«Первый психотический эпизод» продолжение рецензии
начало
продолжение
продолжение
«Первый психотический эпизод (проблемы и психиатрическая помощь)
под редакцией И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера»
опыт рецензии с отступлениями
О диагнозах (очень коротко)
Совсем коротко. Начало шизофрении или первое острое состояние при шизофрении были темой научных обзоров и самостоятельных исследований. Хорошо, давайте только уточним, какими диагнозами пользовались авторы. Здесь нас ждёт сюрприз. В обзорах фигурирует диагноз хроническая шизофрения или ещё хронически больные пациенты. Оставим в стороне вопрос, что собственно обозначают такие диагнозы, и по какой классификации они сформулированы, отметим только, что впервые развившегося острого состояния в научных обзорах просто нет. Что же собственные исследования авторов? Сколько в исследовании было пациентов с диагнозом шизофрения период наблюдения менее года? МКБ-10 предусматривает такой диагноз. Пациентов с таким диагнозом в исследовании не было, что, в общем, неудивительно, если вспомнить, что у пациентов на момент включения в исследование было по 3-4 острых психотических приступа в анамнезе.
Существо вопроса. Продолжение
Отступление третье (про обезьян). Лет в 14 я пытался читать библиотечную книгу об обучении обезьян языку жестов Ю. Линдена «Обезьяны, человек, язык». Человекообразные обезьяны не могут овладеть речью, хотя бы потому, что рот, гортань и глотка у них устроены не так, как у человека. Нашлись учёные, которые попытались обучить обезьян языку глухонемых. Я читал об этом в популярных журналах, а тут в библиотеке мне попалась большая книга. Тогда, в 14 лет, я ужасно разочаровался. Почти вся книга состояла из рассуждений о том, что такое язык, какие признаки определяют язык, какими качествами обязательно должен обладать язык. Самым подробным образом рассматривался вопрос о том, какие сигналы должна подать обезьяна, чтобы можно было достоверно говорить о применении языка, а не об использовании заученных условных знаков. Сотни страниц таких рассуждений. Ничего забавного или любопытного в книге не было. Сейчас я понимаю, что та книга была очень хорошей, во всяком случае, вполне научной. Потому что наука начинается с чёткого определения понятий.
Прямо сейчас я читаю книгу Е.Н. Панова «Парадокс непрерывности: языковой рубикон» о коммуникации животных и языке человека. В этой книге огромная часть текста посвящена определению, что такое коммуникация, что такое элементарный акт коммуникации, что такое нулевой уровень коммуникации. Когда я уже думал, что автор уже сформулировал все основные понятия и определил, какой смысл вкладывает в каждое из них, я увидел название новой главы: «Понятие сигнал в аспекте коммуникации животных. О чём идёт речь?»
Не могу отказать себе в удовольствии процитировать Е.Н. Панова: «Основная мысль, ничуть не оригинальная, состоит в том, что первым делом стоит очертить границы понятия и обозначить спектр входящих сюда явлений. Затем следует остановиться на возможных способах их адекватного описания. И лишь имея в руках представление о структуре интересующих нас объектов, можно перейти к попыткам обсудить их функцию». А теперь вернёмся к сборнику под редакцией многоуважаемых И.Я. Гуровича и А.Б. Шмуклера.
Понятия. Книгу «Первый психотический эпизод» очень тяжело читать, а вот тяжесть и неясность текста очень легко объяснить. Например, авторы никогда не дают определения понятиям, которыми пользуются. Если основных анатомических, физиологических, психопатологических терминов авторы просто не знают и пользуются вместо них английскими словами или кальками с английского языка, то более сложную терминологию, производимую от основных понятий, они всегда используют без пояснений, хотя для такой терминологии всегда необходимо уточнение, какой именно смысл автор подразумевает в конкретном контексте. Не следует ожидать, что читатель сам догадается, о каком значении термина идёт речь, хотя бы потому, что подобные термины в работах разных авторов понимаются по-разному. Например, в тексте вдруг появляется термин преморбидное функционирование, далее следуют пространные рассуждения, которые невозможно оценить, так как авторы так и не сообщают, используют они социальное, эпидемиологическое, клиническое или какое-то ещё возможное понимание этого понятия.
Другой термин без определения - эмоциональная экспрессивность. Авторы не сообщают, какой смысл в это понятие вкладывают в контексте своих рассуждений, зато авторы вводят аббревиатуру. Ни один читатель не догадается, какую. Аббревиатура для эмоциональной экспрессивности - EE! Вообще следы неумелого перевода с английского видны в каждом абзаце книги. Я уже говорил, что статьи, из которых состоит книга, даже нельзя считать самостоятельными текстами. Надо ли говорить, что замечательная аббревиатура EE больше в книге не используется ни разу!
