Покровский. "Инфекционные болезни" Про грипп. 1996 г

[uborshizzza]

В верхнее тематическое оглавление

Тематическое оглавление (Чужое)

предыдущее по теме…………………………………
следующее по теме

предыдущее по другим темам……………
следующее по другим темам

В связи со свинским гриппом и начинающейся паникой отсканировал и выкладываю кусок из учебника Покровского "Инфекционные болезни". 1996 г., зелененький такой. Отрывок - про грипп

ГЛАВА 6
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
61. ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
6.1.1. Грипп
Грипп - острая антропонозная вирусная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи, эпидемическим и пандемическим распространением, характеризуется поражением дыхательных путей, выраженной интоксикацией, лихорадкой и катаральными явлениями.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек. Особую опасность представляют лица с легким и стертым течением гриппа, переносящие его на ногах. Вирусоносительство здоровыми людьми отрицается. Имеются доказательства возможной персистенции вируса у переболевших лиц в форме комплексов с антителами. Дополнительным источником заражения человека, вероятно, иногда могут быть домашние животные и птицы [Солоухин В.З., Шадрин А. С, 1979].
Среди населения циркулируют вирусы гриппа А, В и предположительно С, содержащие РНК. Вирусы гриппа А в зависимости от антигенного строения поверхностных белков гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N) делят на серовары А(H0N1), А(H1N1), А(Н2N2) и А(НЗN2). В последние годы распространены преимущественно вирусы А(Н1N1) и А(H3N2).
Наиболее опасный период инфицирования от больного - первые 2-3 дня от начала заболевания. Вирусовыделение продолжается 4-7 дней, при осложнении гриппа пневмонией - до 12-14-го дня болезни. Основной механизм передачи возбудителя - воздушно-капельный. С капельками слизи во время кашля и чиханья вирус распространяется на расстояние до 3-3,5 м. Вирус может передаваться через предметы домашнего обихода (посуда, полотенце, дверная ручка и др.). Однако он неустойчив во внешней среде и разрушается при комнатной температуре за несколько часов, быстро гибнет под воздействием ультрафиолетовых лучей и при высыхании.
Восприимчивость к гриппу всеобщая, за исключением детей в возрасте до б мес, обладающих иммунитетом от матери. Постоянно циркулируя среди населения, вирус вызывает подъем заболеваемости гриппом в зимнее время, чему способствуют простуда, гиповитаминоз, скученность людей в помещениях.
Вирус А нестабилен в антигенном отношении. При частичном изменении его гемагглютинина и нейраминидазы (антигенный дрейф) возникают варианты, обусловливающие новую эпидемию. Эпидемические вспышки гриппа А возникают через 1-2 года, их продолжительность составляет 1-1,5 мес. Каждые 20-40 лет наблюдается пандемия, обусловленная радикальным изменением (шифт) гемагглютинина и нейраминидазы вируса по типу мутации. Во время пандемии грипп поражает 15-40% и более населения. Вирус В вызывает менее интенсивный эпидемический процесс, вирус С - спорадическую заболеваемость.
Патогенез и иммунитет. Местом внедрения вируса служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей. С помощью нейраминидазы он проникает в цилиндрический эпителий, где размножается и вызывает дегенеративные изменения (разрушение ворсинок, пикноз и фрагментацию ядер, набухание и вакуолизацию цитоплазмы). Параллельно с гибелью части эпителия происходят ч регенерация базальных клеток и частичное восстановление барьерной функции слизистой оболочки.
Начинаясь со слизистой оболочки носа, патологические изменения быстро распространяются на гортань, трахею, бронхи. Резко нарушается микроциркуляция: расширяются сосуды и капилляры, повышаются проницаемость и ломкость их стенок, замедляется кро поток, возникают кровоизлияния и отек. В тяжелых случаях развивается геморрагический или некротически-гнойный трахеит.
Последующее развитие вирусемии и токсемии обусловливает выраженную интоксикацию организма и лихорадку. Общий токсикоз и сенсибилизацию усиливают соединения, образующиеся вследствие нарушения метаболизма клеток, их распада и выброса кининов и биогенных аминов (гистамин, ацетилхолин, серотонин).
Нейроциркуляторные нарушения весьма выражены в легких, где возникают полнокровие, кровоизлияния и отек, набухает основное вещество интерстициальной ткани, активируются гистиоциты. По современным представлениям, такие изменения следует расценивать как результат токсического либо токсико-геморрагического отека легких.
