Методы лечения эпилепсии
Эпилепсию либо лечат, либо не лечат. Третьего - не дано. Профилактических мер, позволяющих предотвратить развитие эпилепсии не существует! Методы лечения эпилепсии включают: медикаментозную терапию, ктогенную диету, стимуляцию блуждающего нерва, хирургическое лечение. Рассмотрим каждый из методов лечения эпилепсии.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Наиболее распространенным подходом к лечению эпилепсии является использование соответствующих медикаментозных препаратов. На современном рынке представлено более чем 20 различных антиэпилептических препаратов (АЭП). Основные АЭП (ВОЗ определяет их, как необходимые и которые всегда должны быть доступны): вальпроат натрия, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, этосуксимид, диазепам. Диазепам, не являясь в полном смысле АЭП, относится, однако, к препаратам первого выбора при лечении эпилептического статуса, а также краткосрочной профилактики рецидивов и статуса фебрильных судорог у детей в основном в форме интраректальных клизм.
Планируя назначение медикаментозной терапии в первую очередь необходимо убедиться в эпилептической природе приступов. Поскольку ошибочная интерпретация неэпилептических событий как эпилептических является диагностической ошибкой, которая влечет за собой серъезные последствия для пациента - назначение притовоэпилептического препарата, который не помогает, увеличение дозы и повышенный риск появления побочных действий, смена препарата или комбинация - также без особого эффекта. Длительное многолетнее безуспешное лечение таких пациентов в итоге создает впечатление «фармкорезистентности», и только в специализированном эпилептологическом центре удается исключить эпилептический характер событий с отменой АЭП-терапии.
Вопрос, начинать ли лечение сразу после первого эпилептического приступа, являлся предметом дискуссий на протяжении многих лет. В частности, была выдвинута концепция «приступы порождают приступы», то есть отсрочка в лечении способствует хроническому течению заболевания. Однако последние данные показывают, что долговременный прогноз эпилепсии не зависит от того, начато ли было лечение немедленно или с некоторой отсрочкой.
Начало лечения АЭП является значительным событием в жизни пациента, терапия длится не менее трех-пяти лет, иногда она пожизненная. Даже если достоверно установлена эпилептическая природа приступов, это не является непременным условием начала терапии. При некоторых возраст-зависимых доброкачественных фокальных эпилепсиях АЭП терапия не является обязательной.
Залогом правильности лечения является точная диагностика типа приступов и формы эпилепсии. Диагноз должен быть достоверным, основанным на тщательном анализе клинических данных и дополнительных исследований. Если остаются сомнения касательно характера приступов, лучше не торопиться с лечением и получить дополнительную клиническую информацию. Сомнения в диагнозе будут находить продолжение в сомнениях вы выборе АЭП, что нежелательно (см. таблицу «Препараты выбора в зависимости от типа эпилептического припадка»).
Таким образом, если у врача не уверенности в правильности или точности диагноза, часто лучше подождать, ожидая повторения событий, чем сразу начинать лечение. Крайне важно знать, какова этиология заболевания, какие имеются факторы риска развития приступов. Принятие решения о немедленном начале терапии зависит от того, выявлена ли неврологическая симптоматика, обнаружены структурные изменения на МРТ, есть ли нарушения в ЭЭГ. Полный контроль приступов с минимальными побочными действиями достигается примерно у 70% - 80% пациентов с помощью одного АЭП (монотерапия). Назначение наиболее подходящего препарата в наиболее подходящей дозировке увеличивает шансы на успешность лечения.
КЕТОГЕННАЯ ДИЕТА
Кетогенная диета - это специальная диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов, которая помогает контролировать приступы у некоторых пациентов с эпилепсией. Диета назначается врачом и контролируется диетологом. Кетогенная диета более строгая по ограничениям, если ее сравнивать с диетой Аткинса. Название происходит от термина «кетоны», которые образуются в процессе метаболизма жиров, как источника энергии. Обычно для выработки энергии организм использует углеводы (сахар, хлеб, мучные изделия), но поскольку содержание углеводов ограничивается, основным источником становится жир. Кетоны не опасны для организма. Их можно обнаруживать в крови, моче и грудном молоке. По всей видимости, образование кетонов лежит в основе механизма действия диеты, помогая улучшить контроль приступов при высоком уровне кетонов. Однако имеются и другие предположения по механизму действия.
