Медицинское-прекрасное
Какой роскошный текст я нашла... просто сказка и песня. Немыслимый лонгрид, но оно того стоит!
Искренне всем рекомендую.
Главенство пациента
Бернард Лаун (пер. Магазаник Н.А.)
Дифирамбы пациенто-центризму, праву пациента на приватность и независимость, разглагольствования о том, что интересы пациента должны быть на первом месте, - всё это непрерывным потоком извергается из медицинских учреждений. Чем больше я слышу эту риторику, тем чаще в моем сердце возникают перебои. В моем возрасте аритмии опасны. Мой опыт кардиолога подсказывает, что эти перебои могут быть дурным предзнаменованием. Я знаю, что в нашей рыночной культуре частое повторение какой-то мысли заставляет подозревать скрытое желание продать свой товар. И действительно, пациент представляется гигантским покупателем, которого надо соблазнять достижениями медицины, осыпать лекарствами, подвергать бесконечным исследованиям, заглядывать с помощью новейших приборов в самые скрытные анатомические закоулки, делать магические генетические исследования в поисках отдаленных предков и оживлять с помощью так называемых операций спасения. Одновременно пациент стал лилипутом. Он присутствует лишь в качестве больного, у которого имеется реальное или воображаемое нарушение биологической машины, но он отсутствует как страдающее человеческое существо.
Время и пациенто-центризм
В чем значение человеческого присутствия? Что означает истинный пациенто-центризм, если считать медицину призванием, а не коммерческой сделкой? Первое и главное, доктор уделяет пациенту адекватное время. Время нельзя заменить ничем. Беглые осмотры, многочисленные краткие визиты, опора на помощников, которые заполняют анкеты, в которые редко заглядывают - всё это не может заменить истинное время. Доктор, впечатывающий информацию в компьютерную катакомбу - это не время, которое уделяют пациенту. Всё это превращает в насмешку декларации о первенстве пациента. Время - это самое ценное из всего, чем мы обладаем. Когда им делятся щедро, оно становится желанным подарком. Время - это цемент, скрепляющий узы доверия. Время позволяет увидеть тот социальный и психологический щебень, который накапливается у каждого человека в результате жизненных невзгод, и который как раз в первую очередь требует врачебного внимания.
В промышленном производстве уменьшение времени, потребного для создания единицы товара, является признаком эффективной работы. Но к медицине это не относится. Чем короче контакт доктора с пациентом, тем менее эффективным является процесс врачевания. Как человеческие, так и финансовые расходы возрастают экспоненциально по мере укорочения времени, которое больной проводит с врачом. Чем больше времени тратит врач, выслушивая больного и обследуя его, особенно при первой встрече, тем больше выигрывает от этого как пациент, так и вся система здравоохранения. Время помогает профессионализму призвания одерживать верх над могучими требованиями рынка. Когда мы говорим о стоимости в нашем рыночном обществе, то цифры говорят исключительно о промышленных затратах. Но в этих ученых рассуждениях об эффективности системы здравоохранения отсутствует величина времени, которое затрачивают пациенты. Поиски окончательного заключения и второго мнения требуют громадного времени. Время, которое приходится тратить на телефонные звонки, чтобы договориться о встрече с доктором, время, потребное на поездки в кабинеты, часы, проводимые в приемной врачебного оффиса - всё это стоит пациенту денег. А что сказать о времени, в течение которого приходится отсутствовать на работе, о расходах на бэбиситтеров? А время, которое тратится на уход за членами семьи, которых выписали из больницы раньше, чем было бы желательно? Всё это ложится тяжелым бременем как на самих пациентов, так и на всю нашу экономику. Существенные психологические стрессы, связанные с таким непродуктивным использованием времени, ослабляют то самое здоровье, которое система здравоохранения обязана сохранять. Я убежден, что истинный пациенто-центризм резко сократит расходы на здравоохранение и приведет к большему числу вылеченных пациентов и к большему числу удовлетворенных своей работой докторов……
Так что же такое истинный пациенто-центризм? Нам следует вернуться к центральной проблеме. Время имеет и другие измерения помимо длительности. У него имеется непрерывность, глубина и интенсивность. Непрерывность нарушается, когда пациента обрывают после одной-двух фраз, или, когда доктора отвлекают телефонным звонком, или, когда он осматривает сразу нескольких пациентов одновременно, или, когда он собирает анамнез и при этом печатает на компьютере. Такое поведение кромсает потенциально жизненно важные диалоги и оказывается отрицательным временем. Оно создает у пациента впечатление, что он никому не нужен. Оно уменьшает возможность доктора создать атмосферу доверия и сердечности, столь необходимую для того, чтобы выяснить, что же в действительности заботит пациента.
Когда доктор сидит, глядя прямо в глаза пациенту, то эта физическая близость способствует близости психологической. Это усиливает взаимообмен. Доктор получает редкую возможность услышать то, что скрыто подчас не только от других, но и от самого больного, который может не отдавать себе отчета в том, что реально его беспокоит. Часто всезнающий пациент не знает этого. Процесс исцеление включает в себя и элемент открытия. Расспрос пациента никогда не является стереотипным допросом. Это динамическое взаимодействие. Доктор непрерывно создает гипотезы. Пациенту что-то не нравится, что-то его привлекает, он избегает прямого ответа на некоторые вопросы, Это вызывает у доктора новые предположения, которые надлежит исследовать. Пациенто-центризм требует развивать необычайно сложное искусство выслушивания. Уметь сосредоточиться на раскрытии смысла, скрытого в умолчаниях, на прочтении подтекста интонаций, на получении обильного улова из промежутков между словами или из слов, произносимых с задержкой. Молчание может указать на то, где скрыты проблемы. Доктор пытается познать само человеческое существ, жаждущее помощи.