Сосудистые нарушения и токсикоз оказывают выраженное действие на головной мозг и его диэнцефальный отдел [Ващенко М. А., Тринус Е. К., 1977]. Вследствие поражения вегетативной нервной системы, носящего фазовый характер, первоначальные гипертония и тахикардия быстро сменяются брадикардией и гипотонией, белый дермографизм изменяется до розового. В случаях имевшегося клинического синдрома менингоэнцефалита при гистологическом исследовании находили картину токсического поражения головного мозга и оболочек, их полнокровие и отек, арахноидит [Пигаревский В. К., 1964]. Развитие миокардита, нередко осложняющего грипп, также обусловлено микроциркуляторными нарушениями. Подобные однотипные сосудистые и токсические изменения находят в печени, селезенке, почках. Однако это не исключает присоединения бактериальной суперинфекции с соответствующими клиническими и морфологическими признаками воспаления органа.
В местной защитной реакции организма важная роль принадлежит интерферону, который обнаруживается в носовой слизи, крови, легочной ткани. Его синтез стимулируют высокая температура тела и накопление недоокисленных метаболитов. При тяжелом течении гриппа и осложнениях интерферон обнаруживается реже и в низкой концентрации. В защите организма участвуют лихорадочная и воспалительная реакции, тканевые ингибиторы, рибонуклеаза. В эпителиальных клетках дыхательных путей возникают оксифильные тельца, которые изолируют и обезвреживают образовавшиеся колонии вируса.
С 9-10-го дня от начала заболевания в крови и носовом секрете появляются антитела, относящиеся к IgA. Развивается также гуморальный иммунитет, обусловленный вирулицидными, вируснейтрализующими IgG - и IgM -антителами.
У больных наряду со свободно циркулирующим возбудителем обнаруживают комплексы вирус гриппа - антитела. Их условно разделяют на два вида - инфекционный и иммунный. Первый наблюдается в остром периоде болезни при избытке вируса и недостатке соответствующих антител. Иммунные комплексы возникают в период реконвалесценции при избытке антител и недостатке вируса (Фролов А. Ф и др., 1985]. У носителей иммунных и в меньшей степени инфекционных комплексов чаще наблюдаются тяжелые осложнения.
Выработка противовирусных антител (главным образом к гемаг-глютинину и нейраминидазе) обеспечивает создание типо- и штам-моспецифического иммунитета. У лиц, перенесших грипп А, иммунитет сохраняется около 2-3 лет, грипп В - 3-5 лет, грипп С - пожизненно.
Клиника. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 2 сут. Клинические проявления при разных типах гриппа одинаковые, за исключением таковых при типе С, который характеризуется преимущественно легким течением. Тяжелые формы возникают во время эпидемий чаще, чем в межэпидемическом периоде.
Болезнь начинается внезапно, с озноба, нарастающей головной боли и быстрого повышения температуры тела. Больному нетрудно определить не только день, но и час начала заболевания. Лишь у отдельных лиц в течение нескольких часов наблюдаются продромальные явления в виде субфебрилитета, легкой ломоты в мышцах и познабливания.
Головная боль локализуется преимущественно в области лба, надбровных дуг, реже в висках, с переходом на глазные яблоки. Вскоре присоединяются боль и ломота в мышцах, крупных суставах и пояснично-крестцовой области, ощущение жара и обильное потение. Резко ухудшается самочувствие, нарастают слабость и «разбитость», раздражают яркий свет, шум. Больной вял, сонлив, иногда, напротив, незначительно возбужден и жалуется на бессонницу. При тяжелом течении гриппа появляется головокружение, возможны нарушения сознания, бред и судороги. Все это свидетельствует о развитии токсикоза.
Температура в ближайшие часы от начала заболевания достигает высоких цифр (38,5-40 °С). Больные отмечают заложенность носа, саднение и сухость в носоглотке, чихают. Однако насморк присоединяется лишь на 2-3-й сутки. Выделения из носа серозные или серозно-слизистые, необильные. Появляется сухой кашель, который сопровождается царапаньем и болью за грудиной. У 30% больных возникают приступы острого трахеита в виде сильного, надсадного кашля с остановкой дыхания, которые разрешаются отхождением скудной мокроты. Часто присоединяются осиплость голоса, чувство стеснения в грудной клетке и легкая одышка. У большинства больных на 2-4-й день кашель становится влажным и более редким. Болезнь может протекать и без насморка.
