Этим стулом мастер Гамбс...
Если не торопно, вникните. Хочу это отправить на конкурс, так что грамотные комментарии required. А еще это первый пост здесь. Гм.
Будущее обязательного медицинского страхования в России
Обязанность страховать свою жизнь или здоровье
не может быть возложена на гражданина по закону.
ГК РФ ст. 935
В данной работе будет проанализировано сегодняшнее состояние системы Обязательного медицинского страхования (ОМС) в России, выявлены основные слабости и пороки данной системы и предложены потенциальные пути их преодоления. Сразу стоит заметить, что мы не занимаемся нормативным анализом того, как вообще лучше всего построить систему медицинского страхования, «сферическую в вакууме», но анализируем реальные пути совершенствования системы ОМС в России, доступные в краткосрочном периоде и при нынешних обстоятельствах. Соответственно, в данной работе вы не найдете рассуждений о том, как хорошо было бы, если бы все граждане России достаточно зарабатывали, покупали бы себе полисы ДМС, не забывая при этом своих иждивенцев, а потребности в медицинской помощи тех немногих, кто не может ее себе позволить, покрывались бы за счет частных благотворителей. Тем не менее, и в сегодняшней ситуации основные перспективы совершенствования медицинского обслуживания граждан лежат именно в области внедрения рыночных отношений в эту сферу, а вернее, как будет показано ниже, в области четкого разделения рыночных и нерыночных механизмов финансирования медицинских услуг.
1. Анализ современного положения в системе ОМС в России
Вынесенная в эпиграф цитата из ГК, на самом деле лишь открывает длинный список несуразностей, связанных с государственным социальным страхованием вообще и с ОМС в частности. Действительно, получается, что в России вот уже 19 лет существует обязательное медицинское страхование, которое черным по белому запрещено Гражданским Кодексом. Но, на самом деле, это детали. Экспресс-анализ эффективности данной системы приводит к гораздо более интересным результатам.
Государственные подушевые нормативы расходования средств ОМС на 2009 год составляли 4060 руб [1]. То есть средний россиянин за 2009 год должен был получить медицинской помощи (именно в рамках ОМС: в России есть и чисто государственная медицина) на эти самые 4060 руб. Не густо, но не суть. Добавив к подушевому нормативу 2%, уплачиваемые обычно страховым медицинским организациям (СМО) в качестве возмещения расходов на ведение дела (РВД), получаем 4 141 руб.
Средняя зарплата в России в 2009 году колебалась по данным ФСГС вокруг отметки 18 000 руб. Нехитрые расчеты показывают, что отчисления среднего россиянина в фонды ОМС (3,1% от фонда оплаты труда) за год составляют 6 696 руб. Так куда же делись 2 555 руб. на душу населения в год? Пусть читателя не смущает то, что медицинскую помощь получает не только работающее, но и неработающее население, которое ЕСН не платит. За неработающих те же самые отчисления из своих доходов вносит местная администрация по месту жительства застрахованного. 2 555 руб. в год - это именно чистые издержки, которые ежегодно несет средний россиянин из-за неэффективности системы ОМС.
Другая важная проблема ОМС в России - исключительно широкая программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В соответствии с этой программой гражданам «гарантируются» (в рамках либо ОМС, либо бюджетной медицины) почти все услуги, какие только можно придумать. С учетом средств бюджета под обеспечение программы гарантий в 2009 году было выделено 7633 руб. на человека [2]. Что катастрофически не покрывало весь список государственных «обещаний».
Такое несоответствие имеет два важных негативных последствия. Во-первых, когда существует дефицит бесплатных благ, включаются знакомые со времен СССР механизмы неформального их распределения. Это и кумовство, и откровенное взяточничество. При этом не нужно заблуждаться, что объем переданных взяток просто закрывает дефицит государственного финансирования и этой величиной ограничивается. Исполнительный директор СМК "РЕСО-Мед" Федор Михайлов свидетельствует: "Если в 1997 году можно было говорить о мизерном финансировании здравоохранения, которое составляло тогда 65-70 млн. руб. в месяц, то в 2006 году этот показатель уже составлял почти 800 млн. руб. Но при этом 12-кратном росте медики продолжают вымогать деньги в прежнем объеме" [3].
