Общие сведения о сколиотической болезни и методах лечения
http://apsh.h10.ru/index.php?page=texts&id=21
ДОКТОР биологических наук
ШКЛЯРЕНКО Александр Павлович
Профессор кафедры оздоровительных технологий и физической культуры ВолГУ
В настоящее время известно более 80 заболеваний, при которых возможно развитие сколиотической деформации (А.М.Черкашов, 1994). Под сколиозом понимают симптом, т.е. боковое фиксированное искривление позвоночника с ротацией тел позвонков, под СБ - заболевание, характеризующееся определенным симптомокомплексом, в котором сколиоз является главным, хотя и не включающим все проявления болезни (И.А. Мовшович, И.А. Риц, 1969).
Наибольший практический интерес представляет идиопатический сколиоз, со-ставляющий 90% всех случаев и поражающий, по данным ЦИТО (1981), 6-8% детей. В последние десятилетия отечественные ортопеды из группы идиопатических сколиозов выделяют группу диспластических. В отличие от А.А. Козловского (1932), современные ученые к ним относят не только сколиозы, возникающие на почве неправильного развития пояснично-крестцовой области, но и все аномалии в паравертебральных тканях позвоночника на любом его уровне, исключая грубые (полупозвонки, синостозы позвонков и ребер и др.). Такие сколиозы называют врожденными (А.И. Казьмин, И.И. Кон, В.Е. Беленький, 1981). Диспластический сколиоз рассматривается как компенсаторно-приспособительные изменения в позвоночнике, обусловленные прямохождением на фоне системной патологии соединительной ткани (накопление гликозоаминогликанов и гексуроновых кислот, понижение содержания гиалуроновой кислоты и др.), проявляющейся в потере её прочности и эластичности (И.И. Кон, В.Е. Беленький, Р.Д. Назарова, 1994). В процессе освоения ребенком вертикального положения тела, вследствие слабости соединительной ткани фиброзного кольца межпозвоночного диска, происходит разволокнение этого кольца и постепенное смещение пульпозного ядра. При прогрессировании болезни оно смещается в выпуклую сторону. На вершине первичного искривления развивается асимметрия дисков. С дегенерацией пульпозных ядер эта асимметрия исчезает и появляется клиновидность тел позвонков (А.И. Казьмин, 1972).
На основании хирургического опыта Ю.И. Поздникин (1997) делает вывод, что основным фактором ригидности сколиотических дуг является дисково-связочный аппарат и торсионно-клиновидная деформация позвонков. И.З. Нейман, Н.Н. Павленко (1984) рассматривают эти изменения как пусковой механизм, после которого в развитие деформации включается ряд других систем, в том числе и все механизмы регуляции позы человека. Исполнителем всех этих процессов является мышечная система, т. е. та активная сила, которая деятельно способствует сохранению равновесия. В этом отношении связочный аппарат, по мнению А.И. Казьмина (1972), выступает как пассивная сила.
Установлено, что основную роль в удержании тела на уровне искривления играют поперечно-остистые мышцы (не понимаю из чего это установлено - H.B.) Данные ЭМГ исследований подтверждают, что в области искривления активность глубоких мышц наиболее выражена на выпуклой стороне позвоночника (И.А. Мовшович, 1984; Zetterberg, Aniansson, Grimby, 1983). Исследование С.А. Бумаковой, А.А. Шевченко и М.Г. Дудина (1998) выявило, что у детей с идиопатическим сколиозом II и III степени электроактивность поверхностных (m. trapezius, m. latissimus, m. romboideus) и глубоких (m. iliocostalis thoracis, m. longissimus thoracis, mm. interspinalis и др.) мышц спины на выпуклой стороне сколиотической дуги на 200-300 мкВ больше, чем на вогнутой. Высокая мышечная электроактивность на выпуклой стороне наблюдается без существенных изменений коэффициента асимметрии от линии остистых отростков до задней аксиллярной линии. На основании корреляционного анализа авторы отмечают ротирующую роль паравертебральных мышц спины и деротирующий эффект поверхностных мышц (в огороде бузина, а Киеве дядька. Глубокие мышцы более активны на выпуклой строне, чем на вогнутой и поверхностные мышцы на выпуклой стороне активней, чем на вогнутой, и при этом откуда-то следует ротирующая роль паравертебральных(?!) мышц спины и деротирующий эффект поверхностных мышц - H.B.) Т.С. Винокурова, И.К. Филиппов (1997) асимметричность амплитуды электрической активности паравертебральных мышц объясняют тем, что мышцы, расположенные на стороне, куда смещается пульпозное ядро, работают на укороченном плече, развивая значительные усилия. Формирование клиновидности и торсии обусловлено ростом и развитием позвонков в изменённом силовом поле (ну, слава богу, хоть кто-то понял, кто клиновидный позвонок не формируется сам по себе - H.B.) (Я.Л. Цивьян, 1980; Trontelj, Pecak, Dimitrijevic, 1979). Поэтому на выпуклой стороне сколиотической деформации позвоночника мышцы истончены и подвержены фиброзным изменениям, на вогнутой - укорочены и находятся в состоянии жировой дегенерации (Я.Л. Цивьян, А.М. Зайдман, 1978; Rogala, Drummond, Gurr, 1996).
Таким образом, изменения, происходящие при сколиозе, являются отражением роста и развития позвоночника в условиях воздействия на него механических сил, компенсирующих смещение пульпозного ядра. Обнаруженные изменения структуры мышц многие исследователи рассматривают как вторичные, развивающиеся в результате прогрессирования сколиотической деформации позвоночника (А.И Казьмин, В.Е. Беленький, 1984). И.А. Мовшович (1984), изучая у больных сколиозом II-III степени состояние пара-вертебральных мышц методами электронной микроскопии, рентгеноструктурного анализа и биохимии сократительных белков (актина, миозина, актомиозина), выявил значительные изменения в них, укладывающиеся в понятие "нарушения изотонического состояния мышечных волокон". Именно такое состояние возникает на вогнутой и выпуклой стороне деформации при сколиозе, и по своей природе оно является вторичным (В.Я Фищенко, Саед Мухсен, 1997).
В научной литературе имеются и противоположные точки зрения. Сторонники гипотезы о мышечно-связочной недостаточности утверждают, что при сколиозе нарушается симметрия в работе мышц и связок, в этом они видят основную причину заболевания. И.А. Ильясевич (1974) считает, что этиологическая роль в возникновении сколиоза принадлежит первичному поражению нервно-мышечного аппарата. Асимметричное замещение мышечных волокон и пучков ригидными тканями фиброзного характера, не обладающими способностью к растяжению, становится односторонним тормозящим фактором для позвоночника в период его интенсивного развития. Данное состояние обусловливает возникновение и прогрессирование сколиотической деформации. При этом патологическая сущность врожденного нарушения строения паравертебральных тканей по гистологической картине имеет первичную диспластическую основу (А.Л.Латыпов, Н.А. Латыпова, 1984). Такая трактовка, по А.И. Казьмину, И.И. Кону, В.Е. Беленькому (1981), укладывается в рамки понимания диспластического синдрома как следствия нарушения метаболизма соединительной ткани.
Г.И. Гайворонский (1984) ведущую роль в развитии сколиоза отдает первичной патологии ЦНС. По мнению автора, в результате поражения нервной системы возникает дисфункция эндохондрального костеобразования в позвонках. В связи с этим представляет интерес предположение Ф.С. Барера (1984), что метаболизм смежных тел позвонков зависит от полноценного кровоснабжения этих тканей. Нарушение микроциркуляции тел позвонков является причиной изменения метаболизма межпозвоночных дисков, так как диффузия продуктов обмена осуществляется непосредственно между костной тканью по-звонков и дисков (Reuber, Schultz, Spencer, 1983).
И.И. Кон, В.Е. Беленький, Р.Д. Назарова (1994) отмечали у больных сколиозом присутствие дизрафического статуса: разный цвет глаз, разница в размере и форме глазных щелей, микрогения, разная степень развития грудных желез у девушек. По их мнению, проявление дизрафического статуса встречается у 95% больных идиопатическим и диспластическим сколиозом, у 100% больных врожденным сколиозом и только у 5% здоровых людей.
А.Ю. Ратнер (1990) на основании многолетних наблюдений пришел к заключению, что нарушения иннервации длинных и коротких паравертебральных мышц, связанные с родовыми повреждениями спинного мозга, по мере роста ребенка, особенно в периоды интенсивного роста, могут провоцировать формирование сколиотической деформации позвоночника.