При осмотре больного отмечаются гиперемия и одутловатость лица, блеск глаз, умеренный конъюнктивит, слезотечение. В тяжелых случаях кожные покровы бледные, губы цианотичные. На губах и крыльях носа нередко появляются герпетические высыпания. Слизистая оболочка носа набухшая, гиперемированная, с необильными выделениями, которые при активизации бактериальной флоры приобретают слизисто-гнойный характер. Мягкое небо и задняя стенка носоглотки гиперемированы, слегка отечны. На слизистой оболочке мягкого неба может выявляться энантема в виде мелкой зернистости (симптом Морозкина), на задней стенке носоглотки - увеличенные фолликулы. В динамике болезни диффузная гиперемия неба и глотки уменьшается, более отчетливо контурируются сосудистая сетка и зернистость. Язык с белым или серым налетом. Кожные покровы влажные, периодически покрываются каплями пота.
У большинства больных частота пульса соответствует температуре тела, примерно у 30% отмечается относительная брадикардия, значительно реже - тахикардия. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению. При тяжелом течении болезни тоны сердца приглушены, могут появиться систолический шум, сдвиг границы сердечной тупости влево. На ЭКГ определяются преходящие экстрасистолы, снижение и деформация зубцов, удлинение интервалов Q~ Т и Р~ Q. Имеется склонность к обмороку и коллапсу. В связи с повышенной проницаемостью и ломкостью сосудов (особенно капилляров) изредка появляются геморрагии на коже и слизистых оболочках, носовые кровотечения. В тяжелых случаях возможен геморрагический отек легких и головного мозга.
В легких часто выявляются жесткое или ослабленное дыхание, рассеянные сухие хрипы. На рентгенограмме наблюдаются усиление сосудистого рисунка легких, уплотнение бронхов, что ошибочно может приниматься за пневмонию.
Поражение органов пищеварения при гриппе встречается нечасто и отражает степень интоксикации организма. В разгар болезни возможны жалобы на потерю аппетита, тошноту, одно- и двукратную рвоту, запор. Боль в животе и понос нехарактерны. Увеличение печени и нарушение ее функции отмечаются у лиц с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы.
При исследовании крови выявляют лейкопению с эозинопенией, нейтропенией и небольшим палочкоядерным сдвигом, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. СОЭ в пределах нормы или несколько замедленная.
Частота развития пневмоний при гриппе колеблется от 4 до 25%, а среди госпитализированных больных - 50% и более. Они имеют вирусно-бактериальную или бактериальную этиологию. Из мокроты чаще выделяют золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильную палочку, энтеробактерии, гемолитический стрептококк.
Пневмонии мелкоочаговые, крупноочаговые, субдолевые, одно- или двусторонние. При вирусно-бактериальной пневмонии, возникающей в остром периоде гриппа, выявляют признаки острого вздутия легких (тимпанит, низкое стояние краев легких), укорочение перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание над пораженным участком, влажные, преимущественно мелкопузырчатые хрипы. Физикальные изменения выражены незначительно. В периферической крови сохраняются свойственные гриппу лейкопения и лимфоцитоз или появляется умеренный лейкоцитоз, повышена СОЭ. Клиническая картина бактериальной (постгриппозной) пневмонии ярче. При рентгенологическом исследовании выявляют очаговое, сегментарное или лобарное затемнение, чаще в нижних долях, Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ до 30-50 мм/ч. Гриппозно-стафилококковая пневмония может осложниться абсцедированием, эмпиемой плевры, сепсисом [Нейко Е. М.,
Шпак Б. Ю., 1990].
В результате токсического поражения вегетативного отдела нервной системы возникают гиперемия лица, потливость, лабильность пульса, головокружение, теряется обоняние, а периферических отделов - локальные гиперестезии и парестезии, невралгии, плекситы. В головном мозге могут появиться грубые нарушения кровотока, обусловливающие преходящие очаговые изменения. Описаны психические расстройства, протекающие с бессонницей, дезориентацией и бредом. При развитии менингеального синдрома в спинномозговой жидкости можно выявить лимфоцитарной плеоцитоз (до 200-300 клеток).