Взятка тем и плоха, что идет на прокорм непосредственно взяточника, а не на создание/совершенствование медицинских услуг. Получается, что взятка порождается несоответсвием программы госгарантий финансовым возможностям ТФОМС, ФФОМС и бюджета и выступает «ценой» на неформальном рынке дефицитных услуг, но вовсе не компенсирует это несоответствие.
Второе важное последствие непомерно широкой программы госгарантий - подавление развития в России добровольного медицинского страхования (ДМС). С одной стороны, у страховщика по договору ДМС постоянно существует соблазн отказать страхователю в выплате под предлогом того, что тот «купил» у медучреждения услугу, которую мог бы получить бесплатно. С другой стороны, страхователь знает, что при определенном упорстве получит всю необходимую помощь бесплатно или «условно бесплатно». При этом полис ДМС лишь незначительно расширяет список полагающихся ему услуг, и не факт, что облегчит получение услуг, уже входящих в программу ОМС, по причине, упомянутой выше. Таким образом, программы ДМС и ОМС в реальной жизни почти всегда перекрывают друг друга, что неизбежно ведет к общей неэффективности системы, конфликтам интересов и дополнительным дилеммам как у страховщика (платить/не платить), так и у страхователя (ждать бесплатной помощи по закону/получить все по ДМС).
Страховые медицинские организации получают возмещение расходов на ведение дела (РВД) от территориального фонда ОМС. РВД рассчитываются в процентах от стоимости территориальной программы и представляет относительно фиксированный доход для страховщика. Несмотря на то, что в состав доходов СМО входят и санкции, полученные в результате контроля качества медицинской помощи, и экономия страховых платежей в результате медико-экономической экспертизы, мотивация СМО контролировать обоснованность расходов по ОМС все же заметно снижена (ведь РВД она получит в любом случае). Таким образом, создается благотворная почва для появления «приписок» со стороны медучреждений. Средства фондов ОМС, как мы показали выше, и без того скудные, таким образом разбазариваются и не идут на оказание реальных услуг. Долю приписок в общей сумме выставленных им счетов страховщики оценивают не менее чем в 10-20% [4].
Кроме того, существует известная диспропорция между плательщиками ЕСН и выгодоприобретателями по ОМС. Традиционное страхование предполагает принцип однородности рисков при солидарной ответственности застрахованных, но ЕСН в России взимается централизовано в форме налога, решительно никак не дифференцируясь в зависимости от риска обращения в медучреждения. Получается, что большие успешные частные компании с приличными зарплатами и мотивированными сотрудниками платят намного больше взносов, чем их работники потребляют медицинской помощи (уходить на больничный в таких компаниях не принято - можно потерять хлебное место). В то же время сотрудники всяческих госучреждений, МУПов и ГУПов совершенно не боятся потерять свое место с мизерной зарплатой (и, собственно, такими же взносами в фонды ОМС) и охотно ходят по поликлиникам, ложатся на стационар, могут позволить себе стоять в очередях в рабочее время и проч., и проч.
При этом я хочу подчеркнуть, что принципы социальной справедливости никак не оправдывают такого положения дел. Выше я говорил не о пенсионерах, несовершеннолетних, инвалидах, а о таких же работоспособных людях, которых дотируют их более успешные коллеги. Таким образом, ОМС до определенной степени еще и является налогом на «успех», перераспределяемым в пользу сотрудников, нанятых неэффективными, а потому и невзыскательными работодателями.
2. Возможные пути совершенствования системы ОМС
Какие предложения можно сделать по улучшению ситуации с медицинским обеспечением в нашей стране?