Легко объяснить, почему авторы не видят необходимости давать определение своим рабочим понятиям. Если бы они читали профессиональную литературу, даже если бы они читали только профессиональную литературу, они бы знали, какой разный смысл вкладывают разные исследователи в одни и те же термины. К сожалению, научные сотрудники ничем не интересуются, ничего не читают, просто ничего не знают за рамками своей узкой темы, да и собственная тема их не так чтобы очень интересует, начальство велело заниматься, ничего более. Им просто неизвестно, что в других работах те же понятия используются в другом смысле. Для наших научных работников их узкий контекст - единственно возможный.
В тексте мы встречаемся с терминами: психический диатез, шизофренический диатез, преморбидная личность, преморбид, продром, психическое состояние в зоне риска, а ещё есть начало заболевания, ранняя инициальная стадия продрома и даже поздняя инициальная стадия продрома, и ни одного определения! Догадаться о значении терминов по общему контексту тоже не получится: все эти понятия то оказываются синонимами, то они обозначают всё-таки разные явления. В одном абзаце психический диатез противопоставляется шизофрении, но уже в следующем абзаце говорится о шизофреническом диатезе, читателю предоставляется самому решить, это развитие той же темы или уже переход к новому вопросу.
Иногда авторов всё-таки посещает мысль о необходимости определения, но ни к чему хорошему это не приводит. Вот XIII глава называется «Нарушение социального познания при шизофрении», первый раздел главы озаглавлен «Определение понятия социальные когнитивные функции», однако именно определения мы здесь и не находим, есть только рассуждения о свойствах социальных когнитивных функций. Зато рассуждения вдруг приводят авторов к термину эмоциональный интеллект. Но ведь это уже совсем другое понятие! Оно, кстати, тоже остаётся без определения. Неловко даже и спрашивать, а социальное познание и социальные когнитивные функции - это полностью взаимозаменяемые синонимы или всё-таки не совсем совпадающие понятия.
В следующей главе «Нарушения социального интеллекта у больных шизофренией» снова делается попытка взять ту же высоту. «Понятие социальный интеллект имеет достаточно длительную историю, обычно под ним понимали…», понимали! Что же под ним понимают сейчас, что под ним понимают многоуважаемые авторы книги, например, так и остаётся тайной. Хотя, в главе есть много прекрасных, очень глубоких мыслей: «изучение социального интеллекта позволяет соединить воедино субъекта познания и субъекта деятельности». Удивительным образом, такой неясный текст не вызывает вопросов у читателей, причём у читателей, которые по их утверждению, только такие тексты и читают. Я снова задаю вопрос, как это возможно? Читает ли хоть кто-нибудь такие сочинения?
Концепции. Нас окружает неисчислимое количество фактов и явлений. Научное познание мира начинается с построения теоретических концепций, теоретическая концепция - это инструмент для отбора необходимых фактов из первичного хаоса информации. Также концепция определяет выбор методов работы с фактами. Построение концепции в значительной степени произвольно. Когда говорят о творческом компоненте научной работы, имеют в виду именно выстраивание теоретической концепции. Научное сообщение, неважно, маленькая статья или большой трактат, непременно должно содержать чёткую формулировку концепции, просто для того, чтобы читатель понимал, как следует воспринимать изложенные сведения.
Начало книги «Первый психотический эпизод» представляют собой именно что первобытный хаос информации. Многоуважаемый И.Я. Гурович то один, то с соавторами рассказывает о начале шизофрении, о преморбиде, о продроме, о ранней диагностике, о профилактике шизофрении, о прогнозировании шизофрении. Мало того, что при этом многоуважаемый И.Я. Гурович не даёт определения ни одному из этих понятий, он так нигде и не формулирует, что он собственно хочет сказать. Фактов он приводит великое множество, факты постоянно друг другу противоречат и даже напрочь опровергают друг друга. Читателю остаётся только недоумевать и мучиться вопросом зачем?