Грипп протекает с кратковременной лихорадкой - 2-5 дней, значительно реже 6-7 дней. Температура тела снижается критически или ускоренным лизисом, сопровождается потливостью. Далее может сохраняться субфебрилитет. Вслед за нормализацией температуры тела исчезают головная боль и катаральные явления, восстанавливаются аппетит и сон. У многих реконвалесцентов наблюдается астения продолжительностью от нескольких дней до 2-3
нед.
Исходя из степени токсикоза и выраженности катарального синдрома, различают легкое, сред нетяжелое, тяжелое и гипертоксическое течение гриппа. Хронической, затяжной и рецидивирующей форм не бывает.
К частым осложнениям, кроме пневмонии, относятся синуситы (гайморит, фронтит и др.), отит, тонзиллит, бронхиолит, обострение хронических воспалительных заболеваний (ревматизма, туберкулеза, гломерулонефрита, тромбофлебита и др.). Реже отмечаются энцефалит и менингоэнцефалит, пиелонефрит,
У детей первых лет жизни грипп протекает тяжелее, чем у взрослых. В общей картине доминирует тяжелый нейротоксикоз (спутанность сознания, бред, менингеальные симптомы, судороги), часто присоединяются пневмония, отит, пиелонефрит. Весьма характерны сегментарные поражения легочной ткани, связанные с отеком межуточной ткани; они выявляются рентгенологически в виде гомогенной тени. Грипп нередко протекает с астматическим компонентом. В ряде случаев развивается гриппозный круп, протекающий весьма бурно, но без существенного изменения голоса. Для него характерны стридорное дыхание, одышка, возбуждение, цианоз, частый и мягкий пульс.
У лиц пожилого и старческого возраста грипп протекает на фоне гипореактивного состояния организма и невысокой лихорадки, однако часто осложняется тяжелой пневмонией, провоцирует обострение ишмической болезни сердца и декомпенсацию сердечно-сосудистой деятельности.
Диагностика и дифференциальная диагностика. При распознавании гриппа необходимо учитывать следующие его эпидемиологические и клинические особенности: связь с эпидемией; высокая контагиозность; короткий инкубационный период (чаще до 1 сут); внезапное начало заболевания с максимальным проявлением клинической симптоматики в ближайшие 1-2 сут. Типичны высокая лихорадка, жалобы на „головную боль в области лба и надбровных дуг, поты, гиперемия лица, слизистой оболочки носоглотки и инъекция сосудов склер. Клинические симптомы можно сгруппировать в два ведущих синдрома - токсикоз и катаральные изменения верхних дыхательных путей, причем токсикоз возникает первым и превалирует. Характерны приступы острого трахеита, зернистая энантема на мягком небе. Общая продолжительность заболевания не превышает 5-6 дней. Отмечается длительная постинфекционная астения.
С целью выделения вирусов делают смывы и мазки из зева, носа, мазки с конъюнктивы глаз, реже используют мочу. Материал необходимо взять в первые дни заболевания, но не позднее 5-го дня, и немедленно доставить в вирусологическую лабораторию в охлажденном виде (в термостате, наполненном льдом, или переносном холодильнике с отрицательной температурой). Для посмертного исследования берут соскобы со слизистой оболочки трахеи и бронхов, кусочки легочной ткани.
Для получения смыва из зева больному предлагают сначала прополоскать полость рта водой, а затем солевым раствором Хенкса (8-10 мл). Слив собирают через воронку в стерильную пробирку. Смыв из носа получают путем промывания каждого носового хода 5 мл подогретого до 37 °С изотонического раствора хлорида натрия. Мазки (слизь) берут стерильными ватными тампонами, перед употреблением смоченными в изотоническом растворе хлорида натрия, солевом растворе Хенкса, среде 199 или в 6,5% пептонной воде. Тампоном протирают слизистую оболочку нижней носовой раковины или вращают его в полости носовых ходов. Тампоны помещают в стерильные пробирки с 2-3 мл той же жидкости.
Выделение вируса (на куриных эмбрионах или в культуре тканей) в клинических условиях осуществляется редко, оно имеет важное значение главным образом для расшифровки начала эпидемии гриппа.
С целью быстрой диагностики гриппа широко используют метод иммунофлюоресценции, для чего мазки и смывы из носоглотки обрабатывают флюоресцирующим специфическим иммуноглобулином. При наличии вирусов гриппа в ядре и цитоплазме эпителиальных клеток образуются комплексы антиген - антитело, ярко-зеленое свечение которых видно в люминесцентном микроскопе. Во время эпидемии методом иммунофлюоресценции можно подтвердить наличие гриппа у 50-70% больных.