В последние годы появился ряд работ, в которых исследуется состояние функций эндокринной системы у детей, больных СБ (М.Г. Дудин, 1993; Е.Н. Бахтина, 1990; Machida, Dubousset, Imamura et al., 1996). В крови у них выявляется повышенное содержание андрогенных гормонов - дегидроэпиандростерона (ДНЕА), его сульфата (ДНЕА S), в меньшей степени - тестостерона и ранняя активизация гонадотропной функции гипофиза. Некоторые исследователи отмечают у больных сколиозом более высокий уровень соматотропного гормона (СТГ) по сравнению со средними стандартами (Ascani, 1983; Hilibrand, Blakemore, Loder et al., 1996). И.И. Кон, В.Е. Беленький, Р.Д. Назарова (1994) предполагают, что обнаруженные при СБ у детей и подростков метаболические нарушения в костной и хрящевой соединительной тканях в определенной степени связаны с гормональным дисбалансом. Отмечается взаимосвязь степени выраженности гормональных сдвигов с тяжестью сколиотической деформации (И.И. Кон, Е.Н. Бахтина, О.Г. Замяткина, 1986). Однако В.Я. Фищенко и Саед Мухсен (1997) не выявили отклонений от нормы в функциональных показателях надпочечников у детей, больных СБ I-II степени. По их мнению, нарушения гормональной функции коры надпочечников у больных СБ III-IV степени носят вторичный характер и обусловливаются тяжестью заболеваний, общей закономерностью течения патологического процесса.
Ряд авторов (Willner, Uden, 1982; Morais, Bernier, Turcotte, 1985) считает, что де-ти, больные СБ, в возрасте до 10-11 лет опережают в росте своих здоровых сверстников за счет более раннего и выраженного предпубертатного ростового скачка. Другие (Druwwond, 1984; Lonstein, Carlson, 1984), напротив, не находят существенных особенностей в характере и темпах роста у данной группы больных.
Противоречивы литературные сведения о процессе полового созревания девочек с рассматриваемой патологией. Считается, что пубертатный период у них начинается несколько раньше, длительность его больше, чем у здоровых подростков (И.И. Кон, Е.Н. Бахтина, В.С. Соловьёва, 1989). Druwwond (1980) отмечал у девочек, больных СБ III-IV степени, тенденцию к более позднему половому созреванию. Средний возраст menarche у них существенно не отличается от данного показателя в популяции (Low, 1978), порядок появления и развития вторичных половых признаков обычный. У некоторых больных с прогрессирующими формами идиопатического сколиоза регистрировали раннее изолированное появление лобкового оволосения (Normelli, 1985).
Общепринятой особенностью данного заболевания является то, что предпубертатный и пубертатный периоды, когда происходит перестройка эндокринной системы, ученые относят к зоне повышенного риска. В эти периоды наблюдается более бурное прогрессирование деформации позвоночника, чем в период детства, причем у девочек сколиоз прогрессирует в 6-8 раз чаще, чем у мальчиков (Е.Н. Бахтина, 1990; Skogland, Miller, 1978; Ascani, 1983; Morais, Bernier, Turcotte, 1985). Прогрессирование деформации позвоночника связывают не с усиленным ростом как таковым, а с эндокринными сдвигами, происходящими в организме ребенка в процессе полового созревания и обу-словливающими ускорение темпов роста тела в длину (И.И. Кон, Е.Н. Бахтина, О.Г. Замятина, 1986; Machida, Dubousset, Imamura et al., 1996). Перечисленные выше данные говорят о возможной заинтересованности эндокринной системы в прогрессировании данного заболевания в пубертатном периоде. Кроме того, обнаруженные метаболические нарушения в костной и хрящевой тканях могут определяться гормональным дисбалансом.
Комплексные обследования детей с выраженной деформацией позвоночника выявляли нарушения функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, газообмена и кислородно-щелочного баланса (В.Я. Фищенко, Саед Мухсен, 1997; Davies, Reid, 1971). С.Т. Ветрилэ, С.А. Горбатенко (1993) считают, что сколиотическая деформация не только проявляется в виде косметических дефектов, но и вызывает значительные нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах. Уровень снижения ЖЁЛ обусловлен степенью тяжести сколиотической деформации и при выраженных искривлениях позвоночника доходит до 45% от должной величины. Изменения газообмена и циркуляции крови, приводящие к гипоксемии, способствуют истощению функции коры надпочечников, изменению гормонального фона и функции вегетативной нервной системы, что провоцирует напряжение и снижение адаптационно-компенсаторных возможностей организма (Bradford, 1969).
Симптоматика СБ затрагивает и другие жизненно важные функциональные системы организма. В частности, искривление позвоночника вызывает ряд неврологических синдромов. По данным В.Д. Чаклин, Е.А. Абальмасова (1973), боль в спине при сколиозе I степени отмечается у 6%, II степени - у 15%, III степени - у 28% и IV степени - у 60%. Частота появления болей не зависит от локализации деформации. Деструктивные процессы, происходящие в паравертебральных тканях, провоцируют патологические импульсы по нерву Люшка, изменяя спинномозговые вегетативные рефлексы. Л. В. Тарабанова и В.А. Берсева (1984) отмечают изменения в сегментарном аппарате спинного мозга в виде соматовегетативных нарушений (анизорефлексия, извращение поверхностной чувствительности), носящих асимметричный характер. По их мнению, прогрессирование сколиотической деформации способствует микротравматизации оболочек и корешков спинного мозга, что влечет за собой развитие реактивного воспалительного процесса с последующими рубцовыми изменениями (эпидурит, слипчивый арахноидит). В.А. Гавриловым и А.Ф. Матюшиным (1997) факты компрессии спинного мозга расцениваются как динамические протрузии дисков на вершине деформации позвоночника, обусловленные смещением пульпозных ядер в полость позвоночного канала под воздействием дистрагирующих усилий на позвоночник.
Причиной нарушения функции внешнего дыхания и гемодинамики у больных СБ III-IV степени является резкая деформация грудной клетки (П.Я. Фищенко, Саед Мухсен, 1997). Т.Р. Шумская (1981) регистрировала нарушения функций внешнего дыхания даже на начальной степени СБ, которые прогрессивно усугублялись с развитием болезни. При тяжелых искривлениях (особенно при верхнегрудных сколиозах) возможна резкая гипервентиляция (300-316 %), которая не устраняется даже при дыхании смесью, обогащенной кислородом. Это свидетельствует о выраженной недостаточности внешнего дыхания. Происходит переход состояния из стадии компенсации в стадию декомпенсации респираторной системы (Г.М. Капустина, 1969). А.М. Соколюк (1984) наблюдал гипервентиляцию легких при СБ I степени. Однако А.Ф. Грабов (1974) на основании собственного клиниче-ского опыта отрицал возможность таких изменений при I и даже II степени СБ у детей и подростков.
Cреди данной группы больных в 80% случаев отмечается клиника синдрома вегето-сосудистой дистонии, с преобладанием нейроциркуляторного сосудистого компонента. Часто (в 35% случаев) встречается гастроинтестинальный синдром: гастрит, дуоденит, дискинезия толстого кишечника, желчевыводящих путей. В 9% случаях авторами диаг-ностировалась (по данным УЗИ) аномалия развития почек и мочевыводящих путей. Практически у половины обследованных отмечали снижение иммунных защитных реакций, проявившееся рецидивирующим течением респираторных инфекций по типу персистирующей аденовирусной патологии.
В научной литературе состояние внутреннего свода стопы при СБ представлено по-разному. Так, одни авторы (В.Н. Бехтерева, 1949; Е.И. Янкевич,1956) отмечали у больных СБ высокий процент плоскостопия, другие (Е.А. Абальмасова, Р.Р. Хаджаев, 1972; В.Д. Чаклин, Е.А. Абальмасова, 1973) - высокий процент полых стоп. Некоторые исследователи только констатируют факт, что при СБ нередко наблюдается деформация стоп (А.В. Алексеева, Т.Д. Зырянова, И.С. Малышкина, 1980; Г.Т. Лихварь, Д.Е. Коваль, 1980; А.И. Казьмин, И.И. Кон, В.Е. Беленький, 1981). Встречаются лишь единичные работы, посвященные специально данному вопросу (И.Н. Хилкова, В.П. Ринга, 1974). О.С. Казарин (1989) на основании собственных исследований отмечал, что около четвертой части больных СБ имеет увеличенный продольный свод стоп. Это состояние автор связывал с наличием у них дисплазии спинного мозга и позвоночника.
