Злой критик: Как сертифицированные акушерки исследование разоблачали
Как и следовало ожидать, предыдущий пост оказался палочкой, которой потыкали в улей. Естественно, набежали не читавшие, но осуждавшие. Благо "перепевок" и вариаций на тему по Инету распространилось множество. Само собой, что подавляющее большинство из них либо некорректно интерпретировали пресс-релиз (и абстракт, если вообще до него добирались), либо откровенно переврали всё, используя систему генерации контента под кодовым названием "слышали звон, но не смогли локализовать его местоположение".
Посему Злой критик в очередной раз достает баааааааааальшую такую дубину и начинает сеять разумное, доброе и вечное.
Естественно, не мог остаться в стороне такой рупор домашних родов, как "Домашний ребенок". Они тут же бросились разоблачать исследование, о котором я посмел упомянуть. Причем "исследование" взяли в кавычки, мол, ну мы-то с вами знаем, как это всё делается, правильная статистика - только та, которая представляет домашние роды исключительно в розовом цвете. Нелогично как-то, не находите? Почему про вакцинацию должна быть только негативная информация, а про домашние роды - только позитивная? Вообще-то у любого явления есть как минимум две стороны, о которых нужно рассказывать, чтобы соблюдать принцип информированного согласия.
Итак, "ДР" для разоблачения пригласил не кого-нибудь, а "сертифицированную акушерку", которая написала несколько книг по домашним родам, следовательно, знает о них всё и является непререкаемым авторитетом в этой области.
Цитирую:
1. Автор книг и статей, предоставляющих научные подтверждения естественным методам ведения беременности и помощи в родах.
О, да, уверен, что registered midwives ведут научную работу и публикуются в ведущих профильных научных журналах. Только эту тетеньку я там не обнаружил. Ну да, книжки есть - так я тоже могу написать что угодно, причем чем скандальнее напишу, тем больше шансов, что издадут ;) А вот "научных подтверждений" не обнаружилось. Сюрпрайз! Кто бы мог подумать, а?
В общем и целом можно сказать, что тетенька акушерка статью в журнале в глаза не видела. Даже абстракт. А довольствовалась перепевками ВВС и моей ссылкой на ScienceDaily. Т.е. редакционными интерпретациями пресс-релиза.
Это следует из того, что, например, тетенька тупо не знает названия статьи. Посему выдает вот такие перлы:
2. В названии статьи сквозит явное предубеждение. Это исследование могло бы называться: «Плановые домашние роды характеризуются более низким уровнем кесаревых сечений и оперативных вмешательств, инфекций, разрывов промежности и влагалища, кровотечений, задержки отхождения плаценты по сравнению с родами в медицинских учреждениях»… Поскольку оно утверждает все это: «Женщины, рожающие дома, реже имеют такие осложнения как инфицирование, разрывы промежности и влагалища, кровотечение и задержку отхождения плаценты. Данные также демонстрируют, что в плановых домашних родах реже рождаются незрелые и маловесные дети».
Вместо этого исследователи назвали свою статью по некорректно собранным данным «В запланированных домашних родах смертность новорожденных выше в три раза»!
Начнем с того, что статья назвается "Maternal and newborn outcomes in planned home
birth vs planned hospital births: a metaanalysis". То есть "Исходы среди матерей и новорожденных в плановых домашних и госпитальных родах: метаанализ". И где тут предубеждение?
Кстати, статья носит лейбл "Editor's choice", для тех, кому это важно.
3. Другими словами, исследователи… ничего не исследовали! Они использовали чужие исследования! Их «исследование» - это просто литературный обзор, результаты которых часто бывают ошибочными.
Еще одно доказательство, что сертифицированная тетенька ни ухом, ни рылом в обсуждаемой теме. Обзор литературы и метаанализ - это как бы слегка две совершенно разные вещи. И метаанализ - как раз один из самых нормальных и адекватных способов и методов получения достоверной научной информации. В отличие от case report, на которые обычно делают упор агитаторы доморождения ("а вот я родила - и ниче", а вот подружка родила - и ниче"). Собственно, в этом и есть основное отличие науки от просто потрепаться.
4. Сначала говорится о том, что 75% домашних родов являются плановыми, но неясно, включены ли в исследование все домашние роды или только плановые.