Вот десятки страниц заполнены рассуждениями о профилактике шизофрении. Рассуждений так много, они такие обстоятельные, я начинаю думать, что, как всегда, всё пропустил, и учёные уже изобрели прививку от шизофрении или что-то вроде того. К профилактике многоуважаемый И.Я. Гурович возвращается несколько раз в разных главах, всегда очень пространно и обстоятельно, но вот удивительно, каждый раз он описывает профилактику совершенно по-разному. А я читаю и недоумеваю, если пациенту с шизофренией назначают антипсихотические препараты, какая же это профилактика? Это лечение. Но вот среди разных мнений о профилактике, приводится и утверждение о её бессмысленности, так как успешную профилактику невозможно отличить от «ложно-положительных случаев терапевтических результатов» (77). Наконец, совсем в другой главе, в другом разделе книги, до которого далеко не каждый дочитает, вдруг появляется такое утверждение о профилактике: «это (профилактика - А.И.) привело к бесконтрольности и неадекватному применению антипсихотиков» (535). Казалось бы, вопрос с профилактикой закрыт. Зачем же было заполнять десятки и десятки страниц рассуждениями о ней?
А вот идут пространные рассуждения о ранней диагностике. Никакого определения понятию ранняя диагностика естественно нет. Ничего такого, что делает диагностику ранней, в отличие от просто диагностики, в тексте нет. Зачем это всё? Что это доказывает? С рассуждениями о ранней диагностике смыкаются столь же пространные рассуждения о раннем этапе шизофрении, о начале шизофрении, о преморбиде, о предикторах. Если всё-таки преодолеть очень неясное и непоследовательное изложение, можно выяснить, что предикторами в тексте названы галлюцинации и бред. Описания симптомов всё время разные, например, можно прочесть вот такое: «галлюцинации с баллом 3 и выше по BPRS; бред с баллом 4 и выше по разделу «необычное содержание мыслей» или по разделу «подозрительность» … Длительность каждого из указанных симптомов должна быть менее 1 недели…» (83). Вот ещё о прогнозировании: «предикция будущего психоза была наилучшей, когда эти субъекты фактически уже были в психотическом состоянии при исходном обследовании или находятся на входе в психотический процесс» (90). Перед нами не что иное, как игра в слова. На приём приходит пациент с галлюцинациями и бредом, а врач говорит: «Это не психоз, это начало психоза» (мне сразу вспоминаются предсказания ветхозаветных пророков: «Это не конец, это начало конца»). И сразу, как по мановению волшебной палочки, диагностика превращается в раннюю диагностику, стандартное лечение антипсихотиками превращается в профилактику шизофрении, обострение можно назвать продромом рецидива, а оценка перспектив превращается в прогнозирование психоза. Вы скажите, что я преувеличиваю, когда называю все описанные рассуждения игрой в слова? Но я только цитирую многоуважаемого И.Я. Гуровича. В хаотическом наслоении самых разных цитат и утверждений о ранней диагностике, профилактике, лечении в продромальный период, он вдруг приводит такую мысль: эти рассуждения, все эти рассуждения - это всего лишь вопрос семантики! (93). Я, собственно говоря, ничего не имею против словесных игр: литературное мастерство, остроумие мне даже нравятся. Только многоуважаемый И.Я. Гурович и все его подчиненные пишут языком корявым, неуклюжим, что называется, суконным. Когда в книге написано: «фактор может быть фокусом скрининга» (80) или «первый психотический эпизод включает терапевтический фокус после начала развёрнутого психоза» (535), какие тут могут быть словесные игры? Где уж тут изящные стилистические построения?
Практическое значение. Заметим, что такие рассуждения не имеют, да и не могут иметь никакого практического значения. Появляется пациент с галлюцинациями и бредом. Ему назначают антипсихотики. С практической точки зрения перед нами рутинная медицинская работа. А вот в области отвлечённых теорий авторы могут выделить начало шизофрении в особое понятие, симптомы на этом этапе можно называть предвестниками или субпсихотическим галлюцинаторным опытом, лечение на этом этапе можно называть профилактикой, но, я повторяю, это всё происходит в области отвлечённых идей. Между тем, многоуважаемый И.Я. Гурович и один, и с соавторами настаивает, что внедрил эти подходы в практическую деятельность в специально созданном отделении первого эпизода. Более того, он грозиться внедрить такие подходы в повсеместную медицинскую практику. При этом читатели его сочинений, более того, читатели только его сочинений даже не задаются вопросом, как же можно внедрить в практику в специально созданном отделении сугубо отвлечённые понятия?