Представляется разумным оставить ОМС в его сегодняшнем виде лишь для неработающего населения. В этой части отчисления и сейчас производят бюджеты территорий за счет своих налоговых доходов, так что в отношении неработающих можно сохранить сегодняшнюю систему обязательного страхования (чисто государственную и нерыночную) без каких-либо значительных изменений (разве сократить в пределах разумного программу государственных гарантий по причинам, приведенным выше). Рыночные эксперименты в этой области не выглядят реальной альтернативой, хотя бы ввиду сегодняшнего числа брошенных или полуброшенных своими детьми пенсионеров, которые никогда в жизни не смогут позволить себе полис ДМС и окажутся обречены таким образом на вымирание.
Также предполагается сохранить бюджетную медицину в большинстве ее проявлений (инфекционные заболевания + сложная наукоемкая медицина). Страховая система в этой сфере едва ли заработает: при сколько-нибудь значительной вспышке холеры местные страховщики быстро разорятся, что парализует финансирование борьбы с эпидемией.
А вот в отношении работающего населения отмена ОМС вполне возможна. Сегодня пристойный полис индивидуального ДМС стоит от 16 000 руб. в год [5]. При этом сами страховщики отмечают, что коллективные договора медицинского страхования, которые явно будут доминировать при отсутствии обязательного страхования, стоят на 20-30% дешевле (так как нивелируется отрицательная селекция рисков) [6]. Получаем стоимость полиса от 11 200 руб. в год. Более того, массовое заключение подобных договоров приведет к экономии страховщиков на РВД (принцип экономии от масштаба), что еще снизит стоимость полиса. Получаем сумму, вполне сопоставимую с теми 6 696 руб., которые платит средний россиянин сегодня при сохранении всех недостатках современного российского здравоохранения и при том, что из этой суммы две с половиной тысячи рублей вполне официально уходят непонятно куда.
Важным аспектом при внедрении подобного преобразования в жизнь является охват населения добровольным медицинским страхованием. Страхование (в отличие от самострахования) распределяет риски не только во времени, но и в пространстве - внутри когорты застрахованных лиц, что позволяет добиться существенной экономии при управлении рисками заболеваний и телесных повреждений. К сожалению, это в нашей стране понимают далеко не все, что ведет к риску отказа от страхования со стороны части населения после отмены ОМС. Это было бы крайне нежелательно. Для состоятельных людей, способных оплатить даже относительно дорогостоящее лечение сразу или привлечь для этого кредитные ресурсы, отказ от страхования невыгоден, для малообеспеченных слоев - просто губителен. Таким образом, необходимо, чтобы подобная реформа сопровождалась введение дополнительных налоговых вычетов по расходам на коллективное ДМС для предприятий. Можно рассмотреть вариант введения налоговых вычетов в размере расходов на ДМС и по НДФЛ. Кроме того, необходимо использовать механизмы социальной рекламы для популяризации идеи ДМС среди работающего населения.
В заключения, хотелось бы подчеркнуть, что предложенные меры являются не просто перестановкой декораций на страховом рынке, они сулят реальный шанс расчистить Авгиевы конюшни отечественного здравоохранения - сферы, настолько же важной, насколько и запущенной. Отмена ОМС при всеобщем переходе к добровольному медицинскому страхованию способна заменить наконец старые, неэффективные методы хозяйствования в отечественных больницах и поликлиниках на здоровые рыночные отношения, при которых пациент получает то, за что платит. Страховой механизм при этом не только обеспечивает значительную экономию средств, как уже было показано выше, но и обеспечивает контроль качества работы медучреждений. И не на бумаге, как сейчас, а на деле (необходимость страховщика работать эффективно и сохранять репутацию в глазах клиента заставит в свою очередь медучреждения сохранять репутацию в глазах страховщика). При достаточном уровне конкуренции как среди СМО, так и среди лечебных заведений, формирование эффективной системы здравоохранения -цель, вполне достижимая.
[1] http://www.mofoms.ru/news/424/
[2] http://www.rbc.ru/digest/index.shtml?commersant/2009/10/29/32602110
[3] http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?show=1&id=501&offset=0&theme=13
[4] http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?show=1&id=501&offset=0&theme=13
[5] Например, здесь http://paymed.ru/content/view/7/9/ или здесь http://www.insur-spb.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=71&Itemid=
[6] http://www.directorinfo.ru/Article.aspx?id=12988&iid=504
Будущее обязательного медицинского страхования в России
Обязанность страховать свою жизнь или здоровье
не может быть возложена на гражданина по закону.