Более эффективна серологическая диагностика гриппа, основанная на выявлении в сыворотке крови прироста антител к вирусу. Чаще применяют РНГА с диагностикумом из консервированных эритроцитов, на поверхности которых фиксированы вирусы гриппа, Исследуют парные сыворотки крови, взятые от больного в первые дни болезни и через 10-14 дней. Диагностическое, значение имеет обнаружение нарастания титра антител в 4 раза и более. Кроме
РНГА, используют РСК, РТГА, РН. Высокочувствительным и весьма перспективным является иммуноферментный метод.
Дифференциальная диагностика гриппа с острыми респираторными заболеваниями иной этиологии весьма затруднительна. Следует учитывать, что парагрипп вызывает небольшие эпидемические вспышки, первыми и чаще болеют дети, болезнь протекает с умеренной интоксикацией, преобладают катаральные изменения в гортани. Респираторно-синцитиальная инфекция распространяется главным образом среди детей первых лет жизни, у которых часто развивается пневмония или бронхиолит с четкими признаками дыхательной недостаточности. Возникновение риновирусной инфекции тесно связано с простудой, ведущим клиническим симптомом являются ринит и ринорея, общая интоксикация выражена слабо или отсутствует. Аденовирусные инфекции характеризуются медленным подъемом заболеваемости с появлением различных клинических форм, протекающих с поражением слизистых оболочек носа, глотки, миндалин, глаз, увеличением близлежащих и отдаленных лимфатических узлов, печени и селезенки. Среди клинических симптомов часто доминирует обильное серозное отделяемое из носа. Острые респираторные заболевания микоплазменной этиологии протекают при нормальной или субфебрильной температуре тела и удовлетворительном общем состоянии, без выраженной интоксикации организма. Однако в постановке диагноза решающее значение имеют результаты лабораторных методов.
Для ангины, обладающей рядом общих симптомов с гриппом, характерно превалирование местных изменений, указывающих на поражение небных миндалин: гиперплазия и гиперемия миндалин, гнойное содержимое в лакунах или фолликулы, подчелюстной лимфаденит. Однако нередко грипп осложняется острым тонзиллитом или вызывает обострение хронического тонзиллита. При такой ассоциированной форме сохраняются свойственные гриппу общий токсикоз и другие проявления.
При орнитозе отмечается поражение верхних дыхательных путей, протекающее с лихорадочной реакцией, однако интоксикация организма умеренная, увеличены селезенка и печень, в эпидемиологическом анамнезе часто имеются указание на контакт с птицами, положительные внутрикожная проба и РСК с орнитозным антигеном. На корь, обычно начинающуюся с катаральных явлений и лихорадки, указывают данные о контакте с больным и ранний пато-гномонический признак - пятна Вельского - Филатова - Коплика на слизистой оболочке рта напротив коренных зубов. На 3-5-й день присоединяется крупнопятнистая сыпь на коже головы, распространяющаяся на туловище и конечности.
Энтеровирусные инфекции нередко протекают с поражением верхних дыхательных путей. Однако эпидемическая волна возникает преимущественно летом или осенью, число заболеваний нарастает медленно. Наряду с клинической формой, напоминающей грипп, обнаруживают менингоэнцефалиты, герпангину, миалгию, плевродинию, миокардит, перикардит. При полиомиелите развиваются параличи.
Для брюшного тифа характерны постепенное начало, медленное повышение температуры тела без ознобов и потливости, бледность кожных покровов, симптомы поражения пищевого канала, увеличение селезенки. На 2-й неделе на животе и боковых поверхностях туловища появляются розеолы. Лихорадочный период может длиться несколько недель. Труднее отличить паратифы А и В, начинающиеся остро, с озноба, потливости, катара верхних дыхательных путей, однако и они протекают с поражением органов пищеварения. С первых дней болезни из крови можно выделить сальмонеллы.
Начальный период вирусного гепатита может протекать с лихорадкой. Вместе с тем головная боль умеренная, катаральные изменения верхних дыхательных путей выражены слабо, рано появляются диспепсические явления, изменяется цвет мочи, вскоре увеличиваются печень и селезенка, у некоторых больных появляется желтуха. В сыворотке крови отмечается высокая активность аминотрансфераз.