Закономерности. Непонимание условных рамок в специально выстроенной теоретической концепции может сочетаться с непониманием смысла эмпирических методов. Вот как это выглядит. Значительная часть IV главы посвящена прогнозированию психоза. Во-первых, многоуважаемый И.Я. Гурович старательно обходит стороной вопрос о том, что психоз он прогнозирует у пациентов, у которых уже выявлена психотическая симптоматика (вспомним, это не психоз, это начало психоза), то есть он при помощи разных оговорок отличает их состояние от собственно психоза. А во-вторых, он даёт прогноз популяционный и вероятностный! Что это значит? Существует несколько видов закономерностей: жёстких, «динамических» (однозначно причинно-следственных) - и вероятностно-статистических. На практике в лечебной работе нам нужен однозначный причинно-следственный прогноз: врач ставит определённый диагноз конкретному пациенту и назначает конкретное лечение - в результате состояние этого конкретного пациента изменится вот таким образом, а состояние другого пациента изменится вот таким образом. В тех разных исследованиях, которые обильно цитирует многоуважаемый И.Я. Гурович, прогноз даётся для определённой выборки пациентов и носит вероятностный характер. В реальности это означает, например, что в группе из 100 пациентов, подобранных по очень строгим критериям, 16 человек в ближайшие 3 года дадут обострение. Причём, нет никакой возможности определить, кто именно из группы выйдет в обострение, а кто нет, и когда случится обострение: завтра или через 2 года и 11 месяцев. Очевидно, что подобный прогноз не имеет ни малейшей практической ценности. Мне также очевидно, что авторы, которые не знают основных медицинских понятий, не владеют простейшими математическими методами, не понимают, зачем надо формулировать теоретическую концепцию, такие авторы никогда не смогут понять, почему их прогнозы не имеют смысла.
Неразличение причинно-следственных и вероятностно-статистических прогнозов характерно для всей книги: главы о нейровизуализации, о когнитивных исследованиях, об организационных моделях опираются на совершенно ошибочный подход. Например, результат исследования по нейровизуализации означает вот что: если мы соберём 300 пациентов с шизофренией и сделаем им МРТ, то с такой-то вероятностью средний объём гиппокампа у этой группы будет вот таким (средний объём! для выборки! с некоторой очень небольшой вероятностью!). А если мы сделаем МРТ конкретному пациенту с шизофренией, какой у него будет объём гиппокампа? Исследование не даёт ни малейших оснований делать предположения. А если мы сделаем МРТ случайному прохожему, сможем ли мы, основываясь на результатах исследования, решить, есть у этого случайного прохожего шизофрения или нет? Нет, не сможем. Наши данные верны только для выборки и носят вероятностный характер!
В известной книге «Алиса в стране чудес» можно найти примечательные правила жизни: «Если слишком долго держать в руке раскалённую кочергу, то, в конце концов, можно обжечься. Если одним махом выпить склянку с надписью «Яд», то рано или поздно можно почувствовать недомогание». Выдающийся математик и замечательный писатель Льюис Кэрролл создаёт комический эффект тем, что описывает однозначные причинно-следственные закономерности как вероятностные. А вот наши многоуважаемые авторы не догадываются, как смешно выглядят их рассуждения. В психиатрии целые научные области заняты совершенно бесполезной деятельностью. Практически все работы по психопатологии, социальной психиатрии, организации здравоохранения, а также изучение анатомических особенностей, физиологии, когнитивных функций не имеют ни малейшей ценности именно потому, что изучают они вероятностно-статистические закономерности там, где необходимо жёсткое причинно-следственное описание. Увы, это факт - подавляющее большинство исследователей в психиатрии работает на мусорную корзину. Сам многоуважаемый И.Я. Гурович тоже находит недостатки в методах прогнозирования, вот такие: «С учётом низкого уровня распространения шизофрении и психотических расстройств в общей популяции, полученные результаты не могут быть распространены на скрининг тех, кто не обращается за лечением» (90). И снова вопрос: зачем же было заполнять десятки и десятки страниц рассуждениями о прогнозировании психозов?
Научный обзор не может быть мешаниной разрозненных фактов. Научный обзор должен быть содержательным высказыванием. Факты для обзора следует отбирать в соответствии с определённым замыслом и излагать так, чтобы сформировать у читателя определённые представления. Читателю книги «Первый психотический эпизод» остаётся только гадать, зачем на него обрушивают массу разрозненных и противоречивых сведений. В известном анекдоте знаменитый математик (разные рассказчики называют разные имена) прочитал художественную книгу (чаще всего называют «Анну Каренину»), прочитал и спросил: «И что же это доказывает?». «Первый психотический эпизод» никак не роман, но вот сначала я читаю десятки страниц рассуждений о прогнозировании психозов, а потом в другой части той же самой книги, нахожу короткое утверждение, что шизофрения в общей популяции встречается слишком редко, и поэтому прогнозирование не имеет смысла, и я спрашиваю: что же это доказывает? Зачем это было писать?
