Современная медицина: бюрократия и страхование
Оригинал взят у 55shadecat55 в "Хуевый менеджер" или "Кем я работаю?"
Учился я на врача, в трудовой, написан "врач". Должностную инструкцию перечитываю - тоже, в основном, про лечение и диагностику что-то... Но все-таки...В один прекрасный день я вдруг осознал, что я не работаю врачом уже давно. Ну… может быть изредка.... Как это случилось? Случилось это так.
13-14 года работал в военкомате, до обеда прогонял 60-80 призывников, даже умудрялся чего-то там выявлять, потом бежал на прием в психдиспансер. (В отличии от остальных коллег я не прогуливал лекции по детской психиатрии, поэтому считаюсь «детским психиатром», что, впрочем не мешает администрации ставить дежурить по стационару, или даже исполнять на время отпуска зава. острым отделением). В диспансере числился на 0,25 ставки. Не чурался принимать несовершеннолетних я один, остальные в панике открещивались (хотя, сертификаты у всех одинаковые) И мне досталось обслуживать все детское население г. Череповца (300 тыс население). А потом на меня "повеселили" и Череповецкий район (еще 15тыс населения), т.к. райпсихиатру "было сложно перестроится с взрослого приема на детский". Ай да не беда! Чего ради 6 тысяч не сделаешь!
Запись на прием была сперва, через 15минут, потом через 5, иногда записывали детей "между строк"... то есть минуты 2,5 на прием... тоже адаптируемся! Прием был исключительно по заболеваниям. Диспансер предполагал 3 детских психиатра, 0,75 подростковых... ну и район... да бог с ним, не считал никто район, хотя сельское население считать нужно отдельно, что удваивало работу медсестры по подготовке годового. План на всех около 8 тыс. посещений в год. Скидок на то, что у меня 0,25 ставки и 2 часа в день было не положено. Госзадание - святое, за него деньги уплочены, так что вот тебе пятак на водку и иди отрабатывай.
А тем временем в Москве больной шизофренией подросток устроил стрельбу в школе. Кого-то из «специалистов» черт дернул ляпнуть, что трагедии можно было бы избежать, если бы заболевание было выявлено своевременно… Законодатели приняли это близко к сердцу, и тут же психиатра включили в перечень специалистов на обязательных медосмотрах детей в 1 год, в 3 года, перед школой, в 10 лет и в 15! И педиатры стали направлять детей ко мне. Увидев первого, я прикинул в уме примерное количество детей данных возрастов, проживающих на территории Череповца и Череповецкого района, и представил очередь… Прибавил уже имеющиеся посещения по заболеванию и поделил на полученную сумму бюджет рабочего времени… получилось, что если даже не здороваясь с детьми писать всем «здоров», то времени не хватит, а хотелось бы сберечь три-пять минут для приема детей «по заболеванию». Все-таки диагнозы, зачастую, на всю жизнь ставятся… Решено было держать оборону. Мамочек и детишек, подходящих для медосмотра выгонял из диспансера обратно в детскую поликлинику. Стоически не реагировал ни на мольбы ни на проклятья и ни одной записи в общих картах не сделал. Главный врач, благо была на моей стороне, ибо стоимость осмотра врача-психиатра для ФОМС составляет - 0 руб. 00 коп, а госзадание мы и так выполняли. К слову, за план я тогда вообще голову не грел. Приходила раз в месяц старшая медсестра, спрашивала «Сколько сделал?», я уточнял «А сколько надо?», «Шестьсот», «Ну, пиши шестьсот пять». Большого обмана в этом не было, делал, может и больше, но считать было некогда.
В 2014 мой было принято решение порешать квартирный вопрос, заодно отдохнуть на свежем воздухе пяток лет и я поехал по программе «Земский доктор» в село. Чего мне после участка с населением более 310 тыс боятся? Тут-то всего 35 тыс!! Ну и рванул. Райончик попался хороший, погода, места, грибы-ягоды, красота! Инфраструктура, до города-миллионника пару часов езды. Участочек небольшой 800-900 пациентов, в день меньше 20 приемов, пара первичных. Если работать врачом, то лучше и не придумаешь, но… я не работаю врачом.