Опять таки не владеет ситуацией, ибо не читала и не разобралась. Утверждение о 75% - из бэкграунда, это констатация факта:
Approximately 1 in 200 US women deliver at home, accounting for approximately 25,000 deliveries annually. An estimated 75% of low-risk singleton home births appear to be planned home deliveries.
Ид эст:
"Примерно 1 из 200 американок рожает дома, учитывая (как вариант - что составляет) примерно 25 тысяч родов ежегодно. Примерно 75 процентов низкорисковых домашних родов с одним плодом представляются плановыми".
И из дальнейшего текста статьи ясно, что в исследование включались только ПЛАНОВЫЕ домашние роды. И для того, чтобы это стало ясным, достаточно просто прочитать текст.
5. Говорится о том, что сделан мета-анализ на основе материала по нескольким странам. Мы знаем, однако, что страны сильно различаются по уровню медицинских учреждений и состоянию здоровья населения. Если хоть одна из этих стран имеет в принципе «плохую» статистику, то это ухудшит статистику по домашним родам и для всех других стран, участвующих в исследовании. Я считаю, что домашние роды в развитых странах абсолютно безопасны, но я не скажу того же о домашних родах на Гаити или, например, в Заире. Мы можем предположить, что медицинские учреждения в большинстве стран сравнимы по уровню оборудования и по условиям; но уровень безопасности дома может сильно различаться.
Причем тут Гаити и Заир, если в статье, да и в пресс-релизах, говорится яснее некуда:
Studies were included if performed in developed Western countries.
"Исследования включались [в метаанализ], если проводились в развитых западных странах".
Данные брались из электронных баз данных - MEDLINE, EMBASE, а также Кокрановская база систематических обзоров. Период - 1950-2009 гг.
Изначально было отобрано 237 исследований. После отсеивания осталось 12. Что отсеяли: цитирование, те самые лит.обзоры, мнения, исследования, в которых не было проконтролировано место родов (дом/стационар).
А теперь поименно страны, а также виды исследований:
Страна
Дизайн
Годы/дата публ.
Плановые роды
дома
в стационаре
США, Калифорния
ретроспективное, когортное
1976-1982 (1984)
454
67
Великобритания
проспективное, когортное
1978-1983 (1985)
202
185
Австралия
когортное, групповое
1981-1987 (1994)
976
2928
Швейцария
проспективное, когортное
1989-1992 (1996)
489
385
Нидерланды
проспективное, когортное
1990-1993 (1996)
1140
696
Швеция
популяционное, когортное
1992-2004 (2008)
897
11341
Канада
проспективное, когортное
1998-1999 (2002)
862
1314
Великобритания
рандомизированное КИ
1994 (1996)
5
6
США, Вашингтон
популяционное, когортное
1989-1996 (2002)
6133
10593
Нидерланды
популяционное, когортное
2000-2006 (2009)
321307
136261
Канада
популяционное, когортное с групповым контролем
2003-2006 (2009)
6692
6692
Канада
популяционное, когортное с групповым контролем
2000-2004 (2009)
2899
10083
Кроме того, вводилась поправка и на частично домашние роды, то есть те, в ходе которых пациенток переводили в стационар. В некоторых исследованиях цифра intrapartum transfer to hospital rate достигала 20,3% (в голландских, например).
Что мы видим? Основной вклад - голландский. И я сомневаюсь, что даже отвратительное положение вещей с домашними родами в остальных перечисленных странах смогло бы перебить голландскую статистику. А в Австралии, Великобритании, Канаде, Швейцарии и США, как я понимаю, ничего отвратительного в плане домашних родов не наблюдается. Поэтому выборка стран более чем корректная. К тому же, исследования брались только из peer-reviewed журналов, то есть рецензируемых, не "мурзилок".
ВАЖНО. Неонатальную смертность оценивали только по данным тех исследований, где было явное разделение перинатальной и неонатальной смертности. Как мы помним, вторая входит в первую и бывает ранней (0-7 дней) и поздней (8-28 дней). В предыдущих исследованиях, в том числе в самом масштабном голландском было показано, что перинатальная смертность при родах дома примерно равна таковой при родах в стационаре. НО. Так как перинатальная смертность - показатель сложносоставной, ее слагаемые могут сильно различаться в первом и втором случаях. Хотя сумма будет оставаться неизменной. Ведь и 2+5+1=8, и 1+4+3=8. И именно на это обратил внимание доктор Wax. Именно поэтому он настаивает на внимательном изучении этого вопроса - по нему еще не так много данных.