скачать полный текст
Продолжение следует.
продолжение
продолжение
«Первый психотический эпизод (проблемы и психиатрическая помощь)
под редакцией И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера»
опыт рецензии с отступлениями
О диагнозах (очень коротко)
Совсем коротко. Начало шизофрении или первое острое состояние при шизофрении были темой научных обзоров и самостоятельных исследований. Хорошо, давайте только уточним, какими диагнозами пользовались авторы. Здесь нас ждёт сюрприз. В обзорах фигурирует диагноз хроническая шизофрения или ещё хронически больные пациенты. Оставим в стороне вопрос, что собственно обозначают такие диагнозы, и по какой классификации они сформулированы, отметим только, что впервые развившегося острого состояния в научных обзорах просто нет. Что же собственные исследования авторов? Сколько в исследовании было пациентов с диагнозом шизофрения период наблюдения менее года? МКБ-10 предусматривает такой диагноз. Пациентов с таким диагнозом в исследовании не было, что, в общем, неудивительно, если вспомнить, что у пациентов на момент включения в исследование было по 3-4 острых психотических приступа в анамнезе.
Существо вопроса. Продолжение
Отступление третье (про обезьян). Лет в 14 я пытался читать библиотечную книгу об обучении обезьян языку жестов Ю. Линдена «Обезьяны, человек, язык». Человекообразные обезьяны не могут овладеть речью, хотя бы потому, что рот, гортань и глотка у них устроены не так, как у человека. Нашлись учёные, которые попытались обучить обезьян языку глухонемых. Я читал об этом в популярных журналах, а тут в библиотеке мне попалась большая книга. Тогда, в 14 лет, я ужасно разочаровался. Почти вся книга состояла из рассуждений о том, что такое язык, какие признаки определяют язык, какими качествами обязательно должен обладать язык. Самым подробным образом рассматривался вопрос о том, какие сигналы должна подать обезьяна, чтобы можно было достоверно говорить о применении языка, а не об использовании заученных условных знаков. Сотни страниц таких рассуждений. Ничего забавного или любопытного в книге не было. Сейчас я понимаю, что та книга была очень хорошей, во всяком случае, вполне научной. Потому что наука начинается с чёткого определения понятий.
Прямо сейчас я читаю книгу Е.Н. Панова «Парадокс непрерывности: языковой рубикон» о коммуникации животных и языке человека. В этой книге огромная часть текста посвящена определению, что такое коммуникация, что такое элементарный акт коммуникации, что такое нулевой уровень коммуникации. Когда я уже думал, что автор уже сформулировал все основные понятия и определил, какой смысл вкладывает в каждое из них, я увидел название новой главы: «Понятие сигнал в аспекте коммуникации животных. О чём идёт речь?»
Не могу отказать себе в удовольствии процитировать Е.Н. Панова: «Основная мысль, ничуть не оригинальная, состоит в том, что первым делом стоит очертить границы понятия и обозначить спектр входящих сюда явлений. Затем следует остановиться на возможных способах их адекватного описания. И лишь имея в руках представление о структуре интересующих нас объектов, можно перейти к попыткам обсудить их функцию». А теперь вернёмся к сборнику под редакцией многоуважаемых И.Я. Гуровича и А.Б. Шмуклера.
Понятия. Книгу «Первый психотический эпизод» очень тяжело читать, а вот тяжесть и неясность текста очень легко объяснить. Например, авторы никогда не дают определения понятиям, которыми пользуются. Если основных анатомических, физиологических, психопатологических терминов авторы просто не знают и пользуются вместо них английскими словами или кальками с английского языка, то более сложную терминологию, производимую от основных понятий, они всегда используют без пояснений, хотя для такой терминологии всегда необходимо уточнение, какой именно смысл автор подразумевает в конкретном контексте. Не следует ожидать, что читатель сам догадается, о каком значении термина идёт речь, хотя бы потому, что подобные термины в работах разных авторов понимаются по-разному. Например, в тексте вдруг появляется термин преморбидное функционирование, далее следуют пространные рассуждения, которые невозможно оценить, так как авторы так и не сообщают, используют они социальное, эпидемиологическое, клиническое или какое-то ещё возможное понимание этого понятия.
Другой термин без определения - эмоциональная экспрессивность. Авторы не сообщают, какой смысл в это понятие вкладывают в контексте своих рассуждений, зато авторы вводят аббревиатуру. Ни один читатель не догадается, какую. Аббревиатура для эмоциональной экспрессивности - EE! Вообще следы неумелого перевода с английского видны в каждом абзаце книги. Я уже говорил, что статьи, из которых состоит книга, даже нельзя считать самостоятельными текстами. Надо ли говорить, что замечательная аббревиатура EE больше в книге не используется ни разу!