В последние годы отечественные учёные к факторам риска стали относить несбалансированность продуктов питания и техногенное загрязнение окружающей среды (Ю.И. Поздникин, А.В. Овечкина, К.С. Соловьева и др., 1998). Особенности течения диспластического сколиоза начальной степени у детей в условиях промышленного города исследовали А. П. Афанасьев, А.В. Овечкина, В.И. Садофьева (1997). Авторы отмечали, что в условиях технологического загрязнения окружающей среды скелет человека, а в особенно-сти детский, в связи со специфическими депонирующими свойствами костной ткани, наиболее подвержен заболеванию, чем другие органы и системы организма.
Основные формы комплексной терапии при сколиотической болезни у детей и подростков
Для коррекции обменно-гормональных нарушений рекомендуется сбалансированный режим двигательной активности и отдыха, полноценное питание с повышенным содержанием витаминов и белковых продуктов (Г.И. Герцен, А.А. Лобенко, 1991; Rogala, Drummond, Gurr, 1996).
Более широкое применение имеют методы восстановления статико-динамических расстройств. К ним относят ортопедические мероприятия: режим разгрузки позвоночника, лечение положением, ношение корсетов различной модификации, способы уравновешивания корпуса больного - набойки, подкладки в обувь, подставки под ягодицу и т.д. (А.И. Казьмин, И.И, Кон, В.Е. Беленький, 1981; В.А. Ишал, 1990; Keiser, Shufflebarger,1976; Willers, Normelli, Aaro et al., 1993)
При СБ, в зависимости от тяжести деформации и планируемого результата лечения, используются упражнения двух типов - симметричные и асимметричные. В основе первых лежит принцип минимального биологического воздействия гимнастических упражнений на кривизну позвоночника. Эти упражнения не требуют учета сложных био-механических условий работы деформированного позвоночника. По мнению В.Л. Андрианова, Г.А. Баирова, В.И. Садофьевой и др. (1985), это снижает до минимума риск их ошибочного применения. Симметричные упражнения оказывают различное воздействие на мышцы туловища с вогнутой и выпуклой стороны, которые в результате искривления позвоночника находятся в физиологически несбалансированном состоянии. К слабым мышцам при каждом симметричном движении предъявляются повышенные функциональные требования, вследствие чего они тренируются интенсивнее, чем более сильные мышцы. В этом заключается суть коррекции нервно-мышечного аппарата и создания уравновешенного мышечного корсета (В.А. Епифанов, В.Н. Мошков, Р.И. Антуфьев, 1990). А.Б. Гандельсман (1962) отмечал, что симметричные упражнения не нарушают возникающие у больных компенсаторные приспособления и не приводят к развитию противоискривлений. Поэтому данная группа упражнений наиболее часто используется в комплексах ЛФК при СБ у детей и подростков.
Асимметричные упражнения направлены на выравнивание дуги искривления позвоночника через растяжение мышц и связок на вогнутой и укрепление их на выпуклой стороне (В.А. Епифанов, В.Н. Мошков, Р.И. Антуфьев, 1990). По мнению Е.В. Богуц-кой, И.Ф. Назарова, К.В.Васильева (1983), эти упражнения требуют индивидуального подхода и используются только при наличии одной дуги искривления или двух дуг, но расположенных далеко друг от друга. А.В. Овечкина, Л.А. Дрожжина, В.А. Суворова, Г.М. Мухина (1999) в комплексах лечебной гимнастики, помимо симметричных укладок и физических упражнений, рекомендуют асимметричные нагрузки для дифференцированной тренировки определенных групп мышц. С этой целью при выполнении упражнений ЛФК ими используются асимметричные укладки и позы коррекции. Данная методика требует индивидуального подбора, определяемого особенностями сколиотической деформации, ротационным компонентом и работоспособностью скелетной мускулатуры. Асимметричная тренировка пояснично-подвздошной мышцы, по И.И. Кону, на вогнутой стороне деформации эффективно используется при грудопоясничном сколиозе с вершиной искривления на уровне - грудных позвонков. В отличие от симметричных, асимметричные упражнения выполняются под врачебным контролем и противопоказаны к применению при наличии выраженных прогрессирующих признаков в динамике СБ (Г.И. Герцен, А.А. Лобенко, 1989; И.И. Кон, В.Е.Беленький, Р.Д. Назарова, 1994)
А.М. Рейзман, Ф.И. Багров (1963), А.Ф. Каптелин (1969) для коррекции деформации позвоночника и грудной клетки рекомендовали в комплексах лечебной гимнастики использовать деторсионные упражнения. По мнению ученых, эти упражнения необходимо выполнять в тех случаях, когда в сколиотической деформации преобладает торсия позвонков. В.Д. Чаклин и Е.А. Абальмасова (1973) считают, что прогрессирование сколиотической деформации позвоночника - это прогрессирование торсии. При правостороннем сколиозе торсия совершается по часовой стрелке, а при левостороннем - наоборот. (см. http://healthy-back.livejournal.com/9823.html - H.B.)
Последовательны в этом плане И.И. Кон, В.Е. Беленький, Р.Н. Назарова (1994), запрещающие при лечении СБ у детей и подростков на занятиях ЛФК использовать висы и пассивные вытяжения, а также упражнения, мобилизующие позвоночник за счет увеличения гибкости и вращающие туловище вокруг продольной его оси. Достигнутая таким образом коррекция в дальнейшем сменяется прогрессированием СБ (Е.В. Богуцкая, И.Ф. Назарова, К.Д. Васильева, 1983). При выполнении больными детьми упражнений в виде пассивного виса или вытяжения А.В. Овечкина, Л.А. Дрожжина, В.А. Суворова, Г.М. Мухина (1999) наблюдали у них перерастяжение суставно-связочного аппарата и мягких тканей позвоночника, что способствует дальнейшему прогрессированию деформации. Допускаются только самовытяжения в исходном положении лежа (В.А. Епифанов, Г.Л. Апанасенко М.И. Фонарев и др., 1990). В связи вышеизложенным, представляет определенный интерес экспериментальное исследование, проведенное Г.А. Илизаровым, А.М.Мархашовым, И.А. Имерлишвили (1984), подтвердившее, что выявленная Г.А. Илизаровым закономерность стимулирующего влияния растяжения на рост и регенерацию тканей распространяется на ткани позвоночника.
Однако М.И. Фонарев и Т.А. Фонарева (1981) отмечали невозможность исправления или коррекции дефекта позвоночника без увеличения его подвижности и мобильности. Для решения этой задачи средствами ЛФК они рекомендовали использовать следующие упражнения: ползание на четвереньках, упражнения на наклонной плоскости и смешанные висы. В учебнике по ЛФК В.А. Епифановой и Г.А. Апанасенко (1990) разгрузка позвоночника также рассматривается как необходимое условие для специального и локального воздействия на него. Подчеркивается, что положение разгрузки не только позволяет более эффективно воздействовать на зону костной деформации, но и улучшать крово- и лимфообращение в окружающих мышцах и связках. Предлагается комбинировать разгрузку с пассивным и активным вытяжением. К пассивным вытяжениям авторы относят длительное пребывание на функциональной кровати с приподнятым головным концом. Продольная тяга осуществляется при помощи манжетки с грузом от 5 до 10 кг, надеваемой на тазовый пояс, при фиксированном ремнями верхнем плечевом поясе. В определенных случаях параллельно используется и поперечное вытяжение. Активное вытяжение предложено в виде висов на гимнастической стенке и упражнений с элементами потягивания вверх из различных исходных положений. Эффективность специальных упражнений, избирательно укрепляющих мышцы спины и живота в положении лежа с некоторым увеличением подвижности позвоночника при вытяжении его по оси, отмечал А.Б. Гандельман (1962). Симметричные и асимметричные упражнения применялись им для вытяжения всего позвоночника и отдельных его частей. Однако следует согласиться с тем, что увеличение мобильности искривленного позвоночника без последующего удержания его в корригированном положении может способствовать увеличению сколиотической деформации.