Пациенто-центризм означает чуткость к недугам преклонного возраста. Он требует больше эмпатии к медлительным, болтливым, забывчивым и спутанным старикам. Чем более нарушена психика пациента, тем больше мягкости требуется от врача: пореже прерывать, поменьше торопить и командовать, поменьше спешки. Как часто слышал я фразу «Доктор, я уже и так отнял у вас слишком много вашего драгоценного времени». А ведь эти слова свидетельствуют о профессиональной зрелости, они связывают воедино два человеческих существа в том смысле, о котором говорит Мартин Бубер (еврейский религиозный философ - примечание переводчика Н.М.) в своем произведении «Я и Ты».
Отсутствующее физикальное исследование
Будучи пациентом, а также во время своей долгой врачебной карьеры я наблюдал и испытал совсем другое. Многие врачи впервые встречаются с пациентом в смотровой комнате, когда тот уже частично раздет. Вспоминаю старинную шутку. Два молодых человека, полностью раздетых до подштанников ожидают врача в смотровом зале. Один спрашивает другого: «Почему мне пришлось раздеться? Ведь я только вывихнул палец». Другой, с еще большим удивлением говорит: «А я просто принес посылку».
Как правило, доктор стоит, смотря на лежащего перед ним пациента, и одновременно просматривает информацию, собранную его помощником, задает несколько беглых вопросов, которые касаются главной жалобы, но которые часто не имеют никакого отношения к тому, что на самом деле беспокоит больного.
За последние пять лет я перенес двадцать госпитализаций, но физикальное исследование заключалось только в пальпации живота, где я чувствовал боль. Изредка перед этим к моей груди прикладывали стетоскоп, по-видимому с целью проверить, бьется ли мое сердце. Госпиталь, где происходило это, декларировал горячую приверженность к примату пациента перед всем остальным. Пациенто-центризм требует полного физикального исследования, а не только манипуляции с ноющим плечевым суставом или пальпации болезненного живота. Вряд ли какие-нибудь ещё действия врача находят такой отклик в душе пациента. Часто после такого осмотра больной готов душевно раскрыться и сообщить, что на самом деле его беспокоит.
Память уносит меня на шестьдесят лет назад. Эти годы не уменьшили потрясения, вызванного этим воспоминанием. Я как сейчас вижу перед собой 85-летнюю женщину. Несмотря на свой элегантный костюм, она, казалось, была погружена в глубокую печаль. Подробнейший расспрос не смог объяснить, почему вся она как бы осыпана погребальным пеплом. Страдал каждый участок её организма. Почему она осталась старой девой? Почему она так уклончиво отвечала на вопросы о своей семье? Ведь это бывает так редко среди бостонской аристократии. Почему она так много занимается благотворительностью?
После обстоятельного физикального исследования я деликатно положил свою ладонь на её предплечье и спросил: «Если вы хотите, чтобы я вам помог, почему же вы так скрытны?» Не успели эти слова выскользнуть из моих губ, как я стал раскаиваться в моей навязчивости. Она задрожала. Она стала похожа на зверька, загнанного в угол, голова её стала покачиваться из стороны в сторону. Еле слышно она несколько раз трагически прошептала: «Нет, о нет». После молчания, которое показалось бесконечным, она произнесла: «Так вы знаете?» Я молчал, не понимая, что я, оказывается, знал, и не готовый к тому, что произошло затем. Глядя в какую-то горестную точку вдали, она поведала мне историю, которую скрывала почти всю свою жизнь.
Воспитанная в богатой и добропорядочной бостонской семье, она в возрасте 19 лет увлеклась мужчиной тридцати лет с небольшим. Её родители энергично протестовали против такой связи; они предупреждали её, что такая связь добром не кончится. Когда она поняла, что беременна, она устроилась работницей на ферму в Вермонте. Там она без посторонней помощи родила и бросила ребенка в старый колодец. Так она осталась худенькой старой девой. Никогда до этого момента она не обмолвилась словом о том, что она убила своего собственного ребенка. Никакие угрызения совести не могли уменьшить пепел в её душе, смягчить её бессонные ночи или облегчить бремя вины. И лишь в этой роковой смотровой комнате её поиски прощения впервые вышли наружу.
Назначение лекарств и пациенто-центризм
Пациенто-центризм не ограничивается первоначальным обследованием больного. Он пронизывает все закоулки взаимоотношений между доктором и пациентом. Именно в этом и заключается то, что называют призванием. Пациенто-центризм включает в себя также и минимализм в использовании лекарств. Я убежден, что когда назначают одно лекарство, то доктор по-видимому знает, чего следует ожидать. Когда назначают два лекарства, такой уверенности уже нет. Когда назначают три лекарства, у доктора нет ни малейшего представления, как пациент отреагирует на это. Если же назначают четыре лекарства, то сам господь Бог не знает, что из этого произойдет.
Во время моей аспирантуры по кардиологии у Сэмуэля А. Левайна в госпитале Питера Бент Бригама в Бостоне, я был поражен количеством отрицательных побочных реакций. Когда в наше отделение поступал новый больной, доктор Левайн прекращал приём всех лекарств. Поначалу это приводило меня в ужас, я боялся возникновения всевозможных отрицательных последствий. К моему изумлению, подавляющему большинству больных быстро становилось лучше.
В настоящее время уделом пожилых лиц является полифармация. К 65 годам множественные заболевания оказываются новой нормой, точно также, как и визиты к многочисленным узким специалистам. Это неизбежно приводит к груде лекарств. Мой опыт говорит, что десять или более медикаментов являются правилом. Когда у больного появляется новый симптом, доктор оказывается в трудном положении. Если возникновение симптома связано с лекарством, то трудно понять, с каким именно. Головоломка становится еще более запутанной, если вспомнить, что одно и то же лекарство в виде дженерика и в виде патентованного средства может отличаться по размеру, форме, цвету и названию. Если пациент обращается к разным консультантам, то ему могут прописать несколько идентичных средств. Чтобы понять, в чем дело, требуется талант сыщика и бесконечное терпение.