---
Можно и дальше перечислять признаки, по которым мнение сертифицированной тетеньки ни при каких обстоятельствах не может рассматриваться как экспертное. Они там понатыканы в каждом абзаце не по одной штуке.
При изучении текста оригинальной статьи выяснилось, какую смертность они как считали:
Perinatal death (stillbirth of at least 20 weeks or 500 g or death of liveborn within 28 days of
birth), and neonatal death (death of a liveborn within 28 days of delivery).
То есть перинатальная смертность - мертворождение от 20 недель беременности (или 500 г веса) и смерть по прибытии до 28 дня жизни. Неонатальная - смерть от момента родов до 28 дня жизни.
Также стало понятным, какие домашние роды считали - те, которые велись квалифицированным и сертифицированным медперсоналом - медсестрами или акушерками.
Плюс исследователи объясняют, почему среди "домашних" женщин настолько меньше различных медицинских вмешательств: во-первых, "на дом" отпускают в основном беспроблемных женщин, тех, кто наблюдался в течение беременности у специалиста и чье состояние не вызывает никаких опасений; во-вторых, женщины, идущие на домашние роды, в большинстве своем настроены на "естественность", то есть отсутствие обезболивания, разрезов и прочих противоестественностей; во-третьих, "сертифицированные акушерки" в основном используют методики и приемы, отличающиеся от таковых в роддомах. Отчасти - и из-за отсутствия необходимого инструментария/условий/аппаратуры. Наибольшие проблемы, как будет видно ниже из таблицы - с дыхательной аппаратурой. И именно невозможность проведения реанимационных мероприятий при респираторных проблемах вносит максимальный вклад в неонатальную смертность при родах дома.
Кстати, вывод в абстракте звучит достаточно однозначно:
CONCLUSION: Less medical intervention during planned home birth is associated with a tripling of the neonatal mortality rate.
"Меньшее количество медицинских вмешательств в течение плановых домашних родов связано с утроением частоты неонатальной смертности".
Если кому интересны статистические методы - я уж без перевода, ок? Кому это действительно интересно, тот обычно инглиш знает ;)
Statistical methods
Studies were assessed for homogeneity using the Breslow-Day test. When present, a fixed effects model was used; when absent, a random effects model was employed. Summary odds ratios (ORS) with 95% confidence intervals (CIS) were calculated for maternal and newborn outcomes, comparing planned home to planned hospital deliveries.
Sensitivity analyses were conducted for studies employing matched plannedhome and hospital births,those primarily based upon pre-1990 data,lesser quality reports,and those not clearly
specifying home birth attendants or in which home births were conducted by other than certified or certified nurse midwives.
We used software (SAS, version 9.2; SAS Institute Inc, Cary, NC) for most data analysis. Random effects results were analyzed using an online metaanalysis calculator from the University of Pittsburgh.
---
Ну и для совсем интересующихся - две таблички из статьи: по матерям и по новорожденным. Переводить тоже не буду, если кому не ясен какой-то конкретный термин - обращайтесь.
---
Что я могу сказать напоследок. Да только что процитировать в очередной раз "сертифицированную акушерку":
В целом, домашние роды в исследованиях выглядят хорошо, поэтому это исследование вызывает удивление и заставляет задуматься, корректно ли собраны сведения.
Понятно? Корректно сведения собраны только в том случае, если домашние роды в таком исследовании выглядят хорошо. И только так. Иначе они никак выглядеть не могут. А все остальные исследования, не укладывающиеся в их картину мира, попросту игнорируются. Как и положено всем приличным сектантам.
С пионерским приветом редакции "Домашнего ребенка". Позорьтесь и дальше, граждане.