Легко объяснить, почему авторы не видят необходимости давать определение своим рабочим понятиям. Если бы они читали профессиональную литературу, даже если бы они читали только профессиональную литературу, они бы знали, какой разный смысл вкладывают разные исследователи в одни и те же термины. К сожалению, научные сотрудники ничем не интересуются, ничего не читают, просто ничего не знают за рамками своей узкой темы, да и собственная тема их не так чтобы очень интересует, начальство велело заниматься, ничего более. Им просто неизвестно, что в других работах те же понятия используются в другом смысле. Для наших научных работников их узкий контекст - единственно возможный.
В тексте мы встречаемся с терминами: психический диатез, шизофренический диатез, преморбидная личность, преморбид, продром, психическое состояние в зоне риска, а ещё есть начало заболевания, ранняя инициальная стадия продрома и даже поздняя инициальная стадия продрома, и ни одного определения! Догадаться о значении терминов по общему контексту тоже не получится: все эти понятия то оказываются синонимами, то они обозначают всё-таки разные явления. В одном абзаце психический диатез противопоставляется шизофрении, но уже в следующем абзаце говорится о шизофреническом диатезе, читателю предоставляется самому решить, это развитие той же темы или уже переход к новому вопросу.
Иногда авторов всё-таки посещает мысль о необходимости определения, но ни к чему хорошему это не приводит. Вот XIII глава называется «Нарушение социального познания при шизофрении», первый раздел главы озаглавлен «Определение понятия социальные когнитивные функции», однако именно определения мы здесь и не находим, есть только рассуждения о свойствах социальных когнитивных функций. Зато рассуждения вдруг приводят авторов к термину эмоциональный интеллект. Но ведь это уже совсем другое понятие! Оно, кстати, тоже остаётся без определения. Неловко даже и спрашивать, а социальное познание и социальные когнитивные функции - это полностью взаимозаменяемые синонимы или всё-таки не совсем совпадающие понятия.
В следующей главе «Нарушения социального интеллекта у больных шизофренией» снова делается попытка взять ту же высоту. «Понятие социальный интеллект имеет достаточно длительную историю, обычно под ним понимали…», понимали! Что же под ним понимают сейчас, что под ним понимают многоуважаемые авторы книги, например, так и остаётся тайной. Хотя, в главе есть много прекрасных, очень глубоких мыслей: «изучение социального интеллекта позволяет соединить воедино субъекта познания и субъекта деятельности». Удивительным образом, такой неясный текст не вызывает вопросов у читателей, причём у читателей, которые по их утверждению, только такие тексты и читают. Я снова задаю вопрос, как это возможно? Читает ли хоть кто-нибудь такие сочинения?
Концепции. Нас окружает неисчислимое количество фактов и явлений. Научное познание мира начинается с построения теоретических концепций, теоретическая концепция - это инструмент для отбора необходимых фактов из первичного хаоса информации. Также концепция определяет выбор методов работы с фактами. Построение концепции в значительной степени произвольно. Когда говорят о творческом компоненте научной работы, имеют в виду именно выстраивание теоретической концепции. Научное сообщение, неважно, маленькая статья или большой трактат, непременно должно содержать чёткую формулировку концепции, просто для того, чтобы читатель понимал, как следует воспринимать изложенные сведения.
Начало книги «Первый психотический эпизод» представляют собой именно что первобытный хаос информации. Многоуважаемый И.Я. Гурович то один, то с соавторами рассказывает о начале шизофрении, о преморбиде, о продроме, о ранней диагностике, о профилактике шизофрении, о прогнозировании шизофрении. Мало того, что при этом многоуважаемый И.Я. Гурович не даёт определения ни одному из этих понятий, он так нигде и не формулирует, что он собственно хочет сказать. Фактов он приводит великое множество, факты постоянно друг другу противоречат и даже напрочь опровергают друг друга. Читателю остаётся только недоумевать и мучиться вопросом зачем?