Мне довелось лично убедиться в собственной семье, какой вред могут причинить так называемые мало значащие лекарства. У моего отца появилось головокружение. Он был вынужден прекратить свою работу и отказаться от вождения автомобиля. Он обращался к множеству специалистов в Бостоне, но без эффекта. Было тяжело смотреть на бодрого и очень сохранного умного человека, который вдруг стал инвалидом и впал в отчаяние. По его словам, он не принимал никаких лекарств или пищевых добавок. Однажды моя мама услышала, как я расспрашивал отца о возможном приеме каких-нибудь лекарств. Она тотчас спросила: «А твои глазные капли?» Действительно, офтальмолог выписал ему пять лет назад тетрациклиновые капли по поводу воспаление век. Вскоре после того, как он прекратил эти капли, инвалидизирующее головокружение исчезло, но психологический вред остался.
После этого я стал всегда настаивать, чтобы пациенты, у которых возникли новые симптомы, приносили на консультацию все лекарства, как запатентованные, так и дженерики, включая пищевые добавки, витамины, минералы, глазные капли, мази и притирания. Иногда я находил при этом дубликаты и лекарства, которые даже не были упомянуты в истории болезни. Нередко это позволяло мне обнаружить причину непонятных или странных симптомов.
Поразительным уроком многих десятилетий моей медицинской практики является то, что нежелательные побочные реакции встречаются чуть ли ни каждый день. Жертвой одной из них на протяжении нескольких лет оказался я сам. У меня возникла невропатия, заключавшаяся в прострелах наподобие острых электрических разрядов, которые иррадиировали от ягодиц до больших пальцев ног. Эти прострелы будили меня чуть ли ни каждую ночь. Визиты к врачам и специалистам были бесполезны. Я принимал одни и те же таблетки вот уже более десяти лет без всяких изменений. Я стал подозревать, что дело в каком-то лекарстве. Наиболее подозрительным показался мне статин, популярный Липитор. Учитывая уровень моего холестерола, я в свое время уменьшил его дозировку до трех раз в неделю. Все терапевты, к которым я обращался, не верили в мое предположение. Ведь статины в целом безопасны и почти никогда не вызывают невропатические боли. Кроме того, я принимал его уже многие годы в крошечной дозировке. И всё-таки я решил прекратить прием Липитора. На третий день симптомы исчезли. Впервые за несколько лет мой ночной сон не был прерван. Это казалось чудом. Но, как и полагается скептически настроенному ученому, я возобновил прием Липитора. Через три дня симптомы вернулись и исчезли только после того, как я вновь прекратил его.
Неудивительно, что отрицательные побочные реакции являются серьезной проблемой у пожилых людей, которые обычно принимают множество таблеток, витаминов и разные пищевые добавки. В конце концов, каждое лекарство является ядом. Это понимали еще в древности. Средневековый алхимик, астролог и врач Парацельс заметил: «Все вещества (лекарства) являются ядами; нет такого, которое не было бы ядом». Шекспир в «Ромео и Джульетте» выразил это более поэтично. Монах Лоренцо ищет питьё, которое погрузило бы Джульетту в глубокий сон, похожий на смерть. Увидев растение с лечебными свойствами, он говорит:
«К примеру, этого цветка сосуды:
Одно в них хорошо, другое худо.
В его цветах - целебный аромат,
А в листьях и корнях - сильнейший яд». (Перевод Б. Л. Пастернака)
Занимаясь лечением больных с множественными кардиоваскулярными факторами риска, я никогда не начинал терапию с назначения сразу нескольких лекарств, а добавлял одно за другим постепенно с интервалом в несколько недель. Самое важное лекарство я назначал первым. Через несколько недель я добавлял второе и так далее. Это позволяло сразу распознать, какое из них, или какая комбинация вызывала отрицательную побочную реакцию. Пациенто-центризм состоит также и в том, чтобы не экономить время и, таким образом, быстро обнаруживать, а еще лучше минимизировать побочные действия.
Пациенто-центризм состоит также в частичной передаче больным возможности решать, как принимать некоторые лекарства для часто возникающих симптомов. Пациенты гораздо лучше знают физические и эмоциональные особенности своего организма, чем самые опытные клиницисты. Например, пациенты со стенокардией знают, когда принять волшебный нитроглицерин, чтобы предупредить стеснение в груди. Даже врач, одаренный мудростью Соломона, не знает, как проплыть эти неведомые воды. У одного пациента, председателя большой корпорации, возникал длительный дискомфорт в груди, а иногда он даже покрывался потом во время заседания правления. Он рассказал, что если он принимал две таблетки нитроглицерина под язык в самом начале заседания и еще одну, когда начинал выступать один из членов правление, которого он терпеть не мог, то приступ стенокардии не возникал.
Другой пример участия пациента в решении вопроса о приёме лекарств относится к мочегонным. Я никогда не мог понять, почему доктора так настойчиво мучают своих больных, у которых набираются отеки. Неизменно сильный диуретик вроде лазикса или торсемида прописывают для ежедневного приема. Для многих пожилых пациентов, часто обремененных вдобавок недержанием мочи, это отравляет всю жизнь. Если они принимают мочегонное утром, они вынуждены весь день сидеть дома из-за частых позывов к мочеиспусканию. Если же они принимают диуретик вечером, то их сон, и без того беспокойный, страдает еще больше. Ежедневный прием мочегонных у многих вызывает обезвоживание, что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и к ортостатической гипотонии. В свою очередь, это приводит стариков к самому страшному осложнению, а именно к частым падениям и переломам истонченных костей. Вдобавок, чрезмерное применение мочегонных уменьшает в организме запасы калия и магния и, таким образом, увеличивает возможность возникновения опасных нарушений ритма сердца.