ГК РФ ст. 935
В данной работе будет проанализировано сегодняшнее состояние системы Обязательного медицинского страхования (ОМС) в России, выявлены основные слабости и пороки данной системы и предложены потенциальные пути их преодоления. Сразу стоит заметить, что мы не занимаемся нормативным анализом того, как вообще лучше всего построить систему медицинского страхования, «сферическую в вакууме», но анализируем реальные пути совершенствования системы ОМС в России, доступные в краткосрочном периоде и при нынешних обстоятельствах. Соответственно, в данной работе вы не найдете рассуждений о том, как хорошо было бы, если бы все граждане России достаточно зарабатывали, покупали бы себе полисы ДМС, не забывая при этом своих иждивенцев, а потребности в медицинской помощи тех немногих, кто не может ее себе позволить, покрывались бы за счет частных благотворителей. Тем не менее, и в сегодняшней ситуации основные перспективы совершенствования медицинского обслуживания граждан лежат именно в области внедрения рыночных отношений в эту сферу, а вернее, как будет показано ниже, в области четкого разделения рыночных и нерыночных механизмов финансирования медицинских услуг.
1. Анализ современного положения в системе ОМС в России
Вынесенная в эпиграф цитата из ГК, на самом деле лишь открывает длинный список несуразностей, связанных с государственным социальным страхованием вообще и с ОМС в частности. Действительно, получается, что в России вот уже 19 лет существует обязательное медицинское страхование, которое черным по белому запрещено Гражданским Кодексом. Но, на самом деле, это детали. Экспресс-анализ эффективности данной системы приводит к гораздо более интересным результатам.
Государственные подушевые нормативы расходования средств ОМС на 2009 год составляли 4060 руб [1]. То есть средний россиянин за 2009 год должен был получить медицинской помощи (именно в рамках ОМС: в России есть и чисто государственная медицина) на эти самые 4060 руб. Не густо, но не суть. Добавив к подушевому нормативу 2%, уплачиваемые обычно страховым медицинским организациям (СМО) в качестве возмещения расходов на ведение дела (РВД), получаем 4 141 руб.
Средняя зарплата в России в 2009 году колебалась по данным ФСГС вокруг отметки 18 000 руб. Нехитрые расчеты показывают, что отчисления среднего россиянина в фонды ОМС (3,1% от фонда оплаты труда) за год составляют 6 696 руб. Так куда же делись 2 555 руб. на душу населения в год? Пусть читателя не смущает то, что медицинскую помощь получает не только работающее, но и неработающее население, которое ЕСН не платит. За неработающих те же самые отчисления из своих доходов вносит местная администрация по месту жительства застрахованного. 2 555 руб. в год - это именно чистые издержки, которые ежегодно несет средний россиянин из-за неэффективности системы ОМС.
Другая важная проблема ОМС в России - исключительно широкая программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В соответствии с этой программой гражданам «гарантируются» (в рамках либо ОМС, либо бюджетной медицины) почти все услуги, какие только можно придумать. С учетом средств бюджета под обеспечение программы гарантий в 2009 году было выделено 7633 руб. на человека [2]. Что катастрофически не покрывало весь список государственных «обещаний».
Такое несоответствие имеет два важных негативных последствия. Во-первых, когда существует дефицит бесплатных благ, включаются знакомые со времен СССР механизмы неформального их распределения. Это и кумовство, и откровенное взяточничество. При этом не нужно заблуждаться, что объем переданных взяток просто закрывает дефицит государственного финансирования и этой величиной ограничивается. Исполнительный директор СМК "РЕСО-Мед" Федор Михайлов свидетельствует: "Если в 1997 году можно было говорить о мизерном финансировании здравоохранения, которое составляло тогда 65-70 млн. руб. в месяц, то в 2006 году этот показатель уже составлял почти 800 млн. руб. Но при этом 12-кратном росте медики продолжают вымогать деньги в прежнем объеме" [3].