Присоединение пневмонии в первые дни может остаться незамеченным в связи с тем, что доминируют общие проявления гриппозной инфекции. Поэтому необходимо с должным вниманием отнестись к возникновению даже маловыраженных признаков легочной недостаточности (одышка, акроцианоз), чувства стеснения в груди, локальных хрипов. На воспаление придаточных полостей носа указывают боли в их проекции и гнойное отделяемое из носа. Учитывая скудость физикальных данных, следует шире использовать обследование с помощью современных рентгеновских установок, обладающих высокой разрешающей способностью. Весьма ценные данные (особенно при синуитах) дает применение тепловидения. На термограмме в соответствующей зоне возникает очаг гипертермии с перепадом температур 1-3 °С.
Лечение. Во время эпидемии важное значение приобретает организация своевременной лечебной помощи населению. Оправдала себя практика медицинского обслуживания больных преимущественно на дому. Госпитализации подлежат больные с тяжелым и осложненным течением гриппа, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также по эпидемиологическим показаниям.
Чтобы облегчить труд врачей и обеспечить преемственность в наблюдении за больными, можно рекомендовать использовать специальную амбулаторную карту больного гриппом, в которой указывают типичные признаки болезни и общепринятые лекарственные средства. При посещении больного в карте необходимо подчеркнуть те данные, которые касаются его. Врачи обеспечиваются рецептами с готовыми прописями медикаментов (бланки-клише). Заслуживает внимания опыт раннего лечения больных благодаря бесплатной выдаче им медикаментов при первом обращении за медицинской помощью.
В лихорадочный период и последующие 2 дня больной должен соблюдать постельный режим. Работающим выдается первичный лист нетрудоспособности сроком на 5 дней. Рекомендуются молоч-но-растительная витаминизированная диета, прием большого количества теплой подкисленной жидкости (чай с лимоном, клюквенный
морс, фруктовые соки). Широко используют горячие напитки из плодов калины, малины, настой цветов липы, бузины, листьев земляники, эвкалипта, чабреца, хвоща полевого, цветов ромашки, корня девясила, а также горячее молоко с медом, ингаляции. Обладая потогонным эффектом, указанные средства стимулируют удаление вирусов и токсинов, предупреждают перегрев организма. В качестве отвлекающего средства показаны горчичники на грудную клетку, икры и подошвы.
Из противовирусных средств при гриппе А хорошо зарекомендовал себя ремантадин внутрь по схеме: в первый день по 0,1 г 3 раза в день, во 2-й и 3-й дни - по ОД г 2 раза, в 4-й - 0,1 г. Подобным эффектом при гриппе А и В обладает адапромин, назначаемый по 0,05 г 2-3 раза в день в течение 5-7 дней подряд. На вирусы гриппа А и В весьма активно действует синтетический препарат рибавирин (виразол), назначаемый в суточной дозе 0,3- 0,6 г в течение 5 дней, однако в клинических условиях получены весьма противоречивые данные. Перспективным представляется со-четанное применение рибавирина с ремантадином или адапромином в виде лечебных аэрозолей [Карпухин Г. И., 1992]. Средством выбора может быть человеческий лейкоцитарный интерферон по 3-5 капель в каждый носовой ход через 1-2 ч в течение 2-3 дней или в виде аэрозоля. Имеются попытки использовать индукторы эндогенного интерферонообразования (продигиозан, пирогенал, ме-фенамовая кислота, гриппозная вакцина). Для лечения вирусного ринита используют 0,25-0,5% оксолиновую мазь, которой смазывают слизистую оболочку носа 2-3 раза в день 3-4 дня подряд. Препарат показан при герпетической суперинфекции, однако его эффективность невысокая. Указанные противовирусные средства следует применять в первые дни болезни, позже они неэффективны [Злыдников Д. М., Эльбек В. Е., 1981 ].
Снизить температуру тела, уменьшить головную и мышечную боли можно с помощью анальгина, аскофена, натрия салицилата, амидопирина. Однако жаропонижающими средствами увлекаться не следует, поскольку лихорадка является важнейшей приспособительной и защитной реакцией организма, индуцирует синтез эндогенного интерферона. Жаропонижающие препараты назначают лишь при гиперпирексии и выраженных мозговых и сердечно-сосудистых нарушениях в дозе, снижающей температуру тела на 1-1,5 °С [Сокол А. С, 1979].
Всем больным показаны поливитамины, аскорутин. При мучительном кашле назначают текодин или кодеина фосфат, кодтерпин, таблетки от кашля, при затрудненном носовом дыхании - галазолин или нафтизин, 2-3% раствор эфедрина гидрохлорида в носовые ходы, при возбуждении и нарушении сна - микстуру Бехтерева,
фенобарбитал на ночь.