Я всегда начинаю с приема мочегонного один раз в неделю. Больной каждый день ведет дневник своего веса. Мочегонное он принимает только, если вес увеличился на три фунта (1359 грамма - Н.М.). Таким образом, сам больной регулирует прием мочегонного. Неизменно при этом использование мочегонных уменьшается. У меня были пациенты, которые ежедневный прием уменьшали до одного раза в месяц. Следя за своим весом больные убеждались, что пища с большим содержанием натрия является ключевым фактором в задержке жидкости в организме. Они также убеждались, что прием пищи вне дома заставляет их принимать больше мочегонных. Получая, таким образом, контроль над причудами собственного организма, они обеспечивали себе более спокойную и надежную жизнь. Следует учесть, что специальные исследования, проводившиеся главным образом в Великобритании, говорят, что возможность регулировать и контролировать свою собственную жизнь является ключевым фактором в уменьшении смертности от заболеваний сердца.
Стиль жизни и пациенто-центризм
Мой тесть повторял, что он предпочитает умереть живым, чем жить, умирая. Я пропагандирую этот философский взгляд среди своих пациентов. Жить под угрозой, что смерть вот-вот наступит, обесценивает и сокращает жизнь. Я всегда стремился уменьшить число госпитализаций, поскольку они непременно отнимают у пациента чувство независимости. Я агитировал против обращения к специалистам, включая и самого себя! Иногда я доходил в этом до крайностей.
Вспоминаю испуг ГТ, мужчины атлетического сложения лет тридцати с небольшим. Он каждый месяц обращался к множеству кардиологов. Действительно, в его семье была дурная кардиоваскулярная наследственность. Но его единственной сердечной жалобой были эпизоды сердцебиения. Тщательное обследование показало, что у него не было никаких проблем с сердцем. Он вел благоразумный и здоровый образ жизни. Когда я закончил свое обследование, я не предложил ему повторный осмотр в будущем. ГТ встревоженно спросил: «Вы исключаете меня из списка своих пациентов?» Я задумчиво, но колко ответил: «Давайте встретимся через десять лет». ГТ испуганно осведомился, неужели его положение столь безнадежно, что моё предложение встретиться через десять лет было вежливой попыткой отделаться от него? Я ответил: «У вас нет никаких проблем с сердцем. У вас их не будет в ближайшие десять лет. Скажите, как я смогу зарабатывать на достойный образ жизни, если я буду отказываться от своих пациентов?» Он засмеялся. Я продолжил: «Я хотел бы встречаться с вами часто, чтобы иметь возможность послать трех своих детей в колледж. Но я знаю, что ваше сердце совершенно здорово, и моя совесть не позволяет мне использовать страхи здорового человека, который наверняка переживет своего доктора». ГТ оставил меня в приподнятом настроении, и я был уверен, что больше никогда не увижу его. Он вновь появился ровно через десять лет и гордо объявил: «Я не посетил ни одного кардиолога за последние десять лет».
Пациенто-центризм требует не обременять образ жизни всякими врачебными запретами «нельзя то», «нельзя это». Запреты эти часто касаются диеты, работы, путешествий, смены работы или выхода на пенсию. Я проповедую принцип умеренности. Еще древние греки понимали важность «meden agan» (ничего чрезмерного) в качестве средства создать здоровый образ жизни. Другой ключевой элемент - это деятельное участие в общественной жизни, начиная с семьи и друзей, включая дружбы с соседями, участию в разных клубах, чтение великой литературы, игру на музыкальном инструменте и благотворительность. Жизнь, наполненная содержанием, является лучшим рецептом для долгой жизни.
Слово «доктор» происходит от латинского «docere» (учить). В конечном счете, роль доктора - это роль учителя: обучать и помогать пациентам добиться здорового образа жизни. Первичность больного подтверждается тогда, когда врач сочетает свое древнее искусство с современной медицинской наукой.
Это эссе я посвящаю множеству докторов, которые всю жизнь борются, чтобы поднять медицину над бездушным уровнем бизнеса и избегают бездумного злоупотребления технологией
оригинал на английском - https://bernardlown.wordpress.com/2012/11/03/power-to-the-people-patient-in-command/#more-438
Ну что, дочитали? Согласитесь, это прекрасно?
Готова подписаться под каждым словом, особенно, если убрать обвинения в коммерциализации медицины и бездушности бизнеса:). Я выросла в стране, где "левые" взгляды победили особенно циничным способом, поэтому являюсь убежденной сторонницей частной собственности и рыночной саморегуляции:))).
На самом деле, чтобы за лечение хорошо платили (чего хочет, естественно, любой врач:)) - это должно быть хорошее лечение. А чтобы лечение было хорошим, надо лечить именно так, как пишет прекрасный Лаун (вы посмотрели, КТО такой этот человек? В начале поста ссылка на русскую википедию, но читать лучше англоязычный вариант. Совершенно потрясающий ученый!):
- основа диагностики и лечения - анамнез и осмотр, осмотр и анамнез, а не обследования!
- на полноценный осмотр и сбор анамнеза всегда уходит много времени
- чем меньше лекарств и иных медицинских воздействий, тем эффективнее лечение
- забота о своем здоровье - это важно, но здравый смысл и удовольствие от жизни - гораздо важнее. И эффективнее, кстати:)
В общем, я бы это эссе раздавала бы всем пациентам в каждой поликлинике. К советам врача, который изобрел дефибриллятор, совершил несколько революций в кардиологии, получил Нобелевскую премию и продолжает успешно работать в свои 97 лет, стоит прислушаться.