Кому помогает? Обычно кетогенная диета назначается детям, у которых приступы не удается контролировать после применения нескольких антиэпилептических препаратов (АЭП). Наиболее часто она назначается детям с синдромом Леннокса-Гасто. Взрослым пациентам диета назначается редко. Есть очень небольшое количество исследований, которые показали эффективность (хоть и в меньшей степени) кетогенной диеты у взрослых. Продолжаются исследованию по определению эффективности в этой популяции модифицированной диеты Аткинса. По данных из серий пациентов или отдельным наблюдениям показана относительно высокая эффективность диеты при таких состояниях, как инфантильные спазмы, синдром Драве, туберозный склероз, синдром Дузе и дефицит GLUT-1. Диета может использоваться также при фокальных приступах, однако эффект наступает позже. Если говорить в целом, кетогенную диету можно рассматривать как вариант лечения во всех случаях, если нет противопоказаний со стороны метаболизма или митохондриальной системы.
Как это выглядит на практике? Типичная кетогенная диета обеспечивает 3-4 грамма жиров на каждый грамм углеводов и протеина. Рекомендуется ежедневная диета, которая содержит от 75 до 100 калорий на килограмм веса и 1-2 грамма протеинов на килограмм веса. Консультация диетолога обязательна. «Соотношение» кетогенной диеты - это соотношение жиров к сумме белков и углеводов в граммах. Обычно используют два соотношения - 4.1 и менее строгое 3.1. У большинства детей применяется соотношение 4.1. Доля в 3.1 используется у пациентов, которым по тем или иным причинам требуется более высокое содержание белков и углеводов. К пищевым продуктам, которые обеспечивают жиры при кетогенной диете, относятся, в частности, масло, жирные сливки, майонез, оливковое масло. Поскольку количество белков и углеводов должно быть строго ограниченным, необходимо тщательно соблюдать технологию приготовления пищи. Исключаются из рациона другие потенциальные источники углеводов (даже зубная паста может содержать сахар). По этой причине кетогенная диета контролируется диетологом, который, в частности, знакомит ребенка и родителей со списком разрешенных и запрещенных продуктов.
Что происходит вначале? Обычно диета начинается в стационаре. Вначале 24 часа «голодной» (за исключением воды) диеты под медицинским наблюдением. Например, ребенок поступает в клинику в понедельник, «голодание» с приемом воды начинается в 6 вечера, заканчивается во вторник в 6 вечера. После этого начинается собственно кетогенная диета, с постепенным увеличением калорий или соотношения. Это типичный протокол Гопкинса. Имеется все больше подтверждений того, что быстрое достижение конечной цифры соотношения и кетоза не влияет на долговременный прогноз. Основная причина инициации диеты в стационаре - мониторинг приступов (есть ли учащение на фоне диеты), контроль за отсутствием углеводов в медикаментах, информирование и обучение членов семьи.
Достигается ли результат? Различные исследований показали, что кетогенная диета действительно уменьшает или прекращает приступы у многих детей с фармакорезистентным течением эпилепсии. Более чем у половины детей количество приступов уменьшается на 50%. Полная ремиссия наступает примерно у 10 - 15% пациентов. На фоне кетогенной диеты продолжается прием медикаментов. Тем не менее, у некоторых пациентов можно снизить их количество или дозу. Время, через которое можно начать снижение, зависит от состояния ребенка, оценки невролога. Если в рационе упускается какой-либо продукт, эффективность лечения снижается. Таким образом, важно строго придерживаться прописанной диеты. Сложнее выдерживать диеты при наличии в семье других детей, которые придерживаются нормального питания. Часто работает принцип «запретный плод сладок». Необходимо как можно более тесное взаимодействие с диетологом.