В литературе изложено несколько методологических подходов для эффективного решения этой проблемы. Наиболее распространенным является сочетание режима разгрузки позвоночника (сон на жесткой или гипсовой кровати, ношение корсетов различной модификации, выполнение уроков в положении лежа) с регулярными занятиями физическими упражнениями, направленными на укрепление мышц спины и живота (А.И. Казьмин, И.И. Кон, В.Е. Беленький, 1981; Edmonson, Smith, 1983; Emans, Kaelin, Bancel et al., 1986). В.Л. Андрианов, Г.И. Баиров, В.И. Садофьева, Р.Э. Райе (1985) предлагают в процессе занятий лечебной гимнастикой создавать новые условно-рефлекторные связи для восстановления правильного положения тела на основе совершенствования общей координации движений, увеличения силы и выносливости мышц, дифференцированного использования специальных корригирующих упражнений. Для укрепления опорно-двигательного аппарата и улучшения общего развития в ЛФК при сколиозах, наряду со специальными упражнениями, рекомендуется широко использовать общеукрепляющие упражнения (И.Д. Ловейко, М.И. Фонарев, 1988). Обязательным является включение в комплексы лечебной гимнастики упражнений, улучшающих функциональное состояние системы дыхания (З.А. Ляндрес, О.П. Зайдель, 1977).
Одним из элементов комплексного лечения СБ является лечебное плавание (Б.И. Альтерман, 1974; Е.Е. Лосинова, 1974; Г.В. Полеся, Г.Г. Петренко, 1980; А.Ф. Каптелин, 1980). Занятия в воде способствуют самокоррекции искривленного позвоночника, укреплению мышц туловища и увеличению ЖЁЛ. И.И. Кон, В.Е. Беленький, Р.Д. Назарова (1994) отмечали, что при лечебном плавании реализуются два основных компонента лечения СБ: самовытяжение и укрепление мышц в условиях естественной разгрузки позвоночника. Специалисты по ЛФК и ортопеды в качестве основного стиля при плавании рекомендуют использовать брасс с удлиненной паузой скольжения. При плавании брассом движения рук строго скоординированы с движениями грудной клетки, сокращениями диафрагмы и мышц брюшного пресса. А.И. Казьмин и В.Е. Беленький (1983) отмечали, что этот стиль плавания исключает ротационные движения позвоночника. Г.И. Герцен и А.А. Лобенко (1991) рекомендуют назначать больным СБ и степени плавание при помощи ног кролем на животе, спине и боку (противоположном искривлению) с симметричным и асимметричным положением рук. На занятиях с детьми старшего возраста рекомендуется использовать плавание стилем баттерфляй с симметричными движениями рук и ног. Плавание целесообразно назначать в комплексе с другими лечебно-профилактическими мероприятиями: корригирующей гимнастикой, массажем, физиотерапевтическим лечением (Б.И. Альтерман, 1974). При плавании в лечебных целях рекомендуется выполнять движения, которые способствуют коррекции искривления позвоночника, например, использовать плавание с длительной паузой между движениями и скольжением по воде. Лечебное плавание, по мнению А.Ф. Каптелина (1980), противопоказано при прогрессирующих формах сколиоза.
В последние годы тренажеры различного вида широко используются для функциональной и психологической реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Опыт работы школы-интерната при НИДОИ им. Г.И. Турнера показал, что тренажерная гимнастика при СБ способствует избирательному воздействию на определенные мышечные группы нагрузки, дозированной по весу и количеству повторов упражнений.
По их мнению, нерациональное использование тренажерной гимнастики может привести к усилению мышечного дисбаланса и дальнейшему прогрессированию деформации позвоночника.
Г.А. Эйнгорн, Н.Д. Парамонова (1998) использовали народный танец в качестве формы ЛФК для детей с нарушением осанки и начальными признаками СБ. Множественная совокупность образов народного танца создает щадящий физический и психологический режим и благоприятно воздействует на физическое здоровье ребенка. Профилактический и лечебный эффект народного танца (хореотерапия) основан на единстве пространственно-территориальных и временно-музыкальных закономерностей. Авторы считают, что национальный ритм как результат статического и динамического ритма всех социально-бытовых движений дает возможность варьировать включения и отключения тех или иных мышц во всех диапазонах двигательного режима человека.
Эффективность массажа определяется правильностью учета его физиологического действия. В области вогнутости искривления позвоночника на стороне сокращенных мышц используют приёмы расслабления (вибрация, поглаживание и др.); на стороне выпуклости искривления, где мышечный тонус ослаблен, арсенал манипуляций руками не ограничен (у автора правая рука на знает куда машет левая - в начале статьи он писал, что напряженные мышцы с повышенным тонусом - на стороне вЫпуклости - H.B.)
Отрицательную реакцию у отечественных (А.И. Казьмин, 1984; Р.Д. Назарова, 1984; И.И. Кон, В.Е. Беленький и др., 1994; А.М. Черкашов, 1994; Ю.И. Поздникин и др., 1999) и зарубежных (Bunnell, 1983; Ascani et al., 1983; Branthwaite, 1986) ортопедов вызывает использование мануальной терапии (остеопатии) при лечении СБ у детей и подростков (вполне возможно, что статья старая, но всё равно я не понимаю как можно не знать разницу между мануальной терапией и остеопатией - H.B.) . После её применения возрастает нестабильность позвоночника и временный положительный косметический эффект, обусловленный растяжением соединительной ткани после манипуляций, сменяется бурным прогрессированием сколиотической деформации позвоночника в период роста. Сотрудники НИДОИ им. Г.И. Турнера и школы-интерната №49 г. Санкт-Петербурга (А.В. Овечкина, Л.А. Дрожжина, В. А. Суворова, Г.М. Мухина, 1999) на основании многолетнего опыта также делают вывод, что мануальная терапия (остеопатия) при СБ не показана как метод лечения и, тем более, коррекции искривления позвоночника. Необходимо подчеркнуть, что в отделении патологии позвоночника НИДОИ им. Г.И. Турнера приемы мануальной терапии и активного вытяжения позвоночника применяются только в период подготовки к оперативной коррекции деформации. Повышение мобильности позвоночника позволяет достигнуть высокого эффекта на операционном столе (Ю.И. Поздникин, 1999).
Вместе с тем у нас в стране и за рубежом описаны попытки применения мануальной терапии при диспластическом сколиозе у детей и подростков (Л.Г. Зальцман, 1990, 1994; В.А. Ишал, 1990; А.И. Бобырь, В.В. Никитин, 1999; Schultz, Haderspeck, Takashima, 1981; Danbert, 1989). Эти авторы отмечают возможность купирования методом мануальной терапии такого частого осложнения СБ, как вертеброгенный болевой синдром, с последующим замедлением прогрессирования деформации на фоне терапии, стабилизирующей позвоночник. Отмечается улучшение межпозвоночных взаимоотношений и устранение мышечного дисбаланса. Допустима, по данным А.И. Бобыря и В.В. Никитина (1999), коррекция двигательного стереотипа у детей с ранними признаками диспластического сколиоза. Указывается возможность устранения тазовых дисфункций, торсии плечевого пояса по отношению к тазу посредством приёмов мануальной терапии (В.А. Ишал, 1990; Schultz, Haderspeck, Takashima, 1981).
Нормальному физическому развитию детей способствуют полноценные занятия физической культурой. По мнению В.А. Ишал (1990), стереотипная рекомендация - освобождение от занятий физкультурой, автоматически следующая за выставлением диагноза сколиоз любой степени и этиологии, верна в случаях катастрофически развивающейся сколиотической деформации. Автор рекомендует не только сохранять обычный образ жизни, но и существенно увеличить продолжительность и интенсивность занятий физической культурой, причем желательно заниматься не просто физкультурой, а спортом, без существенных ограничений в движениях. О необходимости достаточного наполнения занятиями физической культурой двигательного режима ребенка, страдающего СБ, для его гармоничного развития говорили Е.В. Богуцкая, И.Ф. Назарова, К.В. Васильева (1983). К ним относили утреннюю гигиеническую гимнастику, физкультуру в школе, специальные ежедневные занятия лечебной гимнастикой в поликлинике или дома, элементы спорта, подвижные игры.
Как отмечалось выше, отечественные ортопеды считают целесообразным исключить висы, упражнения на гибкость, ограничить двигательную деятельность. Больным детям запрещается заниматься теми видами спорта, которые увеличивают статическую нагрузку на позвоночник (тяжелая атлетика, дальний туризм с ношением тяжелых вещевых мешков, прыжки в высоту, длину и т.д.) и способствуют разбалтыванию позвоночника (акробатика, спортивная и художественная гимнастика и т.д.).