З.Ы. Если кто хочет, вот ссылка на полный текст оригинальной статьи, читайте, делайте выводы сами:
http://narod.ru/disk/22453803000/Delivery%20meta-analysis.pdf.html
А вот комментарий там же в журнале, в котором критикуется американский подход к оценке детской смертности, т.е. нормальное и адекватное обсуждение, плюрализЬм мнений и всё такое:
http://narod.ru/disk/22453781000/Delivery%20meta-analysis%20concerns.pdf.html
Посему Злой критик в очередной раз достает баааааааааальшую такую дубину и начинает сеять разумное, доброе и вечное.
Естественно, не мог остаться в стороне такой рупор домашних родов, как "Домашний ребенок". Они тут же бросились разоблачать исследование, о котором я посмел упомянуть. Причем "исследование" взяли в кавычки, мол, ну мы-то с вами знаем, как это всё делается, правильная статистика - только та, которая представляет домашние роды исключительно в розовом цвете. Нелогично как-то, не находите? Почему про вакцинацию должна быть только негативная информация, а про домашние роды - только позитивная? Вообще-то у любого явления есть как минимум две стороны, о которых нужно рассказывать, чтобы соблюдать принцип информированного согласия.
Итак, "ДР" для разоблачения пригласил не кого-нибудь, а "сертифицированную акушерку", которая написала несколько книг по домашним родам, следовательно, знает о них всё и является непререкаемым авторитетом в этой области.
Цитирую:
1. Автор книг и статей, предоставляющих научные подтверждения естественным методам ведения беременности и помощи в родах.
О, да, уверен, что registered midwives ведут научную работу и публикуются в ведущих профильных научных журналах. Только эту тетеньку я там не обнаружил. Ну да, книжки есть - так я тоже могу написать что угодно, причем чем скандальнее напишу, тем больше шансов, что издадут ;) А вот "научных подтверждений" не обнаружилось. Сюрпрайз! Кто бы мог подумать, а?
В общем и целом можно сказать, что тетенька акушерка статью в журнале в глаза не видела. Даже абстракт. А довольствовалась перепевками ВВС и моей ссылкой на ScienceDaily. Т.е. редакционными интерпретациями пресс-релиза.
Это следует из того, что, например, тетенька тупо не знает названия статьи. Посему выдает вот такие перлы:
2. В названии статьи сквозит явное предубеждение. Это исследование могло бы называться: «Плановые домашние роды характеризуются более низким уровнем кесаревых сечений и оперативных вмешательств, инфекций, разрывов промежности и влагалища, кровотечений, задержки отхождения плаценты по сравнению с родами в медицинских учреждениях»… Поскольку оно утверждает все это: «Женщины, рожающие дома, реже имеют такие осложнения как инфицирование, разрывы промежности и влагалища, кровотечение и задержку отхождения плаценты. Данные также демонстрируют, что в плановых домашних родах реже рождаются незрелые и маловесные дети».
Вместо этого исследователи назвали свою статью по некорректно собранным данным «В запланированных домашних родах смертность новорожденных выше в три раза»!
Начнем с того, что статья назвается "Maternal and newborn outcomes in planned home
birth vs planned hospital births: a metaanalysis". То есть "Исходы среди матерей и новорожденных в плановых домашних и госпитальных родах: метаанализ". И где тут предубеждение?
Кстати, статья носит лейбл "Editor's choice", для тех, кому это важно.
3. Другими словами, исследователи… ничего не исследовали! Они использовали чужие исследования! Их «исследование» - это просто литературный обзор, результаты которых часто бывают ошибочными.
Еще одно доказательство, что сертифицированная тетенька ни ухом, ни рылом в обсуждаемой теме. Обзор литературы и метаанализ - это как бы слегка две совершенно разные вещи. И метаанализ - как раз один из самых нормальных и адекватных способов и методов получения достоверной научной информации. В отличие от case report, на которые обычно делают упор агитаторы доморождения ("а вот я родила - и ниче", а вот подружка родила - и ниче"). Собственно, в этом и есть основное отличие науки от просто потрепаться.
4. Сначала говорится о том, что 75% домашних родов являются плановыми, но неясно, включены ли в исследование все домашние роды или только плановые.
Опять таки не владеет ситуацией, ибо не читала и не разобралась. Утверждение о 75% - из бэкграунда, это констатация факта:
Approximately 1 in 200 US women deliver at home, accounting for approximately 25,000 deliveries annually. An estimated 75% of low-risk singleton home births appear to be planned home deliveries.