Искренне всем рекомендую.
Главенство пациента
Бернард Лаун (пер. Магазаник Н.А.)
Дифирамбы пациенто-центризму, праву пациента на приватность и независимость, разглагольствования о том, что интересы пациента должны быть на первом месте, - всё это непрерывным потоком извергается из медицинских учреждений. Чем больше я слышу эту риторику, тем чаще в моем сердце возникают перебои. В моем возрасте аритмии опасны. Мой опыт кардиолога подсказывает, что эти перебои могут быть дурным предзнаменованием. Я знаю, что в нашей рыночной культуре частое повторение какой-то мысли заставляет подозревать скрытое желание продать свой товар. И действительно, пациент представляется гигантским покупателем, которого надо соблазнять достижениями медицины, осыпать лекарствами, подвергать бесконечным исследованиям, заглядывать с помощью новейших приборов в самые скрытные анатомические закоулки, делать магические генетические исследования в поисках отдаленных предков и оживлять с помощью так называемых операций спасения. Одновременно пациент стал лилипутом. Он присутствует лишь в качестве больного, у которого имеется реальное или воображаемое нарушение биологической машины, но он отсутствует как страдающее человеческое существо.
Время и пациенто-центризм
В чем значение человеческого присутствия? Что означает истинный пациенто-центризм, если считать медицину призванием, а не коммерческой сделкой? Первое и главное, доктор уделяет пациенту адекватное время. Время нельзя заменить ничем. Беглые осмотры, многочисленные краткие визиты, опора на помощников, которые заполняют анкеты, в которые редко заглядывают - всё это не может заменить истинное время. Доктор, впечатывающий информацию в компьютерную катакомбу - это не время, которое уделяют пациенту. Всё это превращает в насмешку декларации о первенстве пациента. Время - это самое ценное из всего, чем мы обладаем. Когда им делятся щедро, оно становится желанным подарком. Время - это цемент, скрепляющий узы доверия. Время позволяет увидеть тот социальный и психологический щебень, который накапливается у каждого человека в результате жизненных невзгод, и который как раз в первую очередь требует врачебного внимания.
В промышленном производстве уменьшение времени, потребного для создания единицы товара, является признаком эффективной работы. Но к медицине это не относится. Чем короче контакт доктора с пациентом, тем менее эффективным является процесс врачевания. Как человеческие, так и финансовые расходы возрастают экспоненциально по мере укорочения времени, которое больной проводит с врачом. Чем больше времени тратит врач, выслушивая больного и обследуя его, особенно при первой встрече, тем больше выигрывает от этого как пациент, так и вся система здравоохранения. Время помогает профессионализму призвания одерживать верх над могучими требованиями рынка. Когда мы говорим о стоимости в нашем рыночном обществе, то цифры говорят исключительно о промышленных затратах. Но в этих ученых рассуждениях об эффективности системы здравоохранения отсутствует величина времени, которое затрачивают пациенты. Поиски окончательного заключения и второго мнения требуют громадного времени. Время, которое приходится тратить на телефонные звонки, чтобы договориться о встрече с доктором, время, потребное на поездки в кабинеты, часы, проводимые в приемной врачебного оффиса - всё это стоит пациенту денег. А что сказать о времени, в течение которого приходится отсутствовать на работе, о расходах на бэбиситтеров? А время, которое тратится на уход за членами семьи, которых выписали из больницы раньше, чем было бы желательно? Всё это ложится тяжелым бременем как на самих пациентов, так и на всю нашу экономику. Существенные психологические стрессы, связанные с таким непродуктивным использованием времени, ослабляют то самое здоровье, которое система здравоохранения обязана сохранять. Я убежден, что истинный пациенто-центризм резко сократит расходы на здравоохранение и приведет к большему числу вылеченных пациентов и к большему числу удовлетворенных своей работой докторов……
Так что же такое истинный пациенто-центризм? Нам следует вернуться к центральной проблеме. Время имеет и другие измерения помимо длительности. У него имеется непрерывность, глубина и интенсивность. Непрерывность нарушается, когда пациента обрывают после одной-двух фраз, или, когда доктора отвлекают телефонным звонком, или, когда он осматривает сразу нескольких пациентов одновременно, или, когда он собирает анамнез и при этом печатает на компьютере. Такое поведение кромсает потенциально жизненно важные диалоги и оказывается отрицательным временем. Оно создает у пациента впечатление, что он никому не нужен. Оно уменьшает возможность доктора создать атмосферу доверия и сердечности, столь необходимую для того, чтобы выяснить, что же в действительности заботит пациента.
Когда доктор сидит, глядя прямо в глаза пациенту, то эта физическая близость способствует близости психологической. Это усиливает взаимообмен. Доктор получает редкую возможность услышать то, что скрыто подчас не только от других, но и от самого больного, который может не отдавать себе отчета в том, что реально его беспокоит. Часто всезнающий пациент не знает этого. Процесс исцеление включает в себя и элемент открытия. Расспрос пациента никогда не является стереотипным допросом. Это динамическое взаимодействие. Доктор непрерывно создает гипотезы. Пациенту что-то не нравится, что-то его привлекает, он избегает прямого ответа на некоторые вопросы, Это вызывает у доктора новые предположения, которые надлежит исследовать. Пациенто-центризм требует развивать необычайно сложное искусство выслушивания. Уметь сосредоточиться на раскрытии смысла, скрытого в умолчаниях, на прочтении подтекста интонаций, на получении обильного улова из промежутков между словами или из слов, произносимых с задержкой. Молчание может указать на то, где скрыты проблемы. Доктор пытается познать само человеческое существ, жаждущее помощи.