4 раза в год писать годовой отчет? Чтобы интересней было отчет писать одну деревню как «городское» население, а остальные - как «сельское»? Не беда! За пару месяцев соорудил функциональную базу данных и формы 36 и 10 заполняются за два-три вечера за просмотром телепередачи. Экстренные вызовы? Поначалу часто вызывали ночами, но, отвадив дергать меня без показаний или заместо предающегося отдохновению нарколога, количество экстренных вызовов было сведено практически на нет.
А теперь самое интересное!
Объем госзадания по психиатрии на ЦРБ 14-16 года составлял порядка 6800 посещений за счет бюджетных ассигнований в год. Сразу отбросим платные медосмотры (в средем 30 в день), ибо они формально рабочее время не занимают (не нравится - проводи их после приема хоть всю ночь). По колдоговору мне дается 350 минут на прием (с учетом 16 минут на первичного, 11 минут - на повторного больного), пусть будет 6 часов. В году 250 рабочих дней, минус отпуск и военкомат пусть будет 170. Получается 40 приемов вдень по 8 минут на человека. Нам не привыкать, но, где же их в деревне взять? 3800 берем за счет детских медосмотров, плюсом получается еще 30 приемов по заболеванию в день…
Что нам стоит дом построить, нарисуем - будем жить! Дорисовываем туда полицейские допросы, беседы с родственниками, пациентов, встреченных на улице, проходящих мимо больницы… как обычно. И вот вам план, получите.
Однако нет. Приходит письмо из минздрава, мол, поясните, откуда у вас расхождение в отчете по выполнению госадания и между количеством посещений, которое предоставляет МИАЦ (по факту - записи в электронных амбулаторных картах пациентов)!? Дело пахнет мошенничеством в особо крупных! Отписываюсь: извините-извините, виноват, исправлюсь, и с того дня руками больше не пишу. Не хватает. Еду с коллегами в деревню, там записываю фамилии проходящих мимо меня детей, ставлю в карты штамп «осмотрен». В день набирается 60-120 фамилий. Потом приезжаю в ЦРБ, запираюсь в кабинете и делаю им всем записи в электронных картах. Наловчился, в этом деле славно, на сто записей у меня уходит около часа! Больше не позволяет прогрузка сайта между окнами. Если выезда нет, то после обеда привозят по два автобуса школьников. Бормочу под нос мантру «Привет. Как зовут? Жалобы есть? Учишься хорошо? Следующего зови» и делаю им всем записи в электронных картах. Благо амбидектстрия позволяет левой рукой писать в карточке, правой кликать по окошками МИАЦ. Таким образом план пошел! К концу отчетного периода недостающие посещения доделываются прогоном по второму кругу детей из тетрадочки.
Бац! Опять из минздрава телега! «Госзадание не выполняете! Деньги обратно позабираем, которые на кабинет выделили!». Я в панике «Мамой клянусь! Все выполнил! Тютелька - в тютельку. Ночами не спал, на дежурствах до утра сидел долбил по клавиатуре!». Выясняю, оказывается минздрав учитывает мой план не по количеству посещений, а по числу «законченных случаев», по аналогии со страховыми компаниями. В панике пристаю к коллегам, узнаю, что такое «страховой случай» и с чем его едят. Оказывается, когда в окошке с диагнозом выставлено «Исход - продолжение лечения», «талон» остается «открытым» и «не считается». Пишу в администрацию МИАЦ, объясняю ситуацию, что у вас в программе ошибка, у вас там бюджетников как страховщиков считают талонами, а госзадание - в фактических посещениях. Даю ссылку на федеральный указ. Там черным по белому: по страховые - в законченных случаях, бюждет - в фактических посещениях. Прошу исправить. Попутно захожу через заведующую и закрываю все открытые ранее «талоны», «оптом» делая исходом обращений «прочее». Вырабатываю автоматизм менять при выставлении диагноза исход с «продолжения лечения» на «прочее». Вуаля! План сделан! Деньги не забрали, все с зарплатами остались!
