассматривали фиброз легких и обсуждали, это временно или навсегда переболевшим жить с хронической гипоксией. Сейчас выясняется, что сильно страдают и другие органы. Кстати - фермента ACE-2, высокое содержание которого имеется в тех самых клетках легочной ткани, куда проникает коронавирус, много еще и в клетках яичек.
9. Отечественные особенности
(Тем, кто считает, что в России любая гадость -как в других странах, но только намного хуже, просьба этот раздел не смотреть)
В России сейчас 6-е место по количеству свежевыявленных случаев за день и достаточно высокие темпы роста заболеваемости. В качестве контраргументов:
- По числу проведенных тестов Россия - на 2-ом месте в мире,
- Госпитализируются больные с обоснованным подозрением на COVI, в частности - при пневмонии без подтвержденного теста на COVID,
- Крайне низкая летальность.
Поэтому можно сказать, что достаточно высокая заболеваемость COVID частично - следствие хорошей выявляемости.
Поэтому ситуация - «ну ужас, ну ужас-ужас, но не ужас-ужас-ужас».
10. Оптимальная тактика борьбы
Если кратко - то ХЗ.
Сидеть на жестком карантине? Всю жизнь не просидишь, а выйдешь - все переболеют. Имеет смысл сидеть в карантине и ждать, когда сделают вакцину или научатся лечить. Но - вакцина в лучшем случае будет через год, а если сделать ее не удастся? Лекарственное лечение - за 4 месяца прогресс невелик.
Плюнуть на карантин, мол, все равно всю жизнь на нем не просидишь и вообще умирают только старые и больные? А если у переболевших в легкой форме развиваются тяжелые осложнения?
Пока основная тактика - умеренный карантин, так, чтобы число нуждающихся в госпитализации не превышало возможности здравоохранения. Так как в противном случае резко возрастает смертность.
Очень разумно, но начинаем считать. В Москве сейчас госпитализировано около 17 тысяч больных с COVID-19. Уже начинают экстренно строить временные госпитали. Но все равно - возможности госпитализации - на уровне 50 тысяч коек. То есть заболеваемость повышать более чем в 3 раза нельзя.
В Москве сейчас около 6,5 тыс. новых случаев в день. Значит, можно поднять до 20 тыс. Это - тяжелые манифестные. При 20%-ной манифестности и доле тяжелых около половины это - 200 тыс. инфицированных в день. За месяц это - 6 миллионов. Значит, надо несколько месяцев просидеть, больше половины будет иммунны, и можно снимать.
А если иммунитет временный?
А если у большинства развиваются тяжелые осложнения?
А если коронавирус пойдет по детям?
Поэтому лично я бы устроил ужесточение карантина в России еще на несколько месяцев только для того, чтобы стало понятнее, с чем же мы имеем дело.
В верхнее тематическое оглавление
Тематическое оглавление (Медицинские байки)