Ид эст:
"Примерно 1 из 200 американок рожает дома, учитывая (как вариант - что составляет) примерно 25 тысяч родов ежегодно. Примерно 75 процентов низкорисковых домашних родов с одним плодом представляются плановыми".
И из дальнейшего текста статьи ясно, что в исследование включались только ПЛАНОВЫЕ домашние роды. И для того, чтобы это стало ясным, достаточно просто прочитать текст.
5. Говорится о том, что сделан мета-анализ на основе материала по нескольким странам. Мы знаем, однако, что страны сильно различаются по уровню медицинских учреждений и состоянию здоровья населения. Если хоть одна из этих стран имеет в принципе «плохую» статистику, то это ухудшит статистику по домашним родам и для всех других стран, участвующих в исследовании. Я считаю, что домашние роды в развитых странах абсолютно безопасны, но я не скажу того же о домашних родах на Гаити или, например, в Заире. Мы можем предположить, что медицинские учреждения в большинстве стран сравнимы по уровню оборудования и по условиям; но уровень безопасности дома может сильно различаться.
Причем тут Гаити и Заир, если в статье, да и в пресс-релизах, говорится яснее некуда:
Studies were included if performed in developed Western countries.
"Исследования включались [в метаанализ], если проводились в развитых западных странах".
Данные брались из электронных баз данных - MEDLINE, EMBASE, а также Кокрановская база систематических обзоров. Период - 1950-2009 гг.
Изначально было отобрано 237 исследований. После отсеивания осталось 12. Что отсеяли: цитирование, те самые лит.обзоры, мнения, исследования, в которых не было проконтролировано место родов (дом/стационар).
А теперь поименно страны, а также виды исследований:
Страна
Дизайн
Годы/дата публ.
Плановые роды
дома
в стационаре
США, Калифорния
ретроспективное, когортное
1976-1982 (1984)
454
67
Великобритания
проспективное, когортное
1978-1983 (1985)
202
185
Австралия
когортное, групповое
1981-1987 (1994)
976
2928
Швейцария
проспективное, когортное
1989-1992 (1996)
489
385
Нидерланды
проспективное, когортное
1990-1993 (1996)
1140
696
Швеция
популяционное, когортное
1992-2004 (2008)
897
11341
Канада
проспективное, когортное
1998-1999 (2002)
862
1314
Великобритания
рандомизированное КИ
1994 (1996)
5
6
США, Вашингтон
популяционное, когортное
1989-1996 (2002)
6133
10593
Нидерланды
популяционное, когортное
2000-2006 (2009)
321307
136261
Канада
популяционное, когортное с групповым контролем
2003-2006 (2009)
6692
6692
Канада
популяционное, когортное с групповым контролем
2000-2004 (2009)
2899
10083
Кроме того, вводилась поправка и на частично домашние роды, то есть те, в ходе которых пациенток переводили в стационар. В некоторых исследованиях цифра intrapartum transfer to hospital rate достигала 20,3% (в голландских, например).
Что мы видим? Основной вклад - голландский. И я сомневаюсь, что даже отвратительное положение вещей с домашними родами в остальных перечисленных странах смогло бы перебить голландскую статистику. А в Австралии, Великобритании, Канаде, Швейцарии и США, как я понимаю, ничего отвратительного в плане домашних родов не наблюдается. Поэтому выборка стран более чем корректная. К тому же, исследования брались только из peer-reviewed журналов, то есть рецензируемых, не "мурзилок".
ВАЖНО. Неонатальную смертность оценивали только по данным тех исследований, где было явное разделение перинатальной и неонатальной смертности. Как мы помним, вторая входит в первую и бывает ранней (0-7 дней) и поздней (8-28 дней). В предыдущих исследованиях, в том числе в самом масштабном голландском было показано, что перинатальная смертность при родах дома примерно равна таковой при родах в стационаре. НО. Так как перинатальная смертность - показатель сложносоставной, ее слагаемые могут сильно различаться в первом и втором случаях. Хотя сумма будет оставаться неизменной. Ведь и 2+5+1=8, и 1+4+3=8. И именно на это обратил внимание доктор Wax. Именно поэтому он настаивает на внимательном изучении этого вопроса - по нему еще не так много данных.