Опять приходит письмо. «Чего это у вас там, что не обращение, что «прочее»!? Не положено так чтобы все талоны одним посещением закрывались!!». Пишу ответ: мол, вы там попутали, какие «талоны», какие «случаи»!? У нас тут финансирование за счет бюджетных ассигнований. Страховых случаев нет, только фактические посещения! На год отвязываются.
Но оставить это все просто так в минздраве, разумеется не могли. Как это-так!? Цифры дали невыполнимые - план идет! Заставили записями в электронных картах подтверждать - план идет! Решили что посещения, в которых исход не поменяли не учитывать - план идет! Причем жалоб никто не пишет, значит, он там еще как-то пациентов принимает! Посему на 2017 год госзадание по психиатрии приходит в виде: Обращений - 2224 в год, Посещений - 981. Впадаю в кратковременный, но кататонический ступор.
Путем допроса с пристрастием различных специалистов выясняю следующее . Посещение - это все понятно, человек пришел в кабинет и вышел из кабинета. Имеет в амбулаторной карте запись, завершенного страхового случая (то есть любое, кроме «продолжения лечения»). Туда входят медосмотры детей и случаи, завершившиеся госпитализацией. Чешу голову. Вроде как еще до весны тогда, получается, годовой план по «посещениям» я сделал…
А вот с «обращениями» все хитрее. «Обращением» там называют такую ситуацию - пациент обратился к врачу, открыл страховой случай, получил лечение, сколько-то раз посетил врача, добился какого-либо исхода своего заболевания и ушел. Причем, открыться и закрыться «талон» непременно должен в течение месяца с 20 по 20 число следующего месяца. Содержать данный «случай» должен минимум 2 явки (в среднем 2,5 явок на обращение). Вообще это все очень странно, когда пытались перевести психиатрию под страховую медицину, то в стандартах страховой случай был от полугода- до года, что еще куда ни шло… но месяц!
А еще, если после «закрытия талона», он обращается с таким же заболеванием повторно в течение месяца, это считается «дроблением случая», и за это следует штраф. В прошлом году хирурги в поликлинике работали врачами. Лечили людей. За три месяца нахлопали по такой схеме полмиллиона рублей штрафов. Одна явка - один талон. Полечили один перелом, а талонов на оплату дали как за три, а это - уже экономическое преступление.
Таким образом, пациент должен приходить на прием 2-3 раза в месяц (обязательно до 20 числа!), а потом - в течение месяца ни в коем случае не показываться!
На олигофренах это еще работает. Диспансерная явка, назначил витамины, через 2 недели оценил как на фоне лечения пациент стремительно умнеет, отметил это в карте, талон закрыл. Через полгода повторить. А вот как это должно работать на пациентах, получающих поддерживающую терапию? Выписывать рецепты на 2 месяца? А как же ПКУ и сильнодействующие? Не выходит каменная чаша.
Но пока штрафов за «дробление» нашему брату не дают, работаю так. Когда в кабинет обращается больной, делаю как обычно запись, однако в исходе, вместо привычного «прочее», ставлю «продолжение лечение». Его талон подвисает в буфере не закрытых талонов, их можно открыть вторым окном. Теперь остается до 20 числа каждому пациенту сделать фиктивную вторую явку, чтобы его «посещение» кабинета могло гордо именоваться «обращением». И после этого ставлю палочку на отдельный листик, дабы 20 числа подать сводку сколько за месяц было посещений кабинета, сколько обращений, а так же сколько посещений в обращениях.
СПбГПМА, ЦВЛ им. Мнухина, СПбМАПО, НИИ Сербского, зачем это всё было? Кем я работаю? Какая-то разновидность менеджера? Очевидно, напрашивается название для данной специальности - «хуевый медеджер». Почему хуевый? Ну, потому что в работе нормального менеджера, наверное, есть хотя бы какая-то общественная польза и смысл.