Пациенто-центризм означает чуткость к недугам преклонного возраста. Он требует больше эмпатии к медлительным, болтливым, забывчивым и спутанным старикам. Чем более нарушена психика пациента, тем больше мягкости требуется от врача: пореже прерывать, поменьше торопить и командовать, поменьше спешки. Как часто слышал я фразу «Доктор, я уже и так отнял у вас слишком много вашего драгоценного времени». А ведь эти слова свидетельствуют о профессиональной зрелости, они связывают воедино два человеческих существа в том смысле, о котором говорит Мартин Бубер (еврейский религиозный философ - примечание переводчика Н.М.) в своем произведении «Я и Ты».
Отсутствующее физикальное исследование
Будучи пациентом, а также во время своей долгой врачебной карьеры я наблюдал и испытал совсем другое. Многие врачи впервые встречаются с пациентом в смотровой комнате, когда тот уже частично раздет. Вспоминаю старинную шутку. Два молодых человека, полностью раздетых до подштанников ожидают врача в смотровом зале. Один спрашивает другого: «Почему мне пришлось раздеться? Ведь я только вывихнул палец». Другой, с еще большим удивлением говорит: «А я просто принес посылку».
Как правило, доктор стоит, смотря на лежащего перед ним пациента, и одновременно просматривает информацию, собранную его помощником, задает несколько беглых вопросов, которые касаются главной жалобы, но которые часто не имеют никакого отношения к тому, что на самом деле беспокоит больного.
За последние пять лет я перенес двадцать госпитализаций, но физикальное исследование заключалось только в пальпации живота, где я чувствовал боль. Изредка перед этим к моей груди прикладывали стетоскоп, по-видимому с целью проверить, бьется ли мое сердце. Госпиталь, где происходило это, декларировал горячую приверженность к примату пациента перед всем остальным. Пациенто-центризм требует полного физикального исследования, а не только манипуляции с ноющим плечевым суставом или пальпации болезненного живота. Вряд ли какие-нибудь ещё действия врача находят такой отклик в душе пациента. Часто после такого осмотра больной готов душевно раскрыться и сообщить, что на самом деле его беспокоит.
Память уносит меня на шестьдесят лет назад. Эти годы не уменьшили потрясения, вызванного этим воспоминанием. Я как сейчас вижу перед собой 85-летнюю женщину. Несмотря на свой элегантный костюм, она, казалось, была погружена в глубокую печаль. Подробнейший расспрос не смог объяснить, почему вся она как бы осыпана погребальным пеплом. Страдал каждый участок её организма. Почему она осталась старой девой? Почему она так уклончиво отвечала на вопросы о своей семье? Ведь это бывает так редко среди бостонской аристократии. Почему она так много занимается благотворительностью?
После обстоятельного физикального исследования я деликатно положил свою ладонь на её предплечье и спросил: «Если вы хотите, чтобы я вам помог, почему же вы так скрытны?» Не успели эти слова выскользнуть из моих губ, как я стал раскаиваться в моей навязчивости. Она задрожала. Она стала похожа на зверька, загнанного в угол, голова её стала покачиваться из стороны в сторону. Еле слышно она несколько раз трагически прошептала: «Нет, о нет». После молчания, которое показалось бесконечным, она произнесла: «Так вы знаете?» Я молчал, не понимая, что я, оказывается, знал, и не готовый к тому, что произошло затем. Глядя в какую-то горестную точку вдали, она поведала мне историю, которую скрывала почти всю свою жизнь.
Воспитанная в богатой и добропорядочной бостонской семье, она в возрасте 19 лет увлеклась мужчиной тридцати лет с небольшим. Её родители энергично протестовали против такой связи; они предупреждали её, что такая связь добром не кончится. Когда она поняла, что беременна, она устроилась работницей на ферму в Вермонте. Там она без посторонней помощи родила и бросила ребенка в старый колодец. Так она осталась худенькой старой девой. Никогда до этого момента она не обмолвилась словом о том, что она убила своего собственного ребенка. Никакие угрызения совести не могли уменьшить пепел в её душе, смягчить её бессонные ночи или облегчить бремя вины. И лишь в этой роковой смотровой комнате её поиски прощения впервые вышли наружу.
Назначение лекарств и пациенто-центризм
Пациенто-центризм не ограничивается первоначальным обследованием больного. Он пронизывает все закоулки взаимоотношений между доктором и пациентом. Именно в этом и заключается то, что называют призванием. Пациенто-центризм включает в себя также и минимализм в использовании лекарств. Я убежден, что когда назначают одно лекарство, то доктор по-видимому знает, чего следует ожидать. Когда назначают два лекарства, такой уверенности уже нет. Когда назначают три лекарства, у доктора нет ни малейшего представления, как пациент отреагирует на это. Если же назначают четыре лекарства, то сам господь Бог не знает, что из этого произойдет.
Во время моей аспирантуры по кардиологии у Сэмуэля А. Левайна в госпитале Питера Бент Бригама в Бостоне, я был поражен количеством отрицательных побочных реакций. Когда в наше отделение поступал новый больной, доктор Левайн прекращал приём всех лекарств. Поначалу это приводило меня в ужас, я боялся возникновения всевозможных отрицательных последствий. К моему изумлению, подавляющему большинству больных быстро становилось лучше.
В настоящее время уделом пожилых лиц является полифармация. К 65 годам множественные заболевания оказываются новой нормой, точно также, как и визиты к многочисленным узким специалистам. Это неизбежно приводит к груде лекарств. Мой опыт говорит, что десять или более медикаментов являются правилом. Когда у больного появляется новый симптом, доктор оказывается в трудном положении. Если возникновение симптома связано с лекарством, то трудно понять, с каким именно. Головоломка становится еще более запутанной, если вспомнить, что одно и то же лекарство в виде дженерика и в виде патентованного средства может отличаться по размеру, форме, цвету и названию. Если пациент обращается к разным консультантам, то ему могут прописать несколько идентичных средств. Чтобы понять, в чем дело, требуется талант сыщика и бесконечное терпение.