---
Можно и дальше перечислять признаки, по которым мнение сертифицированной тетеньки ни при каких обстоятельствах не может рассматриваться как экспертное. Они там понатыканы в каждом абзаце не по одной штуке.
При изучении текста оригинальной статьи выяснилось, какую смертность они как считали:
Perinatal death (stillbirth of at least 20 weeks or 500 g or death of liveborn within 28 days of
birth), and neonatal death (death of a liveborn within 28 days of delivery).
То есть перинатальная смертность - мертворождение от 20 недель беременности (или 500 г веса) и смерть по прибытии до 28 дня жизни. Неонатальная - смерть от момента родов до 28 дня жизни.
Также стало понятным, какие домашние роды считали - те, которые велись квалифицированным и сертифицированным медперсоналом - медсестрами или акушерками.
Плюс исследователи объясняют, почему среди "домашних" женщин настолько меньше различных медицинских вмешательств: во-первых, "на дом" отпускают в основном беспроблемных женщин, тех, кто наблюдался в течение беременности у специалиста и чье состояние не вызывает никаких опасений; во-вторых, женщины, идущие на домашние роды, в большинстве своем настроены на "естественность", то есть отсутствие обезболивания, разрезов и прочих противоестественностей; во-третьих, "сертифицированные акушерки" в основном используют методики и приемы, отличающиеся от таковых в роддомах. Отчасти - и из-за отсутствия необходимого инструментария/условий/аппаратуры. Наибольшие проблемы, как будет видно ниже из таблицы - с дыхательной аппаратурой. И именно невозможность проведения реанимационных мероприятий при респираторных проблемах вносит максимальный вклад в неонатальную смертность при родах дома.
Кстати, вывод в абстракте звучит достаточно однозначно:
CONCLUSION: Less medical intervention during planned home birth is associated with a tripling of the neonatal mortality rate.
"Меньшее количество медицинских вмешательств в течение плановых домашних родов связано с утроением частоты неонатальной смертности".
Если кому интересны статистические методы - я уж без перевода, ок? Кому это действительно интересно, тот обычно инглиш знает ;)
Statistical methods
Studies were assessed for homogeneity using the Breslow-Day test. When present, a fixed effects model was used; when absent, a random effects model was employed. Summary odds ratios (ORS) with 95% confidence intervals (CIS) were calculated for maternal and newborn outcomes, comparing planned home to planned hospital deliveries.
Sensitivity analyses were conducted for studies employing matched plannedhome and hospital births,those primarily based upon pre-1990 data,lesser quality reports,and those not clearly
specifying home birth attendants or in which home births were conducted by other than certified or certified nurse midwives.
We used software (SAS, version 9.2; SAS Institute Inc, Cary, NC) for most data analysis. Random effects results were analyzed using an online metaanalysis calculator from the University of Pittsburgh.
---
Ну и для совсем интересующихся - две таблички из статьи: по матерям и по новорожденным. Переводить тоже не буду, если кому не ясен какой-то конкретный термин - обращайтесь.
---
Что я могу сказать напоследок. Да только что процитировать в очередной раз "сертифицированную акушерку":
В целом, домашние роды в исследованиях выглядят хорошо, поэтому это исследование вызывает удивление и заставляет задуматься, корректно ли собраны сведения.
Понятно? Корректно сведения собраны только в том случае, если домашние роды в таком исследовании выглядят хорошо. И только так. Иначе они никак выглядеть не могут. А все остальные исследования, не укладывающиеся в их картину мира, попросту игнорируются. Как и положено всем приличным сектантам.
С пионерским приветом редакции "Домашнего ребенка". Позорьтесь и дальше, граждане.
З.Ы. Если кто хочет, вот ссылка на полный текст оригинальной статьи, читайте, делайте выводы сами:
http://narod.ru/disk/22453803000/Delivery%20meta-analysis.pdf.html
А вот комментарий там же в журнале, в котором критикуется американский подход к оценке детской смертности, т.е. нормальное и адекватное обсуждение, плюрализЬм мнений и всё такое:
http://narod.ru/disk/22453781000/Delivery%20meta-analysis%20concerns.pdf.html