С нетерпением ожидаю, какой будет следующий шаг со стороны минздрава! Хотя, может наконец автора данных реформ уже госпитализируют в недобровольном порядке по ст. 29 «а»…
Учился я на врача, в трудовой, написан "врач". Должностную инструкцию перечитываю - тоже, в основном, про лечение и диагностику что-то... Но все-таки...В один прекрасный день я вдруг осознал, что я не работаю врачом уже давно. Ну… может быть изредка.... Как это случилось? Случилось это так.
13-14 года работал в военкомате, до обеда прогонял 60-80 призывников, даже умудрялся чего-то там выявлять, потом бежал на прием в психдиспансер. (В отличии от остальных коллег я не прогуливал лекции по детской психиатрии, поэтому считаюсь «детским психиатром», что, впрочем не мешает администрации ставить дежурить по стационару, или даже исполнять на время отпуска зава. острым отделением). В диспансере числился на 0,25 ставки. Не чурался принимать несовершеннолетних я один, остальные в панике открещивались (хотя, сертификаты у всех одинаковые) И мне досталось обслуживать все детское население г. Череповца (300 тыс население). А потом на меня "повеселили" и Череповецкий район (еще 15тыс населения), т.к. райпсихиатру "было сложно перестроится с взрослого приема на детский". Ай да не беда! Чего ради 6 тысяч не сделаешь!
Запись на прием была сперва, через 15минут, потом через 5, иногда записывали детей "между строк"... то есть минуты 2,5 на прием... тоже адаптируемся! Прием был исключительно по заболеваниям. Диспансер предполагал 3 детских психиатра, 0,75 подростковых... ну и район... да бог с ним, не считал никто район, хотя сельское население считать нужно отдельно, что удваивало работу медсестры по подготовке годового. План на всех около 8 тыс. посещений в год. Скидок на то, что у меня 0,25 ставки и 2 часа в день было не положено. Госзадание - святое, за него деньги уплочены, так что вот тебе пятак на водку и иди отрабатывай.
А тем временем в Москве больной шизофренией подросток устроил стрельбу в школе. Кого-то из «специалистов» черт дернул ляпнуть, что трагедии можно было бы избежать, если бы заболевание было выявлено своевременно… Законодатели приняли это близко к сердцу, и тут же психиатра включили в перечень специалистов на обязательных медосмотрах детей в 1 год, в 3 года, перед школой, в 10 лет и в 15! И педиатры стали направлять детей ко мне. Увидев первого, я прикинул в уме примерное количество детей данных возрастов, проживающих на территории Череповца и Череповецкого района, и представил очередь… Прибавил уже имеющиеся посещения по заболеванию и поделил на полученную сумму бюджет рабочего времени… получилось, что если даже не здороваясь с детьми писать всем «здоров», то времени не хватит, а хотелось бы сберечь три-пять минут для приема детей «по заболеванию». Все-таки диагнозы, зачастую, на всю жизнь ставятся… Решено было держать оборону. Мамочек и детишек, подходящих для медосмотра выгонял из диспансера обратно в детскую поликлинику. Стоически не реагировал ни на мольбы ни на проклятья и ни одной записи в общих картах не сделал. Главный врач, благо была на моей стороне, ибо стоимость осмотра врача-психиатра для ФОМС составляет - 0 руб. 00 коп, а госзадание мы и так выполняли. К слову, за план я тогда вообще голову не грел. Приходила раз в месяц старшая медсестра, спрашивала «Сколько сделал?», я уточнял «А сколько надо?», «Шестьсот», «Ну, пиши шестьсот пять». Большого обмана в этом не было, делал, может и больше, но считать было некогда.
В 2014 мой было принято решение порешать квартирный вопрос, заодно отдохнуть на свежем воздухе пяток лет и я поехал по программе «Земский доктор» в село. Чего мне после участка с населением более 310 тыс боятся? Тут-то всего 35 тыс!! Ну и рванул. Райончик попался хороший, погода, места, грибы-ягоды, красота! Инфраструктура, до города-миллионника пару часов езды. Участочек небольшой 800-900 пациентов, в день меньше 20 приемов, пара первичных. Если работать врачом, то лучше и не придумаешь, но… я не работаю врачом.