ДОКТОР биологических наук
ШКЛЯРЕНКО Александр Павлович
Профессор кафедры оздоровительных технологий и физической культуры ВолГУ
В настоящее время известно более 80 заболеваний, при которых возможно развитие сколиотической деформации (А.М.Черкашов, 1994). Под сколиозом понимают симптом, т.е. боковое фиксированное искривление позвоночника с ротацией тел позвонков, под СБ - заболевание, характеризующееся определенным симптомокомплексом, в котором сколиоз является главным, хотя и не включающим все проявления болезни (И.А. Мовшович, И.А. Риц, 1969).
Наибольший практический интерес представляет идиопатический сколиоз, со-ставляющий 90% всех случаев и поражающий, по данным ЦИТО (1981), 6-8% детей. В последние десятилетия отечественные ортопеды из группы идиопатических сколиозов выделяют группу диспластических. В отличие от А.А. Козловского (1932), современные ученые к ним относят не только сколиозы, возникающие на почве неправильного развития пояснично-крестцовой области, но и все аномалии в паравертебральных тканях позвоночника на любом его уровне, исключая грубые (полупозвонки, синостозы позвонков и ребер и др.). Такие сколиозы называют врожденными (А.И. Казьмин, И.И. Кон, В.Е. Беленький, 1981). Диспластический сколиоз рассматривается как компенсаторно-приспособительные изменения в позвоночнике, обусловленные прямохождением на фоне системной патологии соединительной ткани (накопление гликозоаминогликанов и гексуроновых кислот, понижение содержания гиалуроновой кислоты и др.), проявляющейся в потере её прочности и эластичности (И.И. Кон, В.Е. Беленький, Р.Д. Назарова, 1994). В процессе освоения ребенком вертикального положения тела, вследствие слабости соединительной ткани фиброзного кольца межпозвоночного диска, происходит разволокнение этого кольца и постепенное смещение пульпозного ядра. При прогрессировании болезни оно смещается в выпуклую сторону. На вершине первичного искривления развивается асимметрия дисков. С дегенерацией пульпозных ядер эта асимметрия исчезает и появляется клиновидность тел позвонков (А.И. Казьмин, 1972).
На основании хирургического опыта Ю.И. Поздникин (1997) делает вывод, что основным фактором ригидности сколиотических дуг является дисково-связочный аппарат и торсионно-клиновидная деформация позвонков. И.З. Нейман, Н.Н. Павленко (1984) рассматривают эти изменения как пусковой механизм, после которого в развитие деформации включается ряд других систем, в том числе и все механизмы регуляции позы человека. Исполнителем всех этих процессов является мышечная система, т. е. та активная сила, которая деятельно способствует сохранению равновесия. В этом отношении связочный аппарат, по мнению А.И. Казьмина (1972), выступает как пассивная сила.
Установлено, что основную роль в удержании тела на уровне искривления играют поперечно-остистые мышцы (не понимаю из чего это установлено - H.B.) Данные ЭМГ исследований подтверждают, что в области искривления активность глубоких мышц наиболее выражена на выпуклой стороне позвоночника (И.А. Мовшович, 1984; Zetterberg, Aniansson, Grimby, 1983). Исследование С.А. Бумаковой, А.А. Шевченко и М.Г. Дудина (1998) выявило, что у детей с идиопатическим сколиозом II и III степени электроактивность поверхностных (m. trapezius, m. latissimus, m. romboideus) и глубоких (m. iliocostalis thoracis, m. longissimus thoracis, mm. interspinalis и др.) мышц спины на выпуклой стороне сколиотической дуги на 200-300 мкВ больше, чем на вогнутой. Высокая мышечная электроактивность на выпуклой стороне наблюдается без существенных изменений коэффициента асимметрии от линии остистых отростков до задней аксиллярной линии. На основании корреляционного анализа авторы отмечают ротирующую роль паравертебральных мышц спины и деротирующий эффект поверхностных мышц (в огороде бузина, а Киеве дядька. Глубокие мышцы более активны на выпуклой строне, чем на вогнутой и поверхностные мышцы на выпуклой стороне активней, чем на вогнутой, и при этом откуда-то следует ротирующая роль паравертебральных(?!) мышц спины и деротирующий эффект поверхностных мышц - H.B.) Т.С. Винокурова, И.К. Филиппов (1997) асимметричность амплитуды электрической активности паравертебральных мышц объясняют тем, что мышцы, расположенные на стороне, куда смещается пульпозное ядро, работают на укороченном плече, развивая значительные усилия. Формирование клиновидности и торсии обусловлено ростом и развитием позвонков в изменённом силовом поле (ну, слава богу, хоть кто-то понял, кто клиновидный позвонок не формируется сам по себе - H.B.) (Я.Л. Цивьян, 1980; Trontelj, Pecak, Dimitrijevic, 1979). Поэтому на выпуклой стороне сколиотической деформации позвоночника мышцы истончены и подвержены фиброзным изменениям, на вогнутой - укорочены и находятся в состоянии жировой дегенерации (Я.Л. Цивьян, А.М. Зайдман, 1978; Rogala, Drummond, Gurr, 1996).
Таким образом, изменения, происходящие при сколиозе, являются отражением роста и развития позвоночника в условиях воздействия на него механических сил, компенсирующих смещение пульпозного ядра. Обнаруженные изменения структуры мышц многие исследователи рассматривают как вторичные, развивающиеся в результате прогрессирования сколиотической деформации позвоночника (А.И Казьмин, В.Е. Беленький, 1984). И.А. Мовшович (1984), изучая у больных сколиозом II-III степени состояние пара-вертебральных мышц методами электронной микроскопии, рентгеноструктурного анализа и биохимии сократительных белков (актина, миозина, актомиозина), выявил значительные изменения в них, укладывающиеся в понятие "нарушения изотонического состояния мышечных волокон". Именно такое состояние возникает на вогнутой и выпуклой стороне деформации при сколиозе, и по своей природе оно является вторичным (В.Я Фищенко, Саед Мухсен, 1997).
В научной литературе имеются и противоположные точки зрения. Сторонники гипотезы о мышечно-связочной недостаточности утверждают, что при сколиозе нарушается симметрия в работе мышц и связок, в этом они видят основную причину заболевания. И.А. Ильясевич (1974) считает, что этиологическая роль в возникновении сколиоза принадлежит первичному поражению нервно-мышечного аппарата. Асимметричное замещение мышечных волокон и пучков ригидными тканями фиброзного характера, не обладающими способностью к растяжению, становится односторонним тормозящим фактором для позвоночника в период его интенсивного развития. Данное состояние обусловливает возникновение и прогрессирование сколиотической деформации. При этом патологическая сущность врожденного нарушения строения паравертебральных тканей по гистологической картине имеет первичную диспластическую основу (А.Л.Латыпов, Н.А. Латыпова, 1984). Такая трактовка, по А.И. Казьмину, И.И. Кону, В.Е. Беленькому (1981), укладывается в рамки понимания диспластического синдрома как следствия нарушения метаболизма соединительной ткани.
Г.И. Гайворонский (1984) ведущую роль в развитии сколиоза отдает первичной патологии ЦНС. По мнению автора, в результате поражения нервной системы возникает дисфункция эндохондрального костеобразования в позвонках. В связи с этим представляет интерес предположение Ф.С. Барера (1984), что метаболизм смежных тел позвонков зависит от полноценного кровоснабжения этих тканей. Нарушение микроциркуляции тел позвонков является причиной изменения метаболизма межпозвоночных дисков, так как диффузия продуктов обмена осуществляется непосредственно между костной тканью по-звонков и дисков (Reuber, Schultz, Spencer, 1983).
И.И. Кон, В.Е. Беленький, Р.Д. Назарова (1994) отмечали у больных сколиозом присутствие дизрафического статуса: разный цвет глаз, разница в размере и форме глазных щелей, микрогения, разная степень развития грудных желез у девушек. По их мнению, проявление дизрафического статуса встречается у 95% больных идиопатическим и диспластическим сколиозом, у 100% больных врожденным сколиозом и только у 5% здоровых людей.
А.Ю. Ратнер (1990) на основании многолетних наблюдений пришел к заключению, что нарушения иннервации длинных и коротких паравертебральных мышц, связанные с родовыми повреждениями спинного мозга, по мере роста ребенка, особенно в периоды интенсивного роста, могут провоцировать формирование сколиотической деформации позвоночника.