Мне довелось лично убедиться в собственной семье, какой вред могут причинить так называемые мало значащие лекарства. У моего отца появилось головокружение. Он был вынужден прекратить свою работу и отказаться от вождения автомобиля. Он обращался к множеству специалистов в Бостоне, но без эффекта. Было тяжело смотреть на бодрого и очень сохранного умного человека, который вдруг стал инвалидом и впал в отчаяние. По его словам, он не принимал никаких лекарств или пищевых добавок. Однажды моя мама услышала, как я расспрашивал отца о возможном приеме каких-нибудь лекарств. Она тотчас спросила: «А твои глазные капли?» Действительно, офтальмолог выписал ему пять лет назад тетрациклиновые капли по поводу воспаление век. Вскоре после того, как он прекратил эти капли, инвалидизирующее головокружение исчезло, но психологический вред остался.
После этого я стал всегда настаивать, чтобы пациенты, у которых возникли новые симптомы, приносили на консультацию все лекарства, как запатентованные, так и дженерики, включая пищевые добавки, витамины, минералы, глазные капли, мази и притирания. Иногда я находил при этом дубликаты и лекарства, которые даже не были упомянуты в истории болезни. Нередко это позволяло мне обнаружить причину непонятных или странных симптомов.
Поразительным уроком многих десятилетий моей медицинской практики является то, что нежелательные побочные реакции встречаются чуть ли ни каждый день. Жертвой одной из них на протяжении нескольких лет оказался я сам. У меня возникла невропатия, заключавшаяся в прострелах наподобие острых электрических разрядов, которые иррадиировали от ягодиц до больших пальцев ног. Эти прострелы будили меня чуть ли ни каждую ночь. Визиты к врачам и специалистам были бесполезны. Я принимал одни и те же таблетки вот уже более десяти лет без всяких изменений. Я стал подозревать, что дело в каком-то лекарстве. Наиболее подозрительным показался мне статин, популярный Липитор. Учитывая уровень моего холестерола, я в свое время уменьшил его дозировку до трех раз в неделю. Все терапевты, к которым я обращался, не верили в мое предположение. Ведь статины в целом безопасны и почти никогда не вызывают невропатические боли. Кроме того, я принимал его уже многие годы в крошечной дозировке. И всё-таки я решил прекратить прием Липитора. На третий день симптомы исчезли. Впервые за несколько лет мой ночной сон не был прерван. Это казалось чудом. Но, как и полагается скептически настроенному ученому, я возобновил прием Липитора. Через три дня симптомы вернулись и исчезли только после того, как я вновь прекратил его.
Неудивительно, что отрицательные побочные реакции являются серьезной проблемой у пожилых людей, которые обычно принимают множество таблеток, витаминов и разные пищевые добавки. В конце концов, каждое лекарство является ядом. Это понимали еще в древности. Средневековый алхимик, астролог и врач Парацельс заметил: «Все вещества (лекарства) являются ядами; нет такого, которое не было бы ядом». Шекспир в «Ромео и Джульетте» выразил это более поэтично. Монах Лоренцо ищет питьё, которое погрузило бы Джульетту в глубокий сон, похожий на смерть. Увидев растение с лечебными свойствами, он говорит:
«К примеру, этого цветка сосуды:
Одно в них хорошо, другое худо.
В его цветах - целебный аромат,
А в листьях и корнях - сильнейший яд». (Перевод Б. Л. Пастернака)
Занимаясь лечением больных с множественными кардиоваскулярными факторами риска, я никогда не начинал терапию с назначения сразу нескольких лекарств, а добавлял одно за другим постепенно с интервалом в несколько недель. Самое важное лекарство я назначал первым. Через несколько недель я добавлял второе и так далее. Это позволяло сразу распознать, какое из них, или какая комбинация вызывала отрицательную побочную реакцию. Пациенто-центризм состоит также и в том, чтобы не экономить время и, таким образом, быстро обнаруживать, а еще лучше минимизировать побочные действия.
Пациенто-центризм состоит также в частичной передаче больным возможности решать, как принимать некоторые лекарства для часто возникающих симптомов. Пациенты гораздо лучше знают физические и эмоциональные особенности своего организма, чем самые опытные клиницисты. Например, пациенты со стенокардией знают, когда принять волшебный нитроглицерин, чтобы предупредить стеснение в груди. Даже врач, одаренный мудростью Соломона, не знает, как проплыть эти неведомые воды. У одного пациента, председателя большой корпорации, возникал длительный дискомфорт в груди, а иногда он даже покрывался потом во время заседания правления. Он рассказал, что если он принимал две таблетки нитроглицерина под язык в самом начале заседания и еще одну, когда начинал выступать один из членов правление, которого он терпеть не мог, то приступ стенокардии не возникал.
Другой пример участия пациента в решении вопроса о приёме лекарств относится к мочегонным. Я никогда не мог понять, почему доктора так настойчиво мучают своих больных, у которых набираются отеки. Неизменно сильный диуретик вроде лазикса или торсемида прописывают для ежедневного приема. Для многих пожилых пациентов, часто обремененных вдобавок недержанием мочи, это отравляет всю жизнь. Если они принимают мочегонное утром, они вынуждены весь день сидеть дома из-за частых позывов к мочеиспусканию. Если же они принимают диуретик вечером, то их сон, и без того беспокойный, страдает еще больше. Ежедневный прием мочегонных у многих вызывает обезвоживание, что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и к ортостатической гипотонии. В свою очередь, это приводит стариков к самому страшному осложнению, а именно к частым падениям и переломам истонченных костей. Вдобавок, чрезмерное применение мочегонных уменьшает в организме запасы калия и магния и, таким образом, увеличивает возможность возникновения опасных нарушений ритма сердца.