Имеются ли побочные эффекты? После начала диеты на протяжении нескольких дней может ощущаться слабость, чувство «вялости». Слабость может усиливаться на фоне других заболеваний. Следует убедиться, что ребенок в ином здоров перед началом диеты, и избегать других заболеваний. Если же ребенок заболел, необходимо пить жидкости, не содержащие углеводы. Другие побочные действия, которые могут возникнуть при длительной кетогенной диете: образование камней в почках, высокий уровень холестерола в крови, обезвоживание, запоры, замедление темпов набора веса, переломы костей. Поскольку диета не обеспечивает всех витаминов и минералов, которые обычно содержатся в сбалансированной пище, диетолог может рекомендовать добавки витаминов и минералов. К числу наиболее важных относятся кальций и витамин Д (профилактика истончения костей), железо и фолиевая кислота. Противопоказаний к приему специфических антиконвульсантов во время диеты нет. Риск образования почечных камней и ацидоза не увеличивается при приеме на фоне диеты топамакса (топирамат) и зонеграна (зонизамид). Точно так же не усиливается риск развития дефицита карнитина или других осложнений приемом депакота (вальпроевая кислота) на фоне диеты.
Как происходит мониторинг состояния пациента? Обычно врачи осматривают пациентов каждые 1 - 3 месяца. Проводятся анализы крови и мочи. Измеряются рост и вес, оцениваются темпы физического развития. В соответствии с увеличением веса специалистом может изменяться диета.
Можно ли прекратить диету? Если достигается удовлетворительный контроль приступов на протяжении определенного времени, обычно это 2 года, врач может предложить прекратить диету. В этих случаях, диета отменяется постепенно, на протяжении нескольких месяцев или дольше. Так же, как и при отмене АЭП, прекращение кетогенной диеты может сопровождаться ухудшением состояния, учащением или возобновлением приступов. Поэтому обычно после прекращения диеты продолжается прием медикаментов. Во многих случаях диета приводит не к полному прекращению приступов, но к их значительному урежению. В таких ситуациях окончательное решение о продолжении или прекращении кетогенной диеты может принять семья пациента.
читайте также статью «Кетогенная диета в лечении фармакорезистентной эпилепсии у детей» Сушко Л.М., Лукьянова Е.Г., Айвазян С.О., Осипова К.В., Пырьева Е.А., Сорвачева Т.Н., Пырьева М.Е., Притыко А.Г.; ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ»; Медицинский центр «Невромед», Москва; ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологий», Москва; ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ; ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва (журнал «Quantum Satis» №2, 2017) [читать]
и статью «Альтернативные и дополнительные методы нефармакологического лечения эпилепсии (часть 1)» В.М. Студеникин, Н.Г. Звонкова, Т.Э. Боровик, Т.В. Бушуева, В.И. Шелковский, Л.А. Пак, А.В. Горюнова, С.Ш. Турсунхужаева; ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (журнал «Эффективная фармакотерапия. Педиатрия» №3, 2012) [ читать]
СТИМУЛЯЦИЯ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА
Метод используется для предотвращения приступов, в его основе лежит стимуляция блуждающего нерва (СБН) регулярными слабыми электрическими импульсами, которые генерируются небольшим устройством по типу пейсмейкера. Стимулятор устанавливается подкожно в области грудной клетки, провода подводятся к блуждающему нерву на шейном уровне.
Имплантация устройства выполняется хирургом. Выполняется разрез вдоль боковой поверхности грудной клетки слева с последующей подкожной имплантацией стимулятора. Затем выполняется второй, горизонтальный разрез слева в нижней части шеи вдоль кожной складки, , и провода от стимулятора подводятся к блуждающему нерву. Имплантируемое устройство стимуляции представляет из себя плоскую батарею, шириной около 4 см и толщиной 10 - 13 мм в зависимости от модификации. Процедура длится 1 - 1,5 часа, выполняется под общей анестезией, в этом случае иногда может потребоваться госпитализация на одну ночь. Некоторые хирурги выполняют процедуру под местной анестезией, пациенты выписываются в тот же день.
Интенсивность и другие параметры стимуляции подбираются индивидуально. Интенсивность устанавливается обычно в диапазоне от 1 до 3 миллиампер с частотой 30 Гц, и длительность одного импульса 500 микросекунд. Задается время стимуляции (например, 7 или 30 секунд), интервалы между стимуляцией (например, 14 секунд или 5 минут). Стандартная установка - 30 секундная стимуляция с интервалами в 5 минут. При необходимости в любой момент можно принудительно перевести устройство в режим стимуляции, для этого используется специальный магнит, который в нужный момент подводят на близкое расстояние к имплантированному устройству. Принудительная стимуляция используется, например, у пациентов, испытывающих ауру перед приступом, позволяя таким образом предотвратить дальнейшее развитие приступа.