В последние годы появился ряд работ, в которых исследуется состояние функций эндокринной системы у детей, больных СБ (М.Г. Дудин, 1993; Е.Н. Бахтина, 1990; Machida, Dubousset, Imamura et al., 1996). В крови у них выявляется повышенное содержание андрогенных гормонов - дегидроэпиандростерона (ДНЕА), его сульфата (ДНЕА S), в меньшей степени - тестостерона и ранняя активизация гонадотропной функции гипофиза. Некоторые исследователи отмечают у больных сколиозом более высокий уровень соматотропного гормона (СТГ) по сравнению со средними стандартами (Ascani, 1983; Hilibrand, Blakemore, Loder et al., 1996). И.И. Кон, В.Е. Беленький, Р.Д. Назарова (1994) предполагают, что обнаруженные при СБ у детей и подростков метаболические нарушения в костной и хрящевой соединительной тканях в определенной степени связаны с гормональным дисбалансом. Отмечается взаимосвязь степени выраженности гормональных сдвигов с тяжестью сколиотической деформации (И.И. Кон, Е.Н. Бахтина, О.Г. Замяткина, 1986). Однако В.Я. Фищенко и Саед Мухсен (1997) не выявили отклонений от нормы в функциональных показателях надпочечников у детей, больных СБ I-II степени. По их мнению, нарушения гормональной функции коры надпочечников у больных СБ III-IV степени носят вторичный характер и обусловливаются тяжестью заболеваний, общей закономерностью течения патологического процесса.
Ряд авторов (Willner, Uden, 1982; Morais, Bernier, Turcotte, 1985) считает, что де-ти, больные СБ, в возрасте до 10-11 лет опережают в росте своих здоровых сверстников за счет более раннего и выраженного предпубертатного ростового скачка. Другие (Druwwond, 1984; Lonstein, Carlson, 1984), напротив, не находят существенных особенностей в характере и темпах роста у данной группы больных.
Противоречивы литературные сведения о процессе полового созревания девочек с рассматриваемой патологией. Считается, что пубертатный период у них начинается несколько раньше, длительность его больше, чем у здоровых подростков (И.И. Кон, Е.Н. Бахтина, В.С. Соловьёва, 1989). Druwwond (1980) отмечал у девочек, больных СБ III-IV степени, тенденцию к более позднему половому созреванию. Средний возраст menarche у них существенно не отличается от данного показателя в популяции (Low, 1978), порядок появления и развития вторичных половых признаков обычный. У некоторых больных с прогрессирующими формами идиопатического сколиоза регистрировали раннее изолированное появление лобкового оволосения (Normelli, 1985).
Общепринятой особенностью данного заболевания является то, что предпубертатный и пубертатный периоды, когда происходит перестройка эндокринной системы, ученые относят к зоне повышенного риска. В эти периоды наблюдается более бурное прогрессирование деформации позвоночника, чем в период детства, причем у девочек сколиоз прогрессирует в 6-8 раз чаще, чем у мальчиков (Е.Н. Бахтина, 1990; Skogland, Miller, 1978; Ascani, 1983; Morais, Bernier, Turcotte, 1985). Прогрессирование деформации позвоночника связывают не с усиленным ростом как таковым, а с эндокринными сдвигами, происходящими в организме ребенка в процессе полового созревания и обу-словливающими ускорение темпов роста тела в длину (И.И. Кон, Е.Н. Бахтина, О.Г. Замятина, 1986; Machida, Dubousset, Imamura et al., 1996). Перечисленные выше данные говорят о возможной заинтересованности эндокринной системы в прогрессировании данного заболевания в пубертатном периоде. Кроме того, обнаруженные метаболические нарушения в костной и хрящевой тканях могут определяться гормональным дисбалансом.
Комплексные обследования детей с выраженной деформацией позвоночника выявляли нарушения функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, газообмена и кислородно-щелочного баланса (В.Я. Фищенко, Саед Мухсен, 1997; Davies, Reid, 1971). С.Т. Ветрилэ, С.А. Горбатенко (1993) считают, что сколиотическая деформация не только проявляется в виде косметических дефектов, но и вызывает значительные нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах. Уровень снижения ЖЁЛ обусловлен степенью тяжести сколиотической деформации и при выраженных искривлениях позвоночника доходит до 45% от должной величины. Изменения газообмена и циркуляции крови, приводящие к гипоксемии, способствуют истощению функции коры надпочечников, изменению гормонального фона и функции вегетативной нервной системы, что провоцирует напряжение и снижение адаптационно-компенсаторных возможностей организма (Bradford, 1969).
Симптоматика СБ затрагивает и другие жизненно важные функциональные системы организма. В частности, искривление позвоночника вызывает ряд неврологических синдромов. По данным В.Д. Чаклин, Е.А. Абальмасова (1973), боль в спине при сколиозе I степени отмечается у 6%, II степени - у 15%, III степени - у 28% и IV степени - у 60%. Частота появления болей не зависит от локализации деформации. Деструктивные процессы, происходящие в паравертебральных тканях, провоцируют патологические импульсы по нерву Люшка, изменяя спинномозговые вегетативные рефлексы. Л. В. Тарабанова и В.А. Берсева (1984) отмечают изменения в сегментарном аппарате спинного мозга в виде соматовегетативных нарушений (анизорефлексия, извращение поверхностной чувствительности), носящих асимметричный характер. По их мнению, прогрессирование сколиотической деформации способствует микротравматизации оболочек и корешков спинного мозга, что влечет за собой развитие реактивного воспалительного процесса с последующими рубцовыми изменениями (эпидурит, слипчивый арахноидит). В.А. Гавриловым и А.Ф. Матюшиным (1997) факты компрессии спинного мозга расцениваются как динамические протрузии дисков на вершине деформации позвоночника, обусловленные смещением пульпозных ядер в полость позвоночного канала под воздействием дистрагирующих усилий на позвоночник.
Причиной нарушения функции внешнего дыхания и гемодинамики у больных СБ III-IV степени является резкая деформация грудной клетки (П.Я. Фищенко, Саед Мухсен, 1997). Т.Р. Шумская (1981) регистрировала нарушения функций внешнего дыхания даже на начальной степени СБ, которые прогрессивно усугублялись с развитием болезни. При тяжелых искривлениях (особенно при верхнегрудных сколиозах) возможна резкая гипервентиляция (300-316 %), которая не устраняется даже при дыхании смесью, обогащенной кислородом. Это свидетельствует о выраженной недостаточности внешнего дыхания. Происходит переход состояния из стадии компенсации в стадию декомпенсации респираторной системы (Г.М. Капустина, 1969). А.М. Соколюк (1984) наблюдал гипервентиляцию легких при СБ I степени. Однако А.Ф. Грабов (1974) на основании собственного клиниче-ского опыта отрицал возможность таких изменений при I и даже II степени СБ у детей и подростков.
Cреди данной группы больных в 80% случаев отмечается клиника синдрома вегето-сосудистой дистонии, с преобладанием нейроциркуляторного сосудистого компонента. Часто (в 35% случаев) встречается гастроинтестинальный синдром: гастрит, дуоденит, дискинезия толстого кишечника, желчевыводящих путей. В 9% случаях авторами диаг-ностировалась (по данным УЗИ) аномалия развития почек и мочевыводящих путей. Практически у половины обследованных отмечали снижение иммунных защитных реакций, проявившееся рецидивирующим течением респираторных инфекций по типу персистирующей аденовирусной патологии.
В научной литературе состояние внутреннего свода стопы при СБ представлено по-разному. Так, одни авторы (В.Н. Бехтерева, 1949; Е.И. Янкевич,1956) отмечали у больных СБ высокий процент плоскостопия, другие (Е.А. Абальмасова, Р.Р. Хаджаев, 1972; В.Д. Чаклин, Е.А. Абальмасова, 1973) - высокий процент полых стоп. Некоторые исследователи только констатируют факт, что при СБ нередко наблюдается деформация стоп (А.В. Алексеева, Т.Д. Зырянова, И.С. Малышкина, 1980; Г.Т. Лихварь, Д.Е. Коваль, 1980; А.И. Казьмин, И.И. Кон, В.Е. Беленький, 1981). Встречаются лишь единичные работы, посвященные специально данному вопросу (И.Н. Хилкова, В.П. Ринга, 1974). О.С. Казарин (1989) на основании собственных исследований отмечал, что около четвертой части больных СБ имеет увеличенный продольный свод стоп. Это состояние автор связывал с наличием у них дисплазии спинного мозга и позвоночника.