Я всегда начинаю с приема мочегонного один раз в неделю. Больной каждый день ведет дневник своего веса. Мочегонное он принимает только, если вес увеличился на три фунта (1359 грамма - Н.М.). Таким образом, сам больной регулирует прием мочегонного. Неизменно при этом использование мочегонных уменьшается. У меня были пациенты, которые ежедневный прием уменьшали до одного раза в месяц. Следя за своим весом больные убеждались, что пища с большим содержанием натрия является ключевым фактором в задержке жидкости в организме. Они также убеждались, что прием пищи вне дома заставляет их принимать больше мочегонных. Получая, таким образом, контроль над причудами собственного организма, они обеспечивали себе более спокойную и надежную жизнь. Следует учесть, что специальные исследования, проводившиеся главным образом в Великобритании, говорят, что возможность регулировать и контролировать свою собственную жизнь является ключевым фактором в уменьшении смертности от заболеваний сердца.
Стиль жизни и пациенто-центризм
Мой тесть повторял, что он предпочитает умереть живым, чем жить, умирая. Я пропагандирую этот философский взгляд среди своих пациентов. Жить под угрозой, что смерть вот-вот наступит, обесценивает и сокращает жизнь. Я всегда стремился уменьшить число госпитализаций, поскольку они непременно отнимают у пациента чувство независимости. Я агитировал против обращения к специалистам, включая и самого себя! Иногда я доходил в этом до крайностей.
Вспоминаю испуг ГТ, мужчины атлетического сложения лет тридцати с небольшим. Он каждый месяц обращался к множеству кардиологов. Действительно, в его семье была дурная кардиоваскулярная наследственность. Но его единственной сердечной жалобой были эпизоды сердцебиения. Тщательное обследование показало, что у него не было никаких проблем с сердцем. Он вел благоразумный и здоровый образ жизни. Когда я закончил свое обследование, я не предложил ему повторный осмотр в будущем. ГТ встревоженно спросил: «Вы исключаете меня из списка своих пациентов?» Я задумчиво, но колко ответил: «Давайте встретимся через десять лет». ГТ испуганно осведомился, неужели его положение столь безнадежно, что моё предложение встретиться через десять лет было вежливой попыткой отделаться от него? Я ответил: «У вас нет никаких проблем с сердцем. У вас их не будет в ближайшие десять лет. Скажите, как я смогу зарабатывать на достойный образ жизни, если я буду отказываться от своих пациентов?» Он засмеялся. Я продолжил: «Я хотел бы встречаться с вами часто, чтобы иметь возможность послать трех своих детей в колледж. Но я знаю, что ваше сердце совершенно здорово, и моя совесть не позволяет мне использовать страхи здорового человека, который наверняка переживет своего доктора». ГТ оставил меня в приподнятом настроении, и я был уверен, что больше никогда не увижу его. Он вновь появился ровно через десять лет и гордо объявил: «Я не посетил ни одного кардиолога за последние десять лет».
Пациенто-центризм требует не обременять образ жизни всякими врачебными запретами «нельзя то», «нельзя это». Запреты эти часто касаются диеты, работы, путешествий, смены работы или выхода на пенсию. Я проповедую принцип умеренности. Еще древние греки понимали важность «meden agan» (ничего чрезмерного) в качестве средства создать здоровый образ жизни. Другой ключевой элемент - это деятельное участие в общественной жизни, начиная с семьи и друзей, включая дружбы с соседями, участию в разных клубах, чтение великой литературы, игру на музыкальном инструменте и благотворительность. Жизнь, наполненная содержанием, является лучшим рецептом для долгой жизни.
Слово «доктор» происходит от латинского «docere» (учить). В конечном счете, роль доктора - это роль учителя: обучать и помогать пациентам добиться здорового образа жизни. Первичность больного подтверждается тогда, когда врач сочетает свое древнее искусство с современной медицинской наукой.
Это эссе я посвящаю множеству докторов, которые всю жизнь борются, чтобы поднять медицину над бездушным уровнем бизнеса и избегают бездумного злоупотребления технологией
оригинал на английском - https://bernardlown.wordpress.com/2012/11/03/power-to-the-people-patient-in-command/#more-438
Ну что, дочитали? Согласитесь, это прекрасно?
Готова подписаться под каждым словом, особенно, если убрать обвинения в коммерциализации медицины и бездушности бизнеса:). Я выросла в стране, где "левые" взгляды победили особенно циничным способом, поэтому являюсь убежденной сторонницей частной собственности и рыночной саморегуляции:))).
На самом деле, чтобы за лечение хорошо платили (чего хочет, естественно, любой врач:)) - это должно быть хорошее лечение. А чтобы лечение было хорошим, надо лечить именно так, как пишет прекрасный Лаун (вы посмотрели, КТО такой этот человек? В начале поста ссылка на русскую википедию, но читать лучше англоязычный вариант. Совершенно потрясающий ученый!):
- основа диагностики и лечения - анамнез и осмотр, осмотр и анамнез, а не обследования!
- на полноценный осмотр и сбор анамнеза всегда уходит много времени
- чем меньше лекарств и иных медицинских воздействий, тем эффективнее лечение
- забота о своем здоровье - это важно, но здравый смысл и удовольствие от жизни - гораздо важнее. И эффективнее, кстати:)
В общем, я бы это эссе раздавала бы всем пациентам в каждой поликлинике. К советам врача, который изобрел дефибриллятор, совершил несколько революций в кардиологии, получил Нобелевскую премию и продолжает успешно работать в свои 97 лет, стоит прислушаться.