Стимуляция блуждающего нерва рассматривается как возможный способ лечения при фармакорезистентной эпилепсия. Метод известен также под именем VNS (vagus nerve stimulation), первое устройство разработано Cyberonics.
читайте также пост: Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургию эпилепсии можно разделить на две основные категории: резективная (резекция очага, экстратемпоральные резекции, гемисферэктомия) и функциональная (каллозотомия, множественные субпиальные насечки, гамма-нож, нейростимулятор «Нейропейс»). Задачей резективной хирургии является удаление эпилептогенной зоны для прекращения приступов. По результатам предоперационного обследования выносится суждение о рисках и преимуществах операции для данного пациента, который информируется о сути и деталях предстоящего хирургического вмешательства. Пациенты и/или его близкие подписывают информированное согласие. Как только согласие дано, хирург может приступить к операции, имея четкую клиническую цель и хирургическую стратегию. Функциональная хирургия эпилепсии является скорее паллиативным методом, чем методом лечения эпилепсии. Обычно показаниями для выполнения функциональных процедур являются невозможность или нецелесообразность проведения резективной хирургии, высокий риск послеоперационных осложнений.
Резекция очага. Увеличение разрешающей способности систем МРТ значительно повысило возможности идентификации очагов коркового поражения, которые могут приводить к эпилептическим приступам. Небольшие поражения, такие как каверномы, фокальные корковые дисплазии, медленно растущие нейроэпителиальные опухоли, являются высокоэпилептогенными и резекция таких очагов, особенно при их экстратемпоральной локализации, позволяет достигнуть высокой степени ремиссии. Успех операции зависит от того, насколько полно удалена эпилептогенная зона. Данные нейровизуализации не позволяют получить точную информацию о вовлеченности тканей, окружающих структурный очаг, в эпилептогенез. Масштаб необходимой резекции окружающей ткани, помимо самого структурного очага, часто уточняется уже интраоперационно, визуальной инспекцией или при помощи интраоперационной электрокортикографии.
Исследования исходов операций показали, что если корковое поражение находится в пределах височной доли, резекция только очага приводит к значительно худшим результатам, чем при экстратемпоральной локализации. Вполне вероятно, что этот результат обусловлен расположением коркового поражения близко к мезиальным височным структурам и двойной патологией, т.е. наличием наряду со структурным очагом также гиппокампального склероза. Когда поражение имеет височную локализацию, проводится тщательная предоперационная оценки размеров гиппокампа, исследуются нейропсихологические функции пациента. Особое внимание должно уделяться потенциальным рискам резекции очага и удаления мезиальных височных структур, когда поражение располагается в доминантном полушарии. В таких случаях можно использовать поэтапный подход, когда вначале выполняется резекция только зоны структурного поражения, и если результат неудовлетворительный, рассматривать затем возможность проведения более масштабной процедуры резекции.
Экстратемпоральные резекции. В эту категорию входят резекция одной или нескольких долей (мультилобарная), от диффузной патологии до МРТ-негативных случаев. Для определения объема лобарной или мультилобарной резекции до операции может потребоваться проведение хронического инвазивного мониторинга. В качестве альтернативы можно использовать интраоперационно электрокортикографию и вызванные потенциалы. В зависимости от патологии, для эффективного удаления эпилептогенной зоны может потребоваться проведение резекции большого объема. В этих случаях необходимо максимально бережное отношение к функционально значимым зонам коры, если только по результатами предхирургического обследования не решено, что прекращение частых и тяжелых приступов перевешивает риск возникновения неврологического дефицита.
Гемисферэктомия. В 1938 году МакКензи описал применение процедуры гемисферэктомии у пациента с фармакорезистентными приступами и нарушениями поведения. В течение следующих 25 лет процедура широко использовалась у больных с некупируемыми приступами. Неизбежным следствием гемисферэктомии является глубокий неврологический дефицит, в том числе гемиплегия и гемианопсия, однако неврологический дефицит у многих из них отмечался и до операции. Описывались также другие стойкие осложнения после операции, в частности, гидроцефалия. В результате были предложены модификации и альтернативные способы - облитерация хирургической полости после гемисферэктомии, разобщение полушарий. Расмуссен первым описал функциональную гемисферэктомию, при которой удалялась височная и центральная кора, а фронтальные и затылочные доли рассоединялись. В дальнейшем эта процедура стала еще менее инвазивной благодаря модификациям Делаланде и Виллемура. Успех гемисферэктомия зависит от основной патологии, с хорошим прогнозом для таких патологий, таких как энцефалит Расмуссена и фокальные инфаркты, и худшими результатами у пациентов с гемимегалэнцефалией.