Вот десятки страниц заполнены рассуждениями о профилактике шизофрении. Рассуждений так много, они такие обстоятельные, я начинаю думать, что, как всегда, всё пропустил, и учёные уже изобрели прививку от шизофрении или что-то вроде того. К профилактике многоуважаемый И.Я. Гурович возвращается несколько раз в разных главах, всегда очень пространно и обстоятельно, но вот удивительно, каждый раз он описывает профилактику совершенно по-разному. А я читаю и недоумеваю, если пациенту с шизофренией назначают антипсихотические препараты, какая же это профилактика? Это лечение. Но вот среди разных мнений о профилактике, приводится и утверждение о её бессмысленности, так как успешную профилактику невозможно отличить от «ложно-положительных случаев терапевтических результатов» (77). Наконец, совсем в другой главе, в другом разделе книги, до которого далеко не каждый дочитает, вдруг появляется такое утверждение о профилактике: «это (профилактика - А.И.) привело к бесконтрольности и неадекватному применению антипсихотиков» (535). Казалось бы, вопрос с профилактикой закрыт. Зачем же было заполнять десятки и десятки страниц рассуждениями о ней?
А вот идут пространные рассуждения о ранней диагностике. Никакого определения понятию ранняя диагностика естественно нет. Ничего такого, что делает диагностику ранней, в отличие от просто диагностики, в тексте нет. Зачем это всё? Что это доказывает? С рассуждениями о ранней диагностике смыкаются столь же пространные рассуждения о раннем этапе шизофрении, о начале шизофрении, о преморбиде, о предикторах. Если всё-таки преодолеть очень неясное и непоследовательное изложение, можно выяснить, что предикторами в тексте названы галлюцинации и бред. Описания симптомов всё время разные, например, можно прочесть вот такое: «галлюцинации с баллом 3 и выше по BPRS; бред с баллом 4 и выше по разделу «необычное содержание мыслей» или по разделу «подозрительность» … Длительность каждого из указанных симптомов должна быть менее 1 недели…» (83). Вот ещё о прогнозировании: «предикция будущего психоза была наилучшей, когда эти субъекты фактически уже были в психотическом состоянии при исходном обследовании или находятся на входе в психотический процесс» (90). Перед нами не что иное, как игра в слова. На приём приходит пациент с галлюцинациями и бредом, а врач говорит: «Это не психоз, это начало психоза» (мне сразу вспоминаются предсказания ветхозаветных пророков: «Это не конец, это начало конца»). И сразу, как по мановению волшебной палочки, диагностика превращается в раннюю диагностику, стандартное лечение антипсихотиками превращается в профилактику шизофрении, обострение можно назвать продромом рецидива, а оценка перспектив превращается в прогнозирование психоза. Вы скажите, что я преувеличиваю, когда называю все описанные рассуждения игрой в слова? Но я только цитирую многоуважаемого И.Я. Гуровича. В хаотическом наслоении самых разных цитат и утверждений о ранней диагностике, профилактике, лечении в продромальный период, он вдруг приводит такую мысль: эти рассуждения, все эти рассуждения - это всего лишь вопрос семантики! (93). Я, собственно говоря, ничего не имею против словесных игр: литературное мастерство, остроумие мне даже нравятся. Только многоуважаемый И.Я. Гурович и все его подчиненные пишут языком корявым, неуклюжим, что называется, суконным. Когда в книге написано: «фактор может быть фокусом скрининга» (80) или «первый психотический эпизод включает терапевтический фокус после начала развёрнутого психоза» (535), какие тут могут быть словесные игры? Где уж тут изящные стилистические построения?
Практическое значение. Заметим, что такие рассуждения не имеют, да и не могут иметь никакого практического значения. Появляется пациент с галлюцинациями и бредом. Ему назначают антипсихотики. С практической точки зрения перед нами рутинная медицинская работа. А вот в области отвлечённых теорий авторы могут выделить начало шизофрении в особое понятие, симптомы на этом этапе можно называть предвестниками или субпсихотическим галлюцинаторным опытом, лечение на этом этапе можно называть профилактикой, но, я повторяю, это всё происходит в области отвлечённых идей. Между тем, многоуважаемый И.Я. Гурович и один, и с соавторами настаивает, что внедрил эти подходы в практическую деятельность в специально созданном отделении первого эпизода. Более того, он грозиться внедрить такие подходы в повсеместную медицинскую практику. При этом читатели его сочинений, более того, читатели только его сочинений даже не задаются вопросом, как же можно внедрить в практику в специально созданном отделении сугубо отвлечённые понятия?