Взятка тем и плоха, что идет на прокорм непосредственно взяточника, а не на создание/совершенствование медицинских услуг. Получается, что взятка порождается несоответсвием программы госгарантий финансовым возможностям ТФОМС, ФФОМС и бюджета и выступает «ценой» на неформальном рынке дефицитных услуг, но вовсе не компенсирует это несоответствие.
Второе важное последствие непомерно широкой программы госгарантий - подавление развития в России добровольного медицинского страхования (ДМС). С одной стороны, у страховщика по договору ДМС постоянно существует соблазн отказать страхователю в выплате под предлогом того, что тот «купил» у медучреждения услугу, которую мог бы получить бесплатно. С другой стороны, страхователь знает, что при определенном упорстве получит всю необходимую помощь бесплатно или «условно бесплатно». При этом полис ДМС лишь незначительно расширяет список полагающихся ему услуг, и не факт, что облегчит получение услуг, уже входящих в программу ОМС, по причине, упомянутой выше. Таким образом, программы ДМС и ОМС в реальной жизни почти всегда перекрывают друг друга, что неизбежно ведет к общей неэффективности системы, конфликтам интересов и дополнительным дилеммам как у страховщика (платить/не платить), так и у страхователя (ждать бесплатной помощи по закону/получить все по ДМС).
Страховые медицинские организации получают возмещение расходов на ведение дела (РВД) от территориального фонда ОМС. РВД рассчитываются в процентах от стоимости территориальной программы и представляет относительно фиксированный доход для страховщика. Несмотря на то, что в состав доходов СМО входят и санкции, полученные в результате контроля качества медицинской помощи, и экономия страховых платежей в результате медико-экономической экспертизы, мотивация СМО контролировать обоснованность расходов по ОМС все же заметно снижена (ведь РВД она получит в любом случае). Таким образом, создается благотворная почва для появления «приписок» со стороны медучреждений. Средства фондов ОМС, как мы показали выше, и без того скудные, таким образом разбазариваются и не идут на оказание реальных услуг. Долю приписок в общей сумме выставленных им счетов страховщики оценивают не менее чем в 10-20% [4].
Кроме того, существует известная диспропорция между плательщиками ЕСН и выгодоприобретателями по ОМС. Традиционное страхование предполагает принцип однородности рисков при солидарной ответственности застрахованных, но ЕСН в России взимается централизовано в форме налога, решительно никак не дифференцируясь в зависимости от риска обращения в медучреждения. Получается, что большие успешные частные компании с приличными зарплатами и мотивированными сотрудниками платят намного больше взносов, чем их работники потребляют медицинской помощи (уходить на больничный в таких компаниях не принято - можно потерять хлебное место). В то же время сотрудники всяческих госучреждений, МУПов и ГУПов совершенно не боятся потерять свое место с мизерной зарплатой (и, собственно, такими же взносами в фонды ОМС) и охотно ходят по поликлиникам, ложатся на стационар, могут позволить себе стоять в очередях в рабочее время и проч., и проч.
При этом я хочу подчеркнуть, что принципы социальной справедливости никак не оправдывают такого положения дел. Выше я говорил не о пенсионерах, несовершеннолетних, инвалидах, а о таких же работоспособных людях, которых дотируют их более успешные коллеги. Таким образом, ОМС до определенной степени еще и является налогом на «успех», перераспределяемым в пользу сотрудников, нанятых неэффективными, а потому и невзыскательными работодателями.
2. Возможные пути совершенствования системы ОМС
Какие предложения можно сделать по улучшению ситуации с медицинским обеспечением в нашей стране?
Представляется разумным оставить ОМС в его сегодняшнем виде лишь для неработающего населения. В этой части отчисления и сейчас производят бюджеты территорий за счет своих налоговых доходов, так что в отношении неработающих можно сохранить сегодняшнюю систему обязательного страхования (чисто государственную и нерыночную) без каких-либо значительных изменений (разве сократить в пределах разумного программу государственных гарантий по причинам, приведенным выше). Рыночные эксперименты в этой области не выглядят реальной альтернативой, хотя бы ввиду сегодняшнего числа брошенных или полуброшенных своими детьми пенсионеров, которые никогда в жизни не смогут позволить себе полис ДМС и окажутся обречены таким образом на вымирание.