4 раза в год писать годовой отчет? Чтобы интересней было отчет писать одну деревню как «городское» население, а остальные - как «сельское»? Не беда! За пару месяцев соорудил функциональную базу данных и формы 36 и 10 заполняются за два-три вечера за просмотром телепередачи. Экстренные вызовы? Поначалу часто вызывали ночами, но, отвадив дергать меня без показаний или заместо предающегося отдохновению нарколога, количество экстренных вызовов было сведено практически на нет.
А теперь самое интересное!
Объем госзадания по психиатрии на ЦРБ 14-16 года составлял порядка 6800 посещений за счет бюджетных ассигнований в год. Сразу отбросим платные медосмотры (в средем 30 в день), ибо они формально рабочее время не занимают (не нравится - проводи их после приема хоть всю ночь). По колдоговору мне дается 350 минут на прием (с учетом 16 минут на первичного, 11 минут - на повторного больного), пусть будет 6 часов. В году 250 рабочих дней, минус отпуск и военкомат пусть будет 170. Получается 40 приемов вдень по 8 минут на человека. Нам не привыкать, но, где же их в деревне взять? 3800 берем за счет детских медосмотров, плюсом получается еще 30 приемов по заболеванию в день…
Что нам стоит дом построить, нарисуем - будем жить! Дорисовываем туда полицейские допросы, беседы с родственниками, пациентов, встреченных на улице, проходящих мимо больницы… как обычно. И вот вам план, получите.
Однако нет. Приходит письмо из минздрава, мол, поясните, откуда у вас расхождение в отчете по выполнению госадания и между количеством посещений, которое предоставляет МИАЦ (по факту - записи в электронных амбулаторных картах пациентов)!? Дело пахнет мошенничеством в особо крупных! Отписываюсь: извините-извините, виноват, исправлюсь, и с того дня руками больше не пишу. Не хватает. Еду с коллегами в деревню, там записываю фамилии проходящих мимо меня детей, ставлю в карты штамп «осмотрен». В день набирается 60-120 фамилий. Потом приезжаю в ЦРБ, запираюсь в кабинете и делаю им всем записи в электронных картах. Наловчился, в этом деле славно, на сто записей у меня уходит около часа! Больше не позволяет прогрузка сайта между окнами. Если выезда нет, то после обеда привозят по два автобуса школьников. Бормочу под нос мантру «Привет. Как зовут? Жалобы есть? Учишься хорошо? Следующего зови» и делаю им всем записи в электронных картах. Благо амбидектстрия позволяет левой рукой писать в карточке, правой кликать по окошками МИАЦ. Таким образом план пошел! К концу отчетного периода недостающие посещения доделываются прогоном по второму кругу детей из тетрадочки.
Бац! Опять из минздрава телега! «Госзадание не выполняете! Деньги обратно позабираем, которые на кабинет выделили!». Я в панике «Мамой клянусь! Все выполнил! Тютелька - в тютельку. Ночами не спал, на дежурствах до утра сидел долбил по клавиатуре!». Выясняю, оказывается минздрав учитывает мой план не по количеству посещений, а по числу «законченных случаев», по аналогии со страховыми компаниями. В панике пристаю к коллегам, узнаю, что такое «страховой случай» и с чем его едят. Оказывается, когда в окошке с диагнозом выставлено «Исход - продолжение лечения», «талон» остается «открытым» и «не считается». Пишу в администрацию МИАЦ, объясняю ситуацию, что у вас в программе ошибка, у вас там бюджетников как страховщиков считают талонами, а госзадание - в фактических посещениях. Даю ссылку на федеральный указ. Там черным по белому: по страховые - в законченных случаях, бюждет - в фактических посещениях. Прошу исправить. Попутно захожу через заведующую и закрываю все открытые ранее «талоны», «оптом» делая исходом обращений «прочее». Вырабатываю автоматизм менять при выставлении диагноза исход с «продолжения лечения» на «прочее». Вуаля! План сделан! Деньги не забрали, все с зарплатами остались!