При тяжелом течении гриппа и ослабленным больным, кроме указанных средств, вводят противогриппозный донорский /-глобулин по 3 мл внутримышечно однократно, иногда повторно через 6-12 ч; детям - из расчета 0,15-0,2 мл/кг в сутки. В связи с выраженным токсикозом внутривенно вводят полиглюкин, реопо-лиглюкин, гемодез, физиологический раствор хлорида натрия с глюкозой. Чтобы не допустить развития гипертензии в малом круге кровообращения и отека легких, следует вводить не более 500-800 мл жидкости и одновременно применять мочегонные (фуросемид, диакарб, этакриновую кислоту). Назначают 0,5 мл коргликона на растворе глюкозы внутривенно, кордиамин, сульфокамфокаин, эуфиллин, ингаляции кислородом или карбогеном.
Больные с особо тяжелой (гипертоксической) формой гриппа должны лечиться в палатах интенсивной терапии. Противогриппозный гамма-глобулин или сывороточный полиглобулин им назначают по 3-6 мл через 4-6 ч внутримышечно или даже внутривенно. Внутривенно капельно вводят коктейль следующего состава: 150- 200 мл гемодеза или плазмы; раствор глюкозы 40% - 20 мл; мезатон или норадреналин - 1 мл; строфантин или коргликон 0,06% - 0,5-1,0 мл; лазикс - 40-80 мг; гидрокортизон - 250-400 мг; морфоциклин - 150 000 ЕД или олеморфоциклин - 250 000 ЕД; эуфиллин 2,4% - 1 мл; аскорбиновая кислота 5% - 5-10 мл; хлорид кальция 10% - 10 мл; сывороточный полиглобулин - 3 мл [Шувалова Е. П., 1982]. При нарастании гипоксии и отека легких дают вдыхать кислородно-спиртовую смесь, а на конечности накладывают венозные жгуты. В случае развития острого отека и набухания мозга внутривенно вводят маннитол или мочевину, лазикс, препараты калия, глюкокортикоиды.
Для назначения антибиотиков при гриппе имеются следующие показания: 1) очень тяжелое течение гриппа (гипертоксическая форма с энцефалитическими явлениями, начало с пневмонии); 2) дети первых 2 лет жизни, беременные, резко ослабленные, лица пожилого и старческого возраста; 3) бактериальные осложнения; 4) сопутствующие хронические заболевания, которые могут обостриться под влиянием гриппа. В остальных случаях антибиотики противопоказаны, так как они усиливают аллергизацию организма и увеличивают частоту различных осложнений.
Лечение при бактериальных осложнениях необходимо начинать, не дожидаясь результатов посева и определения чувствительности к антибиотикам выделенной флоры. В случае пневмонии назначают бензилпенициллин или один из полусинтетических пенициллинов (ампиокс, оксациллин, диклоксациллин и др.). Менее эффективны феноксиметилпенициллин, бициллин-3 или 5. При повышенной чувствительности организма к этим препаратам используют эритромицин, олеандомицина фосфат или доксициклина гидрохлорид внутрь. В условиях поликлиники также часто назначают один из комбинированных препаратов - олететрин, тетраолеан, сигмамицин, а при более тяжелой пневмонии - сигмамицин, олеморфоциклин или цефалоридин внутривенно и противогриппозный у-глобулин либо полиглобулин. Выраженный эффект отмечается при сочетании препаратов тетрациклинового или цефалоспоринового ряда с полусинтетическими пенициллинами и гентамицином, вводимыми парентерально. При безуспешном лечении через 5-7 дней вид антибиотика
корректируется с учетом чувствительности микрофлоры мокроты. Альтернативными препаратами могут быть фузидин, бактрим, нит-роксолин.
Следует отметить, что эффективность антибиотиков пеницилли-нового ряда и цефалоспоринов существенно ограничивается широким распространением штаммов бактерий, продуцирующих пеницилли-назы, цефалоспориназы и хромосомные бета-лактамазы. Поэтому при тяжелых бактериальных осложнениях гриппа и других ОРВИ целесообразно более широко применять новые макролиды (например, сумамед, азитромицин), цефалоспорины III поколения (цедакс), комбинации цефалоспоринов и пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам) и ами-ногликозидами. Препаратами выбора могут быть фторхинолоны, имеющие высокую антибактериальную активность и широкий спектр действия, в том числе на полирезистентные грамотрицательные и грамположительные бактерии. Из фторхинолонов применяют офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.