В последние годы отечественные учёные к факторам риска стали относить несбалансированность продуктов питания и техногенное загрязнение окружающей среды (Ю.И. Поздникин, А.В. Овечкина, К.С. Соловьева и др., 1998). Особенности течения диспластического сколиоза начальной степени у детей в условиях промышленного города исследовали А. П. Афанасьев, А.В. Овечкина, В.И. Садофьева (1997). Авторы отмечали, что в условиях технологического загрязнения окружающей среды скелет человека, а в особенно-сти детский, в связи со специфическими депонирующими свойствами костной ткани, наиболее подвержен заболеванию, чем другие органы и системы организма.
Основные формы комплексной терапии при сколиотической болезни у детей и подростков
Для коррекции обменно-гормональных нарушений рекомендуется сбалансированный режим двигательной активности и отдыха, полноценное питание с повышенным содержанием витаминов и белковых продуктов (Г.И. Герцен, А.А. Лобенко, 1991; Rogala, Drummond, Gurr, 1996).
Более широкое применение имеют методы восстановления статико-динамических расстройств. К ним относят ортопедические мероприятия: режим разгрузки позвоночника, лечение положением, ношение корсетов различной модификации, способы уравновешивания корпуса больного - набойки, подкладки в обувь, подставки под ягодицу и т.д. (А.И. Казьмин, И.И, Кон, В.Е. Беленький, 1981; В.А. Ишал, 1990; Keiser, Shufflebarger,1976; Willers, Normelli, Aaro et al., 1993)
При СБ, в зависимости от тяжести деформации и планируемого результата лечения, используются упражнения двух типов - симметричные и асимметричные. В основе первых лежит принцип минимального биологического воздействия гимнастических упражнений на кривизну позвоночника. Эти упражнения не требуют учета сложных био-механических условий работы деформированного позвоночника. По мнению В.Л. Андрианова, Г.А. Баирова, В.И. Садофьевой и др. (1985), это снижает до минимума риск их ошибочного применения. Симметричные упражнения оказывают различное воздействие на мышцы туловища с вогнутой и выпуклой стороны, которые в результате искривления позвоночника находятся в физиологически несбалансированном состоянии. К слабым мышцам при каждом симметричном движении предъявляются повышенные функциональные требования, вследствие чего они тренируются интенсивнее, чем более сильные мышцы. В этом заключается суть коррекции нервно-мышечного аппарата и создания уравновешенного мышечного корсета (В.А. Епифанов, В.Н. Мошков, Р.И. Антуфьев, 1990). А.Б. Гандельсман (1962) отмечал, что симметричные упражнения не нарушают возникающие у больных компенсаторные приспособления и не приводят к развитию противоискривлений. Поэтому данная группа упражнений наиболее часто используется в комплексах ЛФК при СБ у детей и подростков.
Асимметричные упражнения направлены на выравнивание дуги искривления позвоночника через растяжение мышц и связок на вогнутой и укрепление их на выпуклой стороне (В.А. Епифанов, В.Н. Мошков, Р.И. Антуфьев, 1990). По мнению Е.В. Богуц-кой, И.Ф. Назарова, К.В.Васильева (1983), эти упражнения требуют индивидуального подхода и используются только при наличии одной дуги искривления или двух дуг, но расположенных далеко друг от друга. А.В. Овечкина, Л.А. Дрожжина, В.А. Суворова, Г.М. Мухина (1999) в комплексах лечебной гимнастики, помимо симметричных укладок и физических упражнений, рекомендуют асимметричные нагрузки для дифференцированной тренировки определенных групп мышц. С этой целью при выполнении упражнений ЛФК ими используются асимметричные укладки и позы коррекции. Данная методика требует индивидуального подбора, определяемого особенностями сколиотической деформации, ротационным компонентом и работоспособностью скелетной мускулатуры. Асимметричная тренировка пояснично-подвздошной мышцы, по И.И. Кону, на вогнутой стороне деформации эффективно используется при грудопоясничном сколиозе с вершиной искривления на уровне - грудных позвонков. В отличие от симметричных, асимметричные упражнения выполняются под врачебным контролем и противопоказаны к применению при наличии выраженных прогрессирующих признаков в динамике СБ (Г.И. Герцен, А.А. Лобенко, 1989; И.И. Кон, В.Е.Беленький, Р.Д. Назарова, 1994)
А.М. Рейзман, Ф.И. Багров (1963), А.Ф. Каптелин (1969) для коррекции деформации позвоночника и грудной клетки рекомендовали в комплексах лечебной гимнастики использовать деторсионные упражнения. По мнению ученых, эти упражнения необходимо выполнять в тех случаях, когда в сколиотической деформации преобладает торсия позвонков. В.Д. Чаклин и Е.А. Абальмасова (1973) считают, что прогрессирование сколиотической деформации позвоночника - это прогрессирование торсии. При правостороннем сколиозе торсия совершается по часовой стрелке, а при левостороннем - наоборот. (см. http://healthy-back.livejournal.com/9823.html - H.B.)
Последовательны в этом плане И.И. Кон, В.Е. Беленький, Р.Н. Назарова (1994), запрещающие при лечении СБ у детей и подростков на занятиях ЛФК использовать висы и пассивные вытяжения, а также упражнения, мобилизующие позвоночник за счет увеличения гибкости и вращающие туловище вокруг продольной его оси. Достигнутая таким образом коррекция в дальнейшем сменяется прогрессированием СБ (Е.В. Богуцкая, И.Ф. Назарова, К.Д. Васильева, 1983). При выполнении больными детьми упражнений в виде пассивного виса или вытяжения А.В. Овечкина, Л.А. Дрожжина, В.А. Суворова, Г.М. Мухина (1999) наблюдали у них перерастяжение суставно-связочного аппарата и мягких тканей позвоночника, что способствует дальнейшему прогрессированию деформации. Допускаются только самовытяжения в исходном положении лежа (В.А. Епифанов, Г.Л. Апанасенко М.И. Фонарев и др., 1990). В связи вышеизложенным, представляет определенный интерес экспериментальное исследование, проведенное Г.А. Илизаровым, А.М.Мархашовым, И.А. Имерлишвили (1984), подтвердившее, что выявленная Г.А. Илизаровым закономерность стимулирующего влияния растяжения на рост и регенерацию тканей распространяется на ткани позвоночника.
Однако М.И. Фонарев и Т.А. Фонарева (1981) отмечали невозможность исправления или коррекции дефекта позвоночника без увеличения его подвижности и мобильности. Для решения этой задачи средствами ЛФК они рекомендовали использовать следующие упражнения: ползание на четвереньках, упражнения на наклонной плоскости и смешанные висы. В учебнике по ЛФК В.А. Епифановой и Г.А. Апанасенко (1990) разгрузка позвоночника также рассматривается как необходимое условие для специального и локального воздействия на него. Подчеркивается, что положение разгрузки не только позволяет более эффективно воздействовать на зону костной деформации, но и улучшать крово- и лимфообращение в окружающих мышцах и связках. Предлагается комбинировать разгрузку с пассивным и активным вытяжением. К пассивным вытяжениям авторы относят длительное пребывание на функциональной кровати с приподнятым головным концом. Продольная тяга осуществляется при помощи манжетки с грузом от 5 до 10 кг, надеваемой на тазовый пояс, при фиксированном ремнями верхнем плечевом поясе. В определенных случаях параллельно используется и поперечное вытяжение. Активное вытяжение предложено в виде висов на гимнастической стенке и упражнений с элементами потягивания вверх из различных исходных положений. Эффективность специальных упражнений, избирательно укрепляющих мышцы спины и живота в положении лежа с некоторым увеличением подвижности позвоночника при вытяжении его по оси, отмечал А.Б. Гандельман (1962). Симметричные и асимметричные упражнения применялись им для вытяжения всего позвоночника и отдельных его частей. Однако следует согласиться с тем, что увеличение мобильности искривленного позвоночника без последующего удержания его в корригированном положении может способствовать увеличению сколиотической деформации.