Закономерности. Непонимание условных рамок в специально выстроенной теоретической концепции может сочетаться с непониманием смысла эмпирических методов. Вот как это выглядит. Значительная часть IV главы посвящена прогнозированию психоза. Во-первых, многоуважаемый И.Я. Гурович старательно обходит стороной вопрос о том, что психоз он прогнозирует у пациентов, у которых уже выявлена психотическая симптоматика (вспомним, это не психоз, это начало психоза), то есть он при помощи разных оговорок отличает их состояние от собственно психоза. А во-вторых, он даёт прогноз популяционный и вероятностный! Что это значит? Существует несколько видов закономерностей: жёстких, «динамических» (однозначно причинно-следственных) - и вероятностно-статистических. На практике в лечебной работе нам нужен однозначный причинно-следственный прогноз: врач ставит определённый диагноз конкретному пациенту и назначает конкретное лечение - в результате состояние этого конкретного пациента изменится вот таким образом, а состояние другого пациента изменится вот таким образом. В тех разных исследованиях, которые обильно цитирует многоуважаемый И.Я. Гурович, прогноз даётся для определённой выборки пациентов и носит вероятностный характер. В реальности это означает, например, что в группе из 100 пациентов, подобранных по очень строгим критериям, 16 человек в ближайшие 3 года дадут обострение. Причём, нет никакой возможности определить, кто именно из группы выйдет в обострение, а кто нет, и когда случится обострение: завтра или через 2 года и 11 месяцев. Очевидно, что подобный прогноз не имеет ни малейшей практической ценности. Мне также очевидно, что авторы, которые не знают основных медицинских понятий, не владеют простейшими математическими методами, не понимают, зачем надо формулировать теоретическую концепцию, такие авторы никогда не смогут понять, почему их прогнозы не имеют смысла.
Неразличение причинно-следственных и вероятностно-статистических прогнозов характерно для всей книги: главы о нейровизуализации, о когнитивных исследованиях, об организационных моделях опираются на совершенно ошибочный подход. Например, результат исследования по нейровизуализации означает вот что: если мы соберём 300 пациентов с шизофренией и сделаем им МРТ, то с такой-то вероятностью средний объём гиппокампа у этой группы будет вот таким (средний объём! для выборки! с некоторой очень небольшой вероятностью!). А если мы сделаем МРТ конкретному пациенту с шизофренией, какой у него будет объём гиппокампа? Исследование не даёт ни малейших оснований делать предположения. А если мы сделаем МРТ случайному прохожему, сможем ли мы, основываясь на результатах исследования, решить, есть у этого случайного прохожего шизофрения или нет? Нет, не сможем. Наши данные верны только для выборки и носят вероятностный характер!
В известной книге «Алиса в стране чудес» можно найти примечательные правила жизни: «Если слишком долго держать в руке раскалённую кочергу, то, в конце концов, можно обжечься. Если одним махом выпить склянку с надписью «Яд», то рано или поздно можно почувствовать недомогание». Выдающийся математик и замечательный писатель Льюис Кэрролл создаёт комический эффект тем, что описывает однозначные причинно-следственные закономерности как вероятностные. А вот наши многоуважаемые авторы не догадываются, как смешно выглядят их рассуждения. В психиатрии целые научные области заняты совершенно бесполезной деятельностью. Практически все работы по психопатологии, социальной психиатрии, организации здравоохранения, а также изучение анатомических особенностей, физиологии, когнитивных функций не имеют ни малейшей ценности именно потому, что изучают они вероятностно-статистические закономерности там, где необходимо жёсткое причинно-следственное описание. Увы, это факт - подавляющее большинство исследователей в психиатрии работает на мусорную корзину. Сам многоуважаемый И.Я. Гурович тоже находит недостатки в методах прогнозирования, вот такие: «С учётом низкого уровня распространения шизофрении и психотических расстройств в общей популяции, полученные результаты не могут быть распространены на скрининг тех, кто не обращается за лечением» (90). И снова вопрос: зачем же было заполнять десятки и десятки страниц рассуждениями о прогнозировании психозов?
Научный обзор не может быть мешаниной разрозненных фактов. Научный обзор должен быть содержательным высказыванием. Факты для обзора следует отбирать в соответствии с определённым замыслом и излагать так, чтобы сформировать у читателя определённые представления. Читателю книги «Первый психотический эпизод» остаётся только гадать, зачем на него обрушивают массу разрозненных и противоречивых сведений. В известном анекдоте знаменитый математик (разные рассказчики называют разные имена) прочитал художественную книгу (чаще всего называют «Анну Каренину»), прочитал и спросил: «И что же это доказывает?». «Первый психотический эпизод» никак не роман, но вот сначала я читаю десятки страниц рассуждений о прогнозировании психозов, а потом в другой части той же самой книги, нахожу короткое утверждение, что шизофрения в общей популяции встречается слишком редко, и поэтому прогнозирование не имеет смысла, и я спрашиваю: что же это доказывает? Зачем это было писать?
скачать полный текст
Продолжение следует.