По показаниям используют противокашлевые (глауцин, либексин, тусупрекс), отхаркивающие (терпингидрат, бензоат натрия, отвар травы термопсиса, корня алтея), муколитические (ацетилцистеин, бромгексин) средства, физические методы лечения [Стартов П. Д., 1986; Замотаев И. П., 1989].
Особого внимания заслуживает рефлексотерапия ОРВИ благодаря ее способности изменять общие и местные реакции иммунитета, оказывать противовоспалительное действие. В этом отношении перспективны как традиционные (иглоукалывание, точечный массаж), так и новые (лазеротерапия) методы. При облучении низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером слизистых оболочек верхних дыхательных путей, небных миндалин, кожи над увеличенными лимфатическими узлами шеи, передней и задней поверхностей грудной клетки у больных гриппом и другими ОРВИ ускоряется регресс клинических симптомов, предупреждается развитие осложнений и существенно сокращаются сроки выздоровления [Качор В. А., 1992].
Прогноз при неосложненном течении гриппа обычно благоприятный. Серьезный прогноз - при осложнении гриппа пневмонией у детей младшего возраста, пожилых людей, резко ослабленных, при тяжелых сопутствующих заболеваниях (хроническая легочно-сердечная недостаточность, диабет и др.).
Профилактика. Борьба с гриппом может принести положительные результаты при использовании комплекса мероприятий. Необходима ранняя изоляция заболевшего. В домашних условиях лучше выделить отдельную комнату, которую следует чаще проветривать и убирать влажным способом с применением 0,2-0,5% осветленного раствора хлорной извести или 1 % раствора хлорамина Б; рекомендуется ультрафиолетовое облучение. Посуду, постельное белье, носовые платки и полотенца кипятят. Лица, общающиеся с больным, должны пользоваться 4-6-слойной марлевой повязкой, закрывающей нос и рот.
В период повышенной заболеваемости отменяются детские утренники и другие зрелищные мероприятия. На лечебные учреждения накладывается карантин. Медицинские, торговые и транспортные работники обязаны надеть ватно-марлевые маски.
Для экстренной профилактики гриппа используют те же противовирусные препараты, что и с лечебной целью. Ремантадин дают контактным людям в очагах гриппа А (в семьях, общежитиях, на производстве) по 0,05 г в сутки на протяжении 5 дней. Превентивный прием его особо показан лицам с высоким риском заражения - работникам поликлиник, транспорта, торговли, общественного питания и др. - во время интенсивного развития эпидемии (до 15 дней). Лейкоцитарный интерферон вводят в носовые ходы по 5 капель 2-3 раза в день. Введение противогриппозного у-глобулина, обладающего наибольшей эффективностью, показано в первую очередь для защиты от инфицирования детей до 3 лет, беременных и резко ослабленных лиц. Во время эпидемии достаточно 2 инъекций по 3 мл с интервалом в 2-3 нед.
С целью специфической профилактики используют живые и инактивированные (цельное и ри он на я и расщепленная) вакцины из штаммов вирусов А и В, Преимущества имеют инактивированные вакцины, так как они обладают выраженными иммуногенными свойствами и очень низкой реактогенностыо. Для иммунизации детей старше 3 лет и пожилых людей с хронической патологией создана гриппозная субъединичная политипажная вакцина. Живые вакцины вводят только интраназально или перорально, инактивированные - также подкожно или внутрикожно. В северных регионах страны массовую иммунизацию целесообразно проводить в сентябре - октябре, а в южных - в ноябре. Противоэпидемический эффект проявляется при иммунизации не менее 70% населения. Индекс эффективности не превышает 3,0 [Смородинцев А. А., 1984; Перадзе Т. В и др., 1986].
Плановую неспецифическую профилактику осуществляют с помощью экстракта элеутерококка (по 30-40 капель на прием в день в течение 25-30 дней), продигиозана (по 0,25 мл в каждый носовой ход двукратно с интервалом 5 мин, курс из 3 введений с перерывами в 5-7 дней), поливитаминов. Следует широко использовать закаливающие организм процедуры, самомассаж рефлексогенных зон, ультрафиолетовые облучения, проводить санитарное просвещение населения.