Каллозотомия. Идея применения процедуры рассечения мозолистого тела (каллозотомия) возникла в 1940-х годах, когда впервые было отмечено урежение приступов у пациентов с опухолью головного мозга после процедуры ее транскаллозальной инспекции. Главным показанием к каллозотомии являются атонические дроп-атаки, хотя наблюдается хороший эффект и при других типах эпилептических приступов и синдромов. Основным осложнением после каллозотомии являются ранние или отсроченные симптомы разобщения (синдром разъединения полушарий). Для предотвращения или минимизации риска возникновения этого синдрома каллозотомия должны выполняться в два этапа, при первой операции проводится рассечение только передних двух третей мозолистого тела, и только на следующем этапе выполняется завершающее рассечение задней трети. У детей в возрасте до 12 лет вероятность развития синдрома разъединения полушарий в длительной перспективе очень низкая, по этой причине у них можно проводить каллозотомию в один этап. Хирургическая процедура должна быть щадящей, особое внимание уделяется сохранности сосудов, с минимальной как всегда ретракцией.
Множественные субпиальные насечки. Этот метод был впервые в экспериментах у животных (Морель), которые покзали, что поверхностные разрезы коры головного мозга могут уменьшить распространение приступа, сохраняя при этом функцию. Идея возникла из представления о вертикальной колончатой организации коры, тогда как спайковая активность распространяется горизонтально. В основе методики лежит также наблюдение, что для генерации спайковой активности требуется определенный критический объем коры. Кроме того, было показано, что разрезы серого вещества позволяют не нарушать кровоснабжение, сохраняя таким образом функцию. Множественные субпиальные насечки применяются как паллиативный метод, который препятствует генерации и распространению приступов в функционально значимых зонах коры, максимально сохраняя анатомию, но уменьшая эпилептогенез. Метод часто используется в сочетании с обширными резекциями, что затрудняет точную оценку их эффекта. Специфической информации касательно результатов по отдельным синдромам немного. Например, есть сообщения, показывающие, что если у детей с синдромом Ландау-Клеффнера удается определить доминирующий фокус при помощи теста супрессии метогекситалом, множественные субпиальные насечки могут привести к улучшению речевой функции, коммуникации и поведения пациента.
Гамма-нож. Вслед за доказательством эффективности селективных хирургических процедур на медиальной височной доле в лечении эпилепсии, Регис выдвинул концепцию стереотаксического радиохирургического повреждения амигдалы и гиппокампа вместо резекции. Согласно имеющимся публикациям, эффективность радиохирургического лечения сравнима с таковой при резективных операциях. Теоретически преимущества заключаются в том, что метод позволяет избежать открытой операции и связанных с ней осложнений, в том числе психиатрических последствий. С другой стороны, возможно развитие отека после процедуры, ремиссия приступов наступает позже, спустя год могут усилиться простые приступы, имеются сообщения о выпадении полей зрения, в длительной перспективе неясен эффект воздействия радиации. Требуются дальнейшие исследования.
Нейростимулятор «Нейропейс». Нейростимулятор «Нейропейс» - программируемое устройство, контролируемое микропроцессором, питается от батареи, выдает короткие пачки электрических импульсов, которые подаются на мозговую ткань посредством имплантируемых электродов. Стимулятор предназначен для детекции аномальной электрической активности головного мозга, на которую он отвечает электрической стимуляцией для нормализации мозговой активности до того, как пациент почувствует симптомы приступа. Нейростимулятор вживляется в череп, от него отходят 1-2 тонких кабеля, которые устанавливаются рядом с эпилептогенной зоной. Электрическая активность мониторируется имплантированными электродами на поверхности мозга (strip electrode). Теоретически можно «научить» прибор распознавать начало приступа у данного пациента. В настоящее время проводятся клинические исследования нейростимулятора.