Опять приходит письмо. «Чего это у вас там, что не обращение, что «прочее»!? Не положено так чтобы все талоны одним посещением закрывались!!». Пишу ответ: мол, вы там попутали, какие «талоны», какие «случаи»!? У нас тут финансирование за счет бюджетных ассигнований. Страховых случаев нет, только фактические посещения! На год отвязываются.
Но оставить это все просто так в минздраве, разумеется не могли. Как это-так!? Цифры дали невыполнимые - план идет! Заставили записями в электронных картах подтверждать - план идет! Решили что посещения, в которых исход не поменяли не учитывать - план идет! Причем жалоб никто не пишет, значит, он там еще как-то пациентов принимает! Посему на 2017 год госзадание по психиатрии приходит в виде: Обращений - 2224 в год, Посещений - 981. Впадаю в кратковременный, но кататонический ступор.
Путем допроса с пристрастием различных специалистов выясняю следующее . Посещение - это все понятно, человек пришел в кабинет и вышел из кабинета. Имеет в амбулаторной карте запись, завершенного страхового случая (то есть любое, кроме «продолжения лечения»). Туда входят медосмотры детей и случаи, завершившиеся госпитализацией. Чешу голову. Вроде как еще до весны тогда, получается, годовой план по «посещениям» я сделал…
А вот с «обращениями» все хитрее. «Обращением» там называют такую ситуацию - пациент обратился к врачу, открыл страховой случай, получил лечение, сколько-то раз посетил врача, добился какого-либо исхода своего заболевания и ушел. Причем, открыться и закрыться «талон» непременно должен в течение месяца с 20 по 20 число следующего месяца. Содержать данный «случай» должен минимум 2 явки (в среднем 2,5 явок на обращение). Вообще это все очень странно, когда пытались перевести психиатрию под страховую медицину, то в стандартах страховой случай был от полугода- до года, что еще куда ни шло… но месяц!
А еще, если после «закрытия талона», он обращается с таким же заболеванием повторно в течение месяца, это считается «дроблением случая», и за это следует штраф. В прошлом году хирурги в поликлинике работали врачами. Лечили людей. За три месяца нахлопали по такой схеме полмиллиона рублей штрафов. Одна явка - один талон. Полечили один перелом, а талонов на оплату дали как за три, а это - уже экономическое преступление.
Таким образом, пациент должен приходить на прием 2-3 раза в месяц (обязательно до 20 числа!), а потом - в течение месяца ни в коем случае не показываться!
На олигофренах это еще работает. Диспансерная явка, назначил витамины, через 2 недели оценил как на фоне лечения пациент стремительно умнеет, отметил это в карте, талон закрыл. Через полгода повторить. А вот как это должно работать на пациентах, получающих поддерживающую терапию? Выписывать рецепты на 2 месяца? А как же ПКУ и сильнодействующие? Не выходит каменная чаша.
Но пока штрафов за «дробление» нашему брату не дают, работаю так. Когда в кабинет обращается больной, делаю как обычно запись, однако в исходе, вместо привычного «прочее», ставлю «продолжение лечение». Его талон подвисает в буфере не закрытых талонов, их можно открыть вторым окном. Теперь остается до 20 числа каждому пациенту сделать фиктивную вторую явку, чтобы его «посещение» кабинета могло гордо именоваться «обращением». И после этого ставлю палочку на отдельный листик, дабы 20 числа подать сводку сколько за месяц было посещений кабинета, сколько обращений, а так же сколько посещений в обращениях.
СПбГПМА, ЦВЛ им. Мнухина, СПбМАПО, НИИ Сербского, зачем это всё было? Кем я работаю? Какая-то разновидность менеджера? Очевидно, напрашивается название для данной специальности - «хуевый медеджер». Почему хуевый? Ну, потому что в работе нормального менеджера, наверное, есть хотя бы какая-то общественная польза и смысл.
С нетерпением ожидаю, какой будет следующий шаг со стороны минздрава! Хотя, может наконец автора данных реформ уже госпитализируют в недобровольном порядке по ст. 29 «а»…