В литературе изложено несколько методологических подходов для эффективного решения этой проблемы. Наиболее распространенным является сочетание режима разгрузки позвоночника (сон на жесткой или гипсовой кровати, ношение корсетов различной модификации, выполнение уроков в положении лежа) с регулярными занятиями физическими упражнениями, направленными на укрепление мышц спины и живота (А.И. Казьмин, И.И. Кон, В.Е. Беленький, 1981; Edmonson, Smith, 1983; Emans, Kaelin, Bancel et al., 1986). В.Л. Андрианов, Г.И. Баиров, В.И. Садофьева, Р.Э. Райе (1985) предлагают в процессе занятий лечебной гимнастикой создавать новые условно-рефлекторные связи для восстановления правильного положения тела на основе совершенствования общей координации движений, увеличения силы и выносливости мышц, дифференцированного использования специальных корригирующих упражнений. Для укрепления опорно-двигательного аппарата и улучшения общего развития в ЛФК при сколиозах, наряду со специальными упражнениями, рекомендуется широко использовать общеукрепляющие упражнения (И.Д. Ловейко, М.И. Фонарев, 1988). Обязательным является включение в комплексы лечебной гимнастики упражнений, улучшающих функциональное состояние системы дыхания (З.А. Ляндрес, О.П. Зайдель, 1977).
Одним из элементов комплексного лечения СБ является лечебное плавание (Б.И. Альтерман, 1974; Е.Е. Лосинова, 1974; Г.В. Полеся, Г.Г. Петренко, 1980; А.Ф. Каптелин, 1980). Занятия в воде способствуют самокоррекции искривленного позвоночника, укреплению мышц туловища и увеличению ЖЁЛ. И.И. Кон, В.Е. Беленький, Р.Д. Назарова (1994) отмечали, что при лечебном плавании реализуются два основных компонента лечения СБ: самовытяжение и укрепление мышц в условиях естественной разгрузки позвоночника. Специалисты по ЛФК и ортопеды в качестве основного стиля при плавании рекомендуют использовать брасс с удлиненной паузой скольжения. При плавании брассом движения рук строго скоординированы с движениями грудной клетки, сокращениями диафрагмы и мышц брюшного пресса. А.И. Казьмин и В.Е. Беленький (1983) отмечали, что этот стиль плавания исключает ротационные движения позвоночника. Г.И. Герцен и А.А. Лобенко (1991) рекомендуют назначать больным СБ и степени плавание при помощи ног кролем на животе, спине и боку (противоположном искривлению) с симметричным и асимметричным положением рук. На занятиях с детьми старшего возраста рекомендуется использовать плавание стилем баттерфляй с симметричными движениями рук и ног. Плавание целесообразно назначать в комплексе с другими лечебно-профилактическими мероприятиями: корригирующей гимнастикой, массажем, физиотерапевтическим лечением (Б.И. Альтерман, 1974). При плавании в лечебных целях рекомендуется выполнять движения, которые способствуют коррекции искривления позвоночника, например, использовать плавание с длительной паузой между движениями и скольжением по воде. Лечебное плавание, по мнению А.Ф. Каптелина (1980), противопоказано при прогрессирующих формах сколиоза.
В последние годы тренажеры различного вида широко используются для функциональной и психологической реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Опыт работы школы-интерната при НИДОИ им. Г.И. Турнера показал, что тренажерная гимнастика при СБ способствует избирательному воздействию на определенные мышечные группы нагрузки, дозированной по весу и количеству повторов упражнений.
По их мнению, нерациональное использование тренажерной гимнастики может привести к усилению мышечного дисбаланса и дальнейшему прогрессированию деформации позвоночника.
Г.А. Эйнгорн, Н.Д. Парамонова (1998) использовали народный танец в качестве формы ЛФК для детей с нарушением осанки и начальными признаками СБ. Множественная совокупность образов народного танца создает щадящий физический и психологический режим и благоприятно воздействует на физическое здоровье ребенка. Профилактический и лечебный эффект народного танца (хореотерапия) основан на единстве пространственно-территориальных и временно-музыкальных закономерностей. Авторы считают, что национальный ритм как результат статического и динамического ритма всех социально-бытовых движений дает возможность варьировать включения и отключения тех или иных мышц во всех диапазонах двигательного режима человека.
Эффективность массажа определяется правильностью учета его физиологического действия. В области вогнутости искривления позвоночника на стороне сокращенных мышц используют приёмы расслабления (вибрация, поглаживание и др.); на стороне выпуклости искривления, где мышечный тонус ослаблен, арсенал манипуляций руками не ограничен (у автора правая рука на знает куда машет левая - в начале статьи он писал, что напряженные мышцы с повышенным тонусом - на стороне вЫпуклости - H.B.)
Отрицательную реакцию у отечественных (А.И. Казьмин, 1984; Р.Д. Назарова, 1984; И.И. Кон, В.Е. Беленький и др., 1994; А.М. Черкашов, 1994; Ю.И. Поздникин и др., 1999) и зарубежных (Bunnell, 1983; Ascani et al., 1983; Branthwaite, 1986) ортопедов вызывает использование мануальной терапии (остеопатии) при лечении СБ у детей и подростков (вполне возможно, что статья старая, но всё равно я не понимаю как можно не знать разницу между мануальной терапией и остеопатией - H.B.) . После её применения возрастает нестабильность позвоночника и временный положительный косметический эффект, обусловленный растяжением соединительной ткани после манипуляций, сменяется бурным прогрессированием сколиотической деформации позвоночника в период роста. Сотрудники НИДОИ им. Г.И. Турнера и школы-интерната №49 г. Санкт-Петербурга (А.В. Овечкина, Л.А. Дрожжина, В. А. Суворова, Г.М. Мухина, 1999) на основании многолетнего опыта также делают вывод, что мануальная терапия (остеопатия) при СБ не показана как метод лечения и, тем более, коррекции искривления позвоночника. Необходимо подчеркнуть, что в отделении патологии позвоночника НИДОИ им. Г.И. Турнера приемы мануальной терапии и активного вытяжения позвоночника применяются только в период подготовки к оперативной коррекции деформации. Повышение мобильности позвоночника позволяет достигнуть высокого эффекта на операционном столе (Ю.И. Поздникин, 1999).
Вместе с тем у нас в стране и за рубежом описаны попытки применения мануальной терапии при диспластическом сколиозе у детей и подростков (Л.Г. Зальцман, 1990, 1994; В.А. Ишал, 1990; А.И. Бобырь, В.В. Никитин, 1999; Schultz, Haderspeck, Takashima, 1981; Danbert, 1989). Эти авторы отмечают возможность купирования методом мануальной терапии такого частого осложнения СБ, как вертеброгенный болевой синдром, с последующим замедлением прогрессирования деформации на фоне терапии, стабилизирующей позвоночник. Отмечается улучшение межпозвоночных взаимоотношений и устранение мышечного дисбаланса. Допустима, по данным А.И. Бобыря и В.В. Никитина (1999), коррекция двигательного стереотипа у детей с ранними признаками диспластического сколиоза. Указывается возможность устранения тазовых дисфункций, торсии плечевого пояса по отношению к тазу посредством приёмов мануальной терапии (В.А. Ишал, 1990; Schultz, Haderspeck, Takashima, 1981).
Нормальному физическому развитию детей способствуют полноценные занятия физической культурой. По мнению В.А. Ишал (1990), стереотипная рекомендация - освобождение от занятий физкультурой, автоматически следующая за выставлением диагноза сколиоз любой степени и этиологии, верна в случаях катастрофически развивающейся сколиотической деформации. Автор рекомендует не только сохранять обычный образ жизни, но и существенно увеличить продолжительность и интенсивность занятий физической культурой, причем желательно заниматься не просто физкультурой, а спортом, без существенных ограничений в движениях. О необходимости достаточного наполнения занятиями физической культурой двигательного режима ребенка, страдающего СБ, для его гармоничного развития говорили Е.В. Богуцкая, И.Ф. Назарова, К.В. Васильева (1983). К ним относили утреннюю гигиеническую гимнастику, физкультуру в школе, специальные ежедневные занятия лечебной гимнастикой в поликлинике или дома, элементы спорта, подвижные игры.
Как отмечалось выше, отечественные ортопеды считают целесообразным исключить висы, упражнения на гибкость, ограничить двигательную деятельность. Больным детям запрещается заниматься теми видами спорта, которые увеличивают статическую нагрузку на позвоночник (тяжелая атлетика, дальний туризм с ношением тяжелых вещевых мешков, прыжки в высоту, длину и т.д.) и способствуют разбалтыванию позвоночника (акробатика, спортивная и художественная гимнастика и т.д.).