Также предполагается сохранить бюджетную медицину в большинстве ее проявлений (инфекционные заболевания + сложная наукоемкая медицина). Страховая система в этой сфере едва ли заработает: при сколько-нибудь значительной вспышке холеры местные страховщики быстро разорятся, что парализует финансирование борьбы с эпидемией.
А вот в отношении работающего населения отмена ОМС вполне возможна. Сегодня пристойный полис индивидуального ДМС стоит от 16 000 руб. в год [5]. При этом сами страховщики отмечают, что коллективные договора медицинского страхования, которые явно будут доминировать при отсутствии обязательного страхования, стоят на 20-30% дешевле (так как нивелируется отрицательная селекция рисков) [6]. Получаем стоимость полиса от 11 200 руб. в год. Более того, массовое заключение подобных договоров приведет к экономии страховщиков на РВД (принцип экономии от масштаба), что еще снизит стоимость полиса. Получаем сумму, вполне сопоставимую с теми 6 696 руб., которые платит средний россиянин сегодня при сохранении всех недостатках современного российского здравоохранения и при том, что из этой суммы две с половиной тысячи рублей вполне официально уходят непонятно куда.
Важным аспектом при внедрении подобного преобразования в жизнь является охват населения добровольным медицинским страхованием. Страхование (в отличие от самострахования) распределяет риски не только во времени, но и в пространстве - внутри когорты застрахованных лиц, что позволяет добиться существенной экономии при управлении рисками заболеваний и телесных повреждений. К сожалению, это в нашей стране понимают далеко не все, что ведет к риску отказа от страхования со стороны части населения после отмены ОМС. Это было бы крайне нежелательно. Для состоятельных людей, способных оплатить даже относительно дорогостоящее лечение сразу или привлечь для этого кредитные ресурсы, отказ от страхования невыгоден, для малообеспеченных слоев - просто губителен. Таким образом, необходимо, чтобы подобная реформа сопровождалась введение дополнительных налоговых вычетов по расходам на коллективное ДМС для предприятий. Можно рассмотреть вариант введения налоговых вычетов в размере расходов на ДМС и по НДФЛ. Кроме того, необходимо использовать механизмы социальной рекламы для популяризации идеи ДМС среди работающего населения.
В заключения, хотелось бы подчеркнуть, что предложенные меры являются не просто перестановкой декораций на страховом рынке, они сулят реальный шанс расчистить Авгиевы конюшни отечественного здравоохранения - сферы, настолько же важной, насколько и запущенной. Отмена ОМС при всеобщем переходе к добровольному медицинскому страхованию способна заменить наконец старые, неэффективные методы хозяйствования в отечественных больницах и поликлиниках на здоровые рыночные отношения, при которых пациент получает то, за что платит. Страховой механизм при этом не только обеспечивает значительную экономию средств, как уже было показано выше, но и обеспечивает контроль качества работы медучреждений. И не на бумаге, как сейчас, а на деле (необходимость страховщика работать эффективно и сохранять репутацию в глазах клиента заставит в свою очередь медучреждения сохранять репутацию в глазах страховщика). При достаточном уровне конкуренции как среди СМО, так и среди лечебных заведений, формирование эффективной системы здравоохранения -цель, вполне достижимая.
[1] http://www.mofoms.ru/news/424/
[2] http://www.rbc.ru/digest/index.shtml?commersant/2009/10/29/32602110
[3] http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?show=1&id=501&offset=0&theme=13
[4] http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?show=1&id=501&offset=0&theme=13
[5] Например, здесь http://paymed.ru/content/view/7/9/ или здесь http://www.insur-spb.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=71&Itemid=
[6] http://www.directorinfo.ru/Article.aspx?id